Czytelnia Medyczna » Nowa Stomatologia » 3/2001 » Nowoczesne leczenie endodontyczne – sposoby opracowania kanału korzeniowego

- reklama -

Fitomed
kosmetyki ziołowe

Usługi na jak najwyżym poziomie - serwis narciarski Warszawa

- reklama -

Małgorzata Kacprzak, Marta Drabarczyk-Nasińska

Nowoczesne leczenie endodontyczne – sposoby opracowania kanału korzeniowego

Modern endodontic treatment – methods of canal root preparation

z Zakładu Stomatologii Zachowawczej Instytutu Stomatologii Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. Maria Wierzbicka

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Onkologia dla stomatologów

Protezy szkieletowe

Choroby przyzębia

Endodoncja jest dziedziną stomatologii, w której w ostatnim okresie nastąpił szybki rozwój. Możliwy był on dzięki udoskonaleniu narzędzi kanałowych, wprowadzeniu mechanicznych systemów opracowania kanału i nowych materiałów służących do czasowego i ostatecznego wypełniania kanału. Postęp ten pozwolił na rozszerzenie liczby przypadków, w których można przeprowadzić leczenie endodontyczne zakończone sukcesem.

Kluczowym etapem leczenia endodontycznego jest chemiczno-mechaniczne opracowanie kanału korzeniowego zęba, z zachowaniem jego pierwotnego przebiegu. Obecnie mamy do dyspozycji szereg narzędzi przeznaczonych do opracowania światła kanału:

1. Narzędzia ręczne:

a) stalowe;

b) niklowo-tytanowe.

2. Systemy służące do mechanicznego opracowania kanału:

a) wykorzystujące specjalne kątnice i odpowiednie dla nich pilniczki:

– Canal Leader System (firmy Set);

– Excalibur (firmy W&H);

– Giromatic (firmy Micro-Mega);

– Tri Auto ZX (firmy Marita);

b) wykorzystujące konwencjonalne kątnice z możliwością regulacji ilości obrotów na minutę i specjalnie zaprojektowane do nich narzędzia (najczęściej wykonane ze stopu niklowo-tytanowego):

– Profile i Profile GT (firmy Densply Maillefer);

– Light Speed (firmy Kerr Dental);

– Power R (firmy Moyco/Union Broach);

– Quantec Series 2000 (firmy Analitic Endodontic).

3. Systemy ultradźwiękowe:

– Piezon Master 400 (firmy EMS);

– Enac (firmy Osada).

4. Systemy wykorzystujące lasery.

W naszej pracy skoncentrujemy się na najnowszych metodach opracowania kanału.

MECHANICZNE SYSTEMY OPRACOWANIA KANAŁU

Rozwój systemów mechanicznych stał się możliwy dzięki wykorzystaniu stopu niklowo-tytanowego do produkcji narzędzi endodontycznych.

Stop NiTi jest pięć razy bardziej sprężysty i dziesięć razy bardziej wytrzymały na obciążenia niż bez-rdzewna stal. Metal ten jest superelastyczny i posiada dodatkową zaletę zapamiętywania kształtu.(1) Badania naukowe dowiodły, że stop NiTi jest biokompatybilny i nie ulega korozji, nie dochodzi również do jego osłabienia podczas procesu sterylizacji (2, 3). Jest on jednak trudny do wyprodukowania. Interesującym jest, że może on występować w jednej z dwóch faz krystalizacji, zachowując się jak dwa różne metale. Kiedy pilniki NiTi nie są poddane obciążeniu mają austeniczną strukturę krystaliczną, podczas obracania i nacisku ulega ona przekształceniu w strukturę martenzytyczną, zjawisko to jest typowe dla superelastycznych metali (1).

Kiedy pilnik przechodzi z jednej fazy krystalicznej w drugą (dzieje się tak np. podczas obrotu narzędzia w świetle kanału), jest bardziej podatny na stałe odkształcenie, złamanie czy oddzielenie. Zjawisko to można zminimalizować przez przestrzeganie instrukcji obsługi i zrozumienie ograniczeń systemu mechanicznego opracowania kanałów, instrumenty powinny obracać się ze stałą i niską prędkością, nie należy pracować zużytymi narzędziami oraz używać zbyt dużej siły (4, 5). Podczas używania pilników NiTi może dochodzić do ich rozkręcania, dlatego konieczna jest kontrola ich stanu po każdym wyjęciu z kanału. Należy pamiętać, że częsta sterylizacja zmniejsza zdolność cięcia pilników NiTi, ponieważ dochodzi do zmian chemicznych w zewnętrznej strukturze instrumentu (1, 5, 6).

Obrotowe narzędzia niklowo-tytanowe różnią się znacznie od konwencjonalnych narzędzi endodontycznych. Mają one stożkowaty i zaokrąglony koniec, dzięki któremu bezpiecznie opracowują kanał, w niewielkim stopniu zmieniając jego kształt. Narzędzia te zamiast krawędzi tnących posiadają tzw. płozy (radial lands), które umożliwiają równomierny kolisty ruch narzędzia w kanale i usuwanie znacznej ilości zębiny (5).

W systemach mechanicznych, do opracowania kanału stosujemy najczęściej technikę crown-down. W technice tej najpierw opracowujemy część przykomorową, a na końcu część przywierzchołkową kanału. Technika ta ulega różnym modyfikacjom zależnie od stosowanego systemu. Zaletami tej metody są: wczesne usunięcie zębiny przykomorowej, która często utrudnia osiągnięcie długości roboczej.

Zalety stosowania maszynowych systemów opracowania kanału:

– skrócenie czasu leczenia,

– eliminacja zjawiska wzrostu ciśnienia w kanale, dzięki zastosowaniu metody crown-down,

– kształt narzędzi umożliwia przemieszczanie się opiłków w kierunku komory,

– uzyskujemy równomiernie poszerzony kanał o niewielkiej korekcie kształtu,

– większa ergonomia pracy – zmniejszenie obciążenia ręki lekarza (1, 5, 7).

Należy pamiętać, że instrumenty maszynowe nie mogą być używane przy opracowaniu każdego kanału. Nie stosujemy ich:

– w przypadku bifurkacji kanału,

– do usuwania zębiniaków,

– przy opracowaniu kanału w kształcie litery „S” (1).

Praca narzędziami maszynowymi nie wyklucza całkowicie potrzeby stosowania narzędzi ręcznych. Używane są one do ustalenia długości roboczej, a w niektórych systemach także do wstępnego opracowania kanału oraz do końcowego wygładzenia ścian kanału.

Do pracy narzędziami maszynowymi mogą być wykorzystywane mikromotory powietrzne, jednak bardziej polecane są mikromotory elektryczne. Pozwalają one na uzyskanie stałej ilości obrotów na minutę, która w przypadku pracy narzędziami mechanicznymi wynosi od 150 do 350 obrotów na minutę. Na rynku dostępne są również mikromotory elektryczne o kontrolowanym momencie obrotowym, stosowane wyłącznie przy pracy narzędziami maszynowymi. Ich zaletą jest to, że w momencie gdy pilnik poddany zostaje nadmiernemu obciążeniu dochodzi do jego automatycznego wykręcania się lub do zatrzymania (1, 5). Przykładowym urządzeniem tego typu jest Tri Auto ZX firmy Marita, który dodatkowo ma wbudowany endometr (8, 9, 10).

ULTRADŹWIĘKOWE SYSTEMY OPRACOWANIA KANAŁU

Systemy ultradźwiękowe działają w oparciu o specjalne generatory fali ultradźwiękowej o częstotliwości 20-25 kHz, która pozwala na bezpieczną pracę w kanale korzeniowym. Najbardziej znane są urządzenia: Enac (firmy Osada) i Piezon Master 400 (firmy EMS). Najczęściej stosowane w tej metodzie narzędzia, to specjalnie dostosowane do końcówek ultradźwiękowych, pilniki typu K. Występują one zwykle w rozmiarach ISO od 15 do 35. Zasada działania tego typu urządzeń opiera się na przenoszeniu fali akustycznej poprzez pilnik do kanału i rozchodzeniu się jej we wszystkich trzech wymiarach, efektem tego jest ścinanie zębiny. Opracowywanie kanału odbywa się przy stałym przepływie płynu płuczącego, który ułatwia usuwanie zawartości kanału. Zjawiskiem towarzyszącym tej metodzie jest proces kawitacji – powstawanie maleńkich pęcherzyków w płynie płuczącym, które pękając są w stanie dotrzeć nawet do kanałów dodatkowych, przez co podnoszą skuteczność płukania (11, 12, 13).

Należy pamiętać, że pilniki ultradźwiękowe służą przede wszystkim do poszerzania kanału, a nie do jego udrażniania. Dlatego zaleca się wstępnie opracować kanał narzędziami ręcznymi, na całej jego długości roboczej, do nr 15-20 ISO. Następnie, gdy pilnik K umocowany w końcówce ultradźwiękowej porusza się swobodnie w kanale możemy rozpocząć pracę, wykonując ruchy pionowe (11).

Opracowywanie kanałów metodą ultradźwiękową zalecane jest głównie w przypadku prostych kanałów, jednak dopuszcza się możliwość wykorzystania jej w kanałach zakrzywionych. Zaleca się wtedy wstępne dogięcie pilnika do toru krzywizny korzenia (11, 14).

W urządzeniu Piezon Master 400, dzięki wymiennemu pojemnikowi na płyn płuczący, mamy możliwość doboru dowolnego roztworu. Płyn powinien wypływać w ilości 45 ml/min. Taka ilość zapewnia właściwe chłodzenie urządzenia, a jednocześnie zostaje ogrzana na tyle, aby zbyt niska temperatura roztworu płuczącego nie była czynnikiem drażniącym tkanki okołowierzchołkowe. Należy jednak pamiętać, że podobnie jak przy konwencjonalnym płukaniu kanału, nie możemy dopuścić do przedostania się płynu poza wierzchołek (11, 15, 16).

Fala akustyczna nie wpływa na spadek ilości bakterii, jednak w połączeniu z podchlorynem sodu, uzyskujemy nie tylko wypłukiwanie resztek miazgi i ciętej zębiny z kanału, ale także znaczący efekt bakteriobójczy.(12)

Na podstawie badań w niezależnych ośrodkach naukowych, okazało się, że najbardziej skuteczny jest podchloryn sodu w stężeniu 1-2,5%, stosowany do płukania odpowiednio przez 3min dla stężenia niższego lub 1 min dla stężenia wyższego (7, 11).

Metodę ultradźwiękową możemy zastosować również w sytuacjach niestandardowych tzn. do ponownego udrożnienia kanału zamkniętego poprzez opiłki zębiny, powstające w trakcie opracowywania, lub w przypadku zamknięcia kanału poprzez stosowane między wizytami leki. Czasem znaczne poszerzenie światła kanału przy pomocy ultradźwięków może umożliwić usunięcie złamanego w kanale narzędzia kanałowego (14).

Jak widać endodontyczna końcówka ultradźwiękowa nie jest w stanie zastąpić całkowicie narzędzi ręcznych, natomiast dzięki niej możemy zwiększyć skuteczność odkażania kanału.

LASERY

Laserami wykorzystywanymi w endodoncji są: lasery neodymowo-jagowe, lasery argonowe, diodowe i CO₂. Najczęściej używanymi są lasery neodymowo-jagowe. (18,19). Pracując laserem neodymowym wykorzystujemy cienkie, elastyczne światłowody wykonane z kwarcu, których średnica wynosi 200 mm. W leczeniu kanałowym laser neodymowy możemy wykorzystać do sterylizacji kanałów i wewnętrznego glazurowania ścianek (18, 19, 20). Prawidłowo wykonana czynność sterylizacji gwarantuje 99% skuteczności. Najczęściej stosowaną metodą sterylizacji jest metoda dr Norberta Gutknechta z Instytutu Stomatologii Zachowawczej i Periodontologii w Aachen w Niemczech. Zasadami jej są:

1. wprowadzanie światłowodu do kanału zawsze przy wyłączonym laserze,

2. wyjmowanie światłowodu z kanału ruchem spiralnym,

3. włączanie lasera w momencie gdy światłowód znajduje się w ruchu,

4. powtórzenie czynności około dziewięciu razy w jednym kanale (19).

Podczas procesu sterylizacji wewnętrzna powierzchnia kanału powinna być sucha (kanał kilkakrotnie suszymy ćwiekiem papierowym, aż do całkowitego jego osuszenia). Jeżeli będzie ona mokra nie uzyskamy całkowitej sterylizacji kanału, zaburzony zostanie również proces glazurowania, ze względu na brak właściwego powierzchniowego rozgrzania tkanki, a wytworzone ciepło będzie łatwo wnikało w głąb struktur zęba (18, 19, 21).

Zagrożeniami wynikającymi ze stosowania lasera podczas leczenia kanałowego są:

1. fototermiczne uszkodzenie tkanek okołowierzchołkowych, może do niego dojść w momencie, kiedy laser zostaje uruchomiony gdy koniec światłowodu znajduje się w kontakcie z zakończeniem kanału i tkwi w bezruchu,

2. sklejenie się tkanki wewnątrz kanału z końcówką światłowodu, może dojść do tego podczas pracy laserem przy zatrzymanym światłowodzie, następstwem tego może być odłamanie się sklejonego z tkanką kawałka światłowodu i uwięźnięcie go w kanale.

Przeciwwskazaniem do użycia lasera jest zakrzywienie kanału. Nawet jeśli krzywizna kanału jest łagodna i pozwala na mechaniczne przesuwanie światłowodu przez całą długość kanału, to światłowód ze względu na swoją sprężystość będzie oświetlał tylko ściankę kanału po której się przesuwa. Pozostałe ścianki kanału zostaną pominięte. Częstotliwości używane do sterylizacji kanałów nie powinny być niższe od 15 Hz ze względu na możliwość powstania tzw. martwej strefy, tzn. obszaru nie naświetlonego przez wiązkę lasera. Górna granica częstotliwości związana jest z średnią mocą lasera, która w tym przypadku nie powinna być wyższa niż 2 W. Używanie wysokich częstotliwości zmusza nas jednak do zmniejszenia energii impulsu w celu utrzymania mocy do 2 W. W pewnych przypadkach energia impulsu może więc być wystarczająca do sterylizacji, natomiast jest zbyt mała do glazurowania wewnętrznej powierzchni kanału. Spowodowane jest to faktem, że przy zbyt małej energii impulsu nie dochodzi do wystarczającego wzrostu temperatury we wnętrzu kanału, potrzebnej do powierzchniowego przetopienia jego ścian (18).

Przedstawione metody opracowywania kanałów mogą być modyfikowane lub łączone ze sobą zależnie od przypadku klinicznego. Sukces leczenia endodontycznego nie zależy jednak od zastosowanego systemu, ale głównie od:

– znajomości anatomii zębów,

– umiejętności diagnozowania chorób miazgi,

– doświadczenia i zdolności manualnych lekarza.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Protetyka stomatologiczna podręcznik dla studentów

Gnatofizjologia stomatologiczna Normy okluzji i funkcje układu stomatognatycznego

Stomatologia zachowawcza Zarys kliniczny

Piśmiennictwo

1. G. N. Glickman, K. A. Koch: 21st-ceuntry endodontics, JADA, Vol. 131(6), 39S-46S(2000). 2. SB. Mize te al: Effect of sterilizationon on cyclic fatigue of rotary nickel-titanium endodontic instruments. J. Endod., 1998, Vol.24 (12), pp. 843-7. 3. J. Silvaggio, ML Hicks.: Effect of heat sterilizationon the torsional properties of rotary nickel-titanium endodontic files., J. Endod.; 1997, Vol. 23 (12), pp. 731-4. 4. C. Eggert et al.: Wear of nickle-titanium lightspeed instruments evaluated by scanning electron microscopy. J. Endod., 1999, Vol.25(7), pp. 494-7. 5. G.Vorwerk: Leczenie kanału korzeniowego za pomocą narzędzi obrotowych. Koncepcja leczenia planowego dla praktyki., Quintessence Tom 8(2),115-127(2000). 6. E. Rapisarda et al.: Effect of sterilization on the cutting efficiency of rotary nickel-titanium endodontic files. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod.: 1999, Vol.88 (3), pp. 343-7. 7. S. Lendzion: Ocena czasu opracowania kanałów korzeniowych o różnym stopniu zakrzywienia, Stomatologia Współczesna, Vol. 7(4), 14-20(2000). 8. D. Campbell et al.: Apical extent of rotary canal instrumentation with an apex-locating handpiece in vitro, Oral Surg Oral Med. Oral Pathol Oral Radiol Endod; 1998, Vol.85, pp. 319-24. 9. C. Csikany, A. Fazekas: Use of the Tri Auto ZX instrument in clinical endodontics, Fogorv Sz, 2000, Vol. 93, 137-43. 10. O. Zmener et al.: Detection and measurement of endodontic root perforations using a newly designed apex-locating handpiece. 1999, Vol.15, 182-5. 11. J. I. Ingle D.D.S., M.S.D.,L.K. Bakland, D.D.S.: Endodontics Fourth Edition, 1994, Wiliams& Wilkins. 12. W.K. Scow: Comparison of ultrasonic and mechanical cleaning of primary root canals using a novel radiometric method. Pediatr. Dent. 1991 May-Jun., Vol. 13 (3), pp. 136-41. 13. C.J. Stock: Current status of the use of ultrasound in endodontics., Int Dent J.,1991, Vol. 41 (3), 175-82. 14. F. Goldberg: Sonic and ultrasonic methods in endodontics: a clinical point of view. Alpha Omegan., 1990, Vol. 83 (4), pp. 38-40. 15. J.C. Cameron: Factors affecting the clinical efficiency of ultrasonic endodontics: a scanning electron microscopy study., Int. Endod. J.: 1995 Jan., Vol. 28(1), pp. 47-53. 16. J.I. Ingle, J.F. Taintor: Endodontics Third Edition, 1985,Lea&Febiger, Philadelfia. 17. S. Rengo et al.: Ultrasound in endodontics: S.E.M. verification G. Ital. Endod.,1990, Vol. 4(4), pp. 29-35. 18. A.Gaczek: Laser neodymowy w wybranych zastosowaniach stomatologicznych. Wady i zalety oraz warunki stosowania. Stomatologia Współczesna, Vol.7(4) 55-61(2000). 19. M. Midda, P. Renton-Harper: Lasers in dentistry, Br. Dent. J., Vol. 170(9), 343-346(1991). 20. L. Pokora: Lasery w stomatologii, Laser Instrument, Warszawa 1992. 21. M. Pawińska: Nowoczesne systemy służące do opracowywania kanałów korzeniowych, Nowa Stomatologia Vol.14(4), 22-23 (2000).

Nowa Stomatologia 3/2001
Strona internetowa czasopisma Nowa Stomatologia

Powrót na górę strony

Pozostałe artykuły z numeru 3/2001:

- reklama -