Chcesz wydać pracę doktorską, habilitacyjną czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Nowa Pediatria 2/2001, s. 32-37
Anna Muszyńska, Aleksandra Nadaj
Retinopatia wcześniacza
Retinopathy in neonates
z Koła Naukowego przy Klinice Patologii Noworodka II Katedry Pediatrii Akademii Medycznej w Warszawie we współpracy z prof. Markiem Prostem z Pomnika Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie
Opiekun Koła: prof. dr hab. n. med. Zofia Rajtar-Leontiew
Streszczenie
The article presents statistic analysis of detection of retinopathy of prematurity (ROP) and its basic risk factors in population of newborn hospitalized at The Neonatal Clinic from 1997 to 2000 and 4 cases of patient suffering from this disease.
Słowa kluczowe: retinopathy, neonates.
Retinopatia wcześniaków (Retinopathy of prematurity) jest schorzeniem polegającym na uszkodzeniu niedojrzałych, rozwijających się naczyń krwionośnych siatkówki u przedwcześnie urodzonych noworodków. Choroba ta jest uważana za główną przyczynę ślepoty wśród dzieci w Polsce (1).
Patogeneza ROP polegająca na braku równowagi pomiędzy procesami oksydacyjnymi i antyoksydacyjnymi przebiegającymi w siatkówce długo pozostawała nieznana. W latach 50-tych zauważono, że jej występowanie ma związek z wysokimi stężeniami tlenu podawanego wcześniakom w ich pierwszych tygodniach życia (2). Od tego czasu wprowadzono monitorowanie i ograniczenia w stosowaniu tlenoterapii. Obecnie uważa się, że nie tylko tlen, ale również szereg innych czynników jest odpowiedzialnych za powstawanie retinopatii.
Czynnikami o największym znaczeniu, które predysponują do wystąpienia retinopatii są niska masa urodzeniowa i wczesny wiek ciążowy. Podłożem jest proces rozwoju i dojrzewania naczyń siatkówki. Unaczynianie siatkówki rozpoczyna się w 4 miesiącu życia płodowego, kiedy to komórki mezenchymalne, a następnie, na ich podłożu, pierwsze naczynia włosowate, zaczynają wrastać od strony tarczy nerwu wzrokowego w siatkówkę. Dojrzała sieć naczyń włosowatych w części donosowej wykształca się około 8 miesiąca życia płodowego, natomiast od strony skroni, dopiero w pierwszych tygodniach życia noworodka urodzonego o czasie. Im większy jest stopień wcześniactwa urodzonego dziecka, tym rozleglejszy obszar siatkówki pozostaje nieunaczyniony i w związku z tym ryzyko rozwoju retinopatii wzrasta. Patogeneza retinopatii wcześniaczej nie jest jeszcze do końca poznana. Przypuszcza się, że uszkodzenie śródbłonka naczyń przez wolne rodniki powoduje również niedotlenienie siatkówki, pobudzając ją w ten sposób do produkcji czynników wzrostu. Dochodzi do proliferacji tkanki włóknistej i naczyniowej, która rozrasta się do ciała szklistego i po obkurczeniu może doprowadzić do odwarstwienia siatkówki (3).
W przebiegu procesu chorobowego wyróżniono 5 stadiów (3):
1 – linia demarkacyjna pomiędzy unaczynioną a nieunaczynioną siatkówką,
2 – poszerzona, uniesiona ponad poziom siatkówki linia demarkacyjna przybierająca postać wału,
3 – proliferacje włóknisto-naczyniowe przebiegające wzdłuż wału i do ciała szklistego,
4 – częściowe odwarstwienie siatkówki:
4a – obwodowe,
4b – z zajęciem plamki,
5 – całkowite odwarstwienie siatkówki.
Jeżeli uda się wychwycić rozwój retinopatii na poziomie rozpoczynających się proliferacji naczyniowych i zahamować ten proces, pozwoli to dziecku na zachowanie wzroku i umożliwi prawidłowy rozwój.
Wydaje się, że nie tylko wysokie stężenia tlenu, ale również jego wahania oraz reakcja siatkówki na niedotlenienie po przerwaniu terapii mają w retinopatii ogromne znaczenie. Stąd tak ważne jest stałe monitorowanie tlenoterapii oraz utrzymywanie tlenu na poziomie 30-40%. Stosowanie wysokich stężeń O2 zwiększa powstawanie wolnych rodników powodujących peroksydację lipidów błony komórkowej naczyń i ich niszczenie. Do systemów antyoksydacyjnych, które zapobiegają powstawaniu wolnych rodników należą: dysmutaza nadtlenkowa, peroksydazy, katalazy, a-tokoferol, ceruloplazmina, transferyna oraz kwas moczowy (4). Poziom czynności tych czynników ma ścisły związek z wiekiem ciążowym i urodzeniową masą ciała. W związku z tym im wyższy jest stopień wcześniactwa i niższa masa ciała, tym opieka nad takim dzieckiem musi być dokładniejsza i bardziej wnikliwa.
Stosowanie witaminy E przed 28 tygodniem życia jest kontrowersyjne, ponieważ nie występuje jeszcze białko (IRBP – intestitial retinal binding protein) transportujące ją do siatkówki (5).
Nie należy również zapominać o roli światła, które ma swój udział w tworzeniu rodników. Nie bez znaczenia jest jego wpływ na niedojrzałe fotoreceptory siatkówki (3).
Ważnym czynnikiem są również transfuzje. Krew dorosłego osobnika przetaczana dziecku, zawiera hemoglobinę o wyższej zdolności oddawania tlenu w tkankach (również w siatkówce) (3).
Częstym powikłaniem, które towarzyszy wcześniactwu jest posocznica. Zmiany jakie zachodzą w organizmie w przebiegu uogólnionego zakażenia powodują wzrost produkcji wolnych rodników i pogarszają działanie i tak już niewydolnych mechanizmów antyoksydacyjnych (3).
Wyniki i obserwacje
W pracy oceniono populację noworodków hospitalizowanych w Klinice Patologii Noworodka II Katedry Pediatrii Akademii Medycznej w Warszawie w latach 1997-2000. Spośród 734 noworodków 85 (10,2%) było wcześniakami. Retinopatię zdiagnozowano w 12 przypadkach co stanowi 14,1% wszystkich wcześniaków (tab. 1, ryc. 1, 2, 3).
Tabela 1. Noworodki hospitalizowane w Klinice Patologii Noworodka (1997-2000).
RokHospitalizowane noworodkiWcześniakiLiczba przypadków ROP
1997181294
1998161214
1999193130
2000200224
1997-20007348512
Ryc. 1. Wcześniaki hospitalizowane w Klinice Patologii Noworodka (1997-2000).
Ryc. 2. ROP wśród wcześniaków hospitalizowanych w Klinice Patologii Noworodka (1997-2000).
Ryc. 3. ROP wśród wcześniaków z niską urodzeniową masą ciała (< 1500 g).
W pracy przeanalizowano przebieg leczenia tych dzieci pod kątem czynników ryzyka predysponujących do wystąpienia ROP.
Czynniki ryzyka, które zostały wzięte pod uwagę to:
– masa ciała,
– wczesny wiek ciążowy,
– ciężki lub średni stan w momencie urodzenia,
– respirator/tlenoterapia bierna,
– anemia,
– posocznica,
– wady układu krążenia,
– dysplazja oskrzelowo-płucna,
– krwotoki wewnątrzczaszkowe.
Wcześniaki z niższą masą ciała i krótszym wiekiem ciążowym rozwijały cięższe postaci retinopatii niż pozostałe. W naszej obserwacji ma-ksymalny wiek ciążowy wynosił 32 tygodnie. Wszystkie dzieci miały urodzeniową masę ciała poniżej 1500 gramów (tab. 2, ryc. 4).
Tabela 2. Zależność pomiędzy stopniem ROP, a masą ciała i wiekiem ciążowym.
Stopień ROPMasa ciałaWiek ciążowy
1250 g27
I/II°1220 g
1180 g
32
29
II°1000 g
1440 g
850 g
27
30
28
II/III°850 g31
III°1000 g
680 g
1200 g
25/26
25
31
IV/V°940 g
940 g
24
24
Ryc. 4. Liczba przypadków ROP i stopień zaawansowania.
Ryc. 5. Zależność pomiędzy stopniem ROP i wiekiem ciążowym.
Ryc. 6. Zależność pomiędzy stopniem ROP i urodzeniową masą ciała.
Przeanalizowano również zależności między stopniem zaawansowania retinopatii a wiekiem ciążowym i masą urodzeniową noworodków (ryc. 5, 6 – str. 34).
Wszystkie wcześniaki urodziły się w stanie ciężkim lub średnim (2-7 punktów w skali Apgar) i wymagały zastosowania w pierwszym okresie życia respiratora, a następnie tlenoterapii biernej. Wszystkie, również z powodu anemii, miały toczoną masę erytrocytarną (najczęściej wielokrotnie).
U większości dzieci badania bakteriologiczne krwi potwierdziły posocznicę. W tych przypadkach uzyskano dodatnią hodowlę następujących drobnoustrojów: Staphylococcus epidermidis (2), Staphylococcus aureus (1), Klebsiella oxytoca (1), Klebsiella pneumoniae (1), Pseudomonas sp. (1), Yersinia enterocolitica (1), Streptococcus pneumoniae//Haemophilus influenzae (1).
U dwojga dzieci stwierdzono przetrwały otwór owalny, a u jednego – przetrwały przewód tętniczy Botala.
W sześciu przypadkach doszło do wylewu wewnątrzczaszkowego (5 – II stopnia i 1 – IV stopnia). Wylew wewnątrzczaszkowy IV stopnia był powikłany wystąpieniem wodogłowia pokrwotocznego.
U trzech wcześniaków stwierdzono dysplazję oskrzelowo-płucną.
Paulina
Dziewczynka (ryc. 7) (z ciąży drugiej, porodu drugiego) urodzona drogami i siłami natury w 24 tygodniu ciąży, z masą urodzeniową 680 gramów, w zamartwicy (punktacja w skali Apgar w 1, 2, 5 minucie – 1, 2, 2 punkty).
Ryc. 7.
Bezpośrednio na sali porodowej zaistniała potrzeba zastosowania resuscytacji, po uzyskaniu stabilizacji przeniesiono noworodka do Oddziału Wcześniaków Kliniki Neonatologicznej. Z powodu podejrzenia infekcji wewnątrzmacicznej, wykonano badania bakteriologiczne, zlecono antybiotyki oraz wprowadzono leczenie typowe dla noworodków wymagających resuscytacji okołoporodowej. Pod koniec pierwszej doby pobytu w oddziale, noworodek został zaintubowany z powodu szybko narastającej niewydolności oddechowej w wyniku wrodzonego zapalenia płuc.
W przezciemiączkowym badaniu ultrasonograficznym stwierdzono obecność obustronnego wylewu dokomorowego III stopnia. Na początku 2 tygodnia życia wdrożono leczenie ciprofloksacyną z powodu potwierdzonej infekcji dróg oddechowych (Ureaplasma urealyticum). Po uzyskaniu okresowej poprawy, zlecono pentamidynę oraz baktrim, gdyż dołączyła się infekcja pneumocystozowa.
Stan dziecka ulegał stopniowej poprawie. Zmniejszyły się wyraźnie objawy niewydolności oddechowej, przerwano więc tlenoterapię. Wprowadzono również żywienie doustne (metoda minimal feeding) i odstawiono zupełnie żywienie pozajelitowe uzyskując zadowalający przyrost masy ciała.
W trakcie hospitalizacji dziecka, kilkakrotnie wykonano punkcje dokomorowe w celach diagnostycznych i odbarczających. Na podstawie badania przezciemieniowego USG, stwierdzono stabilne poszerzenie komór bocznych z inwolucją krwawienia dokomorowego. Podczas pobytu dziecka w szpitalu, wielokrotnie kontrolowano je okulistycznie pod kątem retinopatii wcześniaczej. Niestety, mimo specjalistycznego nadzoru i dwukrotnego wykonania zabiegu krioaplikacji, nastąpił szybki rozwój choroby aż do obustronnego, całkowitego odwarstwienia siatkówki (V stopień retinopatii).
Paulina została przekazana pod opiekę Poradni Retinopatii Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie.
Po ukończeniu pierwszego roku życia, czyli już wkrótce, zostanie u niej przeprowadzona witrektomia. Pomimo planowanego leczenia operacyjnego, szanse na uratowanie wzroku dziewczynki są niewielkie.
Biorąc pod uwagę fakt, że jest aktualnie pod opieką jednego z krakowskich Domów Dziecka, jej perspektywy na zaadaptowanie się w społeczeństwie są mało obiecujące.
Marcin
11-miesięczny chłopiec (ryc. 8) z ciąży trzeciej (obciążonej: u matki – plamienie w I trymestrze, zagrażające poronienie, infekcja grypowa – w 23 tygodniu ciąży, krwawienie – w 26 tygodniu ciąży, spożywanie surowego mięsa), porodu drugiego (jeden raz poronienie samoistne), urodzony siłami natury w 26/27 tygodniu ciąży, z masą urodzeniową 650 gramów, oceniony w pierwszych minutach życia na 3, 4 i 5 punktów w skali Apgar.
Okres noworodkowy był powikłany niewydolnością oddechową (respirator przez 31 dni), zapaleniem płuc, niedokrwistością (czterokrotnie przetaczano krew) oraz retinopatią wcześniaczą (dwukrotnie przeprowadzono zabiegi krioaplikacji – niestety, bez zadowalających rezultatów).
Ryc. 8.
Niemowlę, w 3 miesiącu życia, zostało skierowane do Poradni Okulistycznej Centrum Zdrowia Dziecka w celu dalszego leczenia retinopatii wcześniaczej. Po zakwalifikowaniu do zabiegu opasania gałek ocznych, dziecko przyjęto do Kliniki Niemowlęcej celem kontynuacji leczenia zapalenia płuc przed operacją okulistyczną. W związku z płaskim odwarstwieniem siatkówki obu oczu (V stopień retinopatii wcześniaczej), wykonano u chłopca zabiegi opasania gałki ocznej prawej i lewej, uzyskując częściowe przyłożenie siatkówki. W trakcie hospitalizacji obserwowano duże zaburzenia w układzie krzepnięcia, nie dające objawów klinicznych. W kolejnych badaniach zaburzenia utrzymywały się pomimo podania witaminy K domięśniowo oraz 3-krotnego stosowania osocza antyhemofiliowego. Szczegółowe ba-dania wykazały niedobór czynników VII i VIII, prawdopodobnie związany z wcześniactwem oraz niskim poziomem białek we krwi.
Ze względu na zakażenie układu moczowego zastosowano antybiotyk. W USG nerek nie obserwowano poszerzenia układu kielichowo-miedniczkowego.
W 9 miesiącu życia przeprowadzono kolejną operację okulistyczną, podczas której przedłużono opaski. Dwa miesiące później, dziecko zostało przyjęte do szpitala ponownie, tym razem – w celu usunięcia opasek.
Mimo bardzo poważnego pierwotnego zaawansowania retinopatii u Michała (V stopień), lekarze mogą mówić w tym przypadku o sukcesie terapeutycznym. Już półtora miesiąca po operacji opasania gałek ocznych, chłopiec zaczął przyglądać się swoim rączkom. Mimo skuteczności leczenia, chłopiec obciążony jest poważną wadą wzroku. Uratowanie wzroku u tego chłopca jest tym ważniejsze, że cierpi on na głęboki niedosłuch. Dzięki operacji, zyskał on szansę na pełne zaadaptowanie się w społeczeństwie.
Klaudia
5-miesięczna dziewczynka (ryc. 9) z ciąży i porodu drugiego, urodzona została drogą cięcia cesarskiego w 25 tygodniu ciąży, z masą urodzeniową 610 gramów, w stanie ogólnym ciężkim.
Ryc. 9.
Tuż po urodzeniu, dziecko zaintubowano i zastosowano wentylację zastępczą na wysokich parametrach respiratora. Założono cewniki do naczyń pępkowych. W wykonanym rentgenogramie klatki piersiowej, płuca były rozprężone. W 7 dobie życia podano surfaktant z powodu pogorszenia powietrzności płuc.
W badaniach laboratoryjnych stwierdzono cechy infekcji wewnątrzmacicznej. Zastosowano antybiotykoterapię.
Ze względu na anemizację, wykonano wielokrotnie (8 razy) transfuzje uzupełniające, uzyskując normalizację parametrów morfologii krwi. W związku z obserwowaną dusznością oraz zmianami w badaniu radiologicznym, rozpoznano dysplazję oskrzelowo-płucną i zastosowano leczenie wziewne (pentoksyfilina) oraz glikokortykosteroidy.
W ultrasonografii przezciemiączkowej stwierdzono w lewej komorze bocznej cechy inwolucji krwawienia I stopnia.
Od 3 doby życia wysłuchiwano głośny szmer skurczowy, którego przyczyną okazał się być przetrwały przewód tętniczy Botala o średnicy 2 mm. Ze względu na hemodynamicznie znaczący przeciek, wykonano ligację (podwiązanie) przewodu tętniczego Botala.
W 52 dobie życia dziecko zostało rozintubowane i podjęło własną czynność oddechową. Przez kolejnych 7 dni przebywało w budce tlenowej (FiO2 40%). W 70 dobie życia, dziewczynka została przełożona do łóżeczka.
Podczas pobytu w szpitalu, dziecko konsultowano neurologicznie i okulistycznie. Rozpoznano obustronną retinopatię wcześniaczą III stopnia. Pierwszą próbę leczenia zmian przy pomocy krioterapii przeprowadzono w 2 miesiącu życia dziecka, w Gdańsku. Następnie, przekazano dziewczynkę pod opiekę Poradni Okulistycznej przy Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie, gdzie również wykonano obuoczne zabiegi krioterapii w 3 i 4 miesiącu życia. Obecnie dziewczynka znajduje się pod stałą kontrolą okulistyczną. Rokowanie w jej przypadku jest dość dobre. Nieuniknioną konsekwencją choroby będzie zapewne wada wzroku, ale najprawdopodobniej nie przeszkodzi ona w osiągnięciu przez dziecko pełnej samodzielności.
Dla rodziców Klaudii, choroba córki stanowi bardzo poważny problem zarówno finansowy (częste dojazdy z Gdańska do Warszawy), jak i wychowawczy. Matka dziewczynki nie pracuje już od kilku lat ze względu na przewlekłą chorobę starszego syna.
Dawid
11-miesięczny chłopiec (ryc. 10) z ciąży pierwszej (powikłanej: zagrażającym porodem przedwczesnym, z długotrwałą hospitalizacją), z porodu pierwszego, z przedwczesnym odpłynięciem płynu owodniowego (72 godziny przed urodzeniem się dziecka), i centralnie odklejającym się łożyskiem, odbytego drogą cięcia cesarskiego w 25 tygodniu ciąży.
Ryc. 10.
Chłopiec urodzony z masą ciała 600 gramów, oceniony w pierwszej minucie na 1 punkt w skali Apgar. Zaintubowany i reanimowany w sali porodowej. Następnie przekazany do Oddziału Intensywnej Opieki Noworodkowej i podłączony do respiratora.
W pierwszych badaniach radiologicznych stwierdzono obecność RDS II stopnia. Podano surfaktant. W kontrolnych badaniach radiologicznych zauważono zmiany zapalne, rozedmę śródmiąższową, prężną odmę prawostronną (stosowano drenaż ssący jamy opłucnej). Z powodu klinicznych i radiologicznych cech dysplazji oskrzelowo-płucnej, przeprowadzono 2 kursy leczenia kortykosteroidami. Do 78 doby życia wentylowany był przez respirator.
Ze względu na obciążony wywiad okołoporodowy, leczenie antybiotykami prowadzono od pierwszej doby życia. W leczeniu stosowano ponadto preparaty immunoglobulin, a podczas posocznicy – również pentoksyfilinę.
Od pierwszych dni krążenie wspomagano katecholaminami. Kontrolne badanie ultrasonograficzne ujawniło obecność drożnego, istotnego hemodynamicznie przewodu tętniczego Botala. W leczeniu stosowano restrykcje płynowe, diuretyki, następnie podjęto próbę, farmakologicznego zamknięcia PDA stosując indocid, z dobrym efektem. Z powodu anemizacji, wielokrotnie przetaczano masę erytrocytarną. W kontrolnym badaniu USG przezciemiączkowym mózgu uwidoczniono cechy jego niedojrzałości i zmiany po przebytym krwawieniu II stopnia.
Ze względu na kliniczne i radiologiczne objawy martwiczego zapalenia jelit, żywienie pokarmem matki wprowadzono dopiero od 26 doby życia, stopniowo zwiększając jego ilość. Od 48 doby żywiony wyłącznie pokarmem matki przez sondę, osiągał stałe przyrosty masy ciała.
Prowadzono systematyczne kontrole okulistyczne w związku z podejrzeniem wystąpienia retinopatii wcześniaczej.
Niestety, trudności w ocenie okulistycznej spowodowały, że nie wykryto dostatecznie szybko pogorszenia się obrazu dna oka.
Gdy chłopiec dotarł do Poradni Retinopatii przy Centrum Zdrowia Dziecka, doszło już do obustronnego odwarstwienia siatkówek (V stopień retinopatii) i licznych proliferacji włóknisto-glejowych w obrębie ciała szklistego.
Chłopiec został zakwalifikowany do witrektomii. Niestety, jego szanse na widzenie w przyszłości, są niewielkie.
Wnioski
Należy podkreślić znaczenie jak najwcześniejszego wykrywania retinopatii wcześniaczej. Od sprawnej i trafnej diagnozy zależy przyszłość dziecka, a w szczególności jego możliwości adaptacyjne w społeczeństwie.
Na lekarzu opiekującym się wcześniakiem spoczywa więc nie tylko prawna, ale też etyczna odpowiedzialność.
Każdy wcześniak musi zostać przebadany przez lekarza okulistę według ustalonych schematów (w 4, 8, 12 tygodniu życia i w 12 miesiącu). Niedopuszczalne jest odstępowanie od powyższego schematu nawet, gdy kolejne kontrole okulistyczne nie wykazują żadnych patologii na dnie oczu dziecka.
Piśmiennictwo
1. Prost M.E.: Główne przyczyny ślepoty i pogorszenia widzenia u dzieci oraz możliwości zapobiegania im i leczenia. Pediatria po Dyplomie 2000, 4/5:5-12. 2. Rajtar-Leontiew Z., Dudek R.: ROP u noworodków – spostrzeżenia własne. Nowa Pediatria 1998, 42-44. 3. Dobrzańska A. i wsp.: Retinopatia wcześniaków. Pediatria Polska 1998, 73(11):1167-1172. 4. Sullivan J.L.: Iron, plasma antioxidants and the „oxygen radical disease of prematurity”. From Research to Relevance 1988, 142:1341-1344. 5. Phelps D.L.: Vitamin E and retinopathy of prematurity – the clinical investigator´s perspective on antioxidant therapy – side effects and balancing risk and benefits. Birth Defects 1988, 24:209-218. 6. Prost M.E.: Zmiany w narządzie wzroku u wcześniaków. Medipress Pediatria 1999, 5(5):10-16. 7. Milewska-Bobula B.: Propozycje wielospecjalistycznej opieki nad niemowlęciem przedwcześnie urodzonym. Medipress Pediatria 5, 5:3-6. 8. Grałek M., Niwald A.: Wcześniactwo a narząd wzroku. Przegląd Pediatryczny 2000, 30(1):14-16. 9. Prost M.E.: Zastosowanie resekcji twardówki w leczeniu okresu 4b retinopatii wcześniaków. Klinika Oczna 2000, 102(1):13-16.
Nowa Pediatria 2/2001
Strona internetowa czasopisma Nowa Pediatria