Czytelnia Medyczna » Nowa Stomatologia » 3/2002 » Związek masy kostnej żuchwy ze stanem mineralizacji szkieletu na podstawie piśmiennictwa

- reklama -

Fitomed
kosmetyki ziołowe

Profesjonalny, stricte ręczny serwis narciarski Warszawa

- reklama -

Bogna Drozdzowska¹, Mariusz Michno², Aleksandra Michno²

Związek masy kostnej żuchwy ze stanem mineralizacji szkieletu na podstawie piśmiennictwa

The relationship between mandibular bone mass and skeletal osteopenia/osteoporosis – a review

¹ z Katedry i Zakładu Patomorfologii Wydziału Lekarskiego w Zabrzu Śląskiej Akademii Medycznej
w Katowicach
p.o.Kierownika Zakładu: dr n. med. Daniel Sabat
² z Niepublicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej w Rybniku
Kierownik NZOZ: lek. stom. Mariusz Michno

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Onkologia dla stomatologów

Stomatologia zachowawcza wieku rozwojowego

Gnatofizjologia stomatologiczna Normy okluzji i funkcje układu stomatognatycznego

WSTĘP

Zagadnieniom związanym z osteopenią i osteoporozą poświęca się aktualnie wiele uwagi. W układzie kostnym człowieka zachodzi z wiekiem stała, fizjologiczna utrata tkanki kostnej. Utrata ta zaczyna się około 35 roku życia po osiągnięciu szczytowej masy kostnej i przebiega z różnym nasileniem. Kobiety tracą z wiekiem więcej tkanki kostnej niż mężczyźni, szczególnie po menopauzie, kiedy to utrata tkanki kostnej z 1-2% rocznie może wzrosnąć nawet do 10% rocznie (1). Może to być przyczyną złamań atraumatycznych, będących często pierwszym objawem osteoporozy. Osteoporoza jest najczęstszą układową chorobą metaboliczną szkieletu charakteryzującą się: zmniejszeniem ilości tkanki kostnej, zaburzeniami w architektonice tkanki kostnej oraz – w konsekwencji – wzrostem jej łamliwości i podatności na złamania (2). Typowe złamania osteoporotyczne występują w obrębie kości przedramienia, kręgów i nasady bliższej kości udowej. Te części szkieletu są również częstym miejscem pomiaru gęstości mineralnej kości (bone mineral density – BMD) będącej najistotniejszym czynnikiem ryzyka osteoporozy (3). Obecnie BMD ocenia się najczęściej za pomocą dwuwiązkowej absorpcjometrii rentgenowskiej (dual energy X-ray absorptiometry – DXA) zwanej „złotym standardem” densytometrii, rzadziej za pomocą ilościowej tomografii komputerowej (quantitative computed tomography – QCT) oraz do rzadko już stosowanych należą metody fotonowe jedno- bądź dwuwiązkowe (single/dual energy photon absorptiometry – SPA, DPA). Stan szkieletu ocenia się także z powodzeniem wykorzystując ilościową metodę ultradźwiękową (quantitative ultrasound – QUS), która - w przeciwieństwie do wyżej wymienionych – pozbawiona jest promieniowania jonizującego (3).

Pierwsze obserwacje o związku osteoporozy z utratą tkanki kostnej w obrębie kości twarzoczaszki poczyniono w 1960 roku (4). Chociaż nie wszystkie badania potwierdziły istnienie tego związku, to Hildebolt w swoim artykule przeglądowym podkreśla, że związek ten istnieje (5). Potwierdzeniem tego było także zorganizowanie w sierpniu 1992 roku w USA Warsztatów na Temat Związku Osteoporozy z Utratą Tkanki Kostnej w Obrębie Układu Stomatognatycznego (5).

MASA KOSTNA ŻUCHWY

Wydaje się, że żuchwa, będąc częścią szkieletu, narażona jest, podobnie do innych kości, na utratę tkanki kostnej z wiekiem oraz czynnikami ogólnoustrojowymi (znane choroby lub leki zakłócające metabolizm tkanki kostnej) i miejscowymi (6).

Żuchwa zbudowana jest głównie z istoty zbitej stanowiącej nawet 79-89% całkowitej masy kostnej w obrębie trzonu (6). Po 50 roku życia obserwuje się stały ubytek istoty zbitej żuchwy, powodujący jej ścieńczenie i wzrost porowatości. Ubytek ten jest zależny od płci i wieku, przy czym żuchwy u kobiet mają mniejsze rozmiary i mniejszą masę kostną niż żuchwy u mężczyzn (5, 6, 7). Ilość istoty beleczkowej w żuchwie jest natomiast niewielka. Ilość ta wykazuje indywidualną zmienność i nie zależy od wieku i płci tak, jak ilość istoty zbitej żuchwy (6). d´Amelio i wsp. (8) oceniali BMD żuchwy u 58 dzieci w wieku od 15 miesięcy do 14 lat. Wykazano znamienną i dodatnią korelację BMD żuchwy z wiekiem, wyższą u dzieci z uzębieniem mlecznym, niższą z uzębieniem mieszanym. Nie wykazano różnic w wartościach BMD żuchwy pomiędzy dziewczynkami i chłopcami. Podobnie Rose i wsp. (9) badając 184 osoby w średnim wieku 17,6 +/- 13,7 lat odnotowali znamienny wzrost masy kostnej żuchwy z wiekiem oraz brak różnic pomiędzy płciami. Von Wowern (10) u bezzębnych osób w wieku 70-81 lat wykazała, że utrata tkanki kostnej w żuchwie wynosi 1,5% rocznie u kobiet i 0,9% rocznie u mężczyzn, co jest porównywalne z utratą tkanki kostnej w obrębie kości przedramienia (1,4% u kobiet i 0,7% u mężczyzn). Solar i wsp. (11) wykazali natomiast, że pomiary masy kostnej żuchwy u osób bezzębnych są znamiennie inne u obu płci; u kobiet masa kostna żuchwy maleje z wiekiem, a u mężczyzn nawet nieznacznie wzrasta.

Niewiele wiadomo o wpływie czynników ogólnoustrojowych (choroby lub leki) na masę kostną żuchwy. Bras (12) wykazał, że wtórna nadczynność przytarczyc będąca przyczyną osteoporozy wtórnej powoduje także zanik kostny w obrębie żuchwy. W prospektywnej pracy Kribbsa (13) oceniano wpływ 2-letniego stosowania 1000 mg wapnia i 400 IU witaminy D₃ dziennie na masę kostną żuchwy u kobiet z osteoporozą pomenopauzalną. U 83% kobiet masa kostna żuchwy, mimo upływu 2 lat, nie zmieniła się lub nawet wzrosła. Jacobs i wsp. (14) ocenili z kolei wpływ hormonalnej terapii zastępczej (HTZ) stosowanej przez 62 kobiety, średnio 5 lat, na masę kostną kręgosłupa i żuchwy. Potwierdzono pozytywny wpływ HTZ odnotowując wzrost BMD w badanych miejscach.

Wpływ na ilość i stan tkanki kostnej żuchwy mają także czynniki miejscowe. Tu wśród głównych przyczyn wymienia się zapalenie przyzębia i zanik wyrostka zębodołowego (15). Von Wowern i wsp. (16) ocenili prospektywnie związek zapalenia przyzębia znacznego stopnia ze stanem szkieletu mierząc BMD w obrębie: żuchwy, przedramienia, szyjki kości udowej i kręgosłupa lędźwiowego oraz oznaczając markery obrotu kostnego. Okazało się, że w czasie obserwacji trwającej 5-10 lat BMD żuchwy była zawsze znamiennie niższa, podczas gdy BMD w innych miejscach szkieletu oraz markery kostne nie różniły się w stosunku do grupy kontrolnej. Autorzy wyciągnęli wniosek, że zapalenie przyzębia wydaje się być miejscowym zaburzeniem związanym z relatywnie niską masą kostną tylko w obrębie żuchwy bez wpływu na metabolizm układu kostnego. Innym miejscowym czynnikiem wpływającym na masę kostną żuchwy jest zanik wyrostków zębodołowych. Ich stały zanik obserwuje się po ekstrakcji zębów oraz u bezzębnych pacjentów użytkujących całkowite protezy. Zanik ten jest 4-krotnie większy w bezzębnej żuchwie niż w szczęce (6). Przebiega z większym nasileniem w ciągu pierwszych 6 miesięcy bezzębności, a potem wolniej w ciągu następnych 36 miesięcy (6). Stwarza to wiele problemów w leczeniu protetycznym, bowiem początkowo dobrze przylegające protezy tracą stabilizację wymagając wielu korekt (17).

METODY POMIARU MASY KOSTNEJ ŻUCHWY

Pomiary masy kostnej żuchwy obejmują autopsyjne badania in vitro oraz badania in vivo o zdecydowanie większym znaczeniu praktycznym. Do tych ostatnich zalicza się przede wszystkim metodę DXA rutynowo stosowaną do pomiaru BMD w obrębie kręgosłupa lędźwiowego (spine-BMD), nasady bliższej kości udowej (hip-BMD) oraz całego szkieletu (total body BMD). W 1993 roku Corten i wsp. (18), jako pierwsi wykorzystali DXA do pomiaru BMD żuchwy. In vitro zbadali 3 żuchwy z ich czaszkami, uzyskując dobrą powtarzalność metody wyrażaną błędem powtarzalności pomiaru (coefficient of variation – CV [%]) wynoszącym 0,5%. In vivo przebadali natomiast 4 żuchwy u 1 osoby bezzębnej i u 3 osób z uzębieniem, uzyskując CV w zakresie 1,7-4,1%. Wniosek był taki, że metodę DXA można wykorzystywać do oceny BMD żuchwy celem ustalenia jej wartości normatywnych w populacji oraz do porównania BMD żuchwy z BMD w innych miejscach szkieletu. W 1996 roku Horner i wsp. (19) przebadali grupę 40 bezzębnych kobiet. Ocenę BMD żuchwy metodą DXA przeprowadzono w 3 odrębnych miejscach: w gałęzi żuchwy, w trzonie oraz w części pośrodkowej żuchwy odpowiadającej guzowatości bródkowej od zewnątrz i kolcowi bródkowemu od wewnątrz. Najwyższą czułość i specyficzność wykazano dla pomiarów wykonywanych w obrębie trzonu żuchwy, aczkolwiek precyzja pomiaru wyniosła tylko 21-28%. Pluskiewicz i wsp. (20) opierając się na metodyce pomiaru BMD żuchwy opisanej przez wyżej wymienionych autorów (19) ocenili BMD żuchwy w obrębie trzonu u 42 bezzębnych osób uzyskując dobrą powtarzalność metody z CV wynoszącym 2,06%. Jest więc to powtarzalność porównywalna z powtarzalnością uzyskiwaną metodą DXA w obrębie kręgosłupa (0,5-1%) (19) czy biodra (2-5%) (19, 20). Bez wątpienia jednak duże, znaczenie w uzyskaniu dobrej powtarzalności ma doświadczenie osoby wykonującej badanie. Metodę DXA można więc z powodzeniem stosować klinicznie do oceny BMD żuchwy w obrębie trzonu, ale pod jednym warunkiem – badania będą dotyczyć osób z bezzębną żuchwą. Warunek ten podyktowany jest możliwością uzyskania fałszywie wyższych wartości BMD stwierdzanych w przypadku obecności zębów (21).

ZWIĄZEK BMD ŻUCHWY Z POMIARAMI DENSYTOMETRYCZNYMI SZKIELETU

Wielu autorów zadało sobie pytanie, czy BMD żuchwy odzwierciedla stan szkieletu i może być wskaźnikiem osteopenii lub osteoporozy. Wcześniejsze badania von Wowern i wsp. (22) z 1988 roku z wykorzystaniem starszych metod SPA i DPA do oceny masy kostnej kręgosłupa, kości przedramienia i żuchwy zaprzeczyły istnieniu korelacji między nimi. Z kolei Kribbs i wsp. (23) wykorzystując te same metody w 1989 roku zanotowali znamienne korelacje masy kostnej żuchwy z masą kostną kręgosłupa i kości przedramienia u 85 kobiet po menopauzie. Następnie Yamada i wsp. (24) ocenili BMD w obrębie wyrostka kłykciowego żuchwy i kręgosłupa metodą QCT u 210 osób w wieku 5-85 lat (114 płci męskiej i 96 płci żeńskiej). BMD wyrostka kłykciowego żuchwy wykazało znamienny spadek wartości z wiekiem u obu płci, porównywalny ze spadkiem BMD kręgosłupa. Znamienne korelacje pomiędzy BMD wyrostka kłykciowego żuchwy i BMD kręgosłupa zanotowano u kobiet (r=0,78) i u mężczyzn (r=0,58). W badaniach Hornera i wsp. (19) BMD żuchwy korelowało znamiennie z pomiarami BMD w obrębie kręgosłupa (r=0,49 p<0,001) i szyjki kości udowej (r=0,45 p<0,001) badanymi metodą DXA oraz w obrębie kości przedramienia (r=0,62-0,73 p<0,01) badanymi metodą SPA u 40 bezzębnych kobiet o średnim wieku 65 lat. Także badania Taguchi i wsp. (25) potwierdziły związek BMD żuchwy z BMD kręgosłupa u 21 kobiet po menopauzie z tym, że w pierwszych 5 latach po menopauzie znamienną korelację zanotowano tylko z BMD istoty zbitej żuchwy, a u kobiet z menopauzą trwającą powyżej 5 lat z BMD zarówno istoty zbitej, jak i istoty beleczkowej żuchwy. Wyniki te sugerują, że wczesny okres pomenopauzalny wpływa na utratę tylko istoty zbitej żuchwy, natomiast okres pomenopauzalny trwający powyżej 5 lat wpływa na utratę zarówno istoty zbitej, jak i istoty beleczkowej żuchwy.

ZWIĄZEK BMD ŻUCHWY Z POMIARAMI ULTRADŹWIĘKOWYMI SZKIELETU

Rose i wsp. (9) za pomocą prędkości fali ultradźwiękowej oceniali trzon żuchwy oraz paliczki dłoni u 184 młodych osób obu płci (średni wiek 17,6 +/-13,7 lat) wykazując brak różnic płciowych, znamienny wzrost badanego parametru ultradźwiękowego z wiekiem oraz inny model dojrzewania w obrębie żuchwy i paliczków dłoni. Autorzy nie oceniali jednak innych miejsc szkieletu metodą QUS. Pluskiewicz i wsp. (20) przebadali metodą DXA i QUS 42 bezzębne osoby (36 kobiet i 6 mężczyzn) o średnim wieku 60,4 +/-6,9 lat uzyskując znamienne korelacje BMD żuchwy z szyjką kości udowej (r=0,39 p<0,01) i trójkątem Warda (r=0,39 p<0.01) oraz z parametrami ultradźwiękowymi w obrębie paliczków dłoni (r=0,40 p<0,01) i kości piętowej (0,39 p<0,01). Jak dotąd, są to jedyne znane nam z piśmiennictwa światowego prace wykorzystujące pomiary ultradźwiękowe szkieletu w badaniach o tematyce stomatologicznej.

PODSUMOWANIE

Masa kostna żuchwy, podobnie jak w innych kościach, zwiększa się z wiekiem, jednak bez znamiennych różnic jej wartości pomiędzy płciami. Również podobnie do innych kości, żuchwa narażona jest na utratę tkanki kostnej z wiekiem oraz spowodowaną czynnikami ogólnoustrojowymi (np. nadczynność przytarczyc) oraz czynnikami miejscowymi. Wśród czynników miejscowych o negatywnym wpływie na ilość i stan tkanki kostnej żuchwy wymienia się zapalenie przyzębia i zanik wyrostka zębodołowego. Po 50 roku życia obserwuje się stały ubytek istoty zbitej żuchwy zależny od płci i wieku. Niewielka ilość istoty beleczkowej w żuchwie wykazuje natomiast indywidualną zmienność i nie zależy od wieku i płci tak, jak ilość istoty zbitej żuchwy lub istoty beleczkowej w innych miejscach szkieletu. W badaniach prospektywnych udowodniono pozytywny wpływ stosowania HTZ oraz preparatów witaminy D₃ i wapnia na masę kostną żuchwy u kobiet. Opublikowane doniesienia w większości potwierdzają istnienie związku pomiędzy BMD żuchwy a innymi miejscami szkieletu badanymi metodą DXA i QUS. Masa kostna żuchwy słabiej koreluje z masą kostną kości zbudowanych głównie z istoty beleczkowej (np. kręgi, kość piętowa, talerz biodrowy), natomiast wykazuje silniejszą korelację z masą kostną kości głównie o budowie zbitej. Fakt ten łatwo wytłumaczyć budową żuchwy ze znaczącą w niej przewagą istoty zbitej przy niewielkiej ilości istoty beleczkowej. Wydaje się więc, że precyzyjne pomiary masy kostnej żuchwy mogą stanowić dodatkową metodę identyfikującą osoby z zaburzeniami mineralizacji szkieletu.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Protetyka stomatologiczna podręcznik dla studentów

Gnatofizjologia stomatologiczna Normy okluzji i funkcje układu stomatognatycznego

Periodontologiczno implantologiczna chirurgia plastyczna

Piśmiennictwo

1. Pluskiewicz W., Rogala E.: Osteoporoza. Śląska Akademia Medyczna, Katowice 1995, 35-37. 2. Pluskiewicz W., Rogala E.: Osteoporoza. Śląska Akademia Medyczna, Katowice 1995, 9. 3. Pluskiewicz W., Rogala E.: Osteoporoza. Śląska Akademia Medyczna, Katowice 1995, 27-31. 4. Groen J.J. et al.: Diffuse alveolar atrophy of the jaw (non-inflammatory form of paradental disease) and pre-senile osteoporosis. Geront Clin, 1960, 2, 53. 5. Hildebolt C.F.: Osteoporosis and oral bone loss – review article. Dentomaxillofacial Radiol, 1997, 26, 3. 6. Von Wowern N.: Bone mass of mandibles. In vitro and in vivo analyses. Danish Med Bulletin, 1986, 33, 23. 7. Ulm C.W. et al.: Sex-related changes in the bone mineral content of atrophic mandibles. Calcif Tissue Int, 1994, 54, 203. 8. d´Amelio P. et al.: Bone mineral density in the growing human mandible. J Craniofac Genet Dev Biol, 2000, 20, 201. 9. Rose E. et al.: Speed of sound measurements in mandibular and phalangeal bone during growth. Clin Oral Investig, 2001, 5, 2. 10. Von Wowern N.: Bone mineral content of mandibles: normal reference values – rate of age-related bone loss. Calcif Tissue Int, 1988, 43, 193. 11. Solar P. et al.: Sex-related differences in the bone mineral density of atrophic mandibles. J Prosthet Dent, 1994, 71, 345. 12. Bras J.: Mandibulat atrophy and metabolic bone loss. Int Dent J, 1990, 40, 298. 13. Kribbs P.J.: Two-year changes in mandibular bone mass in an osteoporotic population. J Prosthet Dent, 1992, 67, 653. 14. Jacobs R. et al: Long-term bone mass evaluation of mandible and lumbar spine in a group of women receiving hormone replacement therapy. Eur J Oral Sci, 1996, 104, 10. 15. Jeffcoat M.K.: Bone loss in the oral cavity. J Bone Miner Res, 1993, 8(suppl 2), S467. 16. von Wowern N. et al.: Bone mineral content and bone metabolism in young adults with severe periodontitis. J Clin Periodontol, 2001, 28, 583. 17. Rusiniak-Kubik K. i wsp.: Badania kliniczne i radiologiczne manifestacji objawów osteoporozy w obrębie układu stomatognatycznego. Prot. Stom. 1998, XLVIII, 63. 18. Corten F.G.A. et al.: Measurement of mandibular bone density ex vivo and in vivo by dual-energy X-ray absorptiometry. Archs Oral Biol, 1993, 38, 215. 19. Horner K. et al.: Mandibular bone mineral density as a predictor of skeletal osteoporosis. Br J Radiol, 1996, 69, 1019. 20. Pluskiewicz W. et al.: Mandibular bone mineral density measured using dual-energy X-ray absorptiometry: relationship to hip bone mineral density and quantitative ultrasound at calcaneus and hand phalanges. Br J Radiol, 2000, 73, 288. 21. Horner K., Devlin H.: The relationships between two indices of mandibular bone quality and bone mineral density measured by dual energy X-ray absorptiometry. Dentomaxillofacial Radiol, 1998, 27, 17. 22. von Wowern N. et al.: Bone mineral content by photon absorptiometry of the mandible compared with that of the forearm and the lumbar spine. Calcif Tissue Int, 1988, 42, 157. 23. Kribbs P.J. et al.: Relationships between mandibular and skeletal bone in an osteoporotic population. J Prosthet Dent, 1989, 62, 703. 24. Yamada M. et al.: Mandibular condyle bone mineral density measurement by quantitative computed tomography: a gender-related difference in correlation to spinal bone mineral density. Bone, 1997, 21, 441. 25. Taguchi A. et al.: Relationship between the mandibular and lumbar vertebral bone mineral density at different postmenopausal stages. Dentomaxillofacial Radiol, 1996, 25, 130.

Nowa Stomatologia 3/2002
Strona internetowa czasopisma Nowa Stomatologia

Powrót na górę strony

Pozostałe artykuły z numeru 3/2002:

- reklama -

Strona główna | Reklama | Kontakt