Czytelnia Medyczna » Nowa Pediatria » 4/2000 » Objawy nadwrażliwości pokarmowej u dzieci karmionych piersią po pierwszym roku życia

- reklama -

Fitomed
kosmetyki ziołowe

Ski Spa - serwis narciarski Warszawa

- reklama -

Marcin Moniuszko, Edyta Eljasiewicz, Janusz Semeniuk, Maciej Kaczmarski

Objawy nadwrażliwości pokarmowej u dzieci karmionych piersią po pierwszym roku życia

Food hypersensitivity and breast feeding in postinfantal period

z III Kliniki Chorób Dzieci Akademii Medycznej w Białymstoku
Kierownik Kliniki: prof. zw. dr hab. med. Maciej Kaczmarski

Streszczenie
The aim of the study was to evaluate whether prevelance of symptoms connected with allergic process in children may be associated with prolonged period of breast feeding.
The examined group was 54 children aged 2-4 years breastfed above 1-st year of life. The researching instrument was appropriately constructed inquiry which was filled in by mothers. Questions concerned as well observed symptoms derrived from different organs as applied diet of mother and/or child.
The mean period breast feeding was 17 months. 75% of mothers were on elimination diet at this time, but only 43% of them kept rigorously doctor´s nutritional indications. Such symptoms as regurgitation, vomitus, constipations or diarrhoea were obseved in 56% of examined children. The symptoms indicating to atopic dermatitis were found in 52%. The most frequent manifestation from respiratory tract was recurrent infections (38%) and allergic rhinitis (35%).
In 35% of children these symptoms kept only while breastfed; in 25% – lasted until 6 months after breastfeeding period, in 20% – above 6 months.
Manifestation of food hypersensitivity in children above 1-st year of life should be always assesed due to prolonged breast-feeding period.
Even long-termin elimination diet is not sufficient to protect children from sensitization.

Słowa kluczowe: food hypersensitivity, breast feeding, postinfantal period.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Alergie

Immunologia w zarysie

Rynologiczne aspekty astmy aspirynowej

Szeroko propagowane w Polsce karmienie piersią skutkuje nie tylko znacznym odsetkiem dzieci żywionych naturalnie ale też wydłużeniem okresu karmienia, w wielu przypadkach powyżej roku. Mleko kobiety nie jest jednak wolne od alergenów pokarmowych, które przedostają się tam z przewodu pokarmowego poprzez krążenie i układ limfatyczny (5, 8). Karmienie naturalne (szczególnie przez długi okres) sprzyja utrzymaniu więzi biologicznej i emocjonalnej pomiędzy matką i dzieckiem (19), ale stwarza ryzyko długotrwałej ekspozycji na niektóre alergeny i manifestacji klinicznej alergii pokarmowej (2, 9, 11, 20, 22).

CEL PRACY

Celem pracy była ocena występowania objawów klinicznych u dzieci karmionych piersią po 1 r.ż. W badaniu uwzględniono czas karmienia piersią, dietę stosowaną przez matkę karmiącą i dziecko po 1 r.ż., wywiad atopowy, współistniejące schorzenia a także leki przyjmowane przez matkę i/lub przez dziecko.

MATERIAŁ I METODY

Grupę badaną stanowiło 54 dzieci hospitalizowanych w III Klinice Chorób Dzieci i/lub pozostających pod opieką Poradni Psychosomatycznej w wieku od 20 m-cy do 4 lat (średni wiek – 2 6/12). Warunkiem zakwalifikowania dziecka do grupy badanej był czas karmienia piersią dłuższy niż 1 rok. Materiał badawczy stanowiła wstępnie dokumentacja szpitalna. Ze względu na fakt, że często informacje tam zawarte nie były wystarczające zdecydowano się na zebranie szczegółowego wywiadu od matek. Po telefonicznym uzgodnieniu rodzice otrzymali szczegółową ankietę dotyczącą okresu karmienia naturalnego i podawanych w tym czasie innych pokarmów. Po upływie 2 tygodni rodzice, w bezpośredniej rozmowie telefonicznej przekazali istotne dla celu pracy dane.Taka metoda badawcza eliminowała charakterystyczny dla badań ankietowych znaczny odsetek nieodesłanych formularzy, umożliwiała ponadto uzyskanie informacji nie mieszczących się w sztywnym schemacie kwestionariusza a niezwykle cennych i koniecznych dla zrozumienia problematyki matki i dziecka karmionego piersią po 1 r.ż.

WYNIKI

Średni czas karmienia piersią w badanej grupie wynosił 17 m-cy (4). Do 15 m-ca żywienie naturalne utrzymywane było u 26 dzieci (48% badanej grupy),14 (26%) było karmionych pokarmem matki do 18 m-ca życia, i taka sama liczba (26%) – do 21 m-ca i dłużej. Najdłuższy zaobserwowany czas karmienia piersią wynosił 28 m-cy (ryc. 1).

Ryc. 1. Czas karmienia piersią.

W okresie karmienia piersią tylko 25% matek pozostawało na diecie ogólnej (1, 3). 75% przestrzegało w ich mniemaniu diety eliminacyjnej (z czego 3/4 pozostawało na niej do końca okresu karmienia). Jednak tylko 43% ankietowanych matek przestrzegało dokładnie zaleceń dietetycznych uzgodnionych z lekarzem prowadzącym. Dalsze 32% stosowało tylko dietę bezmleczną bez wykluczenia jaj, soi, owoców cytrusowych, czekolady i innych alergizujących produktów. Jak wynika z relacji części matek, ich liberalne podejście do wymagań dietetycznych było efektem braku subiektywnej poprawy stanu zdrowia ich dzieci w okresie karmienia piersią.

Ryc. 2. Objawy ze strony przewodu pokarmowego.

Od początku do zakończenia okresu karmienia piersią najczęściej zauważane przez matki objawy u ich dzieci pochodziły z przewodu pokarmowego (14). Ogółem ich występowanie u dzieci zgłaszało 29 matek karmiących piersią (56% badanej grupy). Najczęściej stwierdzane objawy wskazywały na możliwość istnienia refluksu żołądkowo-przełykowego: ulewanie u 22 dzieci (40%), wymioty po posiłkach u 9 dzieci (17%). U 10% rozpoznanie refluksu potwierdzone było badaniem radiologicznym podczas hospitalizacji. U 32% stosowano typowe leczenie przeciwrefluksowe z dobrym efektem podczas przyjmowania leku lecz z nawrotem tych samych objawów po jego odstawieniu (ryc. 2).

U 17 dzieci (32%) obserwowano utrzymywanie się luźnych stolców dłużej niż przez 2 tygodnie (po wykluczeniu przez matkę innych przyczyn tego objawu). U 9 dzieci (17%) stwierdzano występowanie okresowych zaparć. Bóle brzucha obserwowano u 8 dzieci (14%); miały one charakter nawrotowy i w połowie przypadków skojarzone były z biegunką lub zaparciami.

Wśród objawów skórnych obserwowanych w okresie laktacji dominowała wysypka plamisto-grudkowa (28 dzieci – 52%), zlokalizowana była na twarzy w 21%, na kolanach, łokciach lub tułowiu w 33%. U 4 dzieci stwierdzano objaw suchej, szorstkiej skóry bez zmian plamisto-grudkowych (3). W leczeniu stosowano doustne leki antyhistaminowe u 70% dzieci ze zmianami skórnymi, miejscowe preparaty sterydowe – u 38%, leczenie natłuszczające – u 62%. We wszystkich przypadkach pozytywny efekt leczenia utrzymywał się bardzo krótko. Od 2 do 6 tygodni po odstawieniu leku objawy powracały (ryc. 3).

W badanej grupie dzieci najczęściej zgłaszaną dolegliwością ze strony układu oddechowego były powtarzające się (od 8 do 10 razy w ciągu roku) infekcje górnych dróg oddechowych, których występownie podawało 21 matek (38%). W 42% przypadków dziecko każdorazowo otrzymywało antybiotyki (ambulatoryjnie lub w szpitalu).

Ryc. 3. Skóra – objawy.

U 19 (35%) dzieci obserwowano objawy alergicznego nieżytu nosa (u 11% – sezonowego, u 24% – całorocznego). U 12 dzieci zastosowano leczenie antyhistaminowe uzyskując przejściową poprawę u 7 dzieci.

W 16 przypadkach (30%) stwierdzano pojawienie się okresowego porannego lub napadowego nocnego kaszlu. U 4 dzieci stosowano antybiotyk, u 8 leczenie antyhistaminowe i przeciwrefluksowe uzyskując w tej drugiej grupie pozytywny, choć przejściowy efekt terapeutyczny.

U 5 dzieci (10%) matki stwierdziły objaw „świszczącego oddechu” (u 2 skojarzone były z objawami alergicznego nieżytu nosa, u 3 z napadowym nocnym kaszlem) (ryc. 4).

U 30% badanych dzieci wyżej wymienione objawy występowały jednoczasowo i dotyczyły różnych układów. Najczęściej (w 15%) obserwowano skojarzenie objawów ze strony przewodu pokarmowego i układu oddechowego w 10% objawom skórnym towarzyszyły oddechowe, u jednego dziecka (5%) manifestacja narządowa dotyczyła wszystkich trzech układów.

Ryc. 4. Objawy ze strony układu oddechowego.

Po zaprzestaniu karmienia piersią całkowite ustąpienie objawów stwierdzono u 35% badanych dzieci, u 25% – objawy utrzymywały się jeszcze przez okres od 3 do 6 m-cy (śr. 4 m-ce), u 20% badanych dzieci ich występowanie stwierdzano jeszcze przez okres dłuższy niż 6 m-cy. Po zakończeniu okresu karmienia naturalnego 16% matek nie zauważyło istotnych zmian w stanie zdrowia dziecka. Nasilenie zmian chorobowych po rezygnacji z karmienia piersią obserwowała tylko jedna matka (ryc. 5).

Zaobserwowana w zestawieniu zbiorczym (wcześniejsza lub późniejsza) remisja objawów u 80% dzieci po zaprzestaniu karmienia piersią u żadnego z nich nie dotyczyła zmian skórnych. Występujące w 60% badanej grupy po zakończeniu karmienia naturalnego – wysypka lub szorstka skóra – utrzymały się mimo stosowanego leczenia w mniejszym lub większym stopniu do momentu badania.

Ryc. 5. Objawy przedmiotowe po zaprzestaniu karmienia piersią.

W grupie dzieci, których objawy ustąpiły bezpośrednio po zakończeniu okresu karmienia naturalnego, 40% z nich do tego momentu pozostawało na diecie bezmlecznej hypoalergicznej. W podgrupie dzieci, u których objawy utrzymywały się dalsze 6 m-cy, przez cały ten okres 60% dzieci przestrzegało dietę eliminacyjną. W podgrupie dzieci, u których objawy narządowe obserwowano dłużej niż przez pół roku, na diecie eliminacyjnej pozostawało 48% z nich (ryc. 6).

Ryc. 6. Dieta eliminacyjna po okresie karmienia piersią.

U 66% dzieci porównano rozkład wartości masy ciała w siatkach centylowych w czasie karmienia naturalnego i po jego zakończeniu. U 58% z nich w okresie karmienia piersią masa ciała znajdowała się w paśmie 5-95 centyl, u 42% poniżej 5 centyla. W podgrupie z cechami niedożywienia powrót do pasma 5-95 centyl po zaprzestaniu karmienia piersią obserwowano u 38% dzieci z tej podgrupy w ciągu 6 m-cy, u 24% – powyżej 6 m-cy. U 33% dzieci objawy niedoboru masy ciała nie ustąpiły.

DYSKUSJA

Prowadzone przez nasz zespół badania nad częstością występowania objawów alergicznych u dzieci karmionych piersią przed ukończeniem 1 roku życia (14) wykazały, że z największą częstością obserwuje się zmiany skórne (46%) i ze strony ukladu oddechowego (43%). Wśród dzieci po 1 r.ż. utrzymuje się wysoki odsetek zmian skórnych (60%), ale równie częste są objawy za strony przewodu pokarmowego (56%).

Większość stwierdzanych w badaniu objawów u dzieci karmionych piersią po 1 r.ż. nie ma charakteru swoistego dla procesu alergicznego (7, 9, 11). Wyjątek stanowić tu mogą jedynie zmiany skórne o charakterze wysypki plamisto-grudkowej na ogół związane przyczynowo z alergizacją ustroju. Natomiast powiązanie występowania takich objawów jak ulewanie, wymioty, biegunki czy napadowy kaszel i innych wyżej wymienionych z alergizacją organizmu dziecka składnikami zawartymi w pokarmie matki wymaga uwzględnienia szeregu innych czynników. Współistniejące schorzenia były diagnozowane podczas hospitalizacji tych dzieci oraz w czasie bezpośredniej obserwacji przez matkę.W powiązaniu tych zmian z etiologią alergiczną pomaga stwierdzenie cech atopii (ryc. 7). W 67% przypadków zebrany wywiad atopowy od matki (występowanie wśród najbliższej rodziny takich schorzeń jak pokrzywka, alergiczny nieżyt nosa, alergia pokarmowa czy atopowa astma oskrzelowa) był dodatni. 26 dzieciom podczas hospitalizacji oznaczano poziomy IgE. U 7 z nich – przewyższały one normy dopuszczalne dla danego wieku. 21 dzieciom wykonano testy skórne z podstawowymi alergenami wziewnymi lub pokarmowymi otrzymując wynik dodatni u 4 z nich.

Ryc. 7. Wywiad atopowy na podstawie relacji rodziców.

Decydującym argumentem przemawiającym za etiologią alergiczną wydaje się być więc fakt ustąpienia objawów chorobowych bezpośrednio lub po pewnym czasie od zakończenia karmienia piersią (4). Otwarta pozostaje kwestia korzystnego wpływu stosowanej przez dziecko (często przez bardzo długi okres) diety eliminacyjnej (1, 3, 14, 21) i przyjmowanych leków. Jednak w grupie dzieci z remisją objawów nie obserwowano znamiennej różnicy pomiędzy liczbą dzieci przestrzegających zaleceń dietetycznych a liczbą dzieci pozostających na diecie ogólnej. Większość stosowanych przez dzieci leków, po okresie karmienia piersią, mogących potencjalnie doprowadzić do ustąpienia objawów była wprowadzona do leczenia wcześniej, jeszcze w czasie karmienia naturalnego. Jak wynika z badania ich efektywność nie była wtedy zadowalająca do momentu kiedy w leczeniu nie zastosowano leków antyhistaminowych.

W świetle stawianych przez autorów hipotez niedobór masy ciała w okresie karmienia piersią występujący u 42% dzieci wydaje się mieć związek z powstałymi na skutek alergizacji ustroju dziecka patologicznymi zmianami w śluzówce przewodu pokarmowego. Potwierdzenie ex juvantibus tej tezy daje powrót do prawidłowej masy ciała 62% dzieci po rezygnacji z karmienia naturalnego (14).

Stwierdzenie występowania wielu objawów przedmiotowych w okresie żywienia naturalnego pomimo deklarowanego u większości dzieci starannego przestrzegania diety eliminacyjnej przez matki karmiące każe zastanowić się nad sensem zastosowania w tym wieku karmienia naturalnego jak i dietetycznego przez równie długi jak w naszym badaniu okres.

WNIOSKI

1. W klinicznej manifestacji nadwrażliwości pokarmowej u dzieci po 1 r.ż. koniecznie należy ustalić związek występowania objawów chorobowych z karmieniem naturalnym w tym okresie (2, 11, 22).

2. Zastosowana i przestrzegana przez matkę karmiącą nawet kilka, kilkanaście miesięcy restrykcyjna dieta nie gwarantuje pełnej ochrony dziecka przed alergizacją ustroju a samą matkę naraża na wystąpienie niedoborów pokarmowych (1, 4).

3. Najbardziej skuteczną likwidację objawów przedmiotowych ze strony różnych narządów u dzieci karmionych piersią po 1 r.ż. daje zaprzestanie karmienia naturalnego tych dzieci oraz wdrożenie leczenia farmakologicznego (19).

4. Zaprzestanie karmienia piersią po 1 r.ż. może dopomóc w wyrównywaniu niedoboru masy ciała występującego w okresie żywienia naturalnego (15).

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Podstawy immunologii

Posocznica

Astma u młodzieży i dorosłych

Piśmiennictwo

1. Arvola T., Holmberg Martilla D.: Benefits and risks of elimination diets. Ann. Med.,1999 Aug., 31, 4:293-8. 2. Bjorksten B., Kjellman N.I.: Does breast feeding prevent from food allergy. Allergy Proc., 1991 Jul., 12, 4:233-7. 3. Cant A.J. et al.: Effect of maternal dietary exclusion on breast fed infants with eczema: two controlled studies. Br. Med. J.,1986 Jul., 293, 6541:231-3. 4. Cant A.J.: Diet and the prevention of childhood allergic diseases. Hum. Nutr. Appl. Nutr. 1984 Dec., 38, 6:455-68. 5. Chandra R.K. et al.: Inffluence of maternal antigen avoidance during pregnancy and lactation an atopic eczema in infants. Clin. Allergy. 1986, 16:563-569. 6. Firrer M.A. et al.: Effect of antygen head on development of milk antibodies in infants allergic to milk. Br. Med. J. 1981, 283:693-696. 7. Gerrard J.W. et al.: Cow´s milk allergy. Prevalence and manifestation in an unselected series of newborns. Acta Paediatr. Scand. Suppl. 1973, 234:1-21. 8. Harmatz P.R., Block K.J.: Transfer of dietary protein in breast milk. Ann. Allergy, 1988, 61:221-24. 9. Hill D.J. et al.: Manifestation of milk allergy in infancy. Clinical and immunological findings. J. Paediatr. 1986, 109: 270-276. 10. Host A. et al.: A prospective study of cow´s milk allergy in exclusive breast infants. Acta Paediatr. Scand. 1988, 77: 663-670. 11. Isolauri E. et al.: Breast feeding of allergic infants. J. Pediatr., 1999 Jan., 134:1. 12. Jarvinen K.M. et al.: Large number of CD 19+/CD 23+ B cells and small nuber of CD 8+ T cells as early markers for cow´s milk allergy. Pediatr. Allergy Immunol. 1998 Aug., 9, 3: 139-42. 13. Jakobsson I. et al.: Dietary bovine beta-lactoglobulin in transfer to human milk. Acta Paediatr. Scand. 1985, 74:342-345. 14. Kaczmarski M.: Alergia i nietolerancje pokarmowe. Mleko, cukry, soja. Sanmedia 1993. 15. Kaczmarski M. et al.: Neonatal feeding and infant allergy. Com. 8-th European Workshop of Neonatology. September 2-4^th 1999 Magdeburg. 16. Kilshaw P.J., Slade H.: Passage of ingested protein into the blood during gastrointestinal hypersensitivity reactions: experiments in the preruminant calf. Clin. Exp. Immunol. 1980 Sep., 41:3 575-82. 17. Machtinger S., Moss R.: Cow´s milk allergy in breast-fed infants; the role of allergen and maternal secretory IgA antibody. J. Allergy Clin. Immunol., 1986 Feb., 77, 2:341-7. 18. Marek A. i wsp.: Alergeny pokarmowe w mleku kobiecym. Przegl. Ped., Suppl. 3. 19. Peat J.K. et al.: Beyond breast feeding. J. Allergy Clin. Immunol., 1999 Sep., 104, 3 Pt 1, 526-9. 20. Ratner B. et al.: Transmission of protein sensitivess from mothers to offspring. J. Immunol. 1997, 14:269. 21. Warner J.O.: Food allergy in fully breastfed infants. Allergy 1980, 10:133-136.

Nowa Pediatria 4/2000
Strona internetowa czasopisma Nowa Pediatria

Powrót na górę strony

Pozostałe artykuły z numeru 4/2000:

- reklama -