Chcesz wydać pracę doktorską, habilitacyjną czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Nowa Pediatria 4/2002, s. 227-231
Zdzisława Kycler, Jerzy Alkiewicz, Anna Bręborowicz, Urszula Bugaj
Nietolerancja wysiłku u dzieci chorych na astmę oskrzelową, a obiektywna ocena wydolności oddechowej po wysiłku
Effort intolerance in children with asthma and objective assessment of the lung function after exercise
z Kliniki Pneumonologii i Alergologii Dziecięcej Instytutu Pediatrii Akademii Medycznej
im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Jerzy Alkiewicz
Streszczenie
The aim of the study was to assess the lung function after exercise in children with asthma diagnosis who suffered from effort intolerance. We examined 92 children (aged 5-18 years old) with mild and moderate asthma. Exercise challenge was performed on traedmill set and consisted of 6-8 minutes long running at 85% of maximal predicted heart rate for age. The patients were eligibled if FEV1 on admission was at least 70% of predicted value. Before the exercise test spirometric parameters of most children were situated within 80-120% of normal value. Positive exercise test (based on decrease of any spirometric parameters below a describing air flow) was observed in 20 children (21.7%). Decrease of FEV1 of more than 15% of initial value was found in 19.6%, 10-15% in 8.7%, 5-10% in 21.7% of evaluated children; decrease of less than 5% was noticed in 39.1% of children. The PEF value fall of more than 15% concerned 34.8% patients, 10-15% – was revealed in 21.7%, 5-10% in 11.9%, 5% in 20.7%. The lowest mean values of measured spirometric parameters were observed at 5th minute after exercise test. Twelve children needed short acting beta2 agonist to reverse exercise induced obstruction. We found significant discrepancy between the asthmatic patients feeling of exercise intolerance and true asthma exacerbation after effort. Exercise intolerance, reported by children suffering from asthma should be verified by exercise test.
Astma oskrzelowa jest najczęstszą przewlekłą chorobą wieku dziecięcego (1). Jak wynika ze statystyk amerykańskich, liczba konsultacji ambulatoryjnych z powodu astmy wynosi 22% wszystkich konsultacji w ciągu roku, a 10 mln dni opuszczają rocznie w szkole dzieci chore na astmę (2, 3). Charakterystyczny dla astmy przewlekły proces zapalny (4) wykazuje różne nasilenie i prowadzi do różnego stopnia upośledzenia drożności oskrzeli. Konsekwencją jest pogorszenie wydolności oddechowej, które znajduje odzwierciedlenie w badaniu czynnościowym układu oddechowego w postaci spadku wartości takich parametrów jak FEV1, PEF. Pomiar tych parametrów stanowi, oprócz oceny częstości występowania objawów astmy, główne kryterium ustalania intensywności terapii przeciwastmatycznej. Następstwem stanu zapalnego błony śluzowej oskrzeli u astmatyków jest także zwiększenie reaktywności oskrzeli, co przejawia się szybko następującymi zmianami ich drożności po ekspozycji na bodźce nieswoiste. Sont i wsp. (5) wykazali, że kontrola zapalenia w astmie i efekty kliniczne leczenia są lepsze, gdy przy ustalaniu leczenia uwzględnia się nie tylko parametry statyczne badania czynnościowego, ale także stopień reaktywności oskrzeli. Źródłem informacji na ten temat mogą być dane z wywiadu – a więc odpowiedź na pytanie jak chory toleruje wysiłek, jak reaguje na zmiany temperatury powietrza, ekspozycję na zanieczyszczenia powietrza takie jak dym tytoniowy, aerozole, zapylenie. Największe znaczenie przypisuje się jednak ocenie tolerancji wysiłku (6, 7). Wielu chorych podaje łatwą męczliwość mimo że wyniki badania czynnościowego są prawidłowe, a leki interwencyjne stosowane są bardzo rzadko. W opisie dolegliwości chorzy podają występowanie „zadyszki”, „zasapania”, kaszlu, brak tchu, uczucie ucisku w klatce piersiowej, osłabienie, nadmierne pocenie lub rumień skóry, głównie w obrębie twarzy.
Celem pracy była obiektywizacja przyczyny nietolerancji wysiłku u dzieci chorych na astmę i ocena rzeczywistego udziału obturacji wywołanej wysiłkiem na podstawie testu wysiłkowego.
MATERIAŁ I METODY
Badaniem objęto 92 dzieci w wieku 5-18 lat (średnia wieku 11,5 lat). W grupie tej znalazło się 33 dziewczynek (35,9%) i 59 chłopców (64,1%). U wszystkich dzieci rozpoznanie astmy było ustalone co najmniej 6 miesięcy przed badaniem na podstawie typowych objawów klinicznych i odwracalności obturacji po podaniu beta-2-mimetyków. Wykluczono mukowiscydozę, zaburzenia odporności humoralnej, obecność ognisk zakażenia.
Podłoże atopowe choroby było potwierdzone na podstawie podwyższonego stężenia IgE i/lub dodatnich testów skórnych u 53 chorych (57,6%). U 33 dzieci (35,9%) stwierdzono współistnienie alergicznego nieżytu nosa. U wszystkich objawy występowały sezonowo w okresie wiosenno-letnim. W badanej grupie 44 dzieci (47,8%) chorowało na astmę o lekkim i 48 dzieci (52,2%) o umiarkowanym stopniu ciężkości.
W leczeniu przeciwzapalnym stosowano przewlekle kromoglikan sodu u 35 dzieci (38,0%), budesonid u 56 dzieci (60,8%) (w dawce do 400 mg u 12 i od 400 do 800 mg u 44). Czterdzieści czworo dzieci (47,8%) otrzymywało długo działające beta-2-mimetyki, dziewięcioro (9,8%) teofilinę o przedłużonym działaniu i jedno dziecko montelukast.
Podstawą kwalifikacji do badania było uzyskanie w wywiadzie informacji na temat nietolerancji wysiłku pod postacią kaszlu, świszczącego oddechu, duszności (tachypnoe, brak tchu, uczucie ucisku w klatce piersiowej). U żadnego dziecka nie obserwowano po wysiłku sinicy, omdlenia. Wykluczono z badania dzieci obciążone chorobami układu sercowo-naczyniowego oraz układu nerwowego. Większość dzieci (63,0%) brała udział w zajęciach wychowania fizycznego, czworo dzieci uprawiało sport wyczynowo.
Przed wykonaniem próby wysiłkowej, zgodnie z obowiązującymi zasadami (7, 8), odstawiono następujące leki:
– krótko działające beta-2-mimetyki na 6 godzin przed badaniem,
– długo działające beta-2-mimetyki na 24 godziny,
– teofilinę o przedłużonym działaniu na 18 godzin,
– kromony, steroidy wziewne i montelukast na 48 godzin.
Warunkiem wykonania badania było stwierdzenie we wstępnym badaniu spirometrycznym wartości FEV1 co najmniej 70% wartości należnej.
U dzieci z objawami sezonowymi spowodowanymi uczuleniem na pyłki roślin badanie przeprowadzono w okresie jesienno-zimowym.
Próba wysiłkowa składała się z 6-8-minutowego biegu na bieżni z obciążeniem submaksymalnym w stałych warunkach otoczenia (wilgotność względna nie przekraczała 50%, temperatura powietrza 20-22°C). Dzieci w czasie badania miały założony klips na nosie.
Przy ocenie testu przyjęto następujące kryteria kwalifikacji testu jako dodatnie:
– spadek FEV1 o 15% i/lub,
– spadek PEF o 25% i/lub,
– spadek MEF 25 lub MEF 50 o 35%.
Ponadto oceniono częstość występowania spadku analizowanych parametrów w granicach:
– 15% i powyżej,
– 10% i powyżej,
– 5% i powyżej,
– do 5%.
WYNIKI
Wyniki wstępnego badania spirometrycznego przedstawiono w tabeli 1.
Tabela 1. Wyniki badania spirometrycznego u dzieci chorych na astmę oskrzelową przed wykonaniem próby wysiłkowej.
 Poniżej 60% wartości należnej60-79% wartości należnej80-120% wartości należnejPowyżej 120% wartości należnej
VC0%8,7%89,1%2,2%
FVC0%9,8%88,0%2,2%
FEV10%3,3%90,2%6,5%
PEF1,1%39,1%57,6%2,2%
MEF504,3%27,2%56,5%12,0%
MEF255,4%17,4%58,7%18,5%
Wartość pojemności życiowej (VC) i natężonej pojemności życiowej (FVC) w zakresie 80-120% wartości należnej uzyskało odpowiednio 89,1% i 88,0% dzieci, natomiast w granicach 60-79% VC – 8,7% i FVC – 9,8% objętych badaniem. Prawie wszystkie dzieci (90,2%) uzyskały wartość natężonej objętości wydechowej pierwszosekundowej (FEV1) w zakresie 80-120% wartości należnej. Tylko u trojga dzieci wyjściowe FEV1 mieściło się w zakresie 60-79%, a u sześciorga uzyskano wartości powyżej 120% wartości należnej. U 57,6% badanych odnotowano wyniki szczytowego przepływu wydechowego (PEF) w granicach 80-120% normy. Pozostali, z wyjątkiem jednego (PEF = 56,6%), uzyskali wartości 60-79% normy. Wyniki maksymalnego przepływu wydechowego na poziomie 50% i 25% FVC (MEF50 i MEF25) w zakresie 80-120% wartości należnej uzyskało odpowiednio 56,5% i 58,7% dzieci, w zakresie 60-79% normy odpowiednio 27,2% i 17,4% badanych. Niższe wartości MEF50 (tj. poniżej 60%) stwierdzono u czworga dzieci, a MEF25 u pięciorga dzieci.
Wartości średnie parametrów spirometrycznych przed wysiłkiem oraz maksymalne ich obniżenie po próbie wysiłkowej w 5, 15 i 30 minucie dla całej grupy przedstawiono w tabeli 2. Najniższe średnie wartości ocenianych parametrów odnotowano w 5 minucie. Chociaż średnie wartości spadku, w porównaniu z wartościami początkowymi, wynosiły maksymalnie 11,1%, to w pojedynczych przypadkach wykazano spadek wartości nawet o 50-70%.
Tabela 2. Wartości średnie parametrów spirometrycznych przed wysiłkiem oraz średnia spadku tych parametrów w 5, 15 i 30 minucie po próbie wysiłkowej w porównaniu z wartością początkową dla całej grupy.
 Przed wysiłkiem Po próbie wysiłkowej 
w 5 min. w 15 min. w 30 min.
średnie obniżeniemax. spadekśrednie obniżeniemax. spadek średnie obniżeniemax. spadek
VC93,6%-7,4%-52,4%-4,9%-36,7%-4,5%-32,3%
FVC94,5%-6,7%-47,6%-4,5%-38,6%-4,7%-32,1%
FEV1101,5%-7,5%-51,8%-5,1%-42,5%-4,1%-37,1%
PEF84,9%-8,9%-58,3%-7,4%-44,0%-6,5%-43,1%
MEF5093,6%-11,1%-61,6%-8,0%-49,2%-4,8%-52,5%
MEF2599,8%-7,5%-59,6%-3,4%-42,7%-0,3%-70,4%
Spadek któregokolwiek z parametrów wentylacyjnych w stopniu kwalifikującym test wysiłkowy jako dodatni obserwowano u 20 dzieci (21,7%). Obniżenie FEV1 powyżej 15% wartości wyjściowej wystąpiło u 19,6% dzieci, 10-15% u 8,7% dzieci, 5-10% u 21,7% badanych, niewielkie zmiany do 5% zarejestrowano u 39,1% dzieci. Analogiczne odsetki dotyczące wskaźnika PEF wynosiły odpowiednio: 34,8%, 21,7%, 11,9% i 20,7%. U dziesięciorga dzieci (10,9%) po próbie wysiłkowej stwierdzono poprawę w zakresie FEV1 i PEF.
Wartości zmian parametrów spirometrycznych po teście wysiłkowym w zależności od czasu ilustruje rycina 1.
U dwunastu dzieci zastosowano w 30 min. po próbie wysiłkowej beta-2-mimetyk krótko działający z pozytywnym efektem bronchodilatacyjnym.
Ryc. 1. Zmiany parametrów spirometrycznych po próbie wysiłkowej u badanych dzieci w zależności od czasu.
OMÓWIENIE WYNIKÓW
Zgodnie z aktualnie obowiązującymi wytycznymi na temat postępowania w astmie oskrzelowej, podstawą ustalania intensywności leczenia jest ocena częstości występowania objawów i wyniki badań czynnościowych – pomiar FEV1, PEF, wskaźnik zmienności PEF (9). Właściwa terapia powinna nie tylko zapobiegać występowaniu zaostrzeń choroby, występowaniu objawów nocnych, ale także pozwolić chorym na prowadzenie normalnej aktywności, pracę, udział w zajęciach szkolnych, w tym także w zajęciach sportowych.
Jak wynika z przeprowadzonych w ostatnich latach wyników badania AIRE (Asthma Insight and Reality in Europe) wielu chorych nie ma zastrzeżeń do sposobu leczenia, lecz analiza realizacji szczegółowych celów wskazuje na niepełną skuteczność dotychczasowego postępowania (10). Sont i wsp. (5) wykazali, że kontrola objawów astmy i nasilenia lokalnych zmian zapalnych są lepsze gdy oprócz przyjętych w wytycznych kryteriów wyrównania astmy przy ustalaniu należnej terapii bierze się pod uwagę ocenę stopnia reaktywności oskrzeli. Informacją, która w wywiadzie może sugerować nadreaktywność oskrzeli jest nietolerancja wysiłku, występowanie objawów przy ekspozycji na zimne powietrze, na dym tytoniowy, intensywne zapachy.
W aktualnej pracy postawiono sobie za cel obiektywizację zgłaszanej w wywiadzie nietolerancji wysiłku. Nietolerancja wysiłku, łatwe męczenie, a nawet duszność podlegają ocenie subiektywnej, a należy wziąć pod uwagę, że u dzieci, u których przed leczeniem ograniczono aktywność fizyczną powyższe objawy mogą wynikać z braku treningu.
W badaniu wzięły udział dzieci z astmą oskrzelową o lekkim i umiarkowanym stopniu ciężkości. Wszystkie dzieci otrzymywały przewlekle leki przeciwzapalne (kromony i/lub glikokortykosteroidy wziewne). U dzieci z astmą umiarkowaną stosowano ponadto bronchodilatatory o przedłużonym działaniu (głównie długo działające beta-2-mimetyki, rzadziej wolno uwalniającą się teofilinę). Leki odstawiano przed testem wysiłkowym zgodnie z obowiązującymi zasadami (7 8). Można więc było oczekiwać, że tolerancja wysiłku podczas próby będzie gorsza niż wtedy, kiedy dzieci były pod wpływem ochronnego działania leków. Spadek któregokolwiek z parametrów wentylacyjnych w stopniu kwalifikującym test jako dodatni obserwowano u 20 dzieci. Spadek wartości FEV1 o 10 do 15% wystąpił u 8,7% badanych, o 5 do 10% u 21,7%, a niewielkie zmiany do 5% u 39,1% dzieci. Analogiczne odsetki dotyczące PEF wynosiły odpowiednio: 34,8%, 21,7%, 11,9% i 20,7%. Tylko pięcioro dzieci zgłosiło po badaniu uczucie duszności. Większość dzieci podawała zmęczenie, u wielu z nich obserwowano nadmierną potliwość. Tak więc można podsumować, że wysiłek zalecany jako potencjalnie spazmogenny był w badanej grupie na ogół dobrze tolerowany.
Rozbieżności między danymi z wywiadu a obiektywną oceną stanu zdrowia były niejednokrotnie wykazywane, zwłaszcza w przypadku weryfikacji rozpoznań w badaniach epidemiologicznych. Najwięcej wątpliwości budzi interpretacja objawu określanego jako świszczący oddech. Natomiast występowanie kaszlu i/lub duszności po wysiłku uznawane jest za objaw bardzo swoisty dla astmy. Zaskakująco niski odsetek dodatnich prób wysiłkowych w populacji dzieci szkolnych, które podawały w wywiadzie objawy sugerujące astmę wykazali Feinstein i wsp. (11), bo tylko u 6%. U chorych z ustalonym rozpoznaniem astmy dodatnia próba wysiłkowa występuje u 35 do 75% badanych (7). Tym niemniej u chorych, którzy zgłaszają wyraźne objawy nietolerancji wysiłku, a taka grupa była poddana ocenie w naszych badaniach, można by oczekiwać wyż-szego odsetka. Interpretując uzyskane wyniki nie można jednak pominąć faktu, że oceniano tolerancję określonego wysiłku, w standardowych warunkach, w wielu przypadkach różnych od warunków naturalnej ekspozycji. Badania wykonywano w temperaturze pokojowej, przy określonej wilgotności powietrza, w pomieszczeniu względnie „czystym” – bez istotnych źródeł powszechnie występujących alergenów takich jak kurz, zarodniki pleśni, sierści zwierząt (choć nie oznaczano stężenia tych alergenów). W warunkach sal gimnastycznych temperatura bywa zwykle niższa, podobnie wilgotność. W salach gimnastycznych gdzie przechowywany jest sprzęt do ćwiczeń i w warunkach domowych inne może być stężenie alergenów i nie można wykluczyć ewentualnego wpływu prowokacji swoistej na występowanie zaburzeń wentylacji.
Niektórzy chorzy podawali nietolerancję długotrwałego wysiłku takiego jak biegi długodystansowe, zwłaszcza w okresie jesiennym na terenie otwartym, gdzie czynnikami prowokującymi mógł być pył unoszący się nad trasą biegu, oziębienie powietrza.
Jako przyczynę łatwego męczenia, lecz nie kaszlu lub duszności należy także brać pod uwagę brak treningu u dzieci chronionych przed wysiłkiem w związku z chorobą. Nadal istnieje grupa rodziców, którzy preferują ograniczanie aktywności fizycznej za cenę zmniejszenia dawek leków.
Przedstawione badania zachęcają do dalszej, bardziej szczegółowej oceny tolerancji wysiłku u dzieci chorych na astmę w celu ustalenia optymalnych metod prewencji w warunkach naturalnej ekspozycji.
WNIOSKI
1. W grupie dzieci chorych na astmę oskrzelową zgłaszających nietolerancję wysiłku u 22% wykazano istotny spadek parametrów wentylacyjnych.
2. Nietolerancja wysiłku zgłaszana przez dzieci z astmą oskrzelową powinna być weryfikowana wykonaniem testu wysiłkowego.
Piśmiennictwo
1. Worldwide variation in the prevalence of symptoms of asthma, allergic rhino-conjunctivitis, and atopic eczema: ISAAC. Lancet, 1998, 351:1225. 2. Hilliard T.N. et al.: Management of acute childhood asthma: a prospective multicentre study. Eur Respir J, 2000, 15:1102. 3. Taylor W.R., Newacheck P.W.: Impact of childhood asthma on health. Pediatrics, 1992, 90:657. 4. Bousquet J. et al.: Asthma. From bronchoconstriction to airways inflammation and remodeling. Amer J Respir Crit Care Med, 2000, 161:1720. 5. Sont J.K. et al.: Clinical control and histopathologic outcome of asthma when using airway hyperresponsiveness as an additional guide to long-term treatment. The AMPUL Study Group. Amer J Respir Crit Care Med, 1999, 159:1043. 6. Eliasson A.H et al.: Sensitivity and specificity of bronchial provocation testing. An evaluation of four techniques in exercise-induced bronchospasm. Chest, 1992, 102:347. 7. Liebhart J. et al.: Clincal manifestations, diagnosis and treatment of exercise induced asthma. Pneumonol Alergol Pol, 1996, 64:481. 8. Guidelines for methacholine and exercise challenge testing – 1999. Amer J Respir Crit Care Med, 2000, 161:1720. 9. Global initiative for asthma. Global strategy for asthma management and prevention. NHLBI/VVHO workshop report. NIH, Bethesda 1995. NHLBI publication number 95 – 3659. 10. Rabe K.F. et al.: Clinical management of asthma in 1999: the Asthma Insigh Reality in Europe (AIRE) study. Eur Respir J, 2000, 16:802 11. Feistein R.A. et al.: A simple „step-test” protocol for identifying suspected unrecognized exercise-induced asthma (EIA) in children. Allergy Asthma Proc, 1999, 20:181.
Nowa Pediatria 4/2002
Strona internetowa czasopisma Nowa Pediatria