Chcesz wydać pracę doktorską, habilitacyjną czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Nowa Pediatria 5/2000, s. 41-46
Anna Bręborowicz
Astma trudna u dzieci – definicja, problemy diagnostyczne i leczenie
Difficult asthma in children – definition, diagnostic problems, treatment
z Kliniki Pneumonologii i Alergologii Dziecięcej Instytutu Pediatrii Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Jerzy Alkiewicz
Streszczenie
Problems are discussed in the diagnosis and treatment of patients with asthma, in whom the symptoms cannot be controlled in standard treatment conducted according to the directives in the report on bronchial asthma management evolved by the group of international experts. Causes of difficult asthma are discussed calling attention to the possibility of coexistence of asthma with other diseases, either increasing the proneness to bronchial obturation or decreasing the response to treatment. Proposals have been included of diagnostic investigations and therapeutic trials are described.
Istotne znaczenie dla poprawy opieki nad chorymi na astmę oskrzelową miało opracowanie przed kilkoma laty przez międzynarodową grupę ekspertów wytycznych na temat diagnostyki i leczenia astmy (20). Realizacja zawartych w nich zaleceń pozwala na uzyskanie kontroli objawów u większości chorych. Pozostaje jednak grupa około 5% pacjentów nie poddających się standardowym metodom leczenia co nakazuje wyodrębnienie ich jako chorych z astmą oporną na leczenie tzw. astmą trudną (3).
1. Definicja astmy trudnej
Najogólniej astmę trudną definiuje się jako astmę, w której niewystarczające jest systematyczne podawanie leków wziewnych (glikokortykosteroidów i beta2 mimetyków) w dawkach określonych jako maksymalne w obowiązujących schematach leczenia (2, 3). Dla uściślenia tej definicji w niektórych opracowaniach przyjęto za kryterium rozpoznania zapotrzebowanie na glikokortykosteroidy. O astmie trudniej mówi się wówczas gdy zapotrzebowanie dobowe przekracza u dzieci 800 µg budesonidu, 800 µg beklometazonu lub 400 µg flutikazonu, a u dorosłych 2000 µg beclometazonu, 1600 µg budesonidu lub 800 µg flutikazonu (19, 28). McKenzie (39) definiując astmę trudną uzupełnił dodatkowo te kryteria o zapotrzebowanie na glikokortykosteroidy systemowe (powyżej 1 mg na kilogram masy ciała co drugi dzień) i wysokość absencji chorobowej w szkole z powodu astmy (powyżej 5 dni w semestrze).
Astma trudna dotyczy chorych w różnym wieku, przy czym wiadomo, że u niemowląt i małych dzieci odpowiedź na leczenie jest często słabsza niż u dzieci starszych (45, 54, 55), a ponadto nie wszystkie dostępne na rynku leki przeciwastmatyczne można stosować u dzieci małych (44). Granica między trudnościami wynikającymi ze specyfiki przebiegu choroby w tej grupie wieku a trudnościami związanymi z współdziałaniem innych czynników decydujących o oporności na leczenie w ogóle jest nieostra. Z tego też powodu w raporcie podsumowującym sympozjum ERS na temat astmy trudnej wyłączono z analizy dzieci do 5 roku życia, mimo, że w wykładach i dyskusji problem tej grupy wieku też był omawiany (12, 16, 39). Zagadnienie astmy trudnej u niemowląt i dzieci w wieku przedszkolnym jako być może najtrudniejsze wymaga dalszych, szczegółowych badań i szczególnych rozwiązań.
2. Postacie kliniczne astmy trudnej
Chociaż symptamatologia astmy oskrzelowej sprowadza się do trzech głównych objawów: kaszlu, świszczącego oddechu i duszności to obraz kliniczny choroby, czyli tzw. fenotyp jest bardzo zróżnicowany (14, 30). Również chorzy na astmę trudną prezentują różny obraz kliniczny i tak można wyróżnić następujące postacie kliniczne tej astmy (3, 28):
2.1. Nawracające incydenty obturacji w przebiegu zakażeń wirusowych u niemowląt, o ciężkim przebiegu w niewielkim stopniu odpowiadające na leczenie (2, 39).
2.2. Astma chwiejna, o gwałtownie zmieniającym się nasileniu tzw. Brittle asthma. Chorzy z tym typem astmy stanowią zaledwie około 0,05% wszystkich chorych, jednocześnie stwarzają problem terapeutyczny. Chorzy ci wykazują dużą zmienność nasilenia objawów, a przyczyny zaostrzeń nie są jasne. Wyróżniono dwa typy astmy chwiejnej:
2.2.1. Typ I – który charakteryzuje się dużą zmiennością PEF pomimo właściwegho leczenia, i występowaniem ciężkich napadów duszności. 90% chorych jest alergikami.
2.2.2. Typ II – astma dobrze kontrolowana między zaostrzeniami z ciężkimi atakami duszności rozwijającymi się nagle i gwałtownie, stwarzającymi ryzyko nagłego zgonu. Napady te mają charakter ostrej anafilaksji ze strony układu oddechowego i mogą mieć związek z ekspozycją na alergeny pokarmowe.
2.3. Astma nocna.
Astma nocna jest częstym problemem i zawsze wskazuje na niewystarczającą kontrolę objawów spowodowaną nieadekwatnym do stopnia ciężkości choroby leczeniem.
2.4. Astma w okresie przed miesiączką.
Wśród przyczyn nasilenia objawów astmy w tym okresie (2-5 dni przed początkiem miesiączki) rozważa się zmniejszenie gęstości beta 2 receptorów na limfocytach lub interakcję między receptorem dla progesteronu a czynnikiem transkrypcyjnym NF-kdB.
2.5. Astma prowadząca do zaostrzeń zagrażających życiu („Near fatal asthma”).
W tym typie astmy dochodzi do incydentów niewydolności oddechowej z hiperkapnią.
2.6. Astma kończąca się zgonem („Fatal asthma”). W tej postaci astmy ciężki napad przebiega z hiperkapnią, kwasicą oddechową, a następnie kwasicą metaboliczną. Gdy obturacja nie ustępuje dochodzi do dalszego wzrostu prężności CO2, kwasicy, wyczerpania i niewydolności krążenia. Gdy proces przebiega bardzo ostro w błonie śluzowej oskrzeli stwierdza się przewagą neutrofilów, natomiast gdy narastanie objawów jest stopniowe na początku w naciekach komórkowych dominują eozynofile (1).
2.7. Astma przewlekła ciężka z nieodwracalną obturacją oskrzeli.
Pomimo maksymalnej przewlekłej terapii u niektórych chorych po ustąpieniu objawów ostrej obturacji parametry wentylacyjne nie powracają do wartości prawidłowych. Przyczyną może być trwała przebudowa ściany oskrzeli.
2.8. Astma sterydozależna – to astma, w której chory wymaga stałego podawania steroidów systemowych dla zapewnienia kontroli objawów.
2.9. Astma sterydooporna – pojęcie steroidooporności jest definiowane jako brak odpowiedzi na standardowe dawki glikokortykosteroidów. Celem potwierdzenia lub wykluczenia wykonuje się próbę sterydową, polegającą na rejestrowaniu objawów choroby i parametrów wentylacyjnych w czasie dwutygodniowego podawania prednisolonu (2, 9). Patomechanizm steroidooporności nie został jednoznacznie wyjaśniony i jak dotąd rozważano różne koncepcje (57). Bierze się pod uwagę zwiększoną aktywację komórek zapalnych, upośledzenie funkcji receptora dla glikokortykosteroidów oraz zaburzenia regulacji i stężenia jądrowych czynników transkrypcyjnych odpowiedzialnych za syntezę prozapalnych cytokin (57).
2. Przyczyny astmy trudnej
Astma trudna stanowi heterogenną grupę nie tylko pod względem obrazu klinicznego, ale także czynników wywołujących chorobę, pogarszających jej przebieg oraz mechanizmów patofizjologicznych odpowiedzialnych za jej rozwój. W każdym przypadku braku odpowiedzi na leczenie należy w pierwszej kolejności zweryfikować rozpoznanie astmy, a następnie ustalić, czy jest ona jedyną przyczyną dolegliwości chorego, czy też współistnieje z innymi schorzeniami. Objawy astmy są objawami niespecyficznymi i wiele stanów chorobowych może sugerować jej rozpoznanie. Weryfikacja rozpoznania jest rzadko możliwa wyłącznie w oparciu o wcześniej wykonane badania, bowiem chorzy są kierowani do placówek specjalistycznych w trakcie leczenia, którego nie można zaprzestać w znacznym stopniu zaawansowania objawów. Bardzo istotne staje się rozważenie innych poza astmą przyczyn obturacji (tab. 1), których wykrycie i leczenie może znacząco poprawić stan zdrowia chorego (6, 36). Diagnostyka różnicowa jest konieczna zarówno u dzieci jak i dorosłych z uwzględnieniem odrębności problemów zdrowotnych w zależności od wieku.
Tabela 1. Stany chorobowe usposabiające do rozwoju obturacji oskrzeli u dzieci, przebiegające z objawami sugerującymi rozpoznanie astmy oskrzelowej.
– Wirusowe zakażenia układu oddechowego
– Krztusiec
– Zarostowe zapalenie oskrzelików
– Dysplazja oskrzelowo-płucna
– Wiotkość krtani, tchawicy i oskrzeli
– Wady rozwojowe układu oddechowego
– Wady układu sercowo-naczyniowego
– Zespoły aspiracji
– Refluks żołądkowo-przełykowy
– Aspiracja ciała obcego
– Mukowiscydoza
– Niedobory odporności
– Niedobór alfa1 antytrypsyny (antyproteazy)
– Pierwotne zaburzenia ruchomości rzęsek
– Zaburzenia funkcji fałdów głosowych
– Guzy klatki piersiowej
Przyczyną astmy trudnej może być nie tylko nakładanie się chorób przebiegających z obturacją, ale także współistnienie innych schorzeń zaostrzających objawy astmy lub upośledzających odpowiedź na leczenie. Częstą patologią opisywaną u chorych z astmą jest refluks żołądkowo-przełykowy, który według różnych statystyk dotyczy 34-80% pacjentów (21, 50). Nasilenie objawów astmy spowodowane jest odruchową reakcją bronchospastyczną zapoczątkowaną przez podrażnienie zakończeń nerwu błędnego w dolnym odcinku przełyku przez cofającą się kwaśną treść żołądkową (48). Nie można także wykluczyć innego mechanizmu prowokowania objawów, a mianowicie mikroaspiracji treści pokarmowej do dróg oddechowych (48). Wprowadzenie terapii antyrefluksowej pozwala uzyskać poprawę kliniczną (26), jednak te korzystne efekty nie zawsze są obserwowane (5). Dlatego też roli refluksu żołądkowo-przełykowego nie można przeceniać (3).
Astma nierzadko współistnieje z zapaleniem zatok i nieżytem nosa (3). Pogorszenie przebiegu astmy w tych sytuacjach tłumaczy się między innymi reakcją odruchową, spływaniem zawierającej prozapalne cytokiny wydzieliny z górnych do dolnych dróg oddechowych, czy też zwiększeniem nadreaktywności oskrzeli przez mediatory zapalenia zawarte w wydzielinie z nosa. Opublikowano wyniki badań, w których udokumentowano bardziej skuteczną kontrolę objawów astmy po leczeniu chirurgicznym zatok (58).
Zakażenia Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae (15) mogą długofalowo nasilać objawy astmy. Przewlekłe zakażenie Chlamydiami wykryto u chorych z astmą sterydozależną, a korzystne efekty obserwowano po leczeniu antybiotykami z grupy makrolidów (23).
Pogorszenie przebiegu astmy spostrzegano u astmatyków, u których wystąpiła nadczynność tarczycy (3), mimo że hormony tarczycy powodują zwiększenie aktywności układu adrenergicznego. Próbuje się to wyjaśnić interakcją między receptorami dla hormonów tarczycy i receptorami dla glikokortykosteroidów prowadzącą do osłabienia efektu działania glikokortykosteroidów.
Rzadką przyczyną pogorszenia astmy jest karcinoid (17) z przerzutami do wątroby na skutek uwalniania peptydów o działaniu bronchospastycznym takich jak bombezyna i kininy (49). Oporna na leczenie astma stanowi element zespołu Churg-Straussa – zespołu charakteryzującego się uogólnionym zapaleniem naczyń.
Brak stabilizacji objawów astmy warunkują nie tylko zaburzenia somatyczne, ale także czynniki emocjonalne i psychiczne. To one mogą być odpowiedzialne za wystąpienie dysfunkcji fałdów głosowych i zespołu hiperwentylacji, które są błędnie rozpoznawane jako astma, ale mogą z astmą współistnieć stwarzając poważne trudności w leczeniu (56). U wielu z tych chorych ze względu na słabą odpowiedź na leczenie rozpoznaje się astmę sterydozależną, a nawet sterydooporną. Ustalenie rozpoznania i ujawnienie podłoża psychogennego, a następnie włączenie w proces leczenia psychoterapeuty, a czasem psychiatry stwarza nadzieję na uzyskanie poprawy, ale jej nie gwarantuje.
Jedną z najczęstszych przyczyn niepowodzeń w leczeniu, zależną od chorego jest brak współpracy. Zaskakujące są wyniki badań, w których za pomocą elektronicznych urządzeń rejestrowano zużycie leków inhalacyjnych. Obserwacje tak u dorosłych (7, 46) jak i u dzieci (40) wykazały także dużą rozbieżność między rzeczywistym zużyciem glikokortykosteroiów, a zużyciem rejestrowanym w dzienniczkach obserwacji.
Przyczynami nieprzestrzegania zaleceń są: niezrozumienie istoty choroby i zasad terapii, obawa o działania niepożądane leków i rozwój lekozależności, a także niechęć do ujawniania choroby w środowisku pacjenta, czasem wysokie koszty leczenia.
Źródeł trudności w osiągnięciu kontroli objawów astmy szukać należy także w środowisku chorego. Nieuświadomiona ekspozycja na alergeny uczulające lub ekspozycja na dotychczas niezidentyfikowane czynniki alergizujące lub drażniące może zaostrzać przebieg astmy. Czynnikiem wysokiego ryzyka zgonu z powodu astmy jest alergia na pleśnie (43). Rola alergenów pokarmowych w wywoływaniu objawów astmy jest często przeceniana. Szkodliwość alergenu powinna być potwierdzona w próbie eliminacji i/lub prowokacji z zachowaniem odpowiednich środków ostrożności. Obserwacje chorych z astmą chwiejną II typu sugerują udział reakcji anafilaktycznej na alergeny pokarmowe w rozwoju ciężkiej gwałtownie narastającej obturacji dróg oddechowych (18). Spośród czynników nieswoistych, które pogarszają przebieg astmy pacjenci nadal lekceważą wpływ dymu tytoniowego.
Do czynników zewnątrzpochodnych, potencjalnie pogarszających przebieg astmy należą niektóre leki, a przede wszystkim aspiryna i inne niesteroidowe leki przeciwzapalne (52) oraz betablokery (3). Betablokery nawet te, którym przypisuje się selektywność działania w stosunku do receptora beta1 blkują receptory beta2 i mogą być przyczyną ciężkich napadów duszności. Opisano gwałtowne zaostrzenie astmy po stosowaniu kropli do oczu zawierających timolol (3). Postępowaniem z wyboru w takich przypadkach jest podanie leków antycholinergicznych. Do leków, których stosowanie wymaga pewnej ostrożności u chorych z astmą należą także inhibitory konwertazy angiotenzyny (3). Konwertaza angiotenzyny bierze udział w rozkładzie bradykininy, a być może także innych tachykinin. Tym samym zmniejszenie jej aktywności nasila działanie tych mediatorów. Głównym objawem niepożądanym po stosowaniu tych leków jest kaszel, ale w pojedynczych przypadkach spostrzegano nasilenie obturacji i wówczas konieczne jest odstawienie leku.
Oprócz czynników zależnych od chorego i czynników środowiskowych na trudności w uzyskaniu kontroli objawów rzutują czynniki związane z leczeniem. Należą do nich: nieodpowiedni dobór leków, zbyt małe dawki czy wreszcie wybór takich metod leczenia, których zastosowanie przekracza umiejętności chorego lub nie są one przez chorego akceptowane. Podsumowując, przyczyny niepowodzeń w leczeniu astmy trudnej są złożone i ich ujawnienie wymaga wnikliwej wszechstronnej oceny każdego indywidualnego przypadku.
3. Diagnostyka astmy trudnej
Zakres badań zalecanych w diagnostyce astmy trudnej jest bardzo szeroki (19). Badania te powinny pozwolić na określenie aktualnego stanu czynnościowego układu oddechowego, nasilenia reakcji zapalnej w drogach oddechowych oraz ustalenie współistnienia omówionych powyżej stanów chorobowych i czynników, które pogarszają przebieg astmy. Propozycja badań jest bardzo bogata, co jednak nie oznacza, że każdy chory powinien być poddany wszystkim badaniom (tab. 2). Diagnostyka powinna być poszerzana stopniowo, a o jej zakresie decydują wyniki kolejnych badań i stopień uzyskiwanej poprawy klinicznej.
Tabela 2. Metody diagnostyczne w astmie trudnej (wg 3 w modyfikacji własnej).
– RTG klatki piersiowej
– RTG zatok przynosowych
– KT wysokiej rozdzielczości (HRCT)
– Badanie kontrastowe górnego odcinka przewodu pokarmowego
– pH-metria przełykowa
– Spirometria
– Ocena zmienności dobowej PEFR
– Ocena wymiany gazowej
– Ocena nieswoistej nadreaktywności oskrzeli (próba z histaminą, metacholiną)
– Diagnostyka alergologiczna – testy, IgE i as IgE, eozynofilia
– Próba potowa
– Badanie odporności
– EKG
– Echokardiografia
– Badanie Holtera
– Bronchofiberoskopia z biopsją i/lub płukaniem oskrzelowo-pęcherzykowym
– Endoskopia górnego odcinka przewodu pokarmowego
– Ocena ruchomości rzęsek
– Oznaczenie stężenia hormonów tarczycy
– Oznaczenie stężenia kortyzolu w surowicy, w moczu
– Badanie parazytologiczne
– Konsultacja laryngologa
– Konsultacja psychologa
4. Leczenie astmy trudnej
Planując postępowanie terapeutyczne w astmie trudnej należy uwzględnić wyniki szczegółowej oceny chorego, która dostarcza informacji na temat przyczyn braku odpowiedzi na standardowe leczenie. Podstawowym warunkiem skuteczności działania jest uzyskanie gwarancji realizacji zaleceń. Brak akceptacji choroby przewlekłej, obawy o niepożądane działania leków i odczuwane przez chorych uczucie zagrożenia zdrowia i życia skłaniają do poszukiwania wsparcia psychoterapeuty. Kluczowe znaczenie ma eliminacja wszystkich potencjalnie alergizujących i drażniących czynników z otoczenia chorego. W przypadku ujawnienia schorzeń towarzyszących należy wdrożyć niezbędne ukierunkowane leczenie.
Niestety u wielu chorych z astmą trudną powyższe działania nie są wystarczające i istnieje konieczność intensyfikacji dotychczasowych metod leczenia farmakologicznego i poszukiwania nowych kierunków terapii. Postępowanie to nie jest ujęte w żadne schematy i o podjęciu określonej próby leczenia decyduje lekarz w oparciu o analizę indywidualnego przypadku i własne doświadczenie.
4.1. Budesonid w nebulizacji
W pojedynczych badaniach wykazano, że budesonid podawany w wysokiej dawce 2 mg na dobę w nebulizacji pozwala na redukcję dawek steroidów systemowych u chorych z astmą sterydozależną (25, 32).
4.2. Krótko działające beta2 mimetyki podskórnie
Na przełomie lat 80. i 90. podjęto próby leczenia chorych z astmą ciężką przewlekłą i astmą chwiejną ciągłym wlewem podskórnym terbutaliny lub salbutamolu (11). Metodę tę zastosowano także z dobrym efektem w ciężkich zaostrzeniach astmy u niemowląt (8), jednak w leczeniu przewlekłym metoda ta stwarza pewne niedogodności i prowadzi do wystąpienia miejscowych objawów niepożądanych. Podskórne podanie leku krótko, ale szybko działającego może stanowić pewne zabezpieczenie u chorych z astmą chwiejną, gwałtownie pogarszającą się, jednak aktualnie uważa się, że powinni oni przede wszystkim dysponować adrenaliną.
4.3. Leki immunosupresyjne i antymetabolity, inne leki przeciwzapalne
U chorych, u których dla uzyskania kontroli konieczne jest stosowanie wysokich dawek glikokortykosteroidów systemowych, co wiąże się z poważnymi objawami niepożądanymi oraz u chorych, którzy na to leczenie nie odpowiadają podejmowane są próby leczenia innymi lekami o działaniu przeciwzapalnym oraz lekami immunosupresyjnymi i antymetabolitami (4).
Stosowanie cyklosporyny A jest uzasadnione faktem, że hamuje ona aktywację limfocytów T pomocniczych, populacji limfocytów odgrywającej zasadniczą rolę w sterowaniu zapaleniem w astmie. Autorzy angielscy (33) odnotowali zmniejszone zapotrzebowanie na steroidy systemowe i poprawę parametrów wentylacyjnych w czasie leczenia cyklosporyną chorych z astmą ciężką sterydozależną, ale badania Niżankowskiej i wsp. (42) nie potwierdziły tych spostrzeżeń. W leczeniu astmy dziecięcej cyklosporynę zastosowali Coren i wsp. (13). U trzech spośród 5 analizowanych pacjentów uzyskano dobre wyniki, z tym, że w jednym przypadku leczenie przerwano z powodu wystąpienia hirsutyzmu. U chorych dorosłych opisywano także parestezje, bóle głowy, nadciśnienie i uszkodzenie funkcji nerek. Ewentualne zalecenie szerszego stosowania cyklosporyny, w tym także drogą wziewną wymaga dalszych badań.
W oparciu o dobre efekty stosowania metotreksatu w reumatoidalnym zapaleniu stawów i łuszczycy podjęto próby wykorzystania jego działania przeciwzapalnego w astmie oskrzelowej. Przeprowadzona przez Marina (35) metaanaliza dowiodła, że metotreksat pozwala na redukcję zapotrzebowania na glikokortykosteroidy systemowe w tej grupie chorych. Obserwacje na temat przydatności leczenia metotreksatem astmy dziecięcej są nieliczne (51, 52), ale te które zdobyto w badaniach prowadzonych metodą próby otwartej są zachęcające. Chociaż metotreksat może wywoływać szerokie spektrum objawów niepożądanych (nudności, biegunka, rumień, zapalenie jamy ustnej, łysienie, zaburzenia czynności wątroby, zwłóknienie wątroby, płuc, supresja szpiku, pneumocystozowe zapalenie płuc) to po stosowaniu dawek niskich ciężkie powikłania występują bardzo rzadko i dlatego bilans ryzyka i korzyści przemawia na korzyść podjęcia próby leczenia.
Innym lekiem, który poddano ocenie u chorych z astmą trudną wzorując się na pozytywnych efektach w reumatologii są sole złota (4). Już w 1987 roku Klaustermeyer i wsp. (31) udokumentowali, że preparaty złota podane domięśniowo pozwalają na redukcję glikokortykosteroidów systemowych, a następnie równie dobre wyniki uzyskano po leczeniu doustnym. Ta ostatnia droga podania obarczona mniejszym ryzykiem powikłań niż droga domięśniowa (nudności, ból brzucha, biegunka, zmiany skórne, zaburzenia nerkowe: białkomocz, leukopenia i małopłytkowość).
Z antymetabolitów oceniono w leczeniu astmy efekt działania azatiopriny. Badania Hodgesa i wsp. (26) nie potwierdziły jej skuteczności. Rzadko stosowaną metodą eksperymentalnej terapii chorych z astmą o ciężkim opornym na leczenie przebiegu jest podawanie dożylne wysokich dawek immunoglobulin. Otwarte próby przeprowadzone w nielicznej grupie chorych dzieci przez Mazera i Gelflanda (38) oraz Jakobssona i wsp. (29) sugerowały skuteczność takiego postępowania, ale wyników tych nie potwierdził Valcer i wsp. (53) oraz Niggemann i wsp. (41) w badaniach randomizowanych, kontrolowanych placebo. Obserwowana niekiedy poprawa po leczeniu immunoglobulinami może wynikać ze zmniejszenia liczby zaostrzeń indukowanych zakażeniami układu oddechowego i dlatego omawiana metoda może okazać się szczególnie przydatna w leczeniu niemowląt z obturacją zależną od infekcji wirusowych. Sugestia ta wymaga potwierdzenia w dalszych badaniach.
Jako eksperymentalną należy uznać także terapię przeciwciałami monoklonalnymi anty CD4, której wyniki są zachęcające, ale wymagają potwierdzenia na większym materiale (4).
Zastosowanie trójoleandomycyny wynikało z jej właściwości hamowania rozkładu metylprednizonu, a być może także hamowania proliferacji limfocytów. Zwolnienie metabolizmu steroidów pozwala na redukcję ich dawki, ale nie zmniejsza objawów niepożądanych systemowej sterydoterapii stąd przydatność trójoleandomycyny jest wątpliwa (4).
Do leków o działaniu przeciwzapalnym stosowanych w leczeniu różnych schorzeń w astmie próbowano wykorzystać również dapson, hydrochlorochinę i kolchicynę. Podawanie dapsonu, preparatu sulfonamidowego hamującego chemotaksję i aktywację neutrofilów, stosowanego w trądzie i chorobach reumatycznych wiązało się z redukcją dawki glikokortykosteroidów systemowych, ale równocześnie prowadziło do wielu działań niepożądanych (niedokrwistość, małopłytkowość, zatrucie teofiliną, psychoza, rumień). Bezpieczniejsze, ale bardziej kontrowersyjne z punktu widzenia skuteczności okazało się leczenie hydrochlorochiną. Dwa badania Robertsa i wsp. (47) oraz Chaorousa i wsp. (10) dostarczyły odmiennych wyników. Lek ten zaliczany do przeciwmalarycznych, ale też przeciwreumatycznych jest inhibitorem fosfolipazy A2, hamuje też uwalnianie histaminy z tkanki płucnej. Do objawów ubocznych po hydrochlorochinie należy przede wszystkim retinopatia dotycząca mniej niż 1% chorych, ale stwarzająca ryzyko ślepoty. Rzadszym problemem jest ostra przerywana porfiria, neuropatia i niedokrwistość hemolityczna u osób z niedoborem dehydrogenezy glukozo-6-fosforanu. Zarówno ocena hydrochlorochiny jak i kolchicyny została dokonana u chorych z astmą łagodną i umiarkowaną. Kolchicyna, stosowana jako lek przeciwzapalny w łuszczycy, pierwotnej marskości wątroby, rodzinnej gorączce śródziemnomorskiej oraz zespole Behceta, hamuje aktywność neutrofilów, uwalnianie IL 1 i LTB 4 z limfocytów oraz wczesną i późną reakcję astmatyczną (49). U chorych z astmą łagodną Schwartz i wsp. (49) stwierdzili poprawę kliniczną i zmniejszenie zużycia leków rozszerzających oskrzela, bez zmian parametrów wentylacyjnych. Niestety lek ten jest źle tolerowany, u większości chorych powoduje objawy niepożądane z przewodu pokarmowego, przy dłuższym leczeniu rumień, łysienie plackowate, neutropenię i uszkodzenie nerek.
W leczeniu astmy sterydozależnej zastosowano także lignokainę, uwzględniając jej działanie immunosupresyjne (hamowanie przeżycia eozynofilów) oraz hamujące kaszel wywołany czynnikami drażniącymi. W badaniu, które miało charakter otwarty u 17 na 20 chorych zredukowano dawkę steroidów o 80-100% (27).
Większość z omówionych metod leczenia była stosowana w nielicznych grupach chorych. Tylko część leków oceniono w warunkach próby podwójnie ślepej kontrolowanej placebo. Chociaż dotychczasowe obserwacje zdają się potwierdzać ich skuteczność i zachęcać do ich stosowania to nie można pominąć występowania nierzadko poważnych objawów ubocznych. Dlatego też leczenie to oparte o bilans ryzyka i korzyści może być prowadzone wyłącznie w ośrodkach wysokospecjalistycznych. Astma trudna pozostaje nadal wyzwaniem dla lekarzy pulmonologów i alergologów i oczekuje opracowania optymalnych metod diagnostyki i leczenia.
Piśmiennictwo
1. Azzawi M. et al.: T-lymphocytes and activated eosinophils in asthma and cystic fibrosis. Am. Rev. Respir. Med. 1992, 145:1477-1482. 2. Balfour-Lynn I.: Difficult asthma: beyond the guidelines. Arch. Dis. Child. 1999, 80:210-206. 3. Barnes P.J., Woolcock A.J.: Difficult asthma. Eur. Respir. J. 1998, 12:1209-1218. 4. Bel E., Barnes P.J.: Other pharmacotherapy. Eur. Respir. Rev. 2000, 10:82:87. 5. Boeree M. et al.: No effects of high-dose omeprazole in patients with severe airway hyperresponsiveness and (a)symptomatic gastroesophageal reflux. Eur. Respir. J. 1998, 11:1070-1074. 6. Boner A.L., Martinati L.C.: Diagnosis of asthma in children and adolescents. Eur. Respir. Rev. 1997, 40:3-7. 7. Bosley C.M. et al.: Patient compliance with inhaled medication: does combined beta-agonists with corticosteroids improve compliance? Eur. Respir. J. 1994, 7:504-509. 8. Bremont F. et al.: Continous subcutaneous infusion of beta2 agonists in infantile asthma. Pediatr. Pulmonol. 1992, 21:81-83. 9. Carmichael J.I. et al.: Corticosteroid resistance in chronic asthma. Br. Med. J. 1981, 282:1419-1422. 10. Charous B.L.: Open study of hydroxychloroquine in the treatment of severe symptomatic or corticosteroid-dependent asthma. Ann. Allergy 1990, 65:53-58. 11. Cluzel M. Et al.: Ambulatory long-term subcutaneous salbutamol infusion in chronic severe asthma. J. Allergy Clin. Immunol. 1990, 85:599-605. 12. Connett G.: Paediatric evaluation of difficult asthma. Eur. Respir. Rev. 200, 10:40-44. 13. Coren M.E. et al.: The use of cyclosporin in corticosteroid dependent asthma. Arch. Dis. Child. 1997, 77:522-523. 14. Corrao W.M. et al.: Chronic cough as the sole presenting manifestation of bronchial asthma. N. Engl. J. Med. 1979, 300:633-637. 15. Cunningham A.F. et al.: Chronic Chlamydia pneumoniae infection and asthma exacerebations in hildren. Eur. Respir. J. 1998, 11:345-349. 16. de Blic J.: Pharmacology and treatment: special considerations in children. Eur. Respir. Rev. 2000, 10:94-96. 17. Dipaolo F., Stull M.A.: Bronchial carcinoid presenting as refractory asthma. Am. Fam. Physician 1993, 48:785-789. 18. Emery N.L. et al.: Implication of food allergies in the management of asthmatic patients. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1994, 149:A196. 19. European Task Force: Difficult therapy resistant asthma. Eur. Respir. J. 1999, 13:1198-1208. 20. Global Initiative for Asthma. Strategy for asthma management and prevention. NHLBI/WHO Workshop report. National Institutes of Health. NHLBI Publication No 95-3659-1995. 21. Guill M.F.: Respiratory manifestations of gastroesophageal reflux in children. J. Asthma 1995, 32:173-189. 22. Guss S., Portnoy J.: Methotrexate treatment of severe asthma in children. Pediatrics 1992, 89:635-639. 23. Hahn D.L. et al.: Evidence for Chlamydia pneumoniae infection in steroid-dependent asthma. Ann. Allergy Asthma Immunol 1998, 80:45-49. 24. Harding S. Et al.: Asthma and GERD: acid suppression with omeprazol improves asthma in selected patients. Gastroenterology 1993, 104:A45. 25. Higenbottam T.W. et al.: The role of nebulised budesonide in permitting a reduction in the dose of oral steroid in persistent severe asthma. Eur. J. Clin. Res. 1994, 5:1-101. 26. Hodges N.G. et al.: An evaluation of azathioprine in severe chronic asthma. Thorax 1971, 26:734-739. 27. Hunt L.W. et al.: Effect of nebulized lidocaine on severe glucocorticoid dependent-asthma. Mayo Clin. Proc. 1996, 71:361-368. 28. Ind. P.W.: Definition of difficult asthma. Eur. Respir. Rev. 2000, 10:2-4. 29. Jakobsson T. et al.: Slight steroid-sparing effect of intravenous immunoglobulin in children and adolescents with moderately severe bronchial asthma. Allergy 1994, 49:413-420. 30. Jones A., Sykes A.: The effect of symptom presentation on delay in asthma diagnosis in children in a general practice. Respir. Med. 1990, 84:139-142. 31. Klaustermeyer W.B. et al.: Chrysotherapy in the treatment of corticosteroid – dependent asthma. J. Allergy Clin. Immunol. 1987, 79:720-725. 32. Llangovan P. et al.: Treatment of severe steroid dependent preschool asthma with nebulised budesonid suspension. Arch. Dis. Child. 1993, 68:356-359. 33. Lock S.H. et al.: Double-blind, placebo controled study of cyclosporin as corticosteroid – sparing agent in corticosteroid – dependent asthma. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1996, 153:509-514. 34. Magnussen H. et al.: Difficult or therapy – resistant asthma: clinical phenotypes of near-fatal, fatal, premenstrual and chronic fixed asthma. Eur. Respir. Rev. 2000, 10:5-10. 35. Marin M.G.: Low-dose methotrexate spares steroid usage in steroid – dependent asthmatic patients: a meta-analysis. Chest 1997, 112:29-33. 36. Martinati L.C., Boner A.L.: Clinical diagnosis of wheezing in early childhood. Allergy 1995, 50:701-710. 37. Martinez F.D. et al.: Asthma and wheezing in the first six years of life. N. Engl. J. Med. 1995, 332:133-138. 38. Mazer B.D., Gelfland E.W.: An open study of high-dose intravenous immunoglobulin in severe childhood asthma. J. Allergy Clin. Immunol. 1991, 87:976-983. 39. McKenzie S.A.: Difficult asthma in children. Eur. Respir. Rev. 2000, 10:18-22. 40. Milgrom H. et al.: Noncompliance and treatment failure in children with asthma. J. Allergy Clin. Immunol. 1996, 98:1051-1057. 41. Niggemann B. et al.: Prospective, double-blind, placebo controlled multicenter study on the effect of high dode, intravenous immunoglobulin in children and adolescents with severe bronchial asthma. Clin. Exp. Allergy 1998, 28:205-210. 42. Niżankowska E. i wsp.: Treatment of steroid dependent bronchial asthma with cyclosporin. Eur. Respir. J. 1995, 8:1091-1099. 43. O´Hollaren M.T. et al.: Exposure to an aeroallergen as a possible preciptating factor in respiratory arrest in young patient with asthma. N. Engl. J. Med. 1991, 324:359-363. 44. Podlewski J.K., Chwalibogowska-Podlewska A.: Leki współczesnej terapii. Wydawnictwa Fundacji Buchnera 1999. 45. Price J., Pedersen S.: Bronchodilator therapy. In: Early childhood asthma: what are the questions? Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1995, 151 (suppl.):S26-S27. 46. Rand C.S. et al.: Metered-dose inhaler adherence in clinical trial. Am. Rev. Respir. Dis. 1992, 146:1559-1564. 47. Roberts J.A. et al.: Hydroxychloroquine in steroid dependent asthma. Pulm. Pharmacol. 1988, I:59-61. 48. Rudolph C.D.: Gastroesophageal reflux and airway diseases. In: The Pediatric Airway Ed. Myer C.M., Cotton R.T., Shott S.R., J.B. Lippincott Company. Philadelphia 1995, 327-357. 49. Schwartz Y.A. et al.: A clinical and immunologic study of colchicine in asthma. J. Allergy Clin. Immunol. 1990, 85:578-582. 50. Simpson W.G.: Gastroesophageal reflux disease and asthma: diagnosis and management. Arch. Intern. Med. 1995, 155:798-804. 51. Stempel D.A. et al.: Use of methotrexate in the treatment of steroid-dependent adolescent asthmatics. Ann. Allergy 1991, 67:346-348. 52. Szczeklik A.: Mechanism of aspirin – induced asthma. Allergy 1997, 52:613-619. 53. Vaalcer D.J. et al.: A multicenter, randomized, placebo controlled trial of high-dose intravenous gammaglobulin (IVIG) for oral corticosteroid dependent asthma. J. Appl. Biometer. 1999, 91:126-133. 54. Webb M.S.C. et al.: Oral corticosteroids for wheezing attacks inder 18 months. Arch. Dis Child. 1986, 61:15-19. 55. Wilson N. et al.: Effect of continous treatment with topical corticosteroid on episodic viral wheeze in pre-school children. Arch. Dis. Child. 1995, 72:317-320. 56. Wood R.P., Milgrom H.: Vocal cord dysfunction. J. Allergy Clin. Immunol. 1996, 98:481-485. 57. Wytrychowski K., Patkowski J.: Astma oskrzelowa kortykosteroidooporna – patomechanizm, diagnostiyka i leczenie. Alergia Astma Immunol. 1998, 3:143-148. 58. Zimmerman B., Gold M.: Role of sinusitis in asthma. Pediatrics 1991, 18:312-316.
Nowa Pediatria 5/2000
Strona internetowa czasopisma Nowa Pediatria