Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 4/2004, s. 298-303
Grzegorz Hura1, Piotr Knapik2, Gizela Sorek-Kubicka1, Dariusz Maciejewski3
Znieczulenie przewodowe w chirurgii nowotworów gruczołu piersiowego
Regional anaesthesia for breast cancer surgery. A review
1Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Beskidzkiego Centrum Onkologii im. Jana Pawła II w Bielsku-Białej
kierownik: dr n. med. G. Sorek-Kubicka
2Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii Wydziału Lekarskiego w Zabrzu Śl.AM w Katowicach
kierownik: prof. dr hab. n. med. P. Knapik
3Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szpitala Wojewódzkiego w Bielsku-Białej
kierownik: dr n. med. D. Maciejewski
Summary
General endotracheal anaesthesia has been traditionally used in oncological breast surgery. Recently, various regional techniques have been used in this type of surgery to eliminate postoperative nausea and vomiting, and to provide a more effective postoperative pain control. Infiltration of the surgical area with local anaesthetic agents, intercostal block, high thoracic epidural anaesthesia, intrapleural anaesthesia, even brachial plexus block, have been used. The most recently reported technique is the unilateral thoracic paravertebral block combined with general anaesthesia or sedation. Its biggest advantage is extended postoperative analgesia, also to the axillary area. Authors briefly describe their own experience; they combined paravertebral thoracic block with mild anaesthesia or sedation (70.7% of cases), or endotracheal anaesthesia (29.3%). Side effects were rare. The authors recommend this method for simple and safe perioperative analgesia in breast cancer surgery.
Anest Inten Terap 2004; 36, 298-303
Uznanym standardowym znieczuleniem do zabiegu amputacji piersi z powodu raka gruczołu piersiowego jest analgezja dotchawicza. Operacja nie wymaga zastosowania zwiotczenia i wentylacji kontrolowanej, tym niemniej środki zwiotczające są przez anestezjologów często stosowane podczas takiego zabiegu [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8]. Alternatywą jest zastosowanie maski krtaniowej oraz zachowanie oddechu własnego podczas znieczulenia [9].
Ostatnio daje się zauważyć odwrót od znieczulenia ogólnego w chirurgii gruczołu piersiowego. Przyczyną tego są uciążliwe dla pacjentów negatywne aspekty anestezji, jak nudności i wymioty oraz ból pooperacyjny. Bywają one przyczyną wydłużenia pobytu chorego w szpitalu, często także uniemożliwiają wykonanie zabiegu w trybie ambulatoryjnym, zwiększając znacząco koszty leczenia. Pooperacyjne nudności i wymioty są nawet określane przez część chorych jako bardziej przykre niż sama operacja [10]. Podaż analgetyków opioidowych we wczesnym okresie pooperacyjnym (nawet jeśli są łączone ze środkami z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych) nasila występowanie nudności i wymiotów oraz efektu sedacji, przedłużając okres hospitalizacji [1].
Rozwój anestezji regionalnej oraz upowszechnienie metod znieczulenia przewodowego przyniosły pewne nowe rozwiązania, wynikające przede wszystkim z możliwości połączenia znieczulenia ogólnego z miejscowym, lub też z zastosowania samego znieczulenia miejscowego z równoczesną sedacją. W chirurgii gruczołu piersiowego opisano zastosowanie wielu różnych technik znieczulenia miejscowego, do których można zaliczyć: znieczulenie nasiękowe (do usuwania niewielkich guzów i ostrzykiwania miejsca nacięcia skóry oraz zawartości dołu pachowego) [11], blokadę międzyżebrową [12, 13], piersiowe znieczulenie zewnątrzoponowe [2, 8, 14], znieczulenie doopłucnowe [6], blokadę splotu ramiennego [1, 3, 15], piersiową blokadę przykręgową [1, 4, 5, 7, 9, 10, 16, 17, 18, 19].
Znieczulenie nasiękowe
Znieczulenie nasiękowe jest popularną wśród chirurgów formą znieczulenia, pomocną przy usuwaniu niewielkich guzów piersi, szczególnie w warunkach ambulatoryjnych [1, 2, 20]. Jedną z jego form jest ostrzykiwanie środkiem znieczulenia miejscowego operowanej okolicy przed rozpoczęciem znieczulenia ogólnego, jednak nie wydaje się, aby metoda ta była szczególnie skuteczna. Johansson i wsp. [11] opublikowali w 2000 roku wyniki randomizowanych badań z podwójnie ślepą próbą, które zostały przeprowadzone u 60 chorych. Celem pracy była ocena skuteczności znieczulenia nasiękowego ropiwakainą do zabiegów częściowej mastektomii oraz mastektomii wraz z usunięciem węzłów chłonnych pachy. Wszystkich chorych wprowadzano propofolem i fentanylem, a znieczulenie podtrzymywano fentanylem, podtlenkiem azotu i sewofluranem przez maskę krtaniową. Po indukcji w grupie badanej tkankę podskórną okolicy gruczołu piersiowego ostrzykiwano ropiwakainą. W grupie kontrol-nej zastosowano placebo (roztwór soli fizjologicznej). Okazało się, że śródoperacyjne zapotrzebowanie na fentanyl i na analgetyki po operacji było zbliżone w obu grupach, podobna była też częstość występowania nudności i wymiotów pooperacyjnych, zastosowana metoda okazała się więc nieskuteczna. Autorzy zastanawiają się, czy mastektomia nie jest zbyt rozległym zabiegiem, by znieczuleniem nasiękowym można było całkowicie zablokować transmisję bólu. W przypadku bardziej ograniczonych procedur chirurgicznych, jak na przykład plastyka przepukliny pachwinowej u dzieci, dowiedziono bowiem skuteczności przedoperacyjnego miejscowego znieczulenia infiltracyjnego [11].
Pewną odmianą znieczulenia nasiękowego stosowaną przez chirurgów do zabiegów usunięcia guzów gruczołu piersiowego jest metoda, którą przedstawili niedawno autorzy brytyjscy [20]. Polega ona na ostrzyknięciu środkiem miejscowo znieczulającym przestrzeni zawartej pomiędzy gruczołem piersiowym a głęboką powięzią wyściełającą mięsień piersiowy większy, co powoduje, że pod tkanką gruczołową, która ma być usunięta, tworzy się warstwa anestetyku, dobrze blokująca włókna pochodzące od leżącego głębiej nerwu międzyżebrowego. Do lokalizacji miejsca podania środka miejscowo znieczulającego używana jest w tej metodzie technika zaniku oporu – podobnie jak w analgezji zewnątrzoponowej. Autorzy nie wspominają również, aby równocześnie stosowano u tych chorych znieczulenie ogólne [20].
Nieco kontrowersyjna jest metoda zastosowana przez Daltona i wsp. [21]. Używali oni 20 ml 0,5% bupiwakainy do ostrzykiwania miejsc nacięcia skóry przed rozpoczęciem operacji, a po jej zakończeniu pozostawiali w dole pachowym i pod odpreparowanymi płatami skórnymi 70 ml bupiwakainy o tym samym stężeniu. Drenaż ssący był uruchamiany dopiero po upływie 30 minut od chwili podania analgetyku miejscowego. Weltz, komentując przedstawioną przez Daltona i wsp. metodę, zwraca uwagę na wysokie dawki bupiwakainy, przekraczające zdecydowanie dopuszczalne dawki maksymalne, oraz wysuwa tezę, iż zastosowane w ten sposób znieczulenie miejscowe (wykonywane u chorej poddanej znieczuleniu ogólnemu) może prowadzić do poważnego uszkodzenia nerwów splotu ramiennego [21].
Blokady międzyżebrowe
W 1979 roku Huang i wsp. [12] przedstawili wyniki swych doświadczeń w zastosowaniu znieczulenia miejscowego u 320 pacjentek do różnego rodzaju procedur chirurgii plastycznej, głównie do zabiegów powiększenia piersi (264 kobiety) ale także do rekonstrukcji po mastektomii (16 kobiet). Początkowo w ośrodku tym dominowały znieczulenia nasiękowe, jednak dawki anestetyków miejscowych, często przekraczające maksymalne, skłoniły autorów do zastosowania blokad nerwów międzyżebrowych. W linii środkowej pachy blokowano od trzech do siedmiu nerwów międzyżebrowych, jeżeli zaś konieczne było dodatkowo wytwarzanie przeszczepów celem rekonstrukcji, blokowano dodatkowo nerwy międzyżebrowe na wysokości Th8-Th9. Zwykle stosowano w tym celu 2 ml 1% lidokainy lub 0,25% bupiwakainy. W razie potrzeby w trakcie operacji uzupełniano blokadę znieczuleniem nasiękowym 0,5% lidokainą z achenaliną, a zastosowana dodatkowo objętość środka była dla badaczy miarą niedoskonałości uprzednio wykonanej blokady międzyżebrowej. Do uzupełniającego znieczulenia nasiękowego zużywano 24 ml 0,5% lidokainy. U żadnej z pacjentek nie wystąpiły takie powikłania jak odma opłucnowa, krwiak w miejscu wkłucia, infekcja, neuralgia, nudności, czy wymioty. Cytowane badanie zostało skomentowane przez Pershau, który przyznając, że blokady nerwów międzyżebrowych w chirurgii gruczołu piersiowego są skuteczne i tanie, a zastosowana przez autorów technika była właściwa, przestrzega jednocześnie przed powszechnym stosowaniem tego rodzaju znieczulenia w prywatnych gabinetach bez udziału anestezjologa, co jest niekiedy praktykowane dla zmniejszenia kosztów zabiegu [13]. Blokady nerwów międzyżebrowych charakteryzują się bowiem dużą szybkością absorpcji analgetyków miejscowych do krążenia systemowego, zaś wysokie stężenia tych środków we krwi mogą prowadzić do wystąpienia drgawek. Istnieje też ryzyko perforacji opłucnej i wystąpienia krwawienia do jamy opłucnej oraz prężnej odmy opłucnowej [13].
Znieczulenie zewnątrzoponowe
W 1995 roku Lynch i wsp. z Uniwersytetu Harvarda [14] przedstawili wyniki retrospektywnej analizy porównawczej piersiowego znieczulenia zewnątrzoponowego i znieczulenia ogólnego do zabiegów na gruczole piersiowym przeprowadzonej w grupie 136 chorych. W badaniu uwzględniono różne rodzaje zabiegów – od kwadrantektomii, przez zmodyfikowaną radykalną mastektomię ( modified radical mastectomy – MRM), aż po mastektomię z jednoczasowym zabiegiem rekonstrukcyjnym. W grupie chorych znieczulanych ogólnie stosowano standardowe wziewne znieczulenie dotchawicze z użyciem sewofluranu, zaś analgezję zapewniano frakcjonowanymi dawkami fentanylu. W grupie chorych, gdzie zastosowano znieczulenie regionalne, cewnik do przestrzeni zewnątrzoponowej wprowadzano na poziomie od Th2 do Th6. Po wstrzyknięciu dawki próbnej 8-14 ml 2% lidokainy z adrenaliną podtrzymywano analgezję podając przez cewnik 2-3 ml lidokainy co 20-40 minut. W przypadku bardziej ograniczonych procedur (jak kwadrantektomia z limfadenektomią pachową) cewnik zewnątrzoponowy usuwano zaraz po zabiegu, a w przypadku rozległych procedur (mastektomia z jednoczasową rekonstrukcją) pozostawiano go na 1-2 dni. Wyniki badań potwierdziły hipotezę autorów, iż piersiowa blokada zewnątrzoponowa jest korzystniejsza od znieczulenia ogólnego, w tej grupie chorych stwierdzono bowiem istotnie mniejszą częstość występowania nudności i wymiotów (20% vs 56%, p = 0,002). Pacjentki znieczulane zewnątrzoponowo były też szybciej wypisywane do domu, co istotnie zmniejszyło koszty ich leczenia [15].
Yeha i wsp. [8] przedstawili wyniki prospektywnego badania, wykonanego metodą podwójnie ślepej próby, a dotyczącego porównania skuteczności piersiowej blokady zewnątrzoponowej i znieczulenia ogólnego do zabiegów MRM. Okazało się, że w grupie znieczulanej zewnątrzoponowo chore później prosiły o podanie środka przeciwbólowego i zgłaszały ból pooperacyjny na istotnie niższym poziomie. Zużycie analgetyku podczas dwudniowej obserwacji było również istotnie niższe. Chore można było szybciej uruchomić i poddać rehabilitacji po zabiegu: średnio po około 17 godzinach, gdy zastosowano blokadę zewnątrzoponową, i po 27 godzinach w przypadku zastosowania znieczulenia ogólnego. Częstość występowania efektów ubocznych, jak nudności, wymioty, zawroty i bóle głowy była również niższa w grupie pacjentek, u których zastosowano piersiową blokadę zewnątrzoponową [8].
Przewagę ciągłego piersiowego znieczulenia zewnątrzoponowego nad ogólnym do zabiegów MRM z powodu raka piersi obrazują opublikowane w 2001 roku wyniki badań Dossa i wsp. z Nowego Jorku [2]. Przeprowadzono je na grupie 60 kobiet głównie w starszym wieku (ASA I – III), z których większość obciążona była chorobami towarzyszącymi, jak nadciśnienie tętnicze, choroba niedokrwienna, przewlekła obturacyjna choroba płuc, otyłość i cukrzyca. Ponieważ zabieg mastektomii nie wymaga zwiotczenia mięśni, autorzy zastosowali ropiwakainę w dość niskim stężeniu (0,2%), początkowo w dawce inicjującej znieczulenie (5-10 ml), a następnie w ciągłym wlewie z prędkością 4-6 ml h-1 celem kontroli bólu pooperacyjnego. W grupie kontrolnej, w której zastosowano standardowe znieczulenie ogólne dotchawicze, istotnie częściej występowały nudności i wymioty (43% vs. 10%, p = 0,0074). Nadciśnienie w trakcie operacji pojawiło się jedynie u chorych znieczulanych ogólnie i wynikało ze stymulacji chirurgicznej, bowiem ustępowało po pogłębieniu znieczulenia. Chore znieczulane ogólnie doświadczały w dniu zabiegu silniejszego bólu niż chore znieczulane przewodowo, chociaż zapotrzebowanie na doustne analgetyki było podobne w obydwu grupach. Statystycznie istotnie na korzyść piersiowego znieczulenia zewnątrzoponowego przemawiał też odsetek zadowolonych z rodzaju znieczulenia pacjentek (70% vs 9,3%, p <0,001). Autorzy stwierdzają, że piersiowe znieczulenie zewnątrzoponowe jest bezpieczną i pewną alternatywą dla znieczulenia ogólnego dotchawiczego do MRM [2].
Analgezja doopłucnowa
Jednym z przykładów przedstawiających użycie znieczulenia doopłucnowego do zabiegu amputacji piersi jest badanie przeprowadzone w 1993 roku przez Maciejewskiego i Woźnicę [6]. W badaniu wzięło udział 71 pacjentek poddanych mastektomii z powodu raka piersi. 33 chore w grupie kontrolnej zostały znieczulone ogólnie, natomiast 38 chorym w grupie badanej założono dodatkowo (oprócz znieczulenia ogólnego) cewnik doopłucnowy, do którego podawano każdorazowo 20 ml 0,5% bupiwakainy. Znieczulenie doopłucnowe stosowano przez 48 godzin po zabiegu, podając kolejne dawki analgetyku w odstępach 5-godzinnych. Po pierwszej dawce bupiwakainy obserwowano tendencję do bradykardii i hipotonii tętniczej oraz towarzyszące bradykardii zatokowej dodatkowe skurcze komorowe, czego nie stwierdzano w grupie kontrolnej, a autorzy przypisywali tendencję do bradykardii toksycznemu działaniu bupiwakainy. W grupie chorych znieczulanych doopłucnowo zanotowano znaczne zmniejszenie zapotrzebowania na fentanyl (średnio 0,08 mg vs. 0,9 mg na zabieg), a u 37% chorych w grupie badanej nie było w ogóle potrzeby stosowania śródoperacyjnie opioidów. W okresie pooperacyjnym wśród chorych znieczulanych doopłucnowo zaobserwowano również mniejsze zapotrzebowanie na analgetyki i lepszą mechanikę oddychania [6]. W piśmiennictwie nie znaleziono jednak żadnych prac, opisujących użycie do MRM wyłącznie analgezji doopłucnowej bez jednoczesnego zastosowania znieczulenia ogólnego.
Blokada splotu ramiennego
W znieczuleniu do mastektomii można również zastosować blokadę splotu ramiennego. Przykładem na to jest praca opublikowana przez Fassoulaki i wsp. w 1982 roku, w której u 47 chorych poddanych MRM przed zszyciem rany operacyjnej wykonywano blokadę splotu ramiennego z dostępu podobojczykowego, zaś w grupie kontrolnej takiej blokady nie wykonano [3]. W pierwszych 24 godzinach po zabiegu dodatkowej analgezji pooperacyjnej wymagało 55% chorych, u których wykonano blokadę splotu ramiennego i aż 91% chorych w grupie kontrolnej. Autorzy konkludują, że skuteczność, prostota i bezpieczeństwo blokady splotu ramiennego wykonywanej po zakończeniu zabiegu u chorych na raka piersi pozwalają na rutynowe stosowanie tej techniki w celu leczenia bólu pooperacyjnego po MRM, jednak – podobnie jak to przedstawiono uprzednio dla znieczulenia doopłucnowego – śródoperacyjnie stosowali oni pełne znieczulenie ogólne dotchawicze [3].
Z przedstawionego materiału wynika, iż do zabiegów mastektomii stosowane i opisywane są różne metody znieczulenia miejscowego. Ich celem jest zapewnienie dobrej analgezji pooperacyjnej, a w niektórych przypadkach również uniknięcie problemów związanych ze znieczuleniem ogólnym [10]. Metody te mają jednak swe wady [22, 23]. Znieczulenie nasiękowe związane jest z bólem w czasie wykonywania iniekcji, urazem tkanek oraz ryzykiem reakcji toksycznych. Podczas wykonywania blokad międzyżebrowych położenie łopatki uniemożliwia wstrzykiwanie środka na poziomie Th1 i Th2, co upośledza jakość anestezji w rejonie dołu pachowego i często uniemożliwia dokładne usunięcie z tej okolicy węzłów chłonnych. Znieczulenie zewnątrzoponowe w odcinku piersiowym zapewnia dobre działanie przeciwbólowe w czasie operacji, jednak aby zapewnić analgezję pooperacyjną należy wykonać znieczulenie zewnątrzoponowe ciągłe. Z kolei szybka redystrybucja analgetyku z przestrzeni zewnątrzoponowej ogranicza prędkość jego ciągłej infuzji i możliwość utrzymania cewnika celem leczenia bólu pooperacyjnego. Piersiowa blokada zewnątrzoponowa związana jest z koniecznością zapewnienia ścisłego nadzoru pooperacyjnego, a często też z trudnościami w uruchamianiu chorych, co może przesądzić o opóźnionym wypisie ze szpitala [10].
Piersiowa blokada przykręgowa
Z analizy dostępnych, aczkolwiek wciąż jeszcze nielicznych doniesień wynika, że alternatywą znieczulenia ogólnego do amputacji piersi może być również wykonanie piersiowej blokady przykręgowej ( thoracic paravertebral blockade – TPVB), obejmującej swym zasięgiem tylko jedną połowę klatki piersiowej [1, 7, 9, 15, 24]. Uważa się, że zastosowanie tej techniki analgezji przewodowej jest w stanie nie tylko istotnie zmniejszyć ból pooperacyjny, ale również ograniczyć częstość występowania okołooperacyjnych nudności i wymiotów, przyspieszyć uruchamianie chorych, skrócić czas hospitalizacji po wykonanym zabiegu lub nawet umożliwić wykonanie zabiegu w trybie ambulatoryjnym [7, 9, 15, 24, 37].
Tak korzystne efekty zastosowania TPVB do mastektomii są możliwe dzięki długiemu czasowi oddziaływania znieczulenia przewodowego. Analgezja utrzymuje się jeszcze przez wiele godzin po zakończeniu zabiegu, co przyczynia się do zmniejszenia zużycia opioidów podczas operacji czy też środków przeciwbólowych w okresie pooperacyjnym [10]. Nie bez znaczenia jest również możliwość zachowania oddechu samoistnego u chorej podczas znieczulenia, ponieważ ani zwiotczenie, ani intubacja dotchawicza nie są niezbędne z punktu widzenia techniki operacyjnej, zaś komfort chorych i zniesienie świadomości podczas operacji można zapewnić za pomocą ciągłej infuzji dożylnej dowolnego anestetyku [25].
TPVB jest jedną z dostępnych opcji znieczulenia przewodowego, która może zostać wykorzystana podczas mastektomii. Istnieje zgodna opinia, iż TPVB zapewnia wyjątkowo dobrą jakość anestezji we wszystkich rodzajach zabiegów na gruczole piersiowym, począwszy od zwykłego wycięcia guza, przez kwandrantektomię aż do radykalnej mastektomii z wycięciem węzłów chłonnych dołu pachowego [1, 7, 9, 15, 24]. Blokada przykręgowa zapewnia też analgezję w dole pachowym, co jest niezmiernie istotne w operacyjnym leczeniu raka piersi [10].
TPVB zabezpiecza również przed bólem pooperacyjnym, szczególnie w pierwszych godzinach po zabiegu [9, 15, 24]. W doniesieniu pochodzącym z Uniwersytetu w Północnej Karolinie (USA), dotyczącym użycia blokady przykręgowej w operacyjnym leczeniu raka piersi u 156 kobiet, tylko 12% chorych znieczulonych przykręgowo wymagało podania środków przeciwbólowych natychmiast po zabiegu, w porównaniu z 80% kobiet znieczulanych ogólnie [1].
W zależności od rodzaju zabiegu możliwe są różne warianty zastosowania TPVB. Technikę tę można połączyć ze znieczuleniem ogólnym dotchawiczym, płytkim znieczuleniem ogólnym bez intubacji oraz głęboką i płytką sedacją [4].
TPVB do zabiegów na gruczole piersiowym jest wykonywana według różnych technik. Jedną z nich jest technika opisana przez Easona i Wyatta, polegająca na nakłuciu przestrzeni przykręgowej na poziomie Th3-Th4 w jednym tylko miejscu, skąd anestetyk migruje do góry i w dół [7, 9, 24]. Możliwe są też odmiany blokady przykręgowej, w których stosuje się kilka nakłuć sąsiadujących ze sobą przestrzeni przykręgowych [1, 15].
Najarian i wsp. przedstawiają opinię, iż TPVB wydaje się wyjątkowo korzystnym wyborem u chorych z rakiem piersi, u których konieczne jest wykonanie MRM, szczególnie jeżeli chore są obciążone towarzyszącymi chorobami układu krążenia i oddychania. Autorzy ci wielokrotnie znieczulali bez powikłań do mastektomii pacjentki zdyskwalifikowane od znieczulenia ogólnego z powodu chorób towarzyszących i na tyle zaawansowanej choroby nowotworowej, że ograniczone wycięcia guzów w znieczuleniu nasiękowym nie były możliwe [15]. Opisano przypadek ustąpienia śródoperacyjnego niedokrwienia mięśnia sercowego podczas torakotomii u 69-letniej kobiety, obciążonej m.in. nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą oraz chorobą wieńcową. U chorej tej po 5 minutach od wstrzyknięcia środka znieczulającego miejscowo obserwowano w EKG normalizację zmian w odcinku ST. Autorzy przypisują ustąpienie zmian niedokrwiennych rozszerzeniu naczyń wieńcowych, będącemu wynikiem wywołanej przez znieczulenie przykręgowe blokady sympatycznej [26].
Własne doświadczenia w zastosowaniu blokady przykręgowej w chirurgii gruczołu piersiowego
W okresie od października 2000 roku do końca czerwca 2003 roku w Beskidzkim Centrum Onkologii w Bielsku-Białej wykonano 246 znieczuleń przykręgowych. Blokadę stosowano głównie podczas zabiegów wykonywanych z powodu nowotworów sutka. Większość tych zabiegów stanowiły mastektomie i kwadrantektomie połączone z usuwaniem węzłów chłonnych pachy (86,6% chorych), rzadziej były to mniej rozległe zabiegi (13,4% chorych). Oprócz zabiegów na gruczole piersiowym blokadę przykręgową zastosowano też podczas cholecystektomii u jednego chorego ze znacznymi obciążeniami ze strony układu krążenia i oddychania, u jednej chorej, u której konieczne było usunięcie dużych rozmiarów tłuszczaka zlokalizowanego na bocznej powierzchni klatki piersiowej, a także u jednej chorej, u której rozwinął się w okresie pooperacyjnym zespół bólu po mastektomii (PMPS).
W ostatnich trzech miesiącach 2000 roku, kiedy wprowadzano nowy rodzaj znieczulenia miejscowego, wykonano 15 blokad, z czego 10 do usunięcia guzków piersi i tylko 5 do mastektomii lub kwadrantektomii. W kolejnych latach proporcje te odwróciły się i dało się zaobserwować tendencję do coraz częstszego stosowania blokady przykręgowej do mastektomii i kwadrantektomii. W roku 2001 odsetek TPVB we wszystkich znieczuleniach przeprowadzanych do MRM wyniósł 39,4%, w roku 2002 wzrósł on do 47,2%, a w roku 2003 osiągnął wartość 66,2%.
U 70,7% chorych poddanych mastektomii i kwadrantektomii TPVB połączono z płytkim dożylnym znieczuleniem ogólnym, co pozwoliło na zachowanie samoistnego oddechu chorego w czasie zabiegu, a u pięciu spośród tych chorych, obciążonych wysokim ryzykiem okołooperacyjnym, zastosowano jedynie płytką sedację. Pozostałe 29,3% blokad przykręgowych połączono ze znieczuleniem ogólnym dotchawiczym.
Znieczulenie przeprowadzano stosując klasyczną technikę Easona i Wyatta z pojedynczego wstrzyknięcia, lub stosowano znieczulenie ciągłe z pozostawieniem cewnika (w 12 przypadkach). Stosowano trzy różne środki znieczulenia miejscowego: 0,5% bupiwakainę, 0,5% ropiwakainę lub 2% lidokainę. Nie stosowano dodatku adrenaliny.
Powikłania wykonanych znieczuleń objęły przede wszystkim kilkakrotne nakłucie naczynia (bez konsekwencji w postaci krwiaka), w kilku przypadkach doszło też do nakłucia opłucnej (bez konsekwencji w postaci odmy opłucnowej). W jednym przypadku krótko po wstrzyknięciu środka obserwowano głęboką hipotensję, a u innej chorej doszło do niezamierzonego donaczyniowego podania środka znieczulenia miejscowego. Wśród innych, rzadziej obserwowanych efektów niepożądanych TPVB, obserwowano też wystąpienie zespołu Hornera, chrypki oraz blokady obustronnej, jednak dokładnej rejestracji tych powiłań nie prowadzono.
Znieczulenie przykręgowe w odcinku piersiowym oceniono w zespole anestezjologicznym jako przydatne i niezbyt trudne do wykonania. Najbardziej spektakularny efekt blokady przykręgowej polegający na poprawie komfortu chorych w okresie pooperacyjnym obserwowano u tych pacjentek, u których znieczulenie miejscowe połączono z płytkim znieczuleniem dożylnym propofolem z fentanylem, unikając w ten sposób zwiotczenia i intubacji dotchawiczej. Właśnie ten wariant TPVB jest obecnie w naszym ośrodku równoprawną alternatywą znieczulenia ogólnego dotchawiczego podczas zabiegów mastektomii.
Piśmiennictwo
1. Coveney E, Weltz CR, Greengrass R, Iglehart JD, Leight GS, Steele SM, Lyerly HK: Use of paravertebral block anesthesia in the surgical management of breast cancer: experience in 156 cases. Ann Surg 1998; 227: 496-501.
2. Doss NW, Ipe J, Crimi T, Rajpal S, Cohen S, Fogler RJ, Michael R, Gintautas J: Continuous thoracic epidural anesthesia with 0.2% ropivacaine versus general anesthesia for perioperative management of modified radical mastectomy. Anesth Analg 2001; 92: 1552-1557.
3. Fassoulaki A: Brachial plexus block for pain relief after modified radical mastectomy. Anesth Analg 1982; 61: 986-987.
4. Hura G: Blokada przykręgowa jako alternatywa znieczulenia ogólnego w chirurgii gruczołu piersiowego. Anest Inten Ter 2002; Supl.1, 196.
5. Klein SM, Bergh A, Steele SM, Georgiade GS, Greengrass RA: Thoracic paravertebral block for breast surgery. Anesth Analg 2000; 90: 1402-1405.
6. Maciejewski D, Woźnica R: Ocena analgezji śródopłucnowej w połączeniu ze znieczuleniem ogólnym do jednostronnej mastektomii. Materiały 11 Zjazdu PTAiIT Wrocław 1993.
7. Wille F, Terheggen MAMB, Kerst A, Ionescu T, Knape JTA: Paravertebral blockade in major breast surgery: potential benefits in a combined technique. The International monitor on Regional Anaesthesia and Pain Theraphy. Special Abstract Issue. 18-th Annual ESRA Congress 1999; 11: 3, 18.
8. Yeh CC, Yu JC, Wu CT, Ho ST, Chang TM, Wong CS: Thoracic epidural anesthesia for pain relief and postoperation recovery with modified radical mastectomy. World J Surg 1999; 23: 256-260.
9. Pusch F, Freitag H, Weinstabl C, Obwegeser R, Huber E, Wildling E: Single-injection paravertebral block compared to general anaesthesia in breast surgery. Acta Anaesthesiol Scand 1999; 43: 770-774.
10. Weltz CR, Greengrass RA, Lyerly HK: Ambulatory surgical management of breast carcinoma using paravertebral block. Ann Surg 1995; 222: 19-26.
11. Johansson A, Axelson J, Ingvar C, Luttropp H-H, Lundberg J: Preoperative ropivacaine infiltration in breast surgery. Acta Anaesthesiol Scand 2000; 44: 1093-1098.
12. Huang TT, Parks DH, Lewis SR: Outpatient breast surgery under intercostal block anasethesia. Plast Reconstr Surg 1979; 63: 299-303.
13. Perschau RA: Intercostal nerve block for breast surgery. Plast Reconstr Surg 1980; 66: 164.
14. Lynch EP, Welch KJ, Carabuena JM, Eberlein TJ: Thoracic epidural anesthesia improves outcome after breast surgery. Ann Surg 1995; 222: 663-669.
15. Najarian MM, Johnson JM, Landercasper J, Havlik P, Lambert PJ, McCarthy D: Paravertebral block: an alternative to general anesthesia in breast cancer surgery. Am Surg 2003; 69: 213-218.
16. Buckenmaier CC 3rd, Steele SM, Nielsen KC, Klein SM: Paravertebral somatic nerve blocks for breast surgery in a patient with hypertrophic obstructive cardiomyopathy. Can J Anaesth 2002; 49: 571-4.
17. Buckenmaier CC 3rd, Steele SM, Nielsen KC, Martin AH, Klein SM: Bilateral continuous paravertebral catheters for reduction mammoplasty. Acta Anaesthesiol Scand 2002; 46: 1042-1045.
18. D´Ercole FJ, Scott D, Bell E, Klein SM, Greengrass RA: Paravertebral blockade for modified radical mastectomy in a pregnant patient. Anaesth Analg 1999; 88: 1351-1353.
19. Greengrass R, O´Brien F, Lyerly K, Hardman D, Gleason D, D´Ercole F, Steele S: Paravertebral block for breast cancer surgery. Can J Anaesth 1996; 43: 858-861.
20. Finlay IG, King P, Cawthorn SJ: A new technique for local anaesthesia in breast surgery. Ann R Coll Surg Engl 2001; 83: 362-363.
21. Dalton EP: Ambulatory surgical management of breast carcinoma using a paravertebral block. Ann Surg 1997; 225: 341.
22. Richardson J, Lönnqvist PA: Thoracic paravertebral block. Br J Anaesth 1998; 81: 230-238.
23. Richardson J, Sabanathan S: Thoracic paravertebral analgesia. Acta Anaesthesiol Scand 1995; 39: 1005-1015.
24. Terheggen MA, Wille F, Borel Rinkes IH, Ionescu TI, Knape JT: Paravertebral blockade for minor breast surgery. Anesth Analg 2002; 94: 355-359.
25. Servin FS, Raeder JC, Merle JC, Wattwil M, Hanson AL, Lauwers MH, Aitkenhead A, Marty J, Reite K, Martisson S, Wostyn L: Remifentanil sedation compared with propofol during regional anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scand 2002; 46: 309-315.
26. Ho AM, Lim HS, Yim AP, Karmakar MK, Lee TW: The resolution of ST segment depressions after high right thoracic paravertebral block during general anesthesia. Anesth Analg 2002; 95: 227-228.
Adres do korespondencji:
Beskidzkie Centrum Onkologii
Oddział Anestezjologii Intensywnej Terapii
ul. Wyzwolenia 18
43-300 Bielsko-Biała
e-mail: ghura@wp.pl

Anestezjologia Intensywna Terapia 4/2004