Czytelnia Medyczna » Nowa Pediatria » 3/2007 » Niedokrwistości niedoborowe w pierwszym kwartale życia
- reklama -
© Borgis - Nowa Pediatria 3/2007, s. 71-77
*Agata Sobocińska-Mirska
Niedokrwistości niedoborowe w pierwszym kwartale życia
Defficiency anemia in the first quarter of life
Klinika Pediatrii Hematologii i Onkologii Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik Kliniki prof. Michał Matysiak
Kierownik Kliniki prof. Michał Matysiak
Streszczenie
In early infancy the most frequent reasons for anemia is disorders of red blood cells productions, as a results of hemopoetic factors and hemopoetic regulators (erythropoetin) deficiency. In the article folded deficiency of hemopoetic factors in the first quarter of life, with pay attention to rare in infants vitamin B 12 deficiency are presented. We proposed algorithm of treatment and diagnosis in the hemopoetic factors deficiency anemia, presented risk groups and preventive methods.
In early infancy the most frequent reasons for anemia is disorders of red blood cells productions, as a results of hemopoetic factors and hemopoetic regulators (erythropoetin) deficiency. In the article folded deficiency of hemopoetic factors in the first quarter of life, with pay attention to rare in infants vitamin B 12 deficiency are presented. We proposed algorithm of treatment and diagnosis in the hemopoetic factors deficiency anemia, presented risk groups and preventive methods.
Słowa kluczowe: anemia, vitamin B12 deficiency, iron deficiency, folic acid deficiency, erythropoetin, infant.
Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:
 Mowa pacjenta z rozszczepem podniebienia. Szkice foniatryczno logopedyczne |
 Astma dziecięca Wybrane zagadnienia |
 Co się dzieje z moim dzieckiem |
WSTĘP
Diagnostyka i leczenie niedokrwistości u dzieci w pierwszych miesiącach życia wymaga znajomości patofizjologii hematopoezy w okresie płodowym, noworodkowym i niemowlęcym. Należy wziąć pod uwagę przebieg ciąży, porodu, okresu okołoporodowego, sposób karmienia, oraz uwarunkowania genetyczne i środowiskowe. Niedokrwistość to stan, w którym dochodzi do obniżenia stężenia hemoglobiny z lub bez obniżenia liczby krwinek czerwonych, w porównaniu z normami przyjętymi dla określonego wieku rozwojowego (1, 2). Decydując o rozpoznaniu niedokrwistości u niemowlęcia należy kierować się normami uwzględniającymi wiek dziecka (metrykalny i postkoncepcyjny) oraz jego masę urodzeniową (3, 4, 5). Od 2 tygodnia życia stężenie hemoglobiny obniża się, osiągając najniższy poziom pomiędzy 2 i 3 miesiącem. Stan ten nazywamy niedokrwistością „fizjologiczną” pierwszego kwartału. Jest to fizjologiczne zjawisko i nie wymaga leczenia a spowodowane jest niedoborem erytropoetyny, skróconym czasem przeżycia erytrocytów i wzmożoną hemolizą. Aż do 2-3 miesiąca życia u zdrowego wcześniaka stwierdza się niższe parametry czerwonokrwinkowe niż u zdrowego dziecka donoszonego. U wcześniaków niedokrwistość „fizjologiczna” występuje wcześniej, stężenie hemoglobiny obniża się od 5 doby życia, trwa 5-8 tygodni, z maksymalnym nasileniem w 7 tygodniu życia. Największe obniżenie poziomu hemoglobiny stwierdza się u noworodków najmniejszych i najmniej dojrzałych (1, 2). Kwalifikując pacjenta do leczenia niedokrwistości warto wziąć pod uwagę sposób i częstotliwość pobierania krwi do badań diagnostycznych. Stężenie hemoglobiny we krwi włośniczkowej jest wyższe niż we krwi żylnej lub tętniczej. U dziecka należy ograniczać objętość pobieranej krwi, aby unikać jatrogennej jej utraty. Pobieranie krwi do badań laboratoryjnych u hospitalizowanych w Oddziałach Intensywnej Terapii noworodków z bardzo małą urodzeniową masą ciała (VLBW), uważane jest za podstawową przyczynę występowania u nich niedokrwistości. Szacunkowa objętość krwi pobieranej u nich do badań w pierwszych 6 tygodniach życia wynosi aż 11-22 ml/kg/tydzień (5).
Niedokrwistości niemowlęce podzielić można na trzy grupy:
a) spowodowane zmniejszonym wytwarzaniem krwinek czerwonych,
b) zwiększonym ich rozpadem (hemoliza),
c) utratą krwi.
W pierwszym kwartale życia najczęstszą przyczyną niedokrwistości są zaburzenia wytwarzania krwinek czerwonych, spowodowane niedoborami czynników krwiotwórczych (żelaza, kwasu foliowego, witamin z grupy B, witaminy E, C) oraz regulatorów hematopoezy (erytropoetyna). Poniżej przedstawiono charakterystykę poszczególnych niedoborów.
Niedobór żelaza
Żelazo jest pierwiastkiem niezbędnym do transportu i zużywania tlenu przez komórki. Obecne jest nie tylko w hemoglobinie, ale też w mioglobinie, cytochromach, oksydazie, katalazie, peroksydazie. Najlepszym jego źródłem pokarmowym jest mięso wołowe i żółtko jaja. Niedobór żelaza jest najczęstszy spośród niedoborów czynników krwiotwórczych.
Grupy ryzyka niedoboru żelaza:
1. Wcześniaki. W pierwszym półroczu dziecko korzysta z zapasów zgromadzonych wewnątrzmacicznie, a większość tych rezerw przekazywana jest pod koniec trwania ciąży. Niedobór żelaza jest tym większy, im czas trwania ciąży był krótszy (1-4).
2. Dzieci matek z niedoborami żelaza. Jeśli matka ma niedobór żelaza w ciąży, to przekaże go dziecku mniej. Dzieje się tak w przypadku ciąż występujących jedna po drugiej, powikłanych krwawieniami czy zaburzeniami wchłaniania. Znaczenie ma również stan zdrowia i sposób odżywiania kobiety przed ciąża, w tym istniejące niedobory żelaza np.: u matek młodych w okresie dojrzewania, odchudzających się, stosujących restrykcyjne diety wegańskie, czy też niedożywionych z powodu ubóstwa.
3. Dzieci z ciąż mnogich, gdyż zapasy żelaza uzyskane od matki muszą dzielić pomiędzy sobą, ponadto ich masa ciała i wiek ciążowy są mniejsze w momencie porodu (1, 2).
4. Dzieci z wewnątrzmacicznym zahamowaniem wzrostu. Wykazano że w ich krwi pępowinowej stężenie żelaza i ferrytyny jest niższe niż w grupie kontrolnej (6).
5. Dzieci narażone na straty krwi: wewnątrzłonowe, okołoporodowe, w przebiegu skaz krwotocznych jak i jatrogenne np. po zabiegach operacyjnych (tab. 1).
6. Pacjenci z wadami przewodu pokarmowego i zespołami złego wchłaniania n.p w przebiegu alergii, martwiczego zapalenia jelit czy mukowiscydozy.
W pierwszym kwartale życia dieta dziecka zdrowego nie wpływa znacząco na zasoby żelaza. Zawartość żelaza w pokarmie kobiecym jest niższa niż w mieszankach mlekozastępczych, ale jest ono lepiej przyswajalne. Stężenie żelaza w mleku kobiecym wynosi ok. 1,5 mg/l. Istotne jest natomiast przestrzeganie zaleceń żywieniowych u dzieci chorych, zagrożonych niedokrwistością z przewlekłej utraty krwi np. z alergią, czy chorobą refleksową przełyku.
U dzieci z grup ryzyka niedokrwistości z niedoboru żelaza konieczna jest doustna substytucja żelazem w pierwszym roku życia w dawce 1-2 mg/kg masy ciała dziecka/dobę, począwszy od 3 miesiąca życia. Bezwzględne wskazania do takiej profilaktyki występują u wcześniaków, dzieci z ciąż mnogich, dzieci matek które miały niedokrwistość w ciąży, dzieci narażone na straty krwi w okresie okołoporodowym i dzieci które miały niedokrwistość w okresie noworodkowym (1, 2).
Jak rozpoznać niedokrwistość z niedoboru żelaza:
Objawami niedokrwistości z niedoboru żelaza u niemowląt są: bladość skóry, apatia, mniejszy apetyt, zahamowanie przyrostu masy ciała. Ponadto stwierdza się zmiany troficzne w nabłonkach, występuje wygładzenie brodawek języka, stan zapalny kącików ust, chrypka, szorstka skóra, łamliwość paznokci. W znacznym niedoborze żelaza może dochodzić do uszkodzenia kosmków jelitowych, a w konsekwencji zaburzeń wchłaniania. Klinicznie nie można jednoznacznie rozpoznać niedoboru żelaza. Konieczne są badania laboratoryjne W morfologii krwi stwierdza się mikrocytarne i niedobarwliwe erytrocyty, niskie MCV, MCH, MCHC. Aby potwierdzić rozpoznanie należy stwierdzić w surowicy obniżenie stężenia żelaza i ferrytyny poniżej normy dla wieku. Ponadto stwierdza się podwyższenie całkowitej zdolności wiązania żelaza (TIBC) i zwiększenie ilości receptorów dla transferryny. W mielogramie stwierdza się zaburzenia hemoglobinizacji erytroblastów. Jednak to badanie nie jest konieczne do rozpoznania niedokrwistości z niedoboru żelaza (1, 2, 5). U dziecka z niedoborem żelaza należy wykonać próbę na krew w kale, aby wykryć ewentualne krwawienie z przewodu pokarmowego, oraz badanie moczu, celem wykluczenia zakażenia układu moczowego.
Leczenie niedokrwistości z niedoboru żelaza.
W leczeniu niedokrwistości z niedoboru żelaza stosuje się doustną substytucję żelazem w dawce 4-6mg/kg masy ciała dziecka na dobę, w dawkach podzielonych. Potwierdzeniem postawionego rozpoznania jest wzrost stężenia hemoglobiny i odsetka retikulocytów po 1-2 tygodniach leczenia. Leczenie należy kontynuować jeszcze 6-8 tygodni po osiągnięciu normalizacji morfologii. U niemowląt stosowane są preparaty żelaza w kroplach – Hemofer lup syropie – Ferrum lek. Preparat Ferrum, w którym żelazo jest w postaci niezjonizowanej i nie tworzy nierozpuszczalnych chelatów ze składnikami pokarmu, może być w przeciwieństwie do Hemoferu podawany razem z posiłkiem. Podczas leczenia należy podawać witaminę C, która zwiększa wchłanianie żelaza. W trakcie doustnego leczenia żelazem stolce stają się czarne na skutek obecności siarczków żelaza. Zmiana barwy kału świadczy o tym, że lek jest regularnie podawany. Częstym problemem w leczeniu doustnymi preparatami żelaza jest nasilanie kolki niemowlęcej oraz zaparcia. Są one niekiedy powodem odstawiania leku lub nie przestrzegania zalecanych dawek. Dlatego też istotna jest współpraca z rodzicami dziecka w zakresie zaleceń pielęgnacyjnych, a także podawanie leków łagodzących dolegliwości brzuszne (simeticon, koper włoski). W przypadku nietolerancji preparatów doustnych, lub zespołów złego wchłaniania należy podawać preparaty żelaza domięśniowo. W przypadku głębokiego niedoboru żelaza, któremu towarzyszy upośledzone wchłanianie, pierwsze dawki leku podaje się domięśniowo, a następnie kontynuuje doustną terapię. U niemowląt karmionych sztucznie zaleca się mleka modyfikowane z większą zawartością żelaza (1, 2).
Niedobór kwasu foliowego
Kwas foliowy jest witaminą tzn. należy do grupy związków chemicznych, które nie są przez organizm syntetyzowane, a są niezbędne do jego prawidłowego funkcjonowania jako katalizatory przemian biologicznych. Bierze on udział w przemianach kwasów nukleinowych, wpływając na wczesne etapy rozwoju komórek. Dlatego też kobietom planującym ciążę i w pierwszym trymestrze ciąży zaleca się substytucję kwasem foliowym w dawce 0, 4 mg/dobę jako profilaktykę wad cewy nerwowej (7). Profilaktyczne podawanie kwasu foliowego w ciąży, zwiększa jego zapasy u noworodków. Wysokie stężenie kwasu foliowego utrzymuje się w pierwszym miesiącu życia a wyraźny spadek obserwuje się dopiero około 2 miesiąca. Foliany występują w produktach żywnościowych zarówno zwierzęcych jaki i roślinnych, znaczne ich ilości są w: wątróbkach, mięsie wieprzowym, jajach, warzywach liściastych, owocach cytrusowych, mało oczyszczonych produktach zbożowych i drożdżach. Ich źródłem mogą też być fermentowane napoje mleczne. Produkty wysoko przetworzone ubogie są w kwas foliowy. Foliacyna jest związkiem nietrwałym i ulega rozkładowi pod wpływem: tlenu, wysokiej temperatury, promieni słonecznych.
U kogo podejrzewać niedobór kwasu foliowego:
1. U dzieci matek z niedoborem tej witaminy czyli kobiet korzystających z przetworzonej żywności, będących na restrykcyjnych dietach a także chorych na: zaburzenia wchłaniania, niewydolność wątroby, niewydolność nerek oraz leczonych cytostatykami, przeciwdrgawkowo i przeciwgruźliczo.
2. U dzieci z ciąż mnogich.
3. U niemowląt karmionych sztucznie, gdyż foliany są wrażliwe na temperaturę i są tracone w procesie przygotowania mleka. Mało kwasu foliowego zawiera też mleko kozie 6 ?g/l.
4. U wcześniaków. Dzieci te mają większe zapotrzebowanie na kwas foliowy, gdyż proporcjonalnie szybciej zwiększają masę ciała niż noworodki donoszone, a ponadto zazwyczaj są karmione sztucznie, mają zaburzenia ssania i połykania. Wątroba i przewód pokarmowy wcześniaków nie są wystarczająco dojrzałe, co upośledza wchłanianie i przemiany witaminy. Zwiększone ilości folianów tracone są także przez nerki. Wcześniaki są bardziej narażone na infekcje, antybiotykoterapię i biegunki, co pogłębia i ujawnia istniejące niedobory.
5. U dzieci z nawracającymi zakażeniami, gdyż zwiększają one zapotrzebowanie na witaminy rozpuszczalne w tłuszczach. W czasie infekcji niemowlęta mają gorsze łaknienie, wymiotują i bilans witaminy staje się ujemny. Dodatkowo stosowana antybiotykoterapia niszczy w jelicie florę bakteryjną produkującą kwas foliowy.
6. U dzieci z zaburzeniami wchłaniania i wadami przewodu pokarmowego.
7. U dzieci z niewydolnością wątroby, niewydolnością krążenia i zastojem w wątrobie, gdyż w tych chorobach dochodzi do zaburzenia przemiany kwasu foliowego, jego magazynowania i uczynniania.
8. U dzieci z niewydolnością nerek, u których obserwujemy zaburzone wydalanie folianów.
9. U dzieci z niedokrwistościami hemolitycznymi, z powodu zwiększonego zużywania witaminy przez układ krwiotwórczy.
10. U dzieci przewlekle chorych przyjmujących na stałe leki: przeciwdrgawkowe (barbiturany, hydantoina, primidon), przeciwgruźlicze (kwas paraaminosalicylowy, pirazynamid), przeciwbakteryjne (nitrofurantoina, trimetoprim), cytostatyki (cyklofosfamid, antymetabolity – azatiopiryna, metotreksat, arabinozyd cytozyny, merkaptopuryna) i przeciwzapalne (fenylbutazon).
11. U pacjentów z wrodzonymi zaburzeniami metabolizmu kwasu foliowego.
W grupach ryzyka niedoboru kwasu foliowego należy podawać kwas foliowy w dawce wg różnych autorów od 40?g do 5 mg/dobę, za wyjątkiem pacjentów z chorobami nowotworowymi i w ostrej fazie zakażenia. Dzienne spożycie kwasu foliowego powinno wynosić 3, 6 ?g/kg masy ciała (1, 2, 7, 11, 12).
Jak rozpoznać niedobór kwasu foliowego:
Kwas foliowy jest niezbędny do syntezy DNA, w związku z czym jego niedobory najbardziej wpływają na intensywnie dzielące się komórki: krwiotwórcze, nabłonkowe czy tkanki płodu. Niemowlęta z niedoborem kwasu foliowego mają bladożółtą skórę, czasami z objawami skazy krwotocznej, żywoczerwone, wygładzone śluzówki jamy ustnej oraz hepatosplenomegalię. Są drażliwe, lub bardzo spokojne, ich rozwój psychoruchowy ulega spowolnieniu, rodzice zgłaszają wyraźną zmianę w zachowaniu dziecka. Z uwagi na to, iż wyżej opisane objawy mogą sugerować rozpoznanie białaczki, konieczna jest hospitalizacja i wykonanie badań dodatkowych. W przypadku niedoboru kwasu foliowego w morfologii krwi obwodowej stwierdza się niedokrwistość megaloblastyczną normobarwliwą, wysokie MCV, leukopenię z neutropenią i małopłytkowość. W rozmazie krwi obwodowej hipersegmentację jąder granulocytów, megalocyty. W mielogramie obserwuje się komórki, które z powodu braku DNA nie przechodzą prawidłowej mitozy, przewagę układu czerwonokrwinkowego z odnową megaloblastyczą.
Aby postawić ostateczne rozpoznanie oznacza się poziom kwasu foliowego w surowicy krwi lub w krwinkach czerwonych.
U pacjentów z opisanymi powyżej objawami klinicznymi konieczne jest w różnicowaniu przyczyny ich wystąpienia wykonanie testu metabolicznego. W niedoborze kwasu foliowego stwierdza się zwiększone wydalanie w moczu kwasu formiminoglutaminowego (FIGLU).
Leczenie niedoboru kwasu foliowego:
W leczeniu niedoboru kwasu foliowego stosuje się doustną podaż tej witaminy. Dawki wg różnych autorów wynoszą od 200 ?g-15 mg/dobę. Nie ma na rynku preparatu kwasu foliowego w kroplach lub syropie, konieczne jest więc podawanie dzieciom tabletek pokruszonych i rozpuszczonych w wodzie. W leczeniu niedokrwistości w pierwszym kwartale życia podaje się niemowlętom 2, 5 mg kwasu foliowego na dobę. Witaminę należy podawać przez kilka miesięcy, aż do czasu ukształtowania się nowej populacji erytrocytów. Dodatkowo podaje się witaminy C i B kompleks, które są niezbędne do przemian kwasu foliowego. U pacjentów z zespołem złego wchłaniania można podać pozajelitowo kwas folinowy (preparat Leukoworin). Odpowiedź kliniczna jak i hematologiczna na zastosowane leczenie zarówno jest szybka. Po 1-2 dniach poprawia się łaknienie i samopoczucie dziecka, a po 4-5 obserwujemy wzrost liczby retikulocytów, co potwierdza że postawione rozpoznanie niedokrwistości z niedoboru kwasu foliowego było prawidłowe. Jednocześnie obserwujemy spadek stężenia żelaza w surowicy krwi (1, 2, 7, 10, 11, 12).
Niedobór witaminy B6
Pirydoksyna, pirydoksal i pirydoksamina – to związki o właściwościach witaminy B6. Postać aktywna fosforan pirydoksalu wchodzi w skład wielu enzymów uczestniczących w syntezie amin katecholowych, tryptofanu, serotoniny i hemoglobiny oraz w metabolizmie białek, węglowodanów i tłuszczów. U ludzi nie stwierdzano ostrych izolowanych awitaminoz B6. Deficyt tej witaminy występuje w złożonych niedoborach czynników krwiotwórczych np. w zespołach złego wchłaniania. Dzienną normę spożycia witaminy B6 określa się na 1, 8-2, 6 mg u ludzi dorosłych, prawidłowo przygotowywane posiłki bez problemu pokrywają to zapotrzebowanie. Głównym źródłem tej witaminy są: produkty zbożowe, ziemniaki, mięso, jaja, rośliny strączkowe i mleko. Jest ona wrażliwa na światło i łatwo ulega rozkładowi pod wpływem promieni ultrafioletowych. Jeśli dieta jest źle zbilansowana i zawiera nadmiar białka, rośnie zapotrzebowanie a witaminę B6. (1, 2)
U kogo podejrzewać niedobór witaminy B6:
1. U dzieci z zespołami złego wchłaniania i wadami przewodu pokarmowego.
2. U dzieci przyjmujących na stałe leki zmniejszające jej stężenie: izoniazyd, cykloseryna, hydralazyna, kortykosteroidy, cyklosporyna, kortykotropina, penicylamina.
3. U dzieci matek z niedoborem tej witaminy czyli kobiet przyjmujących leki wyżej wymienione, ponadto leki antykoncepcyjne, nadużywających alkohol, a także kobiet z zespołami złego wchłaniania i źle zbilansowaną dietą.
Profilaktycznie zaleca się podawanie witaminy B6 u osób leczonych izoniazydem, do rozważenia w pozostałych wymienionych grupach ryzyka.
Jak rozpoznać niedobór witaminy B6:
Objawy awitaminozy B6 to: nudności, wymioty, zaburzenia psychiczne, drgawki, polineuropatie, bladość, stany zapalne skóry i błon śluzowych. W morfologii krwi obwodowej stwierdza się niedokrwistość mikrocytarną niedobarwliwą. Niedobór witaminy B6 trzeba brać pod uwagę w różnicowaniu drgawek, zwłaszcza u noworodków
Jak leczyć niedobór witaminy B6:
Witamina B6 jest niezbędna do hemoglobinizacji erytrocytów, podaje się ją więc w stanach zwiększonej erytropoezy np. w leczeniu niedokrwistości niedoborowych czy hemolitycznych. Niemowlętom podaje się 0, 025 g, (tabletka pokruszona i rozpuszczona w wodzie). W drgawkach noworodkowych opornych na leczenie podaje się pirydoksynę w dawce 4-20 mg/kg masy ciała. Przy drgawkach zależnych od witaminy B6 obserwuje się natychmiastowy efekt kliniczny i normalizację zapisu EEG (1, 2, 11, 12).
Niedobór witaminy B12
Witamina B12 wytwarzana jest wyłącznie przez bakterie i glony, znajduje się w roślinach przez nie zanieczyszczonych. Zwierzęta i ludzie uzyskują tę witaminę drogą pokarmową. Magazynowana jest ona w wątrobie, stąd wątroby są najlepszym jej źródłem spożywczym. W wątrobie wołowej jest ok. 100 ?g/100g. Dobrym źródłem witaminy B12 są też: mleko, jaja, mięso i drożdże. W procesie wchłaniania witaminy B12 niezbędnym etapem wstępnym jest związanie jej przez czynnik wewnętrzny Castla wydzielany przez komórki okładzinowe żołądka. Wchłaniana jest w jelicie cienkim. Po absorbcji ulega ona związaniu przez transkobalaminę II i przeniesieniu do tkanek. Witamina B12 podobnie jak kwas foliowy niezbędna jest do syntezy kwasów nukleinowych, ponadto jest potrzebna do glukoneogenezy i syntezy metioniny.
Przyczyny niedoborów witaminy B12:
Przyczyny niedoboru witaminy B12 można podzielić na cztery grupy:
1. Niedostateczna podaż witaminy B 12. Może ona wystąpić u niemowląt których matki miały niedobór witaminy B12 w czasie ciąży i karmienia piersią. W niedoborze B12 u karmiącej piersią kobiety stężenie tej witaminy w mleku jest niskie tak jak w surowicy. W grupie ryzyka są więc dzieci wegetarianek, matek z zespołami złego wchłaniania, po resekcji jelita, żołądka lub mających niedokrwistość Adissona Biermera. Opisywano przypadki przechodzenia przeciwciał przeciwko czynnikowi wewnętrznemu, które utrzymywały się u niemowlęcia przez kilka pierwszych tygodni życia, skutkiem czego był niedobór B12 u dziecka.(11) Także palenie papierosów obniża poziom B12 u matki. W grupie ryzyka znajdują się wcześniaki, z uwagi na za małą podaż witaminy w okresie zwiększonego zapotrzebowania.
2.Nieprawidłowe wchłanianie witaminy B 12 na skutek nieprawidłowej sekrecji czynnika wewnętrznego, lub nieprawidłowego wchłaniania w jelicie cienkim. Niedokrwistość złośliwa Adisona i Biermera wynika z niedoboru czynnika wewnętrznego (IF). Postać dziecięca tej choroby wywołana jest brakiem zdolności wydzielania IF, czynność wydzielnicza soku żołądkowego i obraz histopatologiczny żołądka pozostają w normie, nie ma przeciwciał przeciwko IF. Choroba ujawnia się w pierwszych latach życia. Postać młodzieńcza ma charakter autoimmunologiczny. Wytwarzane są przeciwciała przeciwko IF i komórkom okładzinowym żołądka, występuje achlorhydria i zanik błony śluzowej żołądka, którym mogą towarzyszyć endokrynopatie lub niedobór IgA. Brak IF występuje również po resekcji żołądka. Nieprawidłowe wchłanianie witaminy B12 w jelicie cienkim występuje w chorobach przewodu pokarmowego powodujących uogólnione złe wchłanianie np. w zapaleniach jelit, po resekcjach jelita, po korekcji wad, w niewydolności trzustki, alergii. Nieprawidłowy wychwyt jelitowy witaminy B12 występuje w chorobie Immerslunda Grasbecka, spowodowany jest on defektem absorbcji kompleksu witaminy B12 z IF po włączeniu do receptora jelitowego, ale przed połączeniem z transkobalaminą II. W chorobie tej dodatkowo stwierdza się białkomocz. Niedobór witaminy B12 może wynikać także z konkurencyjnego jej zużywania przez patologiczna florę bakteryjną jelit, lub pasożyty (bruzdogłowiec, lamblie) np. u dzieci zakażonych HIV.
3. Nieprawidłowy transport witaminy B 12 spowodowany nieprawidłową sekrecją transkobalaminy II. W tej rzadkiej jednostce chorobowej objawy niedokrwistości z niedoboru witaminy B12 pojawiają się już pierwszym kwartale życia.
4. Wady metabolizmu witaminy B 12. Mogą być one wtórne i pierwotne. Aby w komórce witamina B12 mogła spełniać swoją rolę koenzymu musi przejść w aktywną pochodną. Jest ona potrzebna do funkcjonowania dwóch enzymów: mutazy metylomalonyloCoA i metylotransferazy homocysteiny N- tetrahydrofoliowej. W pierwotnych wadach metabolizmu ww. enzymy nie funkcjonują prawidłowo. Wtórne występują w niedożywieniu białkowym, niewydolności wątroby, lub mogą być skutkiem zażywanych leków np. kwasu paraaminosalicylowego, kolchicyny, neomycyny czy etanolu. (1, 2, 11-19)
W pierwszym kwartale życia niedobór witaminy B12 występuje rzadko, nie ma więc wskazań do profilaktycznego jej podawania u niemowląt.
Jak rozpoznać niedobór witaminy B12:
Obraz kliniczny niedoboru witaminy B12 jest taki jak w opisanym powyżej niedoborze kwasu foliowego. Dzieci stają się apatyczne, nie chcą jeść, występuje opóźnienie rozwoju psychoruchowego. Skóra jest słomkowoblada, mogą wystąpić wybroczyny, troficzne i zapalne zmiany w jamie ustnej, język Huntera, biegunka. Stwierdza się hepatosplenomegalię. Dodatkowo w niedoborze witaminy B12 mogą pojawić się oznaki podostrego zaniku grzbietowobocznej części rdzenia kręgowego: parestezje kończyn, utrata czucia, wibracji i położenia, chód ataktyczny, dodatni objaw Romberga, porażenie spastyczne lub wiotkie.
W morfologii krwi obwodowej i w mielogramie obraz jest taki sam jak w opisanym powyżej niedoborze kwasu foliowego. W morfologii krwi obwodowej stwierdza się niedokrwistość makrocytarną normobarwliwą małopłytkowość, leukopenię. W rozmazie krwi obwodowej mikrocyty, hipersegmentowane neutrofile. W mielogramie-zmiany megaloblastyczne. W wadach metabolizmu witaminy B12 występować mogą objawy neurologiczne, bez pancytopenii. W badaniach biochemicznych, jako skutek nieefektywnej erytropoezy, występuje podwyższone stężenie LDH, bilirubiny i żelaza. Obserwuje się także obniżone stężenie cholesterolu i immunoglobulin. Celem postawienia ostatecznego rozpoznania konieczne jest oznaczenie stężenia witaminy B12 w surowicy. Podejrzewając niedobór tej witaminy należy wykonać test metaboliczny w moczu – oznaczyć stężenie kwasu metylomalonowego. W niedoborze witaminy B12 zaburzona jest izomeryzacja metynylomalonyloCoA, przez co kwas metylomalonowy jest wydalany w nadmiarze z moczem. Ponadto w niedoborze witaminy B12 jak i kwasu foliowego dochodzi do kumulacji homocysteiny i homocystynurii. Zdarza się ze nieprawidłowy wynik testu metabolicznego wyprzedza objawy hematologiczne. Test ten należy wykonywać u wszystkich dzieci z opóźnieniem psychoruchowym. We wtórnych niedoborach witaminy B12 po podaniu niewielkich dawek tej witaminy wynik testu normalizuje się. W celu ustalenia przyczyny niedoboru witaminy B12, w diagnostyce zaburzeń wchłaniania witaminy, wykonuje się oznaczenie stężenie IF w soku żołądkowym oraz kwasoty żołądkowej po stymulacji histaminą. Bada się także histopatologicznie błonę śluzową żołądka, oznacza miano przeciwciał przeciwko IF i komórkom okładzinowym żołądka w surowicy, oraz wykonuje test Schilinga. Badania te mają na celu zdiagnozowanie lub wykluczenie niedokrwistości złośliwej. Wykonywane są u starszych dzieci. Test Schillinga określa aktywność IF i wchłanianie jelitowe witaminy Jest to metoda izotopowa z dwoma substancjami testowymi: znakowaną 57Co witaminą B12 z IF i znakowaną 58Co bez IF. Po doustnym podaniu obu substancji testowych określa się ich aktywność w zebranym moczu. Prawidłowo w moczu znajduje się powyżej 10% obu substancji. Przy zaburzeniach resorpcji w jelicie wydalanie obu substancji jest zmniejszone. Przy niedoborze IF wydalanie znakowanej substancji bez IF jest zmniejszone, a z IF prawidłowe. W diagnostyce wad transportu witaminy B12 oznacza się poziom transkobalaminy II. Możliwe są badania prenatalne wykrywające wrodzone defekty metabolizmu, np. oznaczanie metylomalonianów w płynie owodniowym, oraz badania genetyczne (1, 2 12-19).
Jak leczyć niedobór witaminy B12:
W leczeniu stosuje się witaminę B12. Dawki i czas trwania terapii uzależnione są od przyczyny wystąpienia niedoboru i nasilenia objawów neurologicznych.
Nie ma jednolitego schematu leczenia u dzieci. U dorosłych w niedokrwistości złośliwej zaleca się 250-1000 ?g/dobę witaminy B12 domięśniowo co 2 dni przez 1-2 tygodnie, następnie 250 ?g/dobę co tydzień do ustąpienia pancytopenii, dawka podtrzymująca to 1 mg co miesiąc do końca życia. Jeśli pacjent ma objawy neurologiczne należy podawać większe dawki, 1 mg co drugi dzień do uzyskania poprawy. W zaburzeniach wchłaniania i po resekcji żołądka zaleca się 250-1000 ?g raz w miesiącu. U dzieci we wtórnych niedoborach podaje się wg różnych autorów 0, 2-1 ?g/kg masy ciała raz w tygodniu domięśniowo lub podskórnie przez kilka tygodni. Ustępowanie acydurii metylomalonowej po podaniu witaminy B12 w niewielkich dawkach potwierdza wtórny charakter tego zaburzenia. Jeśli dieta jest uboga w tę witaminę to możliwa jest suplementacja doustną witaminą B12. Należy jednak pamiętać, że wchłania się ona bardzo słabo (ok. 1% podanej dawki). Jeśli u kobiety karmiącej występuje niedobór witaminy B12 należy zalecić dokarmianie niemowlęcia mieszankami mlekozastępczymi do czasu wyleczenia matki. We wrodzonych wadach transportu i metabolizmu podaje się znacznie większe dawki witaminy B12 np. 1-2 mg domięśniowo 2-3 razy w tygodniu przez całe życie. Dawki modyfikuje się w zależności od stanu klinicznego pacjenta i wyników jego badań dodatkowych. W leczeniu ciężkiej anemii dużymi dawkami witaminy B12 istnieje ryzyko gwałtownej hipokaliemii, zawałów serca i mózgu. U dzieci zalecana jest wstępna dawka 0, 2 ?g/kg przez 2 dni. Nie powinno się podawać witaminy B12 dożylnie.(1, 2, 7, 10-19). Potwierdzeniem postawionej diagnozy niedokrwistości z niedoboru witaminy B12 jest odpowiedź hematologiczna i biochemiczna na zastosowane leczenie witaminą i ustępowanie wyżej opisanych objawów niedoboru. Po dobie od rozpoczęcia leczenie stężenie żelaza i LDH obniża się, po 3-4 dniach wzrasta liczba retikulocytów. U części dzieci pomimo uzyskania szybkiej poprawy po leczeniu, długoletnia obserwacja wykazała, że ich rozwój nie był harmonijnie prawidłowy (1-2, 12-19).
Niedobór erytropoetyny (EPO)
Erytropoetyna jest hormonem regulującym intensywność wytwarzania krwinek czerwonych. Wpływa ona na komórki macierzyste szpiku prowadząc do rozwoju prekursorów erytrocytów (CFU-E, BFU-E), hamując apoptozę komórek progenitorowych układu czerwonokrwinkowego. W okresie płodowym EPO wytwarzana jest głównie w wątrobie, a po urodzeniu głównie w nerkach. U dzieci z agenezją nerek, wielotorbielowatością nerek, wodonerczem poziom EPO po urodzeniu jest w granicach normy. W pierwszych dniach życia jej stężenie spada do wartości nieoznaczalnych, a ponowny wzrost stężenia EPO następuje po 2 miesiącu życia. Po 3 miesiącu życia aż do okresu dojrzewania jej stężenie pozostaje na stałym poziomie 7-47mU/Ml (20). Od kilkunastu lat rekombinowana forma erytropoetyny (rHuEPO) stosowana jest w leczeniu ciężkiej niedokrwistości w pierwszym kwartale życia np. u wcześniaków, bliźniaków, dzieci z konfliktem serologicznym, wewnątrzmacicznym zahamowaniem wzrostu, sferocytozą wrodzoną. Zalecana dawka EPO to 150 jdn/kg masy ciała podawana podskórnie co 2 dni. Erytropoetyna zwiększa erytropoezę, a tym samym zapotrzebowanie na czynniki krwiotwórcze, konieczna jest więc substytucja żelazem, kwasem foliowym i witaminą C dzieci leczonych EPO oraz odpowiednia podaż białka w diecie. Brak poprawy hematologicznej przy leczeniu EPO i doustnymi preparatami krwiotwórczymi w należnych do aktualnej masy ciała dziecka dawkach wynikać może z istnienia dodatkowych, niezdiagnozowanych przyczyn niedokrwistości np. zakażenia układu moczowego, niedoboru witaminy B12, mukowiscydozy, niedokrwistości hemolitycznej wrodzonej.(1-5, 8, 9, 13, 20).
Podsumowanie
Niedokrwistości niedoborowe w pierwszym kwartale życia dziecka mają złożoną etiopatogenezę. Podstawą ich zdiagnozowania jest prawidłowo zebrany wywiad. Istotne są dane dotyczące przebiegu i czasu trwania ciąży i porodu oraz stanu zdrowia i sposobu odżywiania matki i dziecka. Informacje te pozwolą zakwalifikować dziecko do grupy ryzyka danego niedoboru. Konieczne jest ustalenie jak przebiegał u dziecka okres okołoporodowy, kiedy wystąpiła u niego i jak była nasilona żółtaczka. Konieczne jest pytanie o przebyte zabiegi i transfuzje. Badając niemowlę z niedokrwistością należy zwrócić uwagę na charakterystyczne dla określonego deficytu czynnika krwiotwórczego objawy, jak np.: język Huntera, hepatosplenomegalia i spowolnienie rozwoju w niedoborze witaminy B12. Wykluczyć alergię i infekcję. Wstępne badania laboratoryjne, które należy wykonać u niemowlęcia z niedokrwistością, obejmują ocenę morfologii krwi obwodowej z rozmazem ręcznym oraz liczbą retykulocytów. W niedokrwistościach niedoborowych stwierdza się obniżenie liczby retykulocytów, która normalizuje się po podaniu brakującego czynnika krwiotwórczego. Wielkość krwinki czerwonej pozwoli zróżnicować niedobór żelaza (obniżone MCV) od niedoboru witaminy B12 i kwasu foliowego (wysokie MCV). W różnicowaniu należy wykluczyć niedokrwistości hemolityczne, aplastyczne i te, które spowodowane są krwawieniami i infekcjami (patrz tabela 1). Konieczne jest również wykonanie u niemowlęcia kontroli stężenia bilirubiny, żelaza oraz badanie moczu. U dzieci, u których niedokrwistość jest wynikiem hemolizy stwierdzimy podwyższone stężenie bilirubiny wolnej i żelaza, podwyższoną liczbę retykulocytów oraz wzmożony urobilinogen w moczu. W niedokrwistościach aplastycznych liczba retykulocytów jest obniżona i nie wzrasta pomimo podawania preparatów krwiotwórczych. U niemowlęcia z niedokrwistością powinno się też wykonać badanie USG jamy brzusznej i przezciemiączkowe aby wykluczyć krwawienia wewnętrzne i wady anatomiczne.
Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:
 Bóle głowy |
 Psychofizjologiczne spojrzenie na pola magnetyczne niskiej indukcji |
 Włączyć hamulce |
Piśmiennictwo
1. Ochocka M., Matysiak M.: Niedokrwistości wieku dziecięcego. Biblioteka pediatry Wydawnictwo Lekarskie PZWL 2000, Fizjopatologia układu czerwonokrwinkowego p21-34 Niedokrwistości 69-111. 2.Matysiak M.: Niedokrwistości - postępowanie diagnostyczne i leczenie. Klinika Pediatryczna 2003, Vol 11, 5, 511-514. 3. Rolf., et al and the European Multicentre Erythropoetin Study Group: The effect of epoetin beta on the need for transfusion in very low birth weight infants. The New England Journal of Medicine April 1994, Vol. 330, 17, 1173-1178. 4. Obladen M., et al and the European Multicenter rhEPO Study Group: Venous and Arterial Hematologic Profiles of Very Low Birth Weight Infants. Pediatrics October 2000, Vol 106, 707-711. 5.Widness J.A.: Patofizjologia, rozpoznawanie I zapobieganie niedokrwistości u noworodków. Pediatria po dyplomie 2001, 5/2, 82-94. 6. Karney A., Kowalewska-Kantecka B.: Ocena ustrojowych zasobów żelaza u noworodków na podstawie stężenia ferrytynyn w krwi pępowinowej. Materiały z XXVIII Ogólnopolskiego Zjazdu Pediatrów, Rzeszów 16-18.06.2005 p112. 7. Relton C.L., et al.: The influence of erythrocyte foliate and serum vitamin B12 status on birth weight. Br. J. Nutr., 2005, 93, 593-9. 8. Adamowicz-Salach A., et al.: Zastosowanie rekombinowanej erytropoetyny w leczeniu niemowląt z wrodzoną niedokrwistością hemolityczna. Materialy z XXI zjazdu PTHiT Wisła 8-10 .IX. 2005. Acta Hematol. Pol., 2005, 36, suppl. 2, 68. 9. Matysiak M., et al.: Zastosowanie ludzkiej rekombinowanej erytropoetyny w leczeniu głębokich niedokrwistości fizjologicznych pierwszego kwartału u niemowląt donoszonych - doniesienie wstepne. Standardy medyczne 2004, 6, 688-691. 10. Vademecum metabolicum. Podręcznik pediatrii metabolicznej w tłumaczeniu Ewy Pronickiej, Milupa GmbH 2005, 73-74, 77. 11. Nathan and Oskis: Hematology of Infancy and Childhood. 5th edition 1998 Megaloblastic anemia V Michael Whitehead-Davis Rosenblatt Bernard A Cooper p388-405. 12. Lanzkowsky P.H.: Hematologia i Onkologia Dziecięca. PZWL 1996 Niedokrwistość megaloblastyczna. 53-61. 13. Sobocińska-Mirska A., et al.: Niedobór witaminy B12 u niemowląt w I kwartale życia - opis 4 przypadków. Pediatria Polska 2007 82, 1, 42-48. 14. Donato H., et al.: Folate and Vitamin B12 supplementation in Very Low Birth Weight Infants treated with erythropoetin. Pediatrics 2001, vol. 108, 1, 217. 15. Jennifer E., et al.: Vitamin B12 deficiency is very prevalent in lactatin guatemalan women and their infants at three months postpartum. The Journal of nutrition, 1997, vol. 127, 10, 1966-1972. 16. Bjorke-Monsen A.L., Ueland P.M.: Determinant of Cobalamin status in newborns. Pediatrics 2001, vol. 108, 3, 624-630. 17. Codazzi D., et al.: Coma and respiratory failure In a child with sever vitamin B12 deficiency. Pediatric Critical Care Med., 2005, 6, 4, 483-485. 18.von Schenck U., Bender-Gotzer C.: Persistence of neurological damage induced by dietary vitamin B12b deficiency in infancy. Arch. Dis. Child 1997, 77, 137-139. 19. Atnassova P.A., et al.: Case of encephalomyelopolyneuropathy in vitamin B12 deficiency. Folia Medica 2004 46, 4, 52-4. 20. Moritz K.M., et al.: Developmental regulation of erythropoetin and erythropoiesis. AJP-Regulatory, Integrative and Comperative Physiology 1997, Vol. 273, 1829-1844.
otrzymano: 2007-08-14
zaakceptowano do druku: 2007-08-22
Adres do korespondencji:
*Agata Sobocińska-Mirska
Katedra i Klinika Pediatrii, Hematologii i Onkologii AM
ul. Marszałkowska 24, 00-576 Warszawa
tel.: (0-22) 621-53-62
e-mail: skazy@litewska.edu.pl
Nowa Pediatria 3/2007
Strona internetowa czasopisma Nowa Pediatria
zaakceptowano do druku: 2007-08-22
Adres do korespondencji:
*Agata Sobocińska-Mirska
Katedra i Klinika Pediatrii, Hematologii i Onkologii AM
ul. Marszałkowska 24, 00-576 Warszawa
tel.: (0-22) 621-53-62
e-mail: skazy@litewska.edu.pl
Nowa Pediatria 3/2007
Strona internetowa czasopisma Nowa Pediatria
- reklama -
Strona główna |
Reklama |
Kontakt
Wszelkie prawa zastrzeżone © 1990-2012 Wydawnictwo Medyczne Borgis Sp. z o.o.