© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 4/2004, s. 255-259
Paweł Szkodny2, Marcin Wąsowicz 1, 2, Mirosław Ziętkiewicz1, 2, Rafał Drwiła1, 2, Wojciech Słodowski1, 2, Grażyna Paczkowska2, Tomasz Kaczmarczyk2, Janusz Andres1, 2
Analiza wahań krzywej ciśnienia tętniczego jako wykładnika wypełnienia łożyska naczyniowego u chorych operowanych z użyciem krążenia pozaustrojowego (CPB)
Systolic pressure variation as a volume loading indicator in patients undergoing coronary artery bypass grafting surgery
1Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii CM UJ
kierownik: prof. dr hab. n. med. Janusz Andres
2Oddział Intensywnej Terapii Krakowskiego Szpitala Specjalistycznego im. Jana Pawła II
kierownik: dr n. med. Rafał Drwiła
Summary
Background. Fluid therapy and its adequate monitoring are critical to achieve haemodynamic stabilization of patients after cardiac surgery. Several methods have been used for evaluation of cardiac preload and response to volume loading; the arterial systolic pressure variation (SPV – a difference between maximal and minimal systolic blood pressure values during one mechanical breath), and its delta down (DDown) component (apnoeic – minimum systolic blood pressure) are probably the easiest indicators of response to volume loading in patients requiring mechanical ventilation. The purpose of the study was to evaluate SPV as an indicator of fluid loading and cardiac preload in patients undergoing coronary artery bypass grafting surgery (CABG). Material and methods. 24 patients, aged 44-73 years, who underwent elective CABG with the use of a cardiopulmonary bypass, were included in the study. Thermodilution cardiac output and invasive arterial blood pressure were monitored. After surgery the patients were transferred to an intensive care area and mechanically ventilated with a tidal volume of 8 ml kg-1. On obtaining baseline parameters (T0) all patients were fluid-loaded with three 30 min infusions: 7 ml kg-1 of 6% hydroxyethyl starch (T1) and twice (T2 and T3) with 7 ml kg-1 of gelatine solution. CVP, PCWP, CO and SPV were noted after each fluid increment. SPV was measured in mmHg and presented as DDown. Before the final analysis, the patients were allocated to two groups, depending on recorded fluid balance (negative, 8 patients – G1 and positive, 16 patients – G2). Results. In the G1 group, DDown increased stepwise after each fluid increment and correlated positively with fluid balance. In the G2 group, DDown decreased stepwise. In both groups CO increased after each fluid loading. CVP and PCWP increased after initial fluid loading (T1) only. Conclusions. The DDown component of the systolic pressure variation was a sensitive indicator of the volume expansion in the CABG patients, contrary to CVP and PCWP, which poorly correlated with volume status. Is fluid responsiveness synonymous to cardiac preload or not, remains an open question.
Anest Inten Terap 2004; 36, 255-259
Leczenie ciężko chorych w oddziałach intensywnej terapii wymaga ciągłego monitorowania hemodynamicznego [1]. Zasadniczym ograniczeniem większości metod monitorujących jest ich inwazyjność oraz, często, wysoka cena. Do tej pory nie udowodniono wyższości żadnej z metod monitorowania, nie dowiedziono także, iż ich użycie poprawia wyniki leczenia krytycznie chorych. Szczególną grupą leczoną w oddziałach intensywnej terapii są chorzy poddawani operacjom kardiochirurgicznym z użyciem krążenia pozaustrojowego (CPB) [2]. Często w okresie pooperacyjnym prezentują oni gwałtowne wahania hemodynamiczne spowodowane destabilizacją pracy serca (ogłuszenie mięśnia sercowego) oraz dużymi przesunięciami płynowymi (masywny drenaż pooperacyjny, obfita diureza, przesunięcia płynów do trzeciej przestrzeni). Dlatego też chorzy ci wymagają intensywnego i rozbudowanego monitorowania hemodynamicznego. Optymalna metoda takiej obserwacji nadal pozostaje przedmiotem licznych dyskusji wielu specjalistów [2, 3].
Celem pracy było porównanie różnych metod oceny obciążenia wstępnego serca u chorych poddawanych zabiegom kardiochirurgicznym, a szczególnie tzw. metod statycznych (pomiar CVP i PCWP) z metodą dynamiczną, jaką jest pomiar wahań krzywej ciśnienia skurczowego krwi (SPV – systolic pressure variation) u chorych wentylowanych mechanicznie. SPV analizowano do tej pory jedynie u leczonych z powodu wstrząsu septycznego [4] oraz wstrząsu krwotocznego [5]. Badania tego problemu w populacji chorych kardiochirurgicznych są nieliczne. Praca ma także ocenić wzajemną zależność obciążenia wstępnego mierzonego wymienionymi metodami z rzutem serca.
Metoda
Badaniem objęto grupę 24 chorych (20 mężczyzn i 4 kobiety) leczonych w Klinice Chirurgii Serca, Naczyń i Transplantologii CMUJ, i zakwalifikowanych do zabiegu pomostowania aortalno-wieńcowego (CABG) w trybie planowym. Średni wiek badanych wynosił 58 lat (44-73 lat). Wszyscy chorzy cechowali się dobrą kurczliwością mięśnia sercowego (frakcja wyrzutowa lewej komory serca EF> 40%), ocenioną przed operacją badaniem echokardiograficznym i wentrykulograficznym. Komisja Bioetyczna CM UJ zaaprobowała plan i metodykę badań. Postępowanie w okresie okołooperacyjnym nie odbiegało od standardu opieki, monitorowania i leczenia przyjętego w Klinice. Procedury anestezjologiczne, chirurgiczne oraz związane z zastosowaniem krążenia pozaustrojowego były jednolite we wszystkich przypadkach i wcześniej opublikowane [6].
Wszyscy chorzy byli monitorowani hemodynamicznie przy użyciu cewnika Swan-Ganza (Baxter, USA) i kaniuli tętniczej umieszczonej w lewej tętnicy promieniowej (Arrow Int, USA). Po zakończeniu zabiegu przewożono ich do Oddziału Intensywnej Terapii, gdzie byli wentylowani mechanicznie w trybie CMV z użyciem objętości oddechowej (VT) 8 ml kg-1 mc. W okresie wykonywania badań stosowano sedację przy użyciu wlewu propofolu (Fresenius Kabi, Austria) w dawce 2-4 mg kg-1 godz-1 i morfiny w dawce 0,1 mg kg-1 4godz-1.
Pomiary hemodynamiczne wykonywane były czterokrotnie: po przewiezieniu chorego na oddział (T0), a następnie po trzykrotnym przetoczeniu (T1, T2, T3) płynów koloidowych, podawanych w dawce 7 ml kg-1 mc przez 30 minut. Pierwszego przetoczenia dokonywano za pomocą 6% roztworu hydroksyetylowanej skrobii (Polfa Kutno), a kolejnych dwóch za pomocą roztworu żelatyny (Gelafundin, Braun, Niemcy). Dobór rodzaju i objętości stosowanych koloidów dyktowany był ograniczeniami w dopuszczalnych dawkach dobowych oraz potencjalnymi powikłaniami wiążącymi się z użyciem nadmiernej ich ilości w bezpośrednim okresie pooperacyjnym.
Równolegle do pomiarów hemodynamicznych dokonywano zapisu krzywej ciśnienia tętniczego w celu oceny SPV. Krzywą odniesienia (bez wahań) był wydruk zapisu ciśnienia otrzymywany podczas bezdechu. Wahania krzywej określano jako DDown. U wszystkich chorych prowadzono też dokładny bilans płynowy uwzględniający, poza przetoczonymi płynami, objętość drenażu pooperacyjnego oraz diurezę.
Uzyskane wyniki poddano analizie statystycznej. Dla parametrów wyrażonych w skali przedziałowej (ciągłych) podano minimum i maksimum oraz obliczano średnią i odchylenie standardowe. Normalność rozkładów w poszczególnych etapach pomiarowych sprawdzono testem Shapiro-Wilka.
Następnie dokonano porównania prób niezależnych i zależnych. Dla prób niezależnych, gdy nie można było odrzucić hipotezy o rozkładzie normalnym, porównanie średnich przeprowadzono testem t - Studenta (równość wariancji badano testem Fishera). W przypadku odrzucenia hipotezy o normalności, porównania wykonano testem U Manna-Whitney´a.
Porównania prób zależnych w przypadku nie odrzucenia hipotezy o normalności rozkładów przeprowadzono z użyciem jednoczynnikowej analizy wariancji, a następnie zastosowano test Tukeya. W przypadku odrzucenia hipotezy o normalności rozkładów stosowano test Friedmana, a następnie test Wilcoxona.
Zależności między cechami dla parametrów posiadających rozkład normalny opisano za pomocą współczynników korelacji oraz równań regresji liniowej. W przypadku parametrów, dla których odrzucono hipotezę o normalności rozkładów obliczono współczynnik Spearmana (R), a w pozostałych przypadkach współczynnik korelacji liniowej Pearsona r (x, y). Ustalono istotność współczynników korelacji, a parametry równań regresji liniowej obliczono metodą najmniejszych kwadratów. Za poziom istotności statystycznej przyjęto wartość p <0,05.
Wyniki
Przykładowe zapisy krzywych ciśnienia tętniczego wraz z analizą ich wahań przedstawiono na rycinach 1a-1d.
Ryc. 1a. Analizy krzywej SPV – etap T0.
Ryc. 1b. Analizy krzywej SPV – etap T1.
Ryc. 1c. Analizy krzywej SPV – etap T2.
Ryc. 1d. Analizy krzywej SPV – etap T3.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
24 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
59 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
119 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Pinsky MR: Functional hemodynamic monitoring. Intensive Care Medicine 2002; 28: 386-388.
2. Mielck F, Buhre W, Hanekop G, Tirilomis T, Hilgers R, Sonntag H: Comparison of continuous cardiac output measurement in patients after cardiac surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth 2003; 17: 211-216.
3. Gödje O, Peyerl M, Seebauer T: Central venous pressure, pulmonary capillary wedge pressure and intrathoracic blood volume as a preload indicators in cardiac surgery patients. Eur J Cardiothorac Surg 1998; 13: 533-540.
4. Tavernier B, Makhotine O, Lebuffe G: Systolic pressure variation as a guide to fluid therapy in patients with sepsis induced hypotension. Anesthesiology 1998; 89: 1313-1321.
5. Perel A, Pizov R, Cotev S:Systolic blood pressure variation is a sensitive indicator of hypovolemia in ventilated dogs subjected to graded hemorrhage. Anesthesiology 1987; 67: 498-502.
6. Wąsowicz M, Sobczyński P, Drwiła R, Marszałek A, Biczysko W, Andres J:Air-blood barrier injury during cardiac operations with the use of cardiopulmonary bypass (CPB). An old story? Scand Cardiovasc J 2003; 37: 216-221
7. Michard F, Teboul JL:Predicting fluid responsiveness in ICU patients: a critical analysis of the evidence. Chest 2002; 121: 2000-2008.
8. Michard F, Reuter DA:Assessing cardiac preload or fluid responsiveness? It depends on the question we want to answer. Inten Care Med 2003; 29:1396-1397.
9. Reuter DA, Felbinger TW, Kilger F, Schmidt C, Lamm P, Goetz AE:Optimizing in mechanically ventilated patients after cardiac surgery by on-line monitoring of left ventricular stroke volume variation. Comparison with aortic systolic pressure variation. Br J Anaesth 2002; 88: 124-126.
10. Michard F, Teboul JL, Richard C:Influence of tidal volume on stroke volume variation. Does it really matter? Inten Care Med 2003; 29:1613.
11. Reuter DA, Felbinger TW, Schmidt C:Stroke volume varia-tion for assessment of cardiac responsiveness to volume loading in mechanically ventilated patients after cardiac surgery. Intensive Care Medicine 2002: 28: 392-398.
12. Thys DM, Hillel Z, Goldman ME: A comparison of hemodynamic indices derived by invasive monitoring and two-dimensional echocardiography. Anesthesiology 1987; 67: 630-634.
13. Schmid ER, Schmidlin D, Tornic M:Continuous termo-dilution cardiac output: clinical validation against a reference technique of known accuracy. Inten Care Med 1999; 25: 166-172.
14. Buhre W, Weyland A, Kazmaier S:Comparison of cardiac output assessed by pulse contour analysis and thermodilution in patient undergoing minimally invasive direct coronary artery bypass grafting. J Cardiothotac Vasc Anesth 1999; 13: 437-440.
15. Gödje O, Höhe K, Goetz AE: Reliability of new algorithm for continuous cardiac output determination by pulse-contour analysis during hemodynamic instability. Critical Care Medicine 2002; 30: 52-59.
