Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Nowa Pediatria 4/2002, s. 255-259
Aleksandra Szczawińska-Popłonyk
Trudności w prowadzeniu optymalnej terapii inhalacyjnej u niemowląt i małych dzieci
Limitations in optimal inhalation therapy applied to infans and young children
z Kliniki Pneumonologii i Alergologii Dziecięcej Instytutu Pediatrii Akademii Medycznej
im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Jerzy Alkiewicz
Streszczenie
The inhalation therapy applied to infants and young children with respiratory tract diseases is connected with numerous problems specific for this age group. There are many factors influencing efficient drug delivery to the lungs and determining optimal inhalation treatment; among them individual anatomical, physiologic, pathophysiologic and technical limitations play an important role.
Słowa kluczowe: inhalation therapy, children.
Leki wziewne w chorobach układu oddechowego u dzieci najmłodszych – ograniczenia wiekowe
Inhalacyjna droga podawania leków w chorobach układu oddechowego u niemowląt i małych dzieci jest od dawna niekwestionowaną metodą z wyboru. Aktualnie spośród niezwykle szerokiego asortymentu preparatów przygotowanych do podawania drogą wziewną dokonać należy krytycznego wyboru tych spośród nich, które spełniać będą nie tylko kryteria skuteczności, ale także bezpieczeństwa stosowania u małych dzieci. W stosunku do wielu preparatów producenci przyjęli daleko idące ograniczenia wiekowe, wynikające z braku badań klinicznych potwierdzających skuteczność i bezpieczeństwo ich stosowania u niemowląt i małych dzieci. Wśród najczęściej stosowanych w praktyce klinicznej leków ustalone przez ich producentów granice wieku są następujące:
Preparaty do nebulizacji:
– Steri-Neb Salamol> 2 rż.
– Pulmozyme> 5 rż.
– Berotec> 6 rż.
Aerozole MDI:
– Tilade> 2 rż.
– Flixotide> 4 rż.
– Berodual> 6 rż.
– Salbutamol> 12 rż.
– Berotec> 4 rż.
– Serevent> 4 rż.
Aerozole DPI:
– Serevent Dysk> 4 rż.
– Foradil Aerolizer> 5 rż.
– Pulmicort Turbuhaler> 6 rż.
– Flixotide Dysk> 4 rż.
Pomimo jednak powyższych ograniczeń, w leczeniu schorzeń dróg oddechowych u niemowląt i małych dzieci, opracowane zostały obowiązujące rekomendacje w formie międzynarodowych i narodowych dokumentów, upoważniające do stosowania przede wszystkim preparatów krótko działających beta2-agonistów w najmłodszej grupie wiekowej.
Przeciwnie, nie dopuszczono do stosowania u dzieci poniżej 4 rż. leków z grupy beta2-agonistów długo działających.
Czynniki warunkujące biodostępność leków wziewnych
1. Sposób inhalowania:
– objętość oddechowa – jej wielkość uzależnia penetrację aerozolu do dystalnych odcinków dróg oddechowych,
– przepływ wdechowy – zbyt niski przepływ wdechowy jest przyczyną słabej penetracji aerozolu do dróg oddechowych, natomiast zbyt wysoki powoduje nadmierne straty aerozolu w rejonie górnych dróg oddechowych na drodze sił bezwładności,
– zatrzymanie oddechu na szczycie wdechu – umożliwia drobnym cząstkom aerozolu docierającym do obwodowych odcinków dróg oddechowych osadzanie się w nich dzięki sedymentacji.
2. Czynniki zależne od pacjenta:
– wiek dziecka i związane z nim odmienności anatomiczne i fizjologiczne układu oddechowego,
– obecność obturacji dróg oddechowych ograniczająca penetrację leków wziewnych do dystalnych części układu oddechowego.
3. Właściwości aerozolu:
– wielkość cząsteczki aerozolu generowanego przez różnego typu urządzenia inhalacyjne; obecnie większość aerozoli leczniczych ma charakter monodyspersyjny, drobnocząsteczkowy, jednak na zachowanie się aerozoli w drogach oddechowych istotnie wpływa także ich higroskopijny charakter i pochłanianie wody w wilgotnym środowisku dróg oddechowych, co wpływa na zmianę średnicy cząsteczki,
– lipo-/hydrofilność cząsteczki leku aerozolowego warunkująca przenikanie przez barierę błony śluzowej,
– charakter nośnika w aerozolach wytwarzanych przez indywidualne inhalatory ciśnieniowe MDI – wprowadzane nośniki typu żywic HFA przyczyniają się do poprawy penetracji i wzrostu depozycji leków wziewnych w obwodowych częściach płuc w porównaniu z nośnikami starej generacji typu CFC.
4. Straty aerozolu związane z:
– intensywnym parowaniem, co ma miejsce przede wszystkim w aparatach inhalacyjnych typu pneumatycznego,
– objętością martwą, tj. objętością roztworu leku inhalacyjnego pozostającą w nebulizatorze po zakończeniu cyklu inhalacyjnego i nie przechodzącą w aerozol,
– wytwarzaniem przez urządzenie inhalacyjne aerozolu we frakcji nierespirabilnej,
– stratami do otoczenia,
– inaktywacją/rozkładem chemicznym cząsteczek leku inhalacyjnego w wyniku destrukcyjnego działania czynników fizycznych podczas wytwarzania aerozolu (ultradźwięki, tlen, wysoka temperatura).
Odmienności w budowie i czynności układu oddechowego u niemowląt i małych dzieci ograniczające skuteczność leczenia drogą wziewną
1. Budowa klatki piersiowej, polegająca na wdechowym ustawieniu i poziomym przebiegu żeber, poziome ustawienie przepony i ucisk trzew jamy brzusznej w pozycji leżącej prowadzą do braku możliwości kompensacyjnego zwiększenia pojemności oddechowej i wyrównywania zaburzeń wentylacji na drodze zwiększenia liczby oddechów.
2. Niezakończony rozwój pęcherzyków płucnych stwarza niewielką rezerwę wymiany gazowej.
3. Krótkość dróg oddechowych – mała odległość pomiędzy jamą nosową, krtanią, tchawicą i dystalnymi odcinkami drzewa oskrzelowego, a także krótkie i szerokie prawe oskrzele główne stwarzają łatwość szerzenia się procesów infekcyjnych przez ciągłość.
4. Wąskość dróg oddechowych związana z wąskim światłem oskrzeli i oskrzelików, skłonność do skurczu oskrzeli wynikająca z niedojrzałości mechanizmów regulujących układu autonomicznego oraz bogate unaczynienie krwionośne i chłonne przyczyniają się do zwiększania oporu obwodowego i występowania zaburzeń wentylacji typu obturacyjnego.
5. Cienkość ścian dróg oddechowych wynikająca z małej siły podporowej szkieletu chrzęstno-włóknistego i słabego rozwoju mięśniówki gładkiej prowadzi do wiotkości dróg oddechowych i skłonności do ich zapadania się podczas wysiłkowego oddechu.
6. Zmniejszony klirens śluzowo-rzęskowy na skutek upośledzonej sprawności aparatu rzęskowego, przy równocześnie znacznej koncentracji gruczołów śluzowych i mało skutecznym odruchu kaszlowym są przyczyną hipersekrecji i utrudnienia ewakuacji wydzieliny z dróg oddechowych.
Błędy w technice inhalacyjnej
Technicznie poprawne przeprowadzenie zabiegu inhalacyjnego jest niezbędnym warunkiem skuteczności leczenia wziewnego, stąd niepowodzenia terapeutyczne mogą być w znacznym stopniu wynikiem niedostatecznego opanowania techniki inhalacji (9, 10). Najbardziej popularne na całym świecie urządzenia inhalacyjne – indywidualne inhalatory ciśnieniowe MDI – stawiają przed pacjentem wymóg opanowania szeregu czynności niezbędnych dla prawidłowego uwolnienia i zainhalowania aerozolu do dróg oddechowych. Poprawne przeprowadzenie inhalacji z inhalatora ciśnieniowego określa tzw. reguła dziesięciu sekund, polegająca na wykonaniu kolejno następujących manewrów:
1. dokładnym wstrząśnięciu inhalatora i następnie zdjęciu kapturka osłaniającego ustnik;
2. wykonaniu głębokiego wydechu;
3. wykonaniu powolnego spokojnego wdechu, podczas którego należy uwolnić aerozol do jamy ustnej;
4. po zakończeniu wdechu na zatrzymaniu oddechu na 10 sekund (jeśli na krócej, to na możliwie jak najdłużej).
Ta z pozoru prosta sekwencja czynności sprawia jednak trudności nawet, wg różnych doniesień 50-80% dorosłym pacjentom, jak również lekarzom, pielęgniarkom i innym członkom personelu medycznego. Należy się więc spodziewać, że dzieci doświadczać będą trudności związanych z wykonywaniem inhalacji i popełniać błędy nawet częściej niż dorośli. Najczęstszymi błędami popełnianymi przez dzieci podczas inhalowania aerozolu z inhalatora MDI są (19, 20, 21, 31):
1. uwalnianie aerozolu przed lub po zakończeniu wykonywania wdechu,
2. uwalnianie aerozolu do jamy ustnej i następnie oddychanie przez nos,
3. zatrzymanie oddechu w momencie, gdy zimny strumień aerozolu uderza w podniebienie,
4. zbyt szybkie i zbyt płytkie oddychanie w czasie inhalacji.
Każda z powyższych technicznych nieprawidłowości prowadzi do zmniejszenia skuteczności leczenia wziewnego. Stąd też leki wziewne wyłącznie w formie indywidualnych inhalatorów ciśnieniowych nie powinny być przepisywane dla małych dzieci; w tych przypadkach stosowanie spejserów z systemem zastawkowym jest obligatoryjne (15). Podawanie leków wziewnych z inhalatorów ciśnieniowych przy użyciu spejserów wyposażonych w maseczkę twarzową w znacznym stopniu ułatwia zainhalowanie leku przez dziecko i znosi niemal całkowicie konieczność opanowywania skomplikowanych manewrów związanych z jednoczasowym uwolnieniem aerozolu i wdechem (2). Ponadto przyłączenie spejserów do inhalatorów MDI przyczynia się do zwiększenia depozycji leków wziewnych w dolnych drogach oddechowych z przewagą frakcji drobnocząsteczkowej oraz zmniejsza ryzyko niepożądanych objawów związanych z działaniem wysokich ciśnień gazów nośnikowych na górne (tzw. efekt zimnego freonu) i dolne drogi oddechowe (kaszel, skurcz oskrzeli) (6). Rodzice dzieci leczonych lekami wziewnymi w formie MDI ze spejserem po jednorazowej instrukcji, uważają tę metodę za prostą, wygodną, stwarzającą pewność przyjęcia leku przez dziecko i posługują się nią prawidłowo w ocenie lekarskiej – wg różnych doniesień odpowiednio w 87%, 82,5% i 78% (16, 20, 21). Nadal jednak rodzice popełniają błędy podczas posługiwania się inhalatorem MDI ze spejserem; spośród najczęstszych należy wymienić (16, 20, 21, 28):
1. brak wstrząśnięcia kanistra inhalatora przed inhalacją,
2. brak sprawdzenia ruchu zastawek spejsera,
3. uwalnianie do spejsera więcej niż jednej dawki leku z inhalatora bezpośrednio po sobie,
4. zbyt krótki czas inhalacji,
5. brak szczelności maseczki twarzowej spejsera i obejmowanie nią tylko ust lub tylko nosa dziecka,
6. nieprawidłowa pozycja dziecka podczas inhalacji – pozycja leżąca bez uniesienia głowy, przygięcie głowy w przód.
Również problemy związane z trudnościami w nawiązaniu współpracy podczas inhalacji z małymi dziećmi – krzyk, płacz, niepokój ruchowy oraz kaszel w znaczny sposób ograniczają skuteczność prowadzonego leczenia wziewnego. Płacz nie tylko negatywnie wpływa na akceptację przez dziecko maseczki twarzowej spejsera, ale także jest przyczyną gorszej współpracy z rodzicami (8, 25). Większość technicznych błędów jest możliwa do wyeliminowania poprzez spędzenie większej ilości czasu i dokładniejsze informowanie na temat poprawnego posługiwania się urządzeniami inhalacyjnymi. Dokładna ocena znaczenia nieprawidłowości technicznych w aplikacji leków wziewnych w niepowodzeniach terapeutycznych jest niezwykle trudna. Należy podkreślić, w tym miejscu, fakt stwierdzenia przez różnych autorów (4, 17, 18, 22, 23, 24, 29, 30) osobniczej zmienności w dziennej dawce aerozolu podawanego drogą MDI ze spejserem, związanej z rodzajem używanego spejsera i jego właściwościami elektrostatycznymi, wysokością przepływu wdechowego, opóźnieniem w czasie pomiędzy uwolnieniem leku do spejsera i wykonaniem wdechu oraz z wielokrotnymi inhalacjami z danego spejsera. Z kolei Agertoft (3) oraz Turpeinen i wsp. (27) wykazali zależność inhalowanej tą drogą dawki aerozolu od masy ciała, wzrostu, powierzchni ciała oraz parametrów wentylacyjnych, ocenianych w oparciu o badanie pletyzmograficzne – objętości oddechowej i objętości minutowej. Istotnym czynnikiem warunkującym dostarczanie dawki aerozolu do dróg oddechowych małego dziecka okazało się szczelne przyleganie maseczki twarzowej, która w czasie inhalacji powinna obejmować nos i dolną wargę (4, 23, 25, 28). Jednakże pomimo powyżej opisanych wielorakich trudności w prowadzeniu leczenia inhalacyjnego przy pomocy indywidualnych inhalatorów ciśnieniowych w połączeniu ze spejserem, jest to skuteczna metoda farmakoterapii niemowląt i małych dzieci, które ze względu na przebieg choroby układu oddechowego wymagają leczenia przewlekłego.
W zaostrzeniach oraz dla dzieci nie akceptujących podawania leków wziewnych drogą inhalatora MDI ze spejserem alternatywę stanowią nebulizatory (7, 14, 23, 25). Ich stosowanie eliminuje wprawdzie całkowicie konieczność koordynacji wdechu z uwolnieniem dawki aerozolu, jednak skuteczność leczenia tą metodą zależna jest od takich czynników, jak: objętość wypełniająca naczynie inhalacyjne nebulizatora oraz przepływ gazu nośnikowego. Najczęściej popełniane błędy dotyczą stosowania zbyt małej objętości wyjściowej rozpuszczalnika wypełniającej naczynie inhalacyjne nebulizatora oraz nieprawidłowego przepływu gazu nośnikowego służącego do wytwarzania aerozolu. Za optymalną kombinację uważa się połączenie objętości roztworu leku w naczyniu nebulizatora wynoszącej 4 ml oraz przepływu gazu 6 ml/min. Zapewnia ona efektywne wytwarzanie aerozolu o małej średnicy cząsteczek i stosunkowo krótki czas inhalacji. Mniejsza objętość wypełniająca przyczynia się do zmniejszenia skuteczności inhalacji przez stosunkowo duże straty substancji leczniczej w objętości martwej nebulizatora. Stąd też w leczeniu najmłodszych dzieci, u których dawki stosowanych leków w formie nebulizacji są niskie, zwrócić należy szczególną uwagę na prawidłowe przygotowanie leku w odpowiedniej objętości rozpuszczalnika.
Objawy niepożądane po lekach wziewnych
Obiektywne trudności związane z prowadzeniem aerozoloterapii u niemowląt i małych dzieci zwiększają w wielu przypadkach ryzyko objawów niepożądanych po lekach wziewnych, zwłaszcza tych o lokalizacji miejscowej. W grupie wiekowej dzieci najmłodszych zalecane jest zarówno prowadzenie nebulizacji, jak i podawanie leków z inhalatora ciśnieniowego przez spejser wyposażony w maseczkę twarzową, obejmującą nos i usta dziecka. Jednakże stosowanie maseczki twarzowej nie tylko przyczynia się do większych strat aerozolu w porównaniu ze stosowaniem ustnika, ale również częściej powoduje zapalenie skóry wokół ust (perioral dermatitis), przerost języka, chrypkę i kaszel (12). Fakt ten wytłumaczyć można także ograniczonymi u małych dzieci możliwościami usuwania z jamy ustnej i gardła zdeponowanej tam dawki leku, zabiegi te polegają głównie na pojeniu niemowląt po inhalacji, co jest znacznie mniej efektywne niż mycie zębów i płukanie jamy ustnej zalecane u starszych dzieci.
Rekomendacje (7, 11, 15, 25, 29) 
WiekMetoda I wyboruMetoda II wyboru
NiemowlętaNebulizacjaMDI + spejser z systemem zastawkowym
Dzieci 2-5 rż.MDI + spejser z systemem zastawkowymNebulizacja (w zaostrzeniu - metoda I wyboru)
Dzieci od 5 rż.MDI + spejserz systemem zastawkowymDPI - inhalator suchego proszku
Perspektywy aerozoloterapii
W myśl podpisanej przez wiele państw świata, w tym i Polskę, Konwencji Montrealskiej, do końca 2003 roku wycofane zostaną z inhalatorów MDI nośniki freonowe, mające destrukcyjne działanie na warstwę ozonową oraz odpowiedzialne za występowanie licznych objawów niepożądanych po inhalacji (kaszel, skurcz oskrzeli będące następstwem uderzenia gazów nośnikowych aerozolu o błonę śluzową gardła i podniebienia – tzw. efekt zimnego freonu). W ich miejsce wprowadzone zostaną powszechnie nośniki nowej generacji – hydrofluoroalkany, których zastosowanie pozwoli poprawić depozycję w obwodowych odcinkach dróg oddechowych dzięki przesunięciu spektrum generowanego aerozolu ku frakcji drobnocząsteczkowej. Poważne wątpliwości budzi ewentualna próba rezygnacji ze stosowania spejserów podczas inhalacji z MDI zawierającego gaz nośnikowy HFA, bowiem korzystna poprawa depozycji płucnej aerozolu nie przewyższy z pewnością jego strat wynikających z braku możliwości opanowania techniki inhalacji z samego MDI przez najmłodsze dzieci (13, 26). Podobnie nadal obowiązywać będą zapewne ograniczenia w tej grupie wiekowej dotyczące stosowania inhalatorów proszkowych DPI, skuteczna inhalacja uwarunkowana jest bowiem wielkością szczytowego przepływu wdechowego (w przypadku dysku wynosi on min. 30 l/min., Turbuhalera – ok. 60 l/min., zaś Aerolizera – aż 120 l/min.).
Znaczny postęp techniczny, jaki dokonał się w dziedzinie aparatury inhalacyjnej, dotyczy także nebulizatorów pneumatycznych. Klasyczne urządzenia tego rodzaju, ze względu na wytwarzanie aerozolu w czasie trwania całego cyklu inhalacyjnego, prowadzą do znacznych strat substancji leczniczej w fazie wydechu. Konstrukcja nowoczesnych urządzeń tej grupy zmierzająca do zminimalizowania strat leku podczas inhalacji polega na zwiększeniu wytwarzania aerozolu w czasie wdechu (breath-assisted), generowaniu aerozolu tylko w fazie wdechu (breath-synchronized), jak również na dostosowanym do indywidualnego toru oddychania wytwarzaniu aerozolu w czasie równym 50% wdechu (adaptive aerosol delivery) (1, 5, 22). Pomimo nieustannego postępu konstrukcyjnego, zmierzającego do uproszczenia i poprawy techniki aspiracji leków wziewnych, skuteczność leczenia inhalacyjnego uwarunkowana jest systematyczną edukacją oraz akceptacją urządzenia inhalacyjnego przez pacjenta.
Piśmiennictwo
1. Alkiewicz J.: Nowe spojrzenie na klasyczne metody generacji aerozoli. Nowa Pediatria 1998, 6:7. 2. Alkiewicz J., Stachnik M.: Rola spejserów we współczesnej aerozoloterapii. Nowa Pediatria 1998, 6:42. 3. Agertoft L., Pedersen S.: Influence of spacer device on drug delivery to young children with asthma. Arch. Dis. Child. 1994 Sep; 71 (3):217. 4. Amirav I., Newhouse M.T.: Aerosol therapy with valved holding chambers in young children: importance of the facemask seal. Pediatrics 2001 Aug; 108 (2):389. 5. Bisgaard H.: Future options for aerosol delivery to children. Allergy 1999, 54 Suppl. 49:97. 6. Cichocka-Jarosz E., Kwinta P.: Techniki zabiegów inhalacyjnych u dzieci. Med. Prakt. Ped. 2001, 4 (16):179. 7. Closa R.M. et al: Efficacy of bronchodilators administered by nebulizers versus spacer devices in infants with acute wheezing. Pediatr. Pulmonol. 1998 Nov; 26 (5):344-348. 8. Cole C.H.: Special problems in aerosol delivery: neonatal and pediatric considerations. Respir. Care 2000 Jun; 45 (6):646. 9. Dolovich M.: Aerosol delivery to children: what to use, how to choose. Pediatr. Pulmonol. Suppl. 1999, 18:79. 10. Dolovich M.B., Fink J.B.: Aerosols and devices. Respir. Care Clin. N. Am. 2001 Jun; 7 (2): 131. 11. Droszcz W.: Aerozoloterapia w astmie. Przewodnik Lekarza 2001, 11 (35): 32. 12. Dubus J.C. et al: Local side-effects of inhaled corticosteroids in asthmatic children – influence of drug, dose, age, and device. Allergy 2001 Oct; 56 (10): 944. 13. Dubus J.C. et al: Delivery of HFA and CFC salbutamol from spacer devices in infancy. Int. J. Pharm. 2001 Jul 3; 222 (1): 101. 14. Everard M.L.: Aerosol delivery in infants and young children. J. Aerosol Med. 1996 Spring; 9 (1): 71. 15. Fok T.F. et al: Aerosol delivery to non-ventilated infants by metered dose inhaler: should a valved spacer be used? Pediatr. Pulmonol. 1997 Sep; 24 (3):204. 16. Hendriks H.J. et al: Handling of a spacer (Babyhaler) for inhalation therapy in 0-3 year old children. J. Asthma 1998, 35 (3):297. 17. Janssens H.M.: Aerosol delivery from spacers in wheezy infants: a daily life study. Eur. Respir. J. 2000 Nov; 16 (5):850. 18. Janssens H.M. et al: Variability of aerosol delivery via spacer devices in young asthmatic children in daily life. Eur. Respir. J. 1999 Apr; 13 (4):787. 19. Kamps A.W. et al: Poor inhalation technique, even after inhalation instructions in children with asthma. Pediatr.Pulmonol. 2000 Jan; 29 (1):39. 20. Kulesza-Kazecka M. i wsp.: Analiza poprawności techniki, akceptacji i skuteczności terapii wziewnej u dzieci z astmą oskrzelową. Nowa Pediatria 1998, 6:21. 21. Marguet C. et al.: Inhalation treatment: errors in application and difficulties in acceptance of the devices are frequent in wheezy infants and young children. Pediatr. Allergy Immunol. 2001 Aug; 12 (4):224. 22. Nikander K., Bisgaard H.: Impact of constant and breath-synchronized nebulization on inhaled mass of nebulized budesonide in infants and children. Pediatr. Pulmonol. 1999 Sep; 28 (3):187. 23. O´Callaghan C.: Delivery systems: the science. Pediatr. Pulmonol. Suppl. 1997 Sep; 15: 51. 24. Onhoj J. et al: Lung deposition of inhaled drugs increases with age. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2000 Nov; 162 (5): 819. 25. Powell C.V., Everard M.L.: Treatment of childhood asthma. Options and rationale for inhalation therapy. Drugs 1998 Feb; 55 (2):237. 26. Terzano C.: Pressurized metered dose inhalers and add-on devices. Pulm. Pharmacol. Ther. 2001, 14 (5):351. 27. Turpeinen M. et al: Metered dose inhaler add-on devices: is the inhaled mass of drug dependent on the size of the infant? J. Aerosol Med. 1999 Fall; 12 (3):171. 28. Vodoff M.V. et al: Method for using inhalation chambers with facial masks in asthma. Evaluation in 60 children below four years of age. Arch. Pediatr. 2001 Jun; 8 (6):598. 29. Wildhaber J.H. et al: Inhalation therapy in asthma: nebulizer or pressurized metered dose inhaler with holding chamber? In vivo comparison of lung deposition in children. J. Pediatr. 1999 Jul; 135 (1):28. 30. Wildhaber J.H. et al: Effect of electrostatic charge, flow, delay and multiple actuation on the in vitro delivery of salbutamol from different small volume spacers for infants. Thorax 1996 Oct; 51 (10):985. 31. Zanon P.: Inhalation anti-asthma therapy with spacers: technical aspects. Monaldi Arch. Chest Dis. 1994 Jun; 49 (3):258.
Nowa Pediatria 4/2002
Strona internetowa czasopisma Nowa Pediatria