Czytelnia Medyczna » Nowa Stomatologia » 2/2003 » Udział onkogennych wirusów HPV w etiopatogenezie leukoplakii jamy ustnej

- reklama -

Fitomed
kosmetyki ziołowe

Profesjonalny, stricte ręczny serwis narciarski Warszawa

- reklama -

Renata Stawicka-Wychowańska

Udział onkogennych wirusów HPV w etiopatogenezie leukoplakii jamy ustnej

The prevalence of Human Papilloma Viruses in the oral leukoplakia

z Zakładu Chorób Błony Śluzowej i Przyzębia
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. n. med. Renata Górska

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Podstawy mikrobiologii dla stomatologów

Zarys współczesnej ortodoncji

Postępy w endodoncji Powtórne leczenie kanałowe i zabiegi chirurgiczne

Głównymi czynnikami etiologicznymi leukoplakii są: palenie tytoniu, picie alkoholu, przewlekłe urazy, reakcje elektrogalwaniczne pomiędzy różnymi metalami obecnymi w jamie ustnej oraz przewlekłe spożywanie nadmiernie gorących, czy pikantnych pokarmów (1, 2, 4, 16). Wymienione powyżej czynniki sprzyjające rozwojowi omawianej patologii nie tłumaczą wszystkich opisywanych jej przypadków. Jednoczesne występowanie ich nie jest warunkiem wystarczającym do rozwoju leukoplakii. Należy zatem traktować omówione czynniki raczej jako promujące a nie przyczynowe. Obecnie podkreślana jest rola udziału onkogennych wirusów HPV typ 16, 18 lub antygenów pochodzących z ich kapsydów w powstawaniu i ewentualnej transformacji nowotworowej leukoplakii (4, 5, 6, 7, 8, 9). Jednoczesna infekcja wyżej wymienionymi wirusami natrafiająca na podatne podłoże osłabionego czynnikami promującymi organizmu prowadzi do rozwoju leukoplakii. Jej forma zaś zależy od rodzaju wirusa i zmian pierwotnie występujących na błonie śluzowej.

Na błonie śluzowej wg Pottera pod wpływem czynników genetycznych i zewnętrznych rozwija się leukoplakia z cechami hyperplazji, a następnie w wyniku dalszego działania kancerogenów pojawia się dysplazja małego, średniego i dużego stopnia. Jednym z przykładów mutacji i zmiany sekwencji nukleotydów w komórkach nowotworowych jest mutacja klonów genu p53. Taki gen wykryto w marginesach chirurgicznie pobieranych wycinków tkanek u chorych z rakiem jamy ustnej, gdzie obraz histopatologiczny był negatywny. Gen kodujący to białko znajduje się w chromosomie17p13.1. Składa się z 11 eksonów kodujących jądrową fosfoproteinę o masie 53 kDa i długości ok. 375 aminokwasów. Białko uczestniczy w regulacji cyklu komórkowego i różnicowaniu komórki, działa supresyjnie na nadmierną proliferację komórki i nowotworzenie. Hamuje wzrost i różnicowanie komórek przez blokowanie uszkodzonych komórek w fazie G1/S cyklu komórkowego, co umożliwia naprawę lub apoptozę uszkodzonych komórek. Komórki wykazujące ekspresję zmutowanego genu nie blokują fazy G1/S cyklu komórkowego i tracą zdolność regulowania wzrostu komórki. Dochodzi do nieograniczonego wzrostu komórki i transformacji nowotworowej komórki (9, 10).

Mutacje takie zaobserwowano w nowotworach złośliwych jelita grubego, szyjki macicy, płuc, przełyku i prostaty (9).

CEL PRACY

Celem pracy była ocena występowania poszczególnych grup wirusów HPV w zmianach o charakterze leukoplakii homogennej na błonie śluzowej jamy ustnej.

MATERIAŁ I METODY

Badaniem objęto 10 osób (czterech mężczyzn i sześć kobiet), które zgłosiły się do Zakładu Chorób Błony Śluzowej i Przyzębia z powodu białych zmian na błonie śluzowej jamy ustnej. Średnia wieku badanych osób wynosiła 51,5 lat (od 35 do 60 roku życia). Wszystkie badane osoby były ogólnie zdrowe, nie przyjmowały na stałe żadnych leków i nie cierpiały z powodu przewlekłych schorzeń. Badanie kliniczne przeprowadzano w sztucznym oświetleniu oceniając wzrokiem i dotykiem błonę śluzową jamy ustnej. Do zaszeregowania zaobserwowanych patologii stosowano klasyfikację Pindborga. We wszystkich obserwowanych przez nas przypadkach zmiany występujące na błonie śluzowej jamy ustnej zakwalifikowano jako leukoplakię homogenną. Pacjenci po postawieniu diagnozy poddawani byli rutynowemu postępowaniu higienizującemu jamę ustną. Obejmowało ono wykonanie skalingu i instruktaż higieny jamy ustnej. U dwóch pacjentów ze stwierdzonymi ostrymi, traumatyzującymi błonę śluzową krawędziami zębów wygładzono ich powierzchnię.

Po przeprowadzeniu wstępnego postępowania redukującego wpływ miejscowych czynników usposabiających od wszystkich osób pobrano materiał do badania w postaci wymazu do testu HC (Hybrid Capture). Test ten ma na celu identyfikację wirusów wysokiego ryzyka odpowiadających za najczęstsze przemiany onkogenne w nabłonku błony śluzowej jamy ustnej. Opiera się on na wykrywaniu wirusowego DNA za pomocą przeciwciał monoklonalnych skierowanych przeciwko hybrydom: komplementarne RNA-DNA określonych typów wirusa. Wymazy z błony śluzowej do testu HC pobierano sterylną szczoteczką dołączoną do zestawu. Stosowano test HC (Hybrid Capture II HPV Test – firmy Digine) oceniając występowanie wirusów HPV wysokiego ryzyka – typ 16, 18, 31, 33, 35 oraz HPV niskiego ryzyka – typ 6, 11, 42, 43, 44.

We wszystkich przypadkach stwierdzonej leukoplakii pobierano również wycinki zmienionej patologicznie błony śluzowej jamy ustnej. Technika pobrania materiału tkankowego uwzględniała uzyskanie fragmentu błony śluzowej klinicznie wykazującego cechy leukoplakii oraz okolicznej makroskopowo niezmienionej tkanki. Wycinki z błony śluzowej pobierano w znieczuleniu miejscowym, przechowywano w soli fizjologicznej w temp + 4°C, a następnie badano za pomocą testu PCR pod kątem występowania wirusów brodawczaka ludzkiego HPV typ 6 i 16.

Badane osoby zostały poddane standardowemu leczeniu zachowawczemu i pozostają pod stałą obserwacją w Naszym Zakładzie.

WYNIKI BADAŃ

Charakterystykę grupy badanej przedstawiono w tabeli 1.

Tabela 1. Wyniki wstępnego badania pacjentów.

Numer pacjenta	Płeć	Wiek pacjenta	Lokalizacja zmian	Charakter zmian	Czas występowania	Czynniki etiologiczne	Wcześniejsze leczenie
1	M	36	podniebienie twarde, dziąsło w ok. prawych trzonowców górnych	leukoplakia homogenna	6 lat	nieznane	dieta, wodny roztwór wit. A
2	M	52	podniebienie twarde	leukoplakia homogenna	5 lat	palenie	eliminacja czynników drażniących, dieta, wodny roztwór wit. A
3	K	60	błona śluzowa obu policzków	leukoplakia homogenna	4 lata	uraz mechaniczny	nie stosowano
4	K	55	podniebienie twarde	leukoplakia homogenna	6 lat	nieznane	nie stosowano
5	K	50	pobniebienie twarde	leukoplakia homogenna	5 lat	nieznane	wodny roztwór wit. A
6	M	48	podniebienie twarde	leukoplakia homogenna	6 lat	palenie	eliminacja czynników drażniących, dieta, wodny roztwór wit. A
7	K	45	błona śluzowa prawego policzka i języka po prawej stronie	leukoplakia homogenna	7 lat	uraz mechaniczny	eliminacja czynników drażniących, dieta, wodny roztwór wit. A
8	K	40	podniebienie twarde	leukoplakia homogenna	4 lata	nieznane	wodny roztwór wit. A
9	K	50	policzek i dziąsło po prawej stronie w ok. kąta żuchwy	leukoplakia homogenna	3 lata	palenie, uraz mechaniczny	wymrażanie zmian (przed rokiem), eliminacja czynników drażniących, dieta, wodny roztwór wit. A
10	M	35	dziąsło w ok. siekaczy dolnych od strony przedsionka i przedsionek j u	leukoplakia homogenna	4 lata	palenie	elininacja czynników drażniących, dieta, wodny roztwór wit. A

W badanej grupie stwierdzono występowanie wyłącznie leukoplakii homogennej. Pojedyncze ogniska badanej patologii występowały u sześciu osób. Najczęściej zmiany obserwowano na błonie śluzowej podniebienia twardego (w pięciu przypadkach) (ryc. 1), rzadziej obserwowano je na dziąśle (ryc. 2)(w trzech przypadkach) lub błonie śluzowej policzków (ryc. 3) (u dwóch pacjentów). Obserwowane w badaniu zmiany chorobowe miały charakter przewlekły. W wywiadzie stwierdzono średnio pięcioletni okres występowania anomalii. Minimalny czas od początku rozwoju zaburzenia do momentu badania wynosił trzy, a maksymalny siedem lat.

Ryc. 1. Leukoplakia podniebienia.

Ryc. 2. Leukoplakia dziąsła.

Ryc. 3. Leukoplakia na błonie śluzowej policzków.

Wśród badanych osób czterech pacjentów paliło papierosy. U trzech przebadanych przez nas osób prawdopodobnym czynnikiem etiologicznym był uraz mechaniczny w okolicy zmian. Wynikał on z nierównych powierzchni zębów lub niedopasowanych ruchomych uzupełnień protetycznych. W pozostałych przypadkach nie znaleziono typowej przyczyny powstałych zmian na błonie śluzowej jamy ustnej.

W większości przypadków u badanych pacjentów stosowano uprzednio wodny roztwór witaminy A oraz eliminację czynników drażniących jak i łagodną dietę. W jednym przypadku zastosowana była krioterapia, po której doszło jednak do wznowy procesu chorobowego w tej samej lokalizacji.

Przeprowadzone przez nas badania na obecność wirusów wysokiego i niskiego ryzyka zarówno metodą PCR jak i HC w badanym materiale nie wykazały ich obecności. Uzyskane wyniki badań naszego postępowania przedstawiliśmy w tabeli 2 i 3.

Tabela 2. Wyniki badań na obecność wirusów HPV metodą HC.

Numer pacjenta	Test HC na obecność wirusów HPV
Numer pacjenta	wysokiego ryzyka	niskiego ryzyka
1	negatywny	negatywny
2	negatywny	negatywny
3	negatywny	negatywny
4	negatywny	negatywny
5	negatywny	negatywny
6	negatywny	negatywny
7	negatywny	negatywny
8	negatywny	negatywny
9	negatywny	negatywny
10	negatywny	negatywny

Tabela 3. Wyniki badań na obecność wirusów HPV metodą PCR.

Numer pacjenta	Test PCR na obecność wirusów HPV
Numer pacjenta	HPV6	HPV16
1	negatywny	negatywny
2	negatywny	negatywny
3	negatywny	negatywny
4	negatywny	negatywny
5	negatywny	negatywny
6	negatywny	negatywny
7	negatywny	negatywny
8	negatywny	negatywny
9	negatywny	negatywny
10	negatywny	negatywny

DYSKUSJA

W przeprowadzonych przez nas badaniach własnych zarówno w wymazie z błony śluzowej leukoplakii homogennej jak i w biopsji nie wykryto obecności wirusów brodawczaka ludzkiego. Prawdopodobieństwo wystąpienia wirusów HPV na tym etapie choroby jest małe, co potwierdzają wyniki badań innych autorów prowadzone w ośrodkach zagranicznych (4, 5, 6, 10, 14, 15, 17). Obecność wirusów w formie homogennej mogłaby świadczyć o zwiększonym zagrożeniu przejścia zmian w formy bardziej zaawansowane – niehomogenne, a w przyszłości być może transformację nowotworową.

Ciechowicz i wsp. (11) wykazała możliwość zakażenia niezmienionej morfologicznie błony śluzowej jamy ustnej niektórymi typami wirusów brodawczaka ludzkiego u pacjentów o obniżonej odporności immunologicznej będących w trakcie leczenia immunosupresyjnego po przeszczepach nerek allogenicznych. U pacjentów tych stwierdzano jednoczesne zakażenie wymienionymi wirusami okolic anogenitalnych.

Badania innych autorów wykazały, że powstawanie zaawansowanych niehomogennych form leukoplakii i późniejsza transformacja nowotworowa uzależnione są w dużym stopniu od miejscowego zakażenia wirusami HPV, szczególnie typem onkogennym 16 i 18 (3, 4, 5, 6, 7, 8, 11, 13, 14).

Typy onkogenne HPV, typ 16, 18, 31, 32 i 35, towarzyszą dysplazji nabłonka w raku kolczystokomórkowym.

Wirusy brodawczaka ludzkiego należą do małych bezosłonkowych DNA wirusów, mają średnicę ok. 45-55 nm. Ich genom utworzony jest z podwójnej nici DNA o długości 7900 par zasad, tworzącej wraz z białkami strukturalnymi nukleokapsyd. Wirusy te mają charakter nabłonkowotropowy i atakują nabłonek wielowarstwowy płaski. Wirusy mogą znajdować się w jądrze komórek zakażonych ale również w cytoplazmie. Mogą towarzyszyć wielu złośliwym i przedzłośliwym zmianom tego nabłonka. Do chwili obecnej wyizolowano i opisano ponad 70 genotypów tego wirusa. Niektóre typy wirusa powodują łagodne zmiany tj.: brodawczak płaskonabłonkowy, miejscowy rozrost nabłonka, brodawki pospolite, kłykciny kończyste, brodawczak krtani, nabłonkowa dysplazja brodawkowata, rogowiak kolczystokomórkowy czy znamię białe gąbczaste (11, 13, 14, 18).

Są też typy onkogenne, typ 16, 18, 31, 32 i 35, które towarzyszą dysplazji nabłonka dużego stopnia w raku kolczystokomórkowym (15, 16, 17).

Zakażenie wirusem HPV daje charakterystyczny obraz histopatologiczny. Obserwować można koliocyty z przejaśnieniami wokół jądra komórkowego – tzw. halo i licznymi wakuolami z dużą liczbą wirionów (11, 13).

Zakażenie wirusem HPV zdrowych komórek nabłonka, lub tych już wykazujących cechy leukoplakii homogennej, prowadzi do tworzenia kompleksów białka wirusa – białko p53, zlokalizowanych na terenie jądra komórkowego. Może to powodować upośledzenie funkcji regulacyjnej białka, brak supresyjnego działania na różnicowanie komórek i nieograniczoną proliferację komórki nabłonka. Zakażone komórki mogą ulec transformacji nowotworowej (12).

W wielu badaniach leukoplakii, brodawek czy raka kolczystokomórkowego w jamie ustnej i krtani wyizolowano wirusy HPV. Uważa się, że poza innymi czynnikami etiologicznymi wirusy te są główną przyczyną powstawania tych zmian, lub przynajmniej w dużym stopniu zwiększają wrażliwość komórek nabłonka na inne czynniki drażniące, powodując w odpowiedzi na nie zmiany proliferacyjne. Temat ten jest nadal nie do końca zbadany i zasługuje na dokładną analizę.

Uważa się, że za powstawnie niehomogennej zaawansowanej formy leukoplakii, poza czynnikiem genetycznym i znanymi dotąd czynnikami zewnętrznymi, w dużym stopniu odpowiedzialna jest infekcja onkogennymi typami wirusa HPV, szczególnie typem 16 i 18 (4, 5, 6, 8, 11, 13, 14). Wykazanie obecności tych wirusów w leukoplakii, a szczególnie w formie niehomogenej mogłoby potwierdzić to założenie. Dlatego też, wydaje się niezbędne przeprowadzenie badań u chorych z zaawansowanymi postaciami leukoplakii. Poza badaniem histologicznym, które wykrywa dopiero zmiany strukturalne już zaistniałe, odnalezienie wirusów HPV w leukoplakii może bowiem prognozować jej przejście w formę zaawansowaną lub nowotworową na długo przed samą zmianą. W klinice pozwoliłoby to objąć chorych odpowiednią wcześniejszą opieką i profilaktyką.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Protetyka stomatologiczna

Stomatologia zachowawcza tom 1

Ilustrowane kompendium endodoncji

Piśmiennictwo

1. Górska R.: Materiały do ćwiczeń z zakresu chorób błony śluzowej. A.M. Warszawa, 2000. 2. Szafirowska A. i wsp.: Współczesne poglądy na etiopatogenezę, przebieg kliniczny i leczenie leukoplakii na podstawie piśmiennictwa. Mag. Stom. 1995, 12:39-42. 3. Górska R., Nowak M.: Tytoń jako czynnik ryzyka zmian patologicznych błony śluzowej jamy ustnej – leukoplakia. Czas. Stomat. 1997, L, 4:261-264. 4. King G.N. et al.: Prevalence and risk factors assiociated with leukoplakia, hairy leukoplakia, erythematous candidias, and gingival hyperplasia in renal transplant patient. Oral Surg. Oral Pathol. Oral Radiol. Endodod. 1994, 78, 6:718-726. 5. Young S.K., Min K.W.: In situ DNA hybridization analysis of oral papillomas, leukoplakias, and carcinomas for human papillomavirus. Oral Surg. Oral Pathol. Oral Radiol. Endodod, 1991, 71:726-729. 6. Greer R.O. et al.: Detection of human papillomavirus-Genomic DNA in oral epithelial dysplasias, oral smokeless tobacco-associated leukoplakias, and epithelial malignancies. J. Oral Maxillofac. Surg. 1990, 48:1201-1205. 7. Fettig A. et al.: Proliferative verrucos leukoplakia of the gingival. Oral Surg. Oral Pathol. Oral Radiol. Endodod. 2000, 90:723-730. 8. Zeuss M.S. et al.: In situ hybridization analysis of human papillomavirus in oral mucosal lesions. Oral Surg. Oral Pathol. Oral Radiol. Endodod. 1991, 71:714-720. 9. Kryst L.: Chirurgia głowy i szyi. Biblioteka chirurga i anestezjologa – 35. PZWL, Warszawa 1996. 10. Gopalakrishanan R. et al: Mutated and wild-type p53 expression and integration in proliferative verrucous leukoplakia and oral suamous cell carcinoma. Oral Surg. Oral Pathol. Oral Radiol. Endodod. 1997, 83:471-477. 11. Ciechowicz K. i wsp.: Analiza histopatologiczna i PCR błony śluzowej jamy ustnej u pacjentów po przeszczepieniu nerki llogenicznej z aktywnym zakażeniem Ludzkim Wirusem Brodawczaka (HPV). N. Stom. 2002, 19:37-40. 12. Kannan R. et al.: Transforming Growth factor-alfa overexpresion in proliferative verrucous leukoplakia and oral squamous cell carcinoma. Oral Surg. Oral Pathol. Oral Radiol. Endodod. 1996, 82:69-74. 13. Fornatora M. et al.: Humanpapillomavirus-associated oral epithelial dysplazja (Koliocytic dysplasia). Oral Surg. Oral Pathol. Oral Radiol. Endodod. 1996, 82:47-56. 14. Miller C.S., White D.K.: Human papillomavirus expression in oral mucosa, premalignant conditions, and sqamous cell carcinoma. A retrospective revive of the literature. Oral Surg. Oral Pathol. Oral Radiol. Endodod. 1996, 82:57-68. 15. Hogewind W.F.C. et al.: Oral leukoplakia, with emphasis on malignant transformation. A follow-up study of 46 patients. J. Cranio-Max.-Fac. Surg. 1989, 17:128-133. 16. Zakrzewska J.M. et al.: Proliferative verrucouc leukoplakia. A raport of ten cases. 1996, 82:396-401. 17. Aragues M. et al.: Hairy leukoplakia-a clinical, histipathological and ultrastructural study in 33 patients. Clin. Experiment. Dermatol. 1990, 15:335-339. 18. Scully C.: Papillomaviruses.Their possible role in oral disease. Oral Surg. Oral Pathol. Oral Radiol. Endodod. 1985, 60:166-174.

Nowa Stomatologia 2/2003
Strona internetowa czasopisma Nowa Stomatologia

Powrót na górę strony

Pozostałe artykuły z numeru 2/2003:

- reklama -

Strona główna | Reklama | Kontakt