Chcesz wydać pracę doktorską, habilitacyjną czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Nowa Pediatria 2/2000, s. 6-11
Maria Gołębiowska
Szczepionki skojarzone w praktyce lekarza pediatry
Combination vaccines in the practise of pediatrics. Part I: combination vaccines of diphtheria, tetanus, pertussis, Haemophilus influenzae type b and poliomyelitis
z Poradni Konsultacyjnej Szczepień Ochronnych ZOZ Matki i Dziecka w Łodzi
Konsultant naukowy: prof. dr hab. n. med. Maria Gołębiowska
Streszczenie
The article presents personal observations of diphteria pertussis (whole cell and acellular), polio and hib combination vaccines. The vaccinated children were included to the high risk group of chronic diseases.
Szczepienia ochronne odgrywają znaczną rolę w medycynie zapobiegawczej i stanowią broń o dużej skuteczności (Górnicki 1991). W analizie koszt-skuteczność, która jest tak ważna w obecnej dobie, znalazły się na pierwszej pozycji wyprzedzając wysoce specjalistyczne interwencje takie jak bay-pass naczyń wieńcowych, czynniki zmniejszające stężenie cholesterolu czy leki przeciw nadciśnieniu (Gałązka 1999).
W czasie ostatnich 20 lat dzięki postępom biologii molekularnej i wprowadzeniu nowych technik inżynierii genetycznej opracowano 14 nowych szczepionek (18).
Poprzez szczepienia ochronne, zapoczątkowane przez Ludwika Pasteura (1822-1895), uzyskano eradykację ospy prawdziwej. Ostatni przypadek tej choroby zdarzył się w Somalii w 1977 roku. Dwa lata później Światowa Organizacja Zdrowia (SOZ) ogłosiła świat wolny od ospy prawdziwej i zaprzestano wykonywać szczepienia ochronne.
Obecne plany Światowej Organizacji Zdrowia obejmują dążenia do:
– eradykacji poliomyelitis, wywołanego „dzikim wirusem” poliomyelitis,
– zmniejszenia zapadalności na odrę i zapalenia ślinianek przyusznych (parotitis epidemica) w poszczególnych krajach poniżej 1 na 100 tys. ludności,
– likwidacji zespołu różyczki wrodzonej i różyczki kobiet ciężarnych,
– likwidacji tężca noworodków, błonicy i krztuśca (7, 16).
Od 1995 roku wprowadzono w Polsce obowiązkowy program szczepień ochronnych, który ulega stopniowej modyfikacji zależnej od sytuacji epidemiologicznej w kraju i na świecie oraz możliwości finansowych zakupu szczepionek nowych generacji. W ostatnich latach w związku z pojawieniem się nowych szczepionek o etiologii wirusowej, przeciw drobnoustrojom zawierającym otoczkę polisaharydową, szczepionek otrzymywanych metodą inżynierii genetycznej, wprowadzono do programu szczepień ochronnych dział szczepień zalecanych (19). Koszty szczepionek zalecanych pokrywa pacjent, natomiast badanie lekarskie, zabieg wstrzyknięcia szczepionki w placówkach wytypowanych przez wojewodów są bezpłatne (Dz.U. nr 50, poz. 289, M.Z.O.S. Dz.U. nr 94 poz. 600).
Według Magdzika (1988) zmiany w kalendarzu szczepień ochronnych, zarówno obowiązkowych jak i zalecanych, będą wdrażały nowe zdobycze tak naukowe jak i praktyczne dla uzyskania poprawy w zakresie:
– bezpieczeństwa i niskiej odczynowości szczepień,
– wysokiej skuteczności szczepień ochronnych,
– zmniejszenia liczby wizyt w zakładach służby zdrowia dla uzyskania uodpornienia przeciw zwiększonej nawet liczbie chorób (19).
Zmniejszenie liczby wizyt lekarskich oraz zabiegów związanych ze szczepieniami ochronnymi ma bardzo istotne znaczenie, zwłaszcza u dzieci, ze względu na przeżycia natury emocjonalnej.
Ilość szczepionek obowiązkowych i zalecanych, a tym samym liczba wstrzyknięć u dzieci od urodzenia do 24 miesiąca życia dochodzi do 28 (tab. 1), w wieku przedszkolnym i szkolnym maleje (tab. 2).
Tabela 1. Uproszczony kalendarz szczepień ochronnych obowiązkowych i zalecanych w wieku 0 do 24 miesięcy życia.
Wiek miesiąc życiaSzczepienia obowiązkoweSzczepienia zalecane
urodzBCG hepatitis B 
2DTPw hepatitis B
polio - OPV
DTPa Hib polio - IPV
3 - 4DTPw hepatitis B 
polio - OPV
DTPa Hib polio - IPV
5 - 6DTPw polio - OPVDTPa Hib
12hepatitis B BCG (?) 
13 - 14• odra • MMRII (odra, świnka, różyczka)
16 - 18DTPw polio - OPVDTPa Hib
Pismem pochyłym oznaczono szczepionki żywe.
• wirusy hodowane na zarodkach kurzych.
Tabela 2. Uproszczony kalendarz szczepień ochronnych obowiązkowych i zalecanych w wieku 6 do 19 lat.
Wiek rok życiaSzczepienia obowiązkoweSzczepienia zalecane
6polio - OPV DTpolio - IPV
7BCG* • odra Rouvax  • odra, świnka, różyczka - MMRII
11polio - OPVhepatitis B (0,1,6 mies.)
12BCG**hepatitis A
13różyczka Rudivax• influenza
14Tdpneumokokowa szczepionka wieloważna
18BCG**Varicella - Zoster
19Td • kleszczowe zapalenie mózgu i opon mózgowo-rdzeniowych
* bez próby MTx.
** po próbie MTx.
Pismem pochyłym oznaczono szczepionki żywe.
• wirusy hodowane na zarodkach kurzych.
Wprowadzenie szczepionek skojarzonych może znacznie ograniczyć zarówno liczbę wizyt lekarskich jak i zabiegów związanych z realizacją szczepień ochronnych.
Do szczepień obowiązkowych należy szczepionka skojarzona przeciw:
– błonicy, chorobie spowodowanej przez toksynę bakteryjną maczugowców błonicy (Corynebacterium diphteriae),
– tężcowi, chorobie spowodowanej przez niezwykle silną neurotoksynę (tetanospazminę) wytwarzaną przez laseczki tężca (Clostridium tetani),
– krztuścowi, wysoce zakaźnej chorobie wywołanej przez pałeczki krztuśca (Bordetella pertussis).
W Polsce stosowana jest szczepionka DTP Wytwórni Surowic i Szczepionek Biomed – Kraków, która zawiera:
– toksoid błoniczy 30 J.M.*
– toksoid tężcowy 60 J.M.* (w badaniu na myszach) lub 40 J.M.* (w badaniu na świnkach morskich),
– zawiesina pełnych zabitych komórek Bordetella pertussis 4-12 J.M.* (4).
Zawarty w szczepionce toksoid błoniczy i tężcowy jest adsorbowany na wodorotlenku glinu, co zwiększa właściwości antygenowe.
Szczepienia przeciw błonicy są nadal niezbędne, gdyż odporność wraz z wiekiem obniża się. Przekrojowe badania serologiczne w latach 1944-1997 potwierdziły małe stężenie przeciwciał błoniczych u osób w wieku 30-50 lat.
Szczepienia przeciw tężcowi, tej ciężkiej chorobie układu nerwowego, są również niezbędne, gdyż odporność przeciw tężcowi powstaje tylko w wyniku szczepień ochronnych (brak odporności naturalnej) i spada wraz z wiekiem, podobnie jak w przypadku błonicy. Dlatego przypominające dawki szczepień przeciw tej chorobie (Td) powinny być powtarzane u dorosłych co 10 lat (7).
Szczepionka pełnokomórkowa przeciw krztuścowi, stanowiąca trzeci składnik skojarzonej szczepionki DTP, jest zawiesiną zabitych formaldehydem pałeczek krztuśca (Bordetella pertussis). Zawiera komplet antygenów ochronnych, odznacza się wysoką immunogennością i odgrywa ważną rolę w zwalczaniu krztuśca na świecie.
Szczepionka DTP została wprowadzona w Polsce w 1960 r., odegrała i odgrywa nadal zasadniczą rolę w zwalczaniu krztuśca u dzieci. Po osiągnięciu wysokiego odsetka dzieci zaszczepionych zapadalność na krztusiec obniżyła się prawie 300-krotnie (5). Jednakże w latach 90-tych obserwuje się ponowny wzrost zachorowań na krztusiec w Polsce do 5,41/100 000. Według danych z terenu Łodzi (1977) wiek chorujących pomimo prawidłowo prowadzonych szczepień przesunął się na okres szkolny i przedszkolny (17).
Szczepionka DTP powinna być realizowana w 4 dawkach, w 1 i 2 roku życia (tab. 1). Niektórzy autorzy proponują włączenie dodatkowej dawki przypominającej (booster) po 5-10 latach od zakończenia szczepień podstawowych (21, 23).
Szczepionka DTP zawierająca krztusiec pełnokomórkowy odznacza się wysoką immunogennością, jednakże posiada substancje toksyczne takie jak endotoksyny, które są przyczyną niepożądanych odczynów poszczepiennych.
Do najczęstszych reakcji poszczepiennych należą odczyny miejscowe (zaczerwienienie, bolesność i obrzęk w miejscu szczepienia) oraz ogólne w postaci podwyższonej temperatury ciała. Rzadziej występują drgawki gorączkowe, długotrwały płacz, objawy neurologiczne w postaci ostrej encefalopatii (1 przypadek na milion infekcji) (6).
Ostatnio zwraca się uwagę na możliwość pojawienia się epizodów hipotoniczno-hiporeaktywnych (HHE – Hypotonic-Hyporesponsive Episode) charakteryzujących się:
– hipotonią lub wiotkością,
– obniżeniem lub zniesieniem reakcji,
– bladością lub zasinieniem skóry (6, 20).
Wśród dzieci zwolnionych ze szczepień ochronnych kierowanych do Poradni Konsultacyjnej Szczepień Ochronnych ZOZ Matki i Dziecka w Łodzi przez lekarzy poradni rejonowych i specjalistycznych najczęstszą przyczyną zwolnień są:
– uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego (OUN),
– alergia wielonarządowa (wziewna, pokarmowa, skórna),
– nawracające infekcje układu oddechowego i niedobory immunologiczne,
– niepożądane odczyny poszczepienne (NOP),
– przewlekłe zapalenie wątroby B i C.
Dzieci z wymienionych powyżej grup ryzyka najczęściej zwalniane były ze szczepień przeciw krztuścowi oraz szczepionką żywą przeciw poliomyelitis (OPV) (9).
Kierując się ogólnie przyjętą obecnie tendencją do kojarzenia szczepionek, co zmniejsza liczbę wizyt lekarskich i stosowanych iniekcji, staraliśmy się w miarę możliwości zalecać szczepionki skojarzone i podawać równocześnie inną szczepionkę (oddzielną strzykawką w drugie ramię). Taki sposób postępowania ma szczególne znaczenie zwłaszcza u dzieci z grup ryzyka, które z racji choroby podstawowej są narażone na wiele sytuacji stresowych. Większość autorów jest zdania, że szczepionki skojarzone i/lub podawane równocześnie nie mają ujemnego wpływu na stan odporności, jak również występowanie odczynów poszczepiennych. Czasami zmiana szczepionki o podobnym składzie na szczepionkę produkowaną przez inne laboratoria pozwala uniknąć wystąpienia niepożądanych odczynów poszczepiennych.
U dzieci zwolnionych uprzednio ze szczepień DTP zastosowaliśmy szczepionkę Tetracoq (Pasteur-Merieux MSD) o następującym składzie:
– 30 jm anatoksyny błoniczej,
– 60 jm anatoksyny tężcowej,
– min. 4 jm inaktywowanej (podgrzewaniem) pałeczki Bordetella Pertussis),
virus poliomyelitis typ 1 inaktywowany formaldehydem 40 D.U.,
– virus poiliomyelitis typ 2 inaktywowany formaldehydem 8 D.U.,
– virus poiliomyelitis typ 3 inaktywowany formaldehydem 32 D.U.
Równocześnie podawaliśmy szczepionkę AcT-HiB - przeciw Haemophilus influenzae typu b firmy Pasteur-Merieux. 0,5 ml tej szczepionki zawiera:
– polisacharyd Haemophilus influenzae typ b skoniugowany z białkiem tężcowym – 10 mg,
– tri-(hydroksymetylo)-aminometan – 0,6 mg,
– sacharoza – 42,5 mg,
– rozpuszczalnik,
– chlorek sodu – 2 mg,
– woda do iniekcji – do 0,5 mg.
Powyższe szczepionki otrzymało 91 dzieci, zwolnionych uprzednio ze szczepień DTP i / lub polio-OPV z powodu nawracających infekcji dróg oddechowych, alergii pokarmowej, skórnej, oddechowej oraz niepożądanych odczynów poszczepiennych (NOP). Podaliśmy 179 dawek szczepionki Tetracoq, w tej liczbie 52 dawki AcT-HiB, łącząc te szczepionki w jednej strzykawce (wg zaleceń producenta). Wiek szczepionych dzieci wynosił średnio 1,091 roku (0,145 do 3,56 roku). U trojga dzieci obserwowaliśmy odczyny miejscowe niewielkiego stopnia i temperaturę ciała nie przekraczającą 38°C. Tylko u jednego dziecka gorączka dochodziła do 40°C i pojawił się niepokój. U tego samego pacjenta przy następnym szczepieniu zastosowano szczepionkę ze składową krztuścową acelularną (aP) i reakcji niepożądanych nie obserwowano.
Szczepionka Tetracoq jest dobrze tolerowana, łączenie ze szczepionką AcT-HiB w jednej strzykawce nie zwiększa ryzyka występowania NOP i oszczędza dziecku liczbę wstrzyknięć.
Aktualnie we Francji stosuje się szczepionkę pięcioskładnikową Pentacoq (Pasteur-Merieux MSD), która zawiera DTPw-IPV-Hib.
Firma SmithKline Beechem produkuje szczepionkę o nazwie Tritanrix (DTPw-HB) ze składową acelularną krztuśca, skojarzoną z rekombinowanym białkiem HBsAg (1). Szczepionkę tę można łączyć (w jednej strzykawce) z Hib (Hiberix), otrzymując w ten sposób pięcioskładnikową szczepionkę (DTPw-HB-Hib).
Wśród pacjentów kierowanych do naszej Poradni szczególny problem stanowią dzieci:
– z uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego (OUN),
– dzieci, u których wystąpiły NOP po poprzednio stosowanych szczepionkach DTP i polio pod postacią: temp. ciała> 39°C, epizodu hipotoniczno-hiporeaktywnego (HHE), drgawek uogólnionych, płaczu nieutulonego trwającego ponad 3 godziny.
Amerykańska Akademia Pediatrii (AAP), Amerykańska Akademia Lekarzy Rodzinnych (AAFP) i Komitet Doradczy ds. Immunizacji (ACiP) w wyżej wymienionych stanach zalecają stosować bezkomórkowe (acelularne) szczepionki przeciw krztuścowi (15).
W Japonii w 1975 r. zaprzestano szczepień DTP ze względu na odczyny poszczepienne, co spowodowało wysoką zachorowalność na krztusiec. Prace nad szczepionką bezpieczniejszą doprowadziły do wznowienia w 1981 roku szczepień powszechnych szczepionką bezkomórkową (aP) (3). Jedną z głównych zalet składu tych szczepionek jest usunięcie większości substancji toksycznych (endotoksyny), które są przyczyną odczynów poszczepiennych.
Szczepionki acelularne zawierają izolowane antygeny B. pertussis w liczbie 1 do 5 (tab. 3):
Tabela 3.
Szczepionka
l. składników
Inaktywowana toksyna krztuścowaHemaglutynina włókienkowaPertaktynaAglutynogen rzęskowy typ 2 i 3
1-składnikowa+   
2-składnikowa++  
3-składnikowa+++ typ 2 / 3
4-składnikowa+++ typ 2
5-składnikowa+++ typ 2 i 3
W chwili obecnej produkuje się ponad 13 skojarzonych szczepionek acelularnych o różnym składzie antygenowym, jednakże do tej pory nie ma ostatecznej decyzji co do koniecznej liczby i wielkości dawki antygenów (6, 25).
Badania terenowe w Szwecji w latach 1992-1995 wykazały, że odczyny poszczepienne zarówno miejscowe jak i ogólne są słabsze po szczepionkach DTPa w porównaniu do szczepionek DTPw. Jednakże zbyt mała jest jeszcze liczba obserwacji, aby ocenić prawdopodobieństwo rzadko występujących ciężkich odczynów poszczepiennych.
Podobnie prowadzone badania dotyczące immunogenności szczepionek bezkomórkowych wykazują wyższy poziom przeciwciał poszczepiennych po DTPa w porównaniu do DTPw (cyt. 9).
Szczepionki acelularne są obecnie rutynowo stosowane między innymi w takich krajach jak Japonia, USA, Szwecja, Dania, Niemcy, Włochy, jednak nawet niektóre zamożne państwa szczepionki acelularne zalecają głównie dla dzieci z grup ryzyka.
Pomimo czterokrotnych szczepień ochronnych w pierwszym okresie życia, koklusz jest ciągle chorobą groźną, występującą nadal w postaci okresowych epidemii. Dlatego poleca się obecnie stosować dawkę przypominającą (booster) w 5 lub 6 roku życia. W tej sytuacji szczepionki przeciw B. pertussis acelularne są bezpieczne, gdyż można podawać je dzieciom do 7 roku życia (17).
Spośród wielu szczepionek skojarzonych z krztuścem acelularnym produkowanych obecnie na świecie omówię tylko te szczepionki, które mieliśmy możliwość stosować u dzieci z grup ryzyka kierowanych do naszej P. K.S.O.
Statens Serum Institut, Kopenhaga, Dania (SSI) udostępnił nam bezpłatnie szczepionkę o nazwie DI-TE-KI-POL SSI” dla dzieci z grup ryzyka. Jest to monokomponentna acelularna szczepionka przeciwkrztuścowa o następującym składzie:
– toksoid błoniczy – 25 Lf,
– toksoid tężcowy – 7 Lf,
– toksoid krztuścowy – 40 mg,
– inaktywowany wirus polio (Salk): typ 1 – 40 DU; typ 2 – 8 DU; typ 3 – 32 DU.
Szczepionkę tę w Danii włączono w 1997 roku do programu szczepień ochronnych obowiązkowych u dzieci w 3, 5 i 12 miesiącu życia.
Dane kliniczne dzieci zaszczepionych DI-TE-KI-POL „SSI” (DTaP-IVP) w naszej P. K.S.O. przedstawiono poniżej.
Wśród 20 zaszczepionych dzieci najmłodsze miało 2 miesiące 10 dni, najstarsze 2 lata 11 miesięcy, czworo dzieci urodziło się z masą ciała poniżej 2500 g (w tym jedno ważyło 650 g) (tab. 4). Wśród 20 zaszczepionych dzieci 18 było uprzednio zwolnionych ze szczepień ochronnych szczepionką pełnokomórkową, 2 z podejrzeniem alergii pokarmowej. Odczynów poszczepiennych ogólnych nie obserwowaliśmy. U dwojga dzieci wystąpił niewielki obrzęk i bolesność w miejscu wstrzyknięcia, który ustąpił w drugiej dobie.
Tabela 4. Statens Serum Institut, Dania, Kopenhaga. Rozpoznanie kliniczne u dzieci zaszczepionych DI-TE-KI-POL”SSI&bdquo.
RozpoznanieAlergia pokarmowa
 i/lub oddechowa
  NOP po DTPwOUN - uszkodzenie
Liczba dzieci1064
Wiek dzieci zaszczepionych
wiek miesiące0-67-1213-1819-2425-36razem
liczba dzieci4721620
Kolejność dawek
kolejność dawkiIIIIIIIVrazem
liczba dzieci157720
Szczepionka produkowana przez Statens Serum Institut zawierająca monowalentną składową acelularną krztuśca (toksoid krztuścowy) została oceniona w szeroko prowadzonych badaniach klinicznych. Rozpoczęto je w Szwecji w 1987 roku i następnie kontynuowano w latach 1991-1995 w Szwecji i Danii. W masowych badaniach w Göteborgu monokomponentną acelularną szczepionkę przeciw krztuścowi podano wszystkim dzieciom poniżej 6 oku życia. W sumie 3450 dzieci zostało włączonych do badań wybranych losowo otrzymując DTPa lub DT. Oceniono pozytywnie szczepionkę acelularną pod względem redukcji zachorowań, jak i występowania objawów poszczepiennych. W realizacji duńskiego kalendarza szczepień wykazano, że po 3 dawkach szczepionki DTPa-IPV w 3, 5 i 12 miesiącu życia prawie wszystkie dzieci wykształciły ochronne poziomy przeciwciał przeciw dyfterytowi, tężcowi, krztuścowi i 3 typom wirusa poliomyelitis na poziomie sugerującym długotrwałą ochronę. Nie zgłoszono także poważnych działań niepożądanych, jak również epizodów HHE (26, 27).
Według Granström (1999 r.) skuteczność analizowanych szczepionek mieści się w tym samym rzędzie szczepionek acelularnych niezależnie od liczby komponentów krztuścowych (13).
Obecnie Statens Serum Institut produkuje następujące szczepionki przeciwkrztuścowe:
– monowalentna – Pa,
– trójwalentna – DTPa – (zarejestrowana 14.01.99 r. w Polsce),
– czterowalentna – DTPa-IPV – (zarejestrowana 23.12.99 r. w Polsce),
– pięciowalentna – DTPa-IPV-HiB – (w opracowaniu).
Firma SmithKline Beechem w 1995 roku wprowadziła skojarzoną szczepionkę acelularną przeciw B. pertussis o nazwie InfanrixTM DTPa o składzie:
– anatoksyna błonicza – 39 IU,
– anatoksyna tężcowa – 40 IU,
– anatoksyna krztuścowa – /PT/ – 25 mg,
– hemaglutynina włókienkowa – /FHA/ – 25 mg,
– pertaktyna (białko zewnątrzkomórkowe 69 KD) – 8 mg.
Szczepionka ta jest zarejestrowana w Polsce. Szczepionkę Infarix, ofiarowaną przez producenta, zaczęliśmy stosować przed trzema laty u dzieci z grup ryzyka. W następnym okresie koszty szczepionki pokrywali rodzice. Zaszczepiono 79 dzieci, podano łącznie 154 dawki szczepionki (tab. 5).
Tabela 5. Dane kliniczne dzieci zaszczepionych szczepionką Infarix (DTPa) SmithKline Beechem.
Rozpoznania kliniczne
 uszkodzony OUNNOP (po uprzednich szczepieniach)inne przyczynyrazem
liczba dzieci52161179
Wiek dzieci
wiek miesiące0-67-1213-36> 36razem
liczba dzieci2017301279
Liczba zastosowanych dawek
liczba dawekjednadwietrzyrazem
liczba dzieci szczepionych22(x1)39 (x2)18 (x3)79
łączna liczba dawek227854154
Wśród 79 dzieci zaszczepionych Infarixem 75% (59/79) stanowiły dzieci z uszkodzeniem OUN, wiek rozpoczęcia szczepień wynosił od 0,197 do 5,728 roku (średnia 1,544), masa urodzeniowa od 650 g do 4100 g (średnia 1450 g). Wśród dzieci zaszczepionych znajdowało się 56% (28/52), wcześniaków w tej liczbie 28% (8/52) z masą urodzeniową ciała 650 g do 999 g i 24% (7/52) z masą urodzeniową od 1000 g do 1499 g.
Najczęstsze rozpoznania wg częstości występowania były następujące:
– zamartwica,
– IVH (I°, II°, III°, i IV°),
– posocznica (DIC),
– drgawki (epilepsja, z. Westa, drgawki noworodków),
– wady wrodzone OUN,
– wodogłowie (w tym 3 z założoną zastawką),
– niedowład lub wzmożone napięcie mięśni,
– uszkodzenie wzroku i/lub słuchu.
Szczepienia u dzieci z grup podwyższonego ryzyka, do których można zaliczyć dzieci z uszkodzonym OUN i niepożądanymi odczynami poszczepiennymi wykonywano w zabezpieczeniu szpitalnym (tab. 5).
Przeprowadzone przez nas obserwacje pozwalają wnioskować, iż szczepionka Infanrix jest dobrze tolerowana, nawet przez dzieci z grup ryzyka. Nie stwierdziliśmy poważnych odczynów poszczepiennych. U jednego chłopca w pierwszym dniu po szczepieniu ujawniło się zapalenie płuc, dwoje dzieci gorączkowało powyżej 39°C przez 3 dni i u dwojga stwierdzono przejściowe pogorszenie łaknienia (10, 11, 12).
Nasze spostrzeżenia potwierdzają badania innych autorów, że Infanrix jest szczepionką bezpieczną i może być stosowana w szczepieniach podstawowych jak również jako dawka przypominająca u dzieci w starszych grupach wiekowych, tj. w 6 roku życia. W badaniach populacyjnych wykazano, że immunogennosć szczepionki Infanrix - DTPa jest wyższa w porównaniu do szczepionek DTPw (3).
Szczepionkę Infarix można łączyć ze szczepionką przeciw H. influenzae typu b (Hiberix) w jednej strzykawce, otrzymując w ten sposób szczepionkę czteroskładnikową (DTPa-Hib). Postępowanie takie może zaoszczędzić dziecku dodatkowego ukłucia.
Wśród szczepionek skojarzonych dostępnych w Polsce należy wymienić szczepionkę acelularną Tripacel (DTPa) firmy Pasteur-Merieux Conaught o składzie:
– anatoksyna błonicza – > 30 jm (15Lf),
– anatoksyna tężcowa – > 40 jm (5Lf),
– anatoksyna krztuścowa (PT) – 10 mg,
– hemoglutynina włókienkowa (FHA) – 5 mg,
– fimbria (aglutynogeny 2 + 3) – 5 mg,
– pertaktyna (białko błonowe 69 kDa) – 3 mg.
Szczepionkę zawierającą 5 antygenów krztuścowych można stosować w szczepieniu podstawowym oraz jako dawkę przypominającą do 7 roku życia.
Pomimo coraz szerzej prowadzonych badań dotyczących struktury pałeczki B. pertussis i pojawiających się nowych szczepionek acelularnych w profilaktyce krztuśca brak jest jednolitych poglądów co do ich skuteczności i bezpieczeństwa w zależności od składu antygenowego.
Wykazano, że największą rolę odgrywa toksoid krztuścowy, który jest głównym składnikiem każdej szczepionki acelularnej. Toksyna krztuścowa (PT) jest odpowiedzialna za większość objawów klinicznych krztuśca, przeciwciała skierowane przeciw PT mają właściwości ochronne dla mózgu i drzewa oskrzelowego w przypadku zakażenia pałeczką krztuśca. Ostatnio duże znaczenie przypisuje się Pertaktynie o masie cząsteczkowej 69 kDa, która zawarta jest w pałeczce B. pertussis. Pertaktyna u ludzi indukuje swoistą odpowiedź humoralną i komórkową, dającą ochronę przed zachorowaniem na krztusiec. Jako składnik szczepionek wzmaga ich skuteczność (2, 4, 14, 24).
Jednakże dyskusja nad zagadnieniem składu antygenowego szczepionek acelularnych jest nadal otwarta. Udowodniono, że niezależnie od liczby antygenów pałeczki krztuśca, szczepionki acelularne są bezpieczniejsze od szczepionek pełnokomórkowych (3, 14, 18, 27, 28). Mogą być stosowane w szczepieniach podstawowych dzieci zdrowych. Szczególnie są jednak zalecane u dzieci z grup ryzyka i przewlekle chorych oraz jako dawka przypominająca (booster) w 6-7 roku życia (17, 22).
Należy jednak podkreślić, że mimo istniejącego przeświadczenia o bezpieczeństwie szczepionek acelularnych nie można całkowicie wykluczyć występowania odczynów poszczepiennych.
Przed podaniem każdej szczepionki niezależnie od ich składu należy zachować środki ostrożności, a mianowicie:
– zebrać wywiady co do stanu zdrowia, przebytych chorób zakaźnych i poprzednio stosowanych szczepień ochronnych,
– można stosować profilaktykę przeciwgorączkową (szczególnie po szczepionkach przeciwkrztuścowych),
– wykonujący szczepienia powinien być zaznajomiony z postępowaniem przeciwwstrząsowym – każdy punkt szczepień musi posiadać zestaw leków przeciwwstrząsowych.
W publikacji obecnej nie opisano szeregu szczepionek skojarzonych produkowanych obecnie, omówiono tylko te szczepionki, które były przez nas najczęściej stosowane u dzieci z grup ryzyka.
Uwaga: skład wszystkich szczepionek został przedstawiony wg danych producenta.

* J.M. – międzynarodowa jednostka ochronna mocy, oznaczona w czynnym teście na zwierzętach (8).
Piśmiennictwo
1. Bernatowska E.: Szczepienia ochronne przeciwko chorobom zakaźnym. Warszawa, 1998, 11. 2. Cherry J. et al.: A search for serologic correlates of immunity to Bordetella pertussis cough illnesses. Vaccin, 1998, 16:1901-1906. 3. Cherry J.: Comparative efficacy of acellular pertussis vaccines an analysis of recent trials. Pediatr. Infect. Dis. J. 1997, 16:90-96. 4. Deen J et al.: Household Contact Study of Bordetella pertussis Infections. Clin. Infect. Dis. 1995, 21:1211-1219. 5. Gałązka A.: Czy możemy zapobiegać krztuścowi? I Zmiany w epidemiologii krztuśca. Przeg. Epid. 1997, 51, 3:257-284. 6. Gałązka A.: Czy możemy zapobiegać krztuścowi? II Stare i nowe szczepionki przeciw krztuścowi Przeg. Epid. 1997, 51, 3:285-296. 7. Gałązka A. i wsp.: Szczepionka przeciw błonicy; Szczepionka przeciw tężcowi. [w:]. Szczepionki i Immunoglobuliny. red. Magdzik W. PZWL. Warszawa, 1999, 24-33. 8. Gałązka A. i wsp.: Szczepionki przeciw błonicy, tężcowi i krztuścowi (DTP). [w:]. Szczepionki i Immunoglobuliny. red. Magdzik W. PZWL. Warszawa, 1999, 1228-131. 9. Gołębiowska M. i wsp.: Ocena dwuletniej działalności Poradni Konsultacyjnej ZOZ Matki i Dziecka w Łodzi. [w:]. 25 Jubileuszowy Kongres Pediatrów Polskich. Wrocław, 1997, 361. 10. Gołębiowska M. i wsp.: Szczepionka acelularna Infanrix w profilaktyce krztuśca. Ped. Pol. 1999, suplement do numeru 6:287. 11. Gołębiowska M. i wsp.: Szczepionki acelularne w profilaktyce krztuśca u dzieci z zaburzeniami ośrodkowego układu nerwowego (OUN). Łódzki Biuletyn Neurologiczny. 1999, 1:57. III Zjazd Polskiego Towarzystwa Neurologów Dziecięcych. 12. Gołębiowska M. i wsp.: Szczepionki acelularne w profilaktyce krztuśca u dzieci z zaburzeniami ośrodkowego układu nerwowego (OUN). Łódzki Biuletyn Neurologiczny. 1999, suplement do numeru 1:57. III Zjazd Polskiego Towarzystwa Neurologów Dziecięcych. 13. Granström M.: The history of pertussis vaccination: from whole to subunit vaccines. In: Plotkin S. et al.: Vaccinia, Vaccination and Vaccinology: Jenner, Pasteur and their successors. Paris. Elsevier. 1996, 107-114. 14. Hewlett E.: Pertussis: Current concepts of pathogenesis and prevention. Pediatr. Infect. Dis. J. 1997, 16:78-84. 15. Humiston S., Atkinson W.: 1998 Immunization Schedule Changes and Clarifications. Pediatric Annals. 1998, 27:6, 338-348. 16. Kańtoch M.: Immunizacja [w:] Wirusologia Lekarska PZWL. Warszawa, 1998, 179-209. 17. Kardas-Sobantka D. i wsp.: Charakterystyka dzieci z rozpoznanym zakażeniem pałeczką krztuśca. Przegląd Epidemiologiczny – praca w druku. 18. Łętowska I.: Epidemiologia molekularna jako narzędzie monitorowania szczepów bakteryjnych w aspekcie skuteczności szczepionek [w:] Szczepienia i Szczepionki. Teraźniejszość i Przeszłość. red. Ślusarczyk J. SmithKline Beecham. Polska, 1999, 149-156. 19. Magdzik W.: Kalendarz szczepień – jak powstał i czy potrzebne są jego zmiany [w:] Szczepienia i Szczepionki. Teraźniejszość i Przyszłość. red. Ślusarczyk J. SmithKline Beecham. Polska, 1999, 33-37. 20. Miles M. et al.: Report of US Public Health Service Workshop in Hypotonic-Hyporesponsive Episode (HHE) After Pertussis Immunization. Peadiatrics. 1998, 102, 5:1-5. 21. Mink C.M. et al.: Outbreak of pertussis in a fully immunized adolescent and adult population. Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 1994, 148:153-157. 22. Ranganathan S. et al.: Krztusiec występuje coraz częściej u szczepionych niemowląt: czy konieczna jest zmiana postępowania? Reprint z Arch. Dis. Child. 1999, 80:297-299. 23. Shapiro E.D.: Pertussis vaccine. JAMA, 1992, 267:2788-2789. 24. Storsaeter J. et al.: Levels of anti pertussis antibodies related to Bordetella pertussis. Vaccin. 1998, 16:1907-1916. 25. Szkaradkiewicz A.: Strategia wykorzystania antygenów wirulencji w szczepionkach. [w:] Szczepienia i Szczepionki. Teraźniejszość i Przyszłość. red. Ślusarczyk J., SmithKline Beecham. Polska. 1999, 185-193. 26. Taranger J. et al.: Protection against Pertussis with a Monocomponent Pertussis Toxid Vaccine. Int. J. Infect. Dis. 1997, 1:148-151. 27. Taranger J. et al.: Unchanged efficacy of a pertussis toxoid vaccine throughout two years after the third vaccination of infants. Pediatr. Infect. Dis. J. 1997, 16:180-184. 28. Trollfors B. et al.: A Placebo-Controlled Trial of a Pertussis – Toxoid Vaccine N. Engel. J. Med. 1995, 333:1045-1050.
Nowa Pediatria 2/2000
Strona internetowa czasopisma Nowa Pediatria