© Borgis - Nowa Pediatria 2/2000, s. 19-24
Grażyna Dulny
Szczepienia dzieci przeciwko grypie
Anti-influenza vaccination of children
z Wojewódzkiej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej w Warszawie
Dyrektor: lek. med. Janina Makara-Tabolicz
Streszczenie
Influenza decease is known from ancient times, however the influenza virus was isolated in 1933. Three immunological types of existing viruses A, B and C differ in protein M and nucleoprotein NP antigenic structures. Type A is the most variable, bacause of its frequent antigenic drifts and shifts. Some subtypes can be identified on the bases of surface glikoproteins: neuraminidase and haemagglutinin differences. Antibody levels against these antigens play crucial role in anti-influenza immunity. Vaccination against influenza has been introduced into Programme of Protective Immunisation in Poland since 1994. However in 1996-1997, large influenza epidemic was observed in Poland. Due to the great antigenic variability of the virus and short post vaccination immunity, vaccination should be performed every year with actualised antigenic composition preparation. Anti-influenza vaccination is recommended by WHO and ACIP as well as by Polish Epidemiological Committee. There are special recommendation for children immunisation, which is performed in Poland with the use of the following vaccines: Vaxigrip, Fluarix (split type) and Influvac (subunit vaccine). However, some contradictions to immunisation should be taken into consideration.
GRYPA
Grypa stanowi prawdziwe zagrożenie dla społeczeństw ze względu na zdolność wirusa do zmiany charakterystyki antygenowej, rozpowszechniania choroby na całej kuli ziemskiej oraz znaczną umieralność i ciężkość powikłań pogrypowych, wymagających często hospitalizacji.
Grypa jako choroba znana jest od starożytności, ale wirus grypy po raz pierwszy został wyizolowany dopiero w 1933 roku. Według obecnie istniejącej klasyfikacji wirusy grypy zaliczane są do rodziny orthomyxoviridae, składającej się z 3 typów wirusów grypy A, B i C. Grypa jest ostrą chorobą zakaźną, która zwykle występuje w postaci epidemii, rzadziej pandemii.
Wirus przenoszony jest na drodze kropelkowej poprzez wdychanie mikroskopijnych cząstek wydzielin z dróg oddechowych rozsianych w środowisku osoby chorej.
Okres wylęgania grypy jest dość krótki i wynosi od kilku do 48 godzin. Najwyższą zakaźność chorzy wykazują w początkowym okresie infekcji, ale chory może pozostać zakaźny nawet do 7-9 dni od początku choroby.
Po zakażeniu, wirus grypy namnaża się w nabłonku górnych dróg oddechowych doprowadzając do niszczenia nabłonka i zaburzeń jego funkcji obronnych. Grypa zaburzając prawidłową pracę nabłonka migawkowego górnych dróg oddechowych toruje drogę zakażeniom bakteryjnym.
OBJAWY KLINICZNE GRYPY
Początek grypy zwykle jest nagły. U chorego występują dreszcze, uczucie zimna, po czym dochodzi do szybkiego wzrostu temperatury ciała powyżej 38°C jak również rozwoju objawów ogólnych w postaci złego samopoczucia, bólów głowy, bólów stawów i mięśni, osłabienia oraz ogólnego rozbicia. Do objawów ogólnych dołączają się objawy miejscowe ze strony układu oddechowego w postaci bólu gardła, nieżytu nosa, kichania oraz męczącego kaszlu. Szczyt gorączki występuje po 24 godzinach od pierwszych objawów.
Rozpoznanie grypy na podstawie obrazu klinicznego możliwe jest tylko w okresie epidemii, ponieważ różne choroby zakaźne w swoim przebiegu demonstrują objawy grypopodobne.
U dzieci obraz kliniczny grypy może być nieco inny niż jest obserwowany u dorosłych. Małe dzieci nie potrafią precyzyjnie określić swoich dolegliwości jakie u nich występują, dlatego rozpoznanie grypy w tej grupie wiekowej jest trudniejsze i powinny ją sugerować w okresie epidemicznym takie objawy jak gorączka, bóle brzucha, wymioty, biegunka oraz objawy zapalenia górnych dróg oddechowych.
Częstym objawem towarzyszącym grypie u małych dzieci jest zapalenie ucha środkowego.
U dzieci poniżej 5 roku życia dominującymi objawami są ostry nieżyt nosa, wysoka gorączka, jak również wymioty, biegunka i bóle brzucha – te objawy stają się objawami dominującymi w obrazie klinicznym (mogą czasami naśladować objawy zapalenia wyrostka robaczkowego). U dzieci poniżej 3 roku życia, wysokiej temperaturze towarzyszyć mogą drgawki gorączkowe, które stają się powodem hospitalizacji tych dzieci. Jeszcze bardziej nietypowy może być przebieg grypy u niemowlęcia – wysoka gorączka, ospałość, rozdrażnienie, anoreksja, objawy zapalenia górnych dróg oddechowych.
U noworodków grypa może się również zdarzać jakkolwiek matczyne przeciwciała przechodzące przez łożysko i z mlekiem matki powinny zabezpieczać przed zachorowaniem, o ile matka posiada przeciwciała przeciwko aktualnie krążącym szczepom wirusa grypy.
Dzieci najmłodsze zwykle dość ciężko przechodzą grypę, a zwłaszcza te, które są dodatkowo obciążone chorobą przewlekłą. Przyczyną ciężkiego przebiegu grypy u małych dzieci jest słabo wykształcona odporność, jak również relatywnie wąskie drogi oddechowe co doprowadza szybko do ich obturacji pogłębiając proces zapalny.
Zgony z powodu grypy u najmłodszych dzieci poniżej 3 roku życia stanowią niewielki odsetek ogółu zgonów notowanych w okresie epidemii grypy. Odsetek ten w ciągu ostatnich lat kształtował się różnie, a największy odnotowano w 1991 roku i wyniósł on 6,9% natomiast w 1988 i 1995 nie odnotowano żadnych zgonów w tej grupie wiekowej.
U dzieci podobnie jak u dorosłych może dochodzić do powikłań pogrypowych. Najczęstszymi powikłaniami u dzieci są niewątpliwie powikłania ze strony układu oddechowego w postaci zapalenia krtani, oskrzeli, oskrzelików oraz płuc. Zapalenie płuc może mieć charakter pierwotny lub może być wynikiem nadkażenia bakteriami z rodzaju Streptococcus, Staphylococcus czy Haemophilus.
Inne powikłania to: drgawki gorączkowe, zespół wstrząsu toksycznego, zespół Reye´a, zapalenie mięśni i mioglobinuria, zapalenie mięśnia serca i osierdzia, zespół Guillian-Barre, poprzeczne zapalenie rdzenia, zapalenie mózgu, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych.
Najczęstsza przyczyna hospitalizacji małych dzieci to zapalenie krtani połączone z zapaleniem tchawicy i płuc, drgawki gorączkowe jak również diagnostyka niejasnych, długo utrzymujących się stanów gorączkowych.
ZMIENNOŚĆ WIRUSA GRYPY I ODPORNOŚĆ
Wirusy grypy zakwalifikowane są do trzech typów immunologicznych A, B i C. Klasyfikacja ta opiera się na różnicach antygenowych między głównymi białkami wirionu tj. białkiem M i nukleoproteiną NP (ryc. 1).
Ryc. 1. Struktura wirusa grypy. Hemaglutynina i neuraminidaza stanowią glikoproteiny antygenowe widoczne na powierzchni wirusa (wg Murray i wsp. 1990).
Typ A wirusów grypy dzieli się na podtypy w oparciu o właściwości ich antygenów powierzchniowych, a mianowicie neuraminidazy (NA) i hemaglutyniny (HA).
Wirus grypy ma bardzo duże możliwości zmian antygenowych co prowadzi do powstawania coraz to nowych szczepów wywołujących zachorowania o charakterze epidemii, pandemii lub zachorowań międzyepidemicznych. Występowanie tych zmian antygenowych jest spowodowane segmentową strukturą genomu wirusa.
Najwięcej zmian antygenowych zachodzi w obrębie typu A, w mniejszym zaś stopniu zmiany dotyczą typu B natomiast typ C jest antygenowo stabilny. Rozróżniamy dwa typy zmian antygenowych dokonujących się w obrębie antygenów powierzchniowych a więc hemaglutyniny i neuraminidanzy, a mianowicie tzw. drift czyli przesunięcie antygenowe oraz shift czyli skok antygenowy.
Drift antygenowy jest zmianą spontaniczną i polega na mutacji punktowej genu prowadzącej do zmiany sekwencji aminokwasów, natomiast shift antygenowy jest o wiele większą zmianą i polega na rekombinacji lub przegrupowaniu odcinków RNA wirusa grypy ludzkiego lub zwierzęcego.
W wyniku driftu w wirusie grypy dokonują się niewielkie zmiany i wirus może być częściowo rozpoznawalny przez układ odpornościowy tych osób, które w ostatnim czasie przechodziły infekcje spowodowane wirusem grypy podobnym do krążącego. Dlatego corocznie mamy do czynienia z epidemią grypy, która powoduje zachorowania tylko niewielkiego odsetka narażonej populacji.
W przypadku shiftu antygenowego pojawia się całkowicie nowy wirus grypy, który do tej pory nie krążył w populacji i w związku z tym cała populacja jest wrażliwa na zachorowanie. W tych warunkach może dojść do wystąpienia pandemii grypy.
Odporność na zachorowanie przeciwko grypie jest wynikiem produkcji przeciwciał przeciw powierzchniowym glikoproteinom wirusa tj. hemaglutyninie i neuraminidazie, przy czym dominującym czynnikiem indukującym odporność jest hemaglutynina.
ODPORNOŚĆ PRZECIW GRYPIE WŚRÓD DZIECI
Przeciwciała i odporność powstałe po wczesnych zakażeniach w wieku dziecięcym są ograniczone, jeśli chodzi o ich zakres i są skierowane jedynie przeciw głównym antygenom dominujących szczepów.
Późniejsze ekspozycje na wirusy o podobnej lecz nie identycznej strukturze antygenowej powodują rozszerzenie się zakresu przeciwciał w stosunku do większej liczby antygenów wspólnych dla wirusów grypy.
Ekspozycje w wieku późniejszym na spokrewnione antygenowo szczepy powodują stopniowe podwyższenie się miana przeciwciał przeciwko antygenom, z którymi człowiek spotykał się wcześniej.
Tak więc najwyższe miana przeciwciał w poszczególnych grupach wieku odzwierciedlają dominujące antygeny wirusów, które powodowały zakażenia w wieku dziecięcym ludzi tych grup.
W celu skutecznej ochrony przed zakażeniem przeciwciała muszą znajdować się w odpowiednich stężeniach nie tylko w surowicy krwi ale także na powierzchni komórek wyściełających drogi oddechowe. Jest to możliwe tylko wtedy, gdy stężenie przeciwciał we krwi jest duże lub gdy przeciwciało jest wydzielane miejscowo.
Wobec zmienności wirusa odporność nabyta w poprzedniej epidemii nie zawsze chroni w następnej.
Odporność pochorobowa trwa krótko, dlatego też kliniczne objawy grypy mogą występować wiele razy w ciągu życia.
EPIDEMIOLOGIA GRYPY
Zachorowania na grypę występują na całym świecie w różnych porach roku powodując lokalne epidemie.
W Polsce epidemie grypy występują co dwa lata w miesiącach od stycznia do kwietnia.
Według danych opublikowanych w biuletynie MZiOS w Polsce spośród wszystkich zachorowań na choroby zakaźne większość, bo około 70% wywołanych jest przez wirusy oddechowe – w tym wirusy grypy, natomiast tylko 23% przez inne czynniki wirusowe zaś zaledwie 7% to przypadki o etiologii innej niż wirusowa.
Tak więc spośród wszystkich chorób zakaźnych grypa powoduje największą liczbę zachorowań.
Grypa jest chorobą w której ciągła ewolucja wirusa ma zasadnicze znaczenie dla występowania w populacji ludzkiej corocznych epidemii a od czasu do czasu także pandemii.
Wirus grypy powoduje zachorowania we wszystkich grupach wieku ale największa zapadalność jest stwierdzana wśród dzieci poniżej 14 roku życia (tab. 1).
Tabela 1. Zachorowania na grypę w Polsce w latach 1985-1998.
| Rok | Grypa - ogółem | Grypa u dzieci w wieku 0-14 lat |
| Liczba zachorowań w ciągu roku | Zapadalność na 100 000 ludności | Odsetek osób hospitalizowanych | Liczba zachorowań w ciągu roku | Zapadalność na 100 000 ludności | Odsetek osób hospitalizowanych |
| 1985 | 2309875 | 6208,8 | 0,04% | 1095739 | 12213,8 | 0,04% |
| 1986 | 1578975 | 4215,6 | 0,06% | 667370 | 6943,9 | 0,08% |
| 1987 | 1218292 | 3234,7 | 0,03% | 473173 | 5207,6 | 0,05% |
| 1988 | 628690 | 1660,5 | 0,03% | 367680 | 4049,4 | 0,035 |
| 1989 | 1642126 | 4325,6 | 0,02% | 752245 | 8324,6 | 0,02% |
| 1990 | 80161 | 210,3 | 0,07% | 44177 | 494,0 | 0,08% |
| 1991 | 1968463 | 5147,0 | 0,02% | 1090247 | 12341,6 | 0,03% |
| 1992 | 256692 | 669,1 | 0,06% | 132931 | 1526,6 | 0,05% |
| 1993 | 2717585 | 7066,2 | 0,01% | 1393965 | 16316,2 | 0,01% |
| 1994 | 471524 | 1223,4 | 0,02% | 207412 | 2481,4 | 0,02% |
| 1995 | 1122916 | 2910,0 | 0,03% | 496093 | 6094,9 | 0,03% |
| 1996 | 2711174 | 7020,5 | 0,12% | 1010335 | 12793,6 | 0,12% |
| 1997 | 1578494 | 4084,1 | 0,11% | 567691 | 6828,7 | 0,07% |
| 1998 | 825345 | 2134,5 | 0,06% | 449592 | 5608,2 | 0,07% |
Najlepsze warunki do rozprzestrzeniania wirusa grypy istnieją wśród dzieci uczęszczających do szkoły, ponieważ dzieci te stanowią bardzo liczną populację przebywającą przez wiele godzin blisko siebie w zamkniętych pomieszczeniach.
Drugim ważnym czynnikiem wpływającym na łatwość rozprzestrzeniania się wirusa grypy w tej grupie jest powszechna wrażliwość dzieci na zakażenie wirusem grypy, ponieważ organizm dziecka nie nauczył się jeszcze reakcji na różne warianty antygenowe wirusa grypy.
Następnym etapem rozwoju epidemii jest przeniesienie wirusa grypy do środowiska domowego gdzie dochodzi do zakażeń innych członków rodziny w tym rodziców, dziadków i młodszego rodzeństwa.
Tak więc w pierwszej fazie epidemii mamy do czynienia z nasiloną absencją chorobową wśród dzieci szkolnych, a w drugiej fazie epidemii w związku z zachorowaniami wśród osób dorosłych w zakładach pracy.
SZCZEPIENIA PRZECIWKO GRYPIE
Szczepienia przeciwko grypie po raz pierwszy zostały wprowadzone do Programu Szczepień Ochronnych w 1994 roku i od tej pory już na stałe wpisały się do polskiego kalendarza szczepień.
Z roku na rok coraz większa liczba osób korzysta ze szczepień przeciwko grypie jako najkorzystniejszej formy zapobiegania zachorowaniom na groźną chorobę. Należy pamiętać, że szczepionka przeciwko grypie zapobiega zachorowaniom na grypę, natomiast nie zapobiega infekcjom wywołanym przez wirusy powodujące zachorowania o podobnym przebiegu klinicznym.
Ze względu na zmienność wirusa grypy jak również krótki okres utrzymywania się odporności poszczepiennej, szczepienia przeciwko grypie należy powtarzać co roku szczepionką o zaktualizowanym składzie antygenowym.
Szczepienia przeciwko grypie znajdują się na liście szczepień zalecanych przez dwie najbardziej prestiżowe organizacje zajmujące się profilaktyką chorób zakaźnych, a mianowicie: Światową Organizację Zdrowia oraz Komitet Doradczy ds. Szczepień ACIP (Advisory Committee on Immunization Practices). Również w Polsce Komisja Epidemiologiczna Rady Sanitarno-Epidemiologicznej działającej przy Głównym Inspektorze Sanitarnym zaleca szczepienia przeciw grypie, co zostało wyrażone w Programie Szczepień Ochronnych.
Główny Inspektor Sanitarny zaleca szczepienia przeciwko grypie następującym osobom:
Ze wskazań klinicznych i indywidualnych:
– przewlekle chorym (astma, cukrzyca, niewydolność układu krążenia, oddychania, nerek),
– w stanach obniżonej odporności,
– w podeszłym wieku.
Ze wskazań epidemiologicznych:
– pracownikom służby zdrowia, szkolnictwa, handlu, transportu, budownictwa oraz osobom narażonym na kontakty z dużą liczbą ludzi, bądź pracującym na otwartej przestrzeni.
Wskazania do szczepień przeciwko grypie u dzieci również możemy rozpatrywać w aspekcie wskazań klinicznych i epidemiologicznych.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
24 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
59 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
119 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Betts F.R. et al.: Principles and Practice of Infectious Diseases, 3 rd edition, New York, Churchill Livingstone, Inc, 1990, 1306-1325. 2. Biuletyn PZH i MZiOS: Choroby zakaźne i zatrucia w Polsce (1985-1998). 3. Biuletyn PZH i MZiOS: Szczepienia ochronne w Polsce (1996-1998). 4. Blaim M. i wsp.: Odpowiedź na szczepienia przeciw grypie u dzieci z mocznicą, II Zjazd Polskiego Towarzystwa Nefrologii Dziecięcej, Poznań, 8-10 maj, 1997 r. 5. Brydak L.B.: Grypa i jej profilaktyka, Springer PWN, Warszawa, 1998. 6. Brydak L.B. i wsp.: Kinetyka przeciwciał antyhemagltyninowych u pacjentów po splenektomii, szczepionych przeciw grypie w sezonie epidemicznym 1997/1998, Przegląd Epidemiologiczny-Suplement, 1998, 9. 7. Brydak L.B. i wsp.: Humoralna odpowiedź immunologiczna dla neuraminidazy wirusa grypy u pacjentów po splenektomii, szczepionych przeciw grypie, Przegląd Epidemiologiczny-Suplement, 1998, 10. 8. Brydak L.B. i wsp.: Przeciwciała antyneuraminidazowe u dzieci z ostrą białaczką limfoblastyczną, szczepionych przeciw grypie po zakończeniu chemioterapii, Przegląd Epidemiologiczny-Suplement, 1998, 11. 9. Brydak L.B. i wsp.: Odpowiedź humoralna dla hemaglutynin wirusa grypy u dzieci z ostrą białaczką limfoblastyczną, szczepionych po zakończeniu chemioterapii, Przegląd Epidemiologiczny-Suplement, 1998, 12. 10. Cate T.R.: Clinical manifestations and consequences of influenza. American Journal of Medicine. 1987, 82, (suppl. 6 A):15-19. 11. Centers for Disease Control. Preventation and control of influenza: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) Morbidity and Mortality Weekly Report April 30, 1999, 48:1-22. 12. Centers for Disease Control. Prevantation and control of influenza: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) Morbidity and Mortality Weekly Report 1996, 45:1-25. 13. Clements D.A. et al.: Influenza A vaccine decreases the incidence of otitis media in 6-to 30-month old children in day care, Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 1995, 149:1113-1117. 14. Dziubek Z. i wsp.: Choroby zakaźne i pasożytnicze, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 1996, 194-199. 15. Frącka B. i wsp.: Szczepienia przeciw grypie u niemowląt z ostrą dysplazją oskrzelowo-płucną. Pediatria Polska, 1997, 12:1101-1103. 16. Glezen W.P.: Pandemic influenza, Epidemiol. Rev., 1996, 18(1):64-76. 17. Heikkinen T. et al.: Influenza vaccination in the prevention of acute otitis media in children, Am. J. Dis. Child., 1991, 145:445-448. 18. Jackowska T. i wsp.: Ocena skuteczności szczepień przeciw grypie dzieci chorych na ostrą białaczkę limfoblastyczną. Pediatria Polska, 1996, 4:301-306. 19. Jackowska T. i wsp.: Serokonwersja poszczepienna u dzieci z białaczką limfoblastyczną po podaniu podjednostkowej trójskładnikowej wysokooczyszczonej szczepionki przeciw grypie, Pediatria Polska-Suplement Zjazdowy, 5-6 czerwca, 1997. 20. Januszkiewicz J. i wsp.: Zarys Kliniki Chorób Zakaźnych, Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa, 1992, 160-162. 21. Jawetz E. I wsp.: Przegląd mikrobiologii lekarskiej, Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa, 1991, 696-707. 22. Klukowska A. i wsp.: Szczepienia przeciw grypie dzieci chorych na hemofilię, Akta Polskiej Hematologii, 1995, 26, 3:305-310. 23. Klukowska A. i wsp.: Odpowiedź immunologiczna na szczepienia przeciw grypie chorych na hemofilię, Akta Polskiej Hematologii, 1998, 29, 1:9-14. 24. Magdzik W. i wsp.: Choroby zakaźne i pasożytnicze. Zapobieganie i zwalczanie, Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne „Vesalius”, Kraków, 1993, 155-161. 25. Nicholson K.G.: Clinical features of influenza. Seminars in Respiratory Infections, 1992, 7, 1:26-37. 26. Rokicka-Milewska R. i wsp.: Ocena odpowiedzi serologicznej u dzieci chorych na hemofilię po szczepieniu przeciw grypie. XVIII Zjazd Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów, Kraków, wrzesień, 1997, 24-26. 27. Roszkowska-Blaim M. i wsp.: Ocena skuteczności szczepień przeciw grypie dzieci z przewlekłą niewydolnością nerek. Pediatria Polska, 1997, 9:831-834. 28. Rozporządzenie MZiOS z dnia 6 lipca 1998 roku w sprawie zasad przeprowadzania szczepień ochronnych przeciwko chorobom zakaźnym (Dz. U. Nr 94 poz. 600). 29. Serwint J.R. et al.: Influenza Type A and B Infections in hospitalised pediatric patients. WHO should be immunised?, Am. J. Dis. Child., 1991, 145:623-626. 30. Sugaya N. et al.: Impact of influenza virus infection as a cause of pediatric hospitalization, Journal of Infectious Diseases, 1992, 165:373-375. 31. Sugaya N. et al.: Efficacy of inactivated vaccine in preventing antigenically drifted influenza type A and well-metched type B, JAMA, 1994, 272:1122-1126. 32. Wilfert C.M. et al.: Implementation of influenza control measures in paediatrics, American Journal of Medicine, 1987, 82:50-51.
