Afta Suttona – opis przypadku

Afty przewlekłe nawracające (RAS) są schorzeniem błony śluzowej jamy ustnej występującym u od 5% do 25% populacji (1), głównie u kobiet i u osób poniżej 40 roku życia oraz u osób o wyższym statusie społecznym (2). Są to bolesne nadżerki lub owrzodzenia pokryte włóknikowym nalotem i otoczone rąbkiem zapalnym. Zmiany te najczęściej lokalizują się na ruchomej nierogowaciejącej błonie śluzowej policzków, warg, dna jamy ustnej, łukach podniebiennych i podniebieniu miękkim. Do RAS zaliczamy: afty małe (Mikulicza), afty duże (Suttona) i nadżerki opryszczkopodobne.

Afty małe – to zmiany chorobowe w postaci płytkich nadżerek o średnicy od 2 do 4 mm, pokryte żółtawym włóknikowatym nalotem z zapalną obwódką. Goją się w ciągu 7-10 dni bez pozostawienia blizny.

Afty Suttona – to okrągłe lub owalne owrzodzenia, dużych rozmiarów (zwykle około 1-2 cm średnicy), mogą występować w każdym obszarze błony śluzowej jamy ustnej, najczęściej występują w okolicy małych gruczołów ślinowych tzn. na błonie śluzowej policzków i podniebienia miękkiego. Występują pojedynczo, rzadziej pojawia się kilka owrzodzeń, które goją się w ciągu kilku tygodni i często nawracają. Występuje duża bolesność, utrudniająca przyjmowanie pokarmów oraz złe samopoczucie. Czasami stwierdza się podwyższony OB.

Afty opryszczkopodobne – występują w postaci licznych małych nadżerek, często bardzo bolesnych, pojawiających się na całym obszarze jamy ustnej i goją się w ciągu kilku-kilkunastu dni (3).

Etiologia aft nie jest do końca wyjaśniona, dużą rolę odgrywają zaburzenia funkcji układu immunologicznego (4), uwarunkowania genetyczne, niedobory hematyn (żelaza, kwasu foliowego, witamin B), zaburzenia wchłaniania w chorobach układu pokarmowego (u około 3% pacjentów z RAS można stwierdzić celiakię, chorobę Crohna, niedokrwistość złośliwą czy chorobę Duhringa), zaburzenia hormonalne. Czasem podłożem RAS jest stres, alergie pokarmowe, niektóre leki (zwłaszcza niesteroidowe leki przeciwzapalne i nikorandyl) (5), a także dodecylosiarczan sodu, składnik niektórych past do zębów (6). Czynnikiem predysponującym do wystąpienia aft jest uraz.

Rozpoznanie RAS oparte jest na badaniu przedmiotowym i objawach klinicznych. Niemniej jednak, aby wykluczyć wspomniane wyżej choroby ogólne często wykonuje się: morfologię krwi z rozmazem, badanie metabolizmu żelaza, oznaczenie stężenia kwasu foliowego i witaminy B₁₂, stężenie przeciwciał endomysialnych w surowicy (dodatnie w celiakii) i badanie na pasożyty u dzieci (7).

Należy również pamiętać, by każde owrzodzenie różnicować z innymi owrzodzeniami występującymi w przebiegu cukrzycy, choroby nowotworowej czy urazów. Ponadto owrzodzenie obecne dłużej niż 3 tygodnie bez objawów wyraźnego gojenia przy zastosowanym leczeniu zachowawczym powinno być diagnozowane w kierunku zmian nowotworowych (8).

Pacjent J.N., lat 60 zgłosił się do Zakładu Chorób Błony Śluzowej i Przyzębia IS AM w Warszawie w celu diagnostyki i podjęcia leczenia zmiany na podniebieniu miękkim. W badaniu klinicznym stwierdzono owrzodzenie o średnicy 2 cm na podniebieniu miękkim rozciągające się od łuku podniebienno-gardłowego prawego do lewego, ponadto niewielkie nadżerki na brzegu języka po stronie lewej (ryc. 1). Wykwity te utrzymywały się od miesiąca, sprawiając duże dolegliwości bólowe i utrudniając połykanie. Pacjent podał również epizod jednodniowego stanu podgorączkowego, który łączył z przypadłościami występujących nadżerek. W wywiadzie pacjent podawał nawrotowy charakter zmian, jednak nigdy nie osiągały one takich rozmiarów. Ponadto u pacjenta stwierdzono braki międzyzębowe uzupełnione protezą osiadającą częściową, którą pacjent użytkował od 10 lat.

W II Klinice Chirurgii Szczękowo-Twarzowej IS AM w Warszawie, pobrano fragment zmienionej chorobowo błony śluzowej do badania histopatologicznego, na podstawie którego wykluczono owrzodzenie nowotworowe i skierowano pacjenta do Zakładu Chorób Błony Śluzowej i Przyzębia. W rozpoznaniu histopatologicznym stwierdzono nasilony odczyn zapalny o charakterze niespecyficznego owrzodzenia, brzeżnie wysłany akantotycznie rozrośniętym nabłonkiem U pacjenta wykonano badania dodatkowe, które obejmowały: morfologię krwi, badanie ogólne moczu ponadto oznaczono poziom glukozy i żelaza w surowicy, wykonano badanie mikrobiologiczne na obecność Treponema pallidum i próbę tuberkulinową, a także pobrano wymaz z jamy ustnej w celu wykrycia Candida albicans i oznaczono przeciwciała pemphigus. Oznaczono poziom transglutaminazy IgA. Po analizie otrzymanych wyników nie stwierdzono odchyleń od norm klinicznych w badaniu morfologii krwi, badaniu ogólnym moczu i stężeniu glukozy we krwi pacjenta. Wyniki przedmiotowych badań wykazały ponadto, że odczyn USR jak i próby tuberkulinowej są ujemne. Natomiast od ustalonych norm u badanego pacjenta odbiegały wyniki: OB-40 mm, poziom żelaza w surowicy krwi znajdował się w dolnej granicy normy i wynosił 61μg/dl. Inteferencja uzyskanych wyników potwierdziła wstępną diagnozę tzn. aftę Suttona. Zalecono preparaty sterydowe miejscowo na owrzodzenie (hydrokortyzon 0,25%), Tantum Verde miejscowo przed posiłkami, a także ogólnie preparat żelaza o przedłużonym działaniu. Pacjent stosował również Solcoseryl – dentystyczną maść przylegającą i zioła osłaniająco-powlekające. Poinformowano chorego o konieczności modyfikacji diety ze szczególnym uwzględnieniem wykluczenia pokarmów ostrych i gorących. W konsekwencji przeprowadzonego leczenia bolesność ustąpiła, a zmiana chorobowa uległa całkowitemu wyleczeniu. Wykonano również skaling zębów szczęki i żuchwy oraz udzielono instruktażu higieny jamy ustnej. Chorego skierowano do lekarza protetyka w celu wykonania nowego uzupełnia protetycznego. Na wizytach kontrolnych po zakończonym leczeniu pacjent nie zgłaszał żadnych dolegliwości (ryc. 2). Poziom żelaza we krwi po 5 tygodniach od wdrożenia leczenia wyniósł 95 μg/dl, a OB wyniosło 10 mm. Epizod występowania aft powtórzył się po 3 miesiącach, lecz zmiany występujące miały charakter aft małych.

Afty nawrotowe są zmianami w jamie ustnej często obserwowanymi przez lekarza stomatologa. W większości przypadków przyjmują postać nadżerek, które sprawiają duże dolegliwości bólowe, utrudniają codzienne czynności życiowe, połykanie, mówienie, jedzenie. Wieloczynnikowa etiologia aft stwarza duży problem w skuteczności ich leczenia i zapobiegania. Tego typu patologiczne zmiany w jamie ustnej mogą wyprzedzać rozwój choroby ogólnoustrojowej, często również mogą być różnicowane z toczącym się procesem nowotworowym (9). Fakt ten, wymusza wśród stomatologów wzmożoną czujność i rozpoczęcie dokładnej diagnostyki zmian chorobowych.

Leczenie aft nawracających polega na zniesieniu dolegliwości bólowych, usunięciu czynników powodujących schorzenie, a także podaniu leków przyspieszających nabłonkowanie zmiany i tym samym wygojenie (10). W przypadku gdy pacjent odczuwa znaczny dyskomfort należy podać miejscowo kortykosteroidy lub tetracykliny (6). Należy również utrzymywać właściwą higienę jamy ustnej, pomocne mogą być preparaty z chlorheksydyną lub triklosanem, jednak ww. parametry nie zapobiegają nawrotom (11).

Przedstawiony powyżej przypadek obrazuje wystąpienie długotrwałej afty Suttona, ilustruje złożoność problemu i konieczność przeprowadzenia dokładnego badania klinicznego i badań dodatkowych, które pozwoliły wykluczyć choroby niosące poważne konsekwencje (nowotwór, zapalenie swoiste) i podaje najbardziej prawdopodobny czynnik etiologiczny (niedobór żelaza).

Analizując wyniki badań pacjenta zdecydowano się na uzupełnienie niedoborów żelaza, którego zbyt małe stężenie w surowicy krwi ma wpływ na rozwój wielu schorzeń w jamie ustnej, a także jest jedną z potencjalnych przyczyn wystąpienia aft.

W omawianym przypadku podejmując leczenie podano miejscowo preparat kortykosteroidowy, skoncentrowano się na uśmierzeniu silnego bólu wywołanego owrzodzeniami i nadżerkami. Zastosowanie wyżej wspomnianych środków było uzasadnione tym, iż są one bardzo efektywne w zwalczaniu tego typu schorzeń, uśmierzają ból i skracają czas trwania aft. W wyniku przeprowadzonego leczenia osiągnięto żądany skutek, uśmierzono ból i wyleczono nadżerki.

Reasumując należy pamiętać, że każde owrzodzenie o nietypowym obrazie może stanowić obraz poważnej choroby ogólnoustrojowej. Tego typu zmiany muszą być jak najszybciej konsultowane i diagnozowane. Wcześnie postawiona diagnoza pozwala na wdrożenie właściwej terapii, co ma niezmiennie duży wpływ na dalsze rokowanie.