漏 Borgis - Post阷y Nauk Medycznych 2/2008, s. 138-142
*Anna A. Kasperlik-Za艂uska1, Barbara Czarnocka2, Lucyna Papierska1, Sophie Bensing3, Patricia Crock4, Anna-Lena Hulting3
Idiopatyczna izolowana wt贸rna niewydolno艣膰 kory nadnerczy – wyniki obserwacji klinicznej 280 przypadk贸w*
Idiopathic isolated secondary adrenal insufficiency – results of clinical observation of 280 cases
1Klinika Endokrynologii, Centrum Medycznego Kszta艂cenia Podyplomowego, Warszawa, Polska
Kierownik Kliniki: prof. CMKP doc. dr hab. med. Wojciech Zgliczy艅ski
2Zak艂ad Biochemii i Medycyny Molekularnej, Centrum Medycznego Kszta艂cenia Podyplomowego, Warszawa, Polska
Kierownik Zak艂adu: prof. dr hab. Andrzej Gardas
3Department of Molecular Medicine, Karolinska Institutet, Karolinska Hospital, Sztokholm, Szwecja
Kierownik: prof. dr hab. Anna-Lena Hulting
4Department of Paediatric Endocrinology, John Hunter Children´s Hospital, University of Newcastle, NSW, Australia
Kierownik: prof. dr hab. Patricia Crock
Streszczenie
Idiopatyczna izolowana wt贸rna niewydolno艣膰 kory nadnerczy mo偶e stanowi膰 zagro偶enie 偶ycia i dlatego konieczne jest w艂a艣ciwe rozpoznawanie tego schorzenia. Jej etiologia jest niepewna, ale wydaje si臋, 偶e najcz臋stsz膮 przyczyn膮 jest proces autoimmunizacyjny. W okresie ponad 30 ostatnich lat zarejestrowano w Klinice Endokrynologii CMKP 280 pacjent贸w z t膮 postaci膮 niedoczynno艣ci kory nadnerczy, 250 kobiet i 30 m臋偶czyzn, w wieku 17-78 lat. Rozpoznanie ustalono na podstawie obrazu klinicznego i wynik贸w bada艅 hormonalnych, zw艂aszcza oznacze艅 kortyzolu, ACTH i 17-OHCS, 艂膮cznie z testem z u偶yciem syntetycznej kortykotropiny. Poszukiwano cech zaburze艅 immunologicznych, oznaczano przeciwcia艂a tarczycowe. Oznaczenia przeciwcia艂 przysadkowych przeprowadzono u 65 os贸b metod膮 immunoblottingu z u偶yciem cytozolu przysadki jako autoantygenu (w Karolinska Institutet, Sztokholm). Badania obrazowe przysadki, w cz臋艣ci przypadk贸w, wykonano metod膮 MRI. Cechy autoimmunizacji stwierdzono u 187 pacjent贸w (67%), najcz臋艣ciej zaburzenia autoimmunizacyjne tarczycy, bielactwo i przedwczesne wyga艣ni臋cie czynno艣ci jajnik贸w. Przeciwcia艂a tarczycowe wykryto w 60% przypadk贸w, a przeciwcia艂a przysadkowe w 34%. W MRI najcz臋stsz膮 zmian膮 by艂o cz臋艣ciowo puste siod艂o. Wniosek: Skojarzenie zaburze艅 autoimmunizacyjnych z idiopatyczn膮 izolowan膮 wt贸rn膮 niewydolno艣ci膮 kory nadnerczy w 67% przypadk贸w sugeruje autoimmunizacyjn膮 etiologi臋 niedoboru ACTH w tej grupie pacjent贸w.
Summary
Etiology of idiopathic isolated secondary adrenal insufficiency (IISAI) is uncertain, however autoimmunity seems to be the most probable cause. From over 30 years we have registered in the Department of Endocrinology in Warsaw 280 patients with this disorder, 250 women and 30 men, aged 17-78 years. The diagnosis was based on clinical characteristics and results of hormonal examinations, especially cortisol, ACTH and 17-OHCS examinations, including the test with synthetic corticotropin. We searched for features of autoimmune disorders and we determined the thyroid autoantibodies. The investigations of pituitary autoantibodies were performed by an immunoblotting assay with pituitary cytosol as autoantigen, in 65 patients (in Karolinska Institutet, Stockholm). MRI of the pituitary gland was performed in a part of this group. Autoimmune disorders were found in 187 patients (67%), the most frequently thyroid autoimmunity, vitiligo and premature ovarian failure. The thyroid autoantibodies were detected in 60% while pituitary autoantibodies in 34% of the patients under study. Partially empty sella was the most frequent finding in MRI. Conclusion: association of idiopathic isolated secondary adrenal insufficiency with some autoimmune disorders in 67% of the patients suggests autoimmune etiology of ACTH deficiency in these cases.
WST臉P
Izolowana wt贸rna niewydolno艣膰 kory nadnerczy charakteryzuje si臋 niskimi st臋偶eniami kortyzolu, r贸wnocze艣nie ze st臋偶eniami ACTH obni偶onymi albo mieszcz膮cymi si臋 nieco powy偶ej dolnej granicy normy, przy prawid艂owych warto艣ciach innych hormon贸w przysadkowych. Definicja ta zakre艣la ramy fizjopatologiczne, natomiast okre艣lenie „idiopatyczna” 艂膮czy si臋 z tradycyjnym przekonaniem, 偶e etiologia tej postaci jest niepewna. W ostatnich latach znacznie rozszerzy艂a si臋 wiedza w tej dziedzinie wskazuj膮c, 偶e proces autoimmunizacyjny jest najbardziej prawdopodobn膮 przyczyn膮 tych zmian (1, 2, 3). Izolowane samoistne zahamowanie sekrecji ACTH, nie wynikaj膮ce z dzia艂ania zwrotnego nadmiaru kortykosteroid贸w, mo偶e by膰 spowodowane jedynie autoimmunizacj膮, uszkadzaj膮c膮 w spos贸b wybi贸rczy kom贸rki kortykotropowe.
Ta posta膰 chorobowa mo偶e stanowi膰 zagro偶enie dla 偶ycia i dlatego konieczna jest w praktyce lekarskiej umiej臋tno艣膰 jej rozpoznawania. W rejestrze Kliniki Endokrynologii CMKP, prowadzonym od ponad 30 lat, znajduje si臋 znacz膮ca liczba pacjent贸w tego typu. Celem aktualnie prowadzonych bada艅 w tej grupie pacjent贸w by艂o poszukiwanie wsp贸艂istniej膮cych zaburze艅 autoimmunologicznych, aby potwierdzi膰 przynale偶no艣膰 idiopatycznej izolowanej wt贸rnej niewydolno艣ci kory nadnerczy do kr臋gu chor贸b o pod艂o偶u autoimmunizacyjnym.
MATERIA艁 I METODY
Materia艂: 280 pacjent贸w ze wst臋pnym rozpoznaniem izolowanej wt贸rnej niewydolno艣ci kory nadnerczy, w tej liczbie 250 kobiet i 30 m臋偶czyzn, w wieku od 17 do 78 lat w czasie ustalania diagnozy. Rozpoznanie by艂o oparte na ocenie obrazu klinicznego oraz na wynikach bada艅 hormonalnych i biochemicznych. Do najcz臋stszych objaw贸w klinicznych nale偶a艂o os艂abienie, z艂a tolerancja wysi艂k贸w fizycznych, sk艂onno艣膰 do zas艂abni臋膰, zw艂aszcza po nag艂ej pionizacji. Ponadto w wywiadach notowano nie rzadko epizody hipoglikemii reaktywnej oraz okresy lu藕nych stolc贸w, czasem w po艂膮czeniu z wymiotami. W badaniu przedmiotowym zwraca艂o uwag臋 jasne zabarwienie pow艂ok, odbarwienie otoczek brodawek sutkowych (g艂贸wnie u kobiet w starszej grupie wieku), hipotensja ortostatyczna. W badaniach biochemicznych typow膮 cech膮 by艂a hiponatremia, rzadziej – tak偶e hiperkalemia.
Badania
W ich sk艂ad wchodzi艂y:
Badania kliniczne maj膮ce na celu stwierdzenie ewentualnych wsp贸艂istniej膮cych zaburze艅 pochodzenia autoimmunizacyjnego.
Badania hormonalne
A. Oceniaj膮ce czynno艣膰 uk艂adu przysadka – nadnercza,
B. Oceniaj膮ce czynno艣膰 przysadki,
C. Oceniaj膮ce czynno艣膰 tarczycy, a w razie uzasadnienia – tak偶e przytarczyc.
Ad. A. Wykonywano oznaczenia poziomu kortyzolu w surowicy krwi metod膮 radiommunologiczn膮 (RIA) o godz. 8.00 i 22.0 (norma: 5-25 μg/dl = 193-690 nmol/l rano i 2,5-15,0 μg/dl = 110-386 nmol/l wieczorem), oznaczenia ACTH w osoczu metod膮 immunoradiometryczn膮 (IRMA) (norma: 10-60 ng/l: 4,5-13,6 pmol/l o godz. 8.00 i 2,2-6,4 pmol/l o godz. 22.00). W moczu dobowym mierzono zawarto艣膰 metabolit贸w kortyzolu, 17-hydroksykortykoid贸w,17-OHCS, metod膮 Portera i Silbera (norma: 2,2-7,0 mg/24 godz. = 6,1-19,3 μmol/24 godz.) w warunkach podstawowych i przez 2 doby w toku stosowania syntetycznej kortykotropiny (0,5 mg i.m. co 12 godzin). W pocz膮tkowym okresie bada艅 wykonano te偶 test rezerwy przysadkowej z u偶yciem Metyraponu (750 mg co 6 godzin doustnie przez 2 doby) u 8 os贸b.
Ad B. Oznaczano metod膮 RIA poziom prolaktyny (PRL) we krwi (norma: 3-25 μg/l = 91-697 mU/l), LH (norma: kobiety 1,0-12,6 U/l, po menopauzie 9,0-75,0 U/l, m臋偶czy藕ni 1,0-5,8 U/l), FSH (norma: kobiety 1,0-9,3 U/l, po menopauzie 31-134 U/l, m臋偶czy藕ni 1,0-10,5 U/l). W 12 przypadkach wykonano test stymulacji PRL metoklopramidem (10 mg, oznaczenia PRL w czasie 0,60 min., 120 min.).
Ad C. We wszystkich przypadkach wykonano oznaczenia poziomu wolnej tyroksyny, fT4 w surowicy krwi (norma: 10,2-24,4 pmol/l), a we wczesnym okresie obserwacji – tyroksyny, T4 (norma: 54-154 nmol/l); okre艣lano te偶 poziom TSH (norma: 0,4-4,0 IU/l). W razie uzasadnienia klinicznego oznaczano te偶 poziom parathormonu, PTH, w surowicy krwi (norma: 10-60 pg/ml = 1,1-6,7 pmol/l) oraz st臋偶enia wapnia i fosforu we krwi i zawarto艣膰 wapnia w moczu dobowym.
Badania immunologiczne
Oznaczenia przeciwcia艂 tarczycowych przeciwko peroksydazie (aTPO) wykonywano metod膮 ELISA, zgodnie z poprzednim opisem (4) (norma: <1/800); oznaczenia przeciwcia艂 antymikrosomalnych (aMic) i antytyroglobulinowych (aTg) wykonywano testem hemaglutynacji (Thymune M i Thymune T, Murex, UK) (norma: do 1/120).
Oznaczenia przeciwcia艂 przysadkowych wykonano w Karolinska Institutet (Stockholm), metod膮 immunoblottingu, z u偶yciem ludzkiego cytozolu przysadkowego jako autoantygenu (5).
Badania obrazowe
Badania rezonansu magnetycznego, MRI przysadki, wykonano w 38 przypadkach.
WYNIKI
Warunkiem w艂膮czenia do grupy wt贸rnej niewydolno艣ci kory nadnerczy by艂y st臋偶enia kortyzolu we krwi poni偶ej 193 nmol/l o godz. 8.00 i <110 nmol/l o godz. 22.00, st臋偶enia ACTH w osoczu poni偶ej 4,5 pmol/l o godz. 8.00 i <2,2 pmol/l o godz. 22.00, zawarto艣膰 17-OHCS w moczu dobowym <2,3 mg = 61 umol/24 godz. Warunek ten zosta艂 spe艂niony we wzmiankowanych poprzednio 280 przypadkach. W czasie stosowania syntetycznej kortykotropiny wydalanie 17-OHCS wzrasta艂o o co najmniej 400% w stosunku do warto艣ci wyj艣ciowych (maksymalnie ok. 50-krotny wzrost, z 1,0 do 50,2 mg/24 godz.). W pr贸bie z u偶yciem Metyraponu nie dosz艂o do wzrostu wydalania 17-OHCS w moczu dobowym.
O izolowanym charakterze zmian przysadkowych 艣wiadczy艂y prawid艂owe st臋偶enia we krwi PRL, LH i FSH (odpowiednio do wieku). U pacjentek z przedwczesnym wygasaniem czynno艣ci jajnik贸w poziomy LH I FSH by艂y podwy偶szone w spos贸b typowy dla menopauzy. W pr贸bie z u偶yciem metoklopramidu dosz艂o do znacznego wzrostu poziomu PRL we krwi.
Wyniki bada艅 klinicznych, hormonalnych i immunologicznych pozwoli艂y wyodr臋bni膰 grup臋 187 pacjent贸w ze wsp贸艂istniej膮cymi chorobami o pod艂o偶u autoimmunizacyjnym (tab. 1) lub z obecno艣ci膮 przeciwcia艂 tarczycowych b膮d藕 przysadkowych (cz臋sto艣膰 wyst臋powania przeciwcia艂 nie jest odnotowana w tabeli 1). W grupie tej by艂o 178 kobiet i 9 m臋偶czyzn w wieku od 17 do 78 lat, 艣rednio 48,5 (18 os贸b do lat 30 i 96 os贸b w wieku>60 lat). W 26 przypadkach (9%) zaburzenia mia艂y charakter z艂o偶ony, to znaczy, 偶e co najmniej 2 typy zmian immunologicznych towarzyszy艂y wt贸rnej niewydolno艣ci kory nadnerczy.
Tabela 1. Choroby autoimmunizacyjne towarzysz膮ce wt贸rnej niewydolno艣ci kory nadnerczy w badanej grupie pacjent贸w.
Nazwa chorobyLiczba przypadk贸w%
Niedoczynno艣膰 tarczycy7627
Podkliniczna niedoczynno艣膰 tarczycy124
Nadczynno艣膰 tarczycy186
Bielactwo124
Przedwczesne wygasanie czynno艣ci jajnik贸w104
Niedokrwisto艣膰 Addison-Biermera93
Cukrzyca insulinozale偶na93
Choroba Addisona31
Ma艂op艂ytkowo艣膰31
艁ysienie plackowate31
Choroba trzewna21
Niedoczynno艣膰 przytarczyc21
Zesp贸艂 Sj枚grena21
Przewlek艂e aktywne zapalenie w膮troby10,4
Myasthenia gravis10,4
艢r贸dmi膮偶szowe zapalenie p臋cherza moczowego10,4
Najcz臋stsz膮 postaci膮 zaburze艅 immunologicznych by艂a choroba autoimmunizacyjna tarczycy (60%), a najcz臋stsz膮 postaci膮 jawn膮 klinicznie by艂a pierwotna niedoczynno艣膰 tarczycy (27%). Dodatkowo, w 4% przypadk贸w wykryto podkliniczn膮 posta膰 niedoczynno艣ci tarczycy, charakteryzuj膮c膮 si臋 st臋偶eniami fT4 w ni偶szym przedziale normy i umiarkowanie podwy偶szonymi poziomami TSH, do 10 IU/l. Nast臋pn膮 pozycj臋 zajmowa艂a przebyta nadczynno艣膰 tarczycy (6%) typu choroby Graves-Basedova lub Hashitoxicosis. Obecno艣膰 przeciwcia艂 tarczycowych jako jedynego objawu autoimmunizacji stwierdzono w 62 przypadkach (22%).
Dalsz膮 lokat臋 co do cz臋sto艣ci wyst臋powania zajmowa艂o bielactwo (4%), przedwczesne wyga艣ni臋cie czynno艣ci jajnik贸w (4%), niedokrwisto艣膰 Addison-Biermera (3%) i cukrzyca insulinozale偶na (3%). Przedwczesn膮 menopauz臋 rozpoznawano w贸wczas, gdy pojawia艂a si臋 przed 35 rokiem 偶ycia.
Systematyczne oznaczenia poziomu ACTH pozwoli艂y rozpozna膰 rozw贸j wt贸rnej niewydolno艣ci kory nadnerczy w 2 przypadkach choroby Addisona, ze znacznym, trwa艂ym obni偶aniem si臋 poziomu kortykotropiny w toku obserwacji (z warto艣ci 74 i 165 pmol/l odpowiednio do 2,2 i 4,0 pmol/l). W tym czasie ust膮pi艂a te偶 hiperpigmentacja pow艂ok. Spo艣r贸d 3 przypadk贸w ma艂op艂ytkowo艣ci, w dw贸ch zaznaczy艂a si臋 poprawa po w艂膮czeniu leczenia substytucyjnego hydrokortyzonem, natomiast u jednej pacjentki, ze wsp贸艂istniej膮c膮 niedoczynno艣ci膮 tarczycy i cukrzyc膮 insulinozale偶n膮, stanowi艂a p贸藕ne powik艂anie i doprowadzi艂a do zgonu pacjentki w wieku 28 lat, w wyniku udaru m贸zgu, mimo przeprowadzonej splenektomii. Pierwotna niedoczynno艣膰 przytarczyc, sygnalizowana hipokalcemi膮, hipokalciuri膮 i hiperfosfatemi膮, znalaz艂a potwierdzenie w obni偶onym poziomie PTH (<1,0 pmol/l). Pozosta艂e schorzenia autoimmunizacyjne wyst臋powa艂y sporadycznie. Zesp贸艂 Sjögrena odnotowany w 2 przypadkach, wyst臋powa艂 w skojarzeniu z innymi zaburzeniami autoimmunizacyjnymi w uk艂adzie endokrynnym.
Obecno艣膰 przeciwcia艂 tarczycowych odnotowano w 168 przypadkach (60%), g艂贸wnie antyperoksydazowych, rz臋du 1/800 do 1/256 000. Znacz膮ce miano przeciwcia艂 antymikrosomalnych, rz臋du 1/240 do 1/6840, stwierdzono w 67 przypadkach, ale warto艣ci 1/80 do 1/120 odnotowano w szeregu przypadk贸w z aTPO>1/800, gdy偶 test ten jest bardziej czu艂y ni偶 oznaczenia aMic. Przeciwcia艂a antytyroglobulinowe o mianie 1/240 do 1/6840 odnotowano u 62 pacjent贸w.
Przeciwcia艂a przysadkowe stwierdzono w sumie w 34% przypadk贸w. Przeciwcia艂a wobec autoantygenu przysadkowego 49-kDa (enolaza neuronowa) by艂y obecne w 14 przypadkach (21,5%), natomiast przeciwcia艂a wobec nieznanego dotychczas autoantygenu, 36-kDa, w 12 przypadkach (18,5%). W 4 przypadkach odnotowano reaktywno艣膰 wobec obu powy偶szych autoantygen贸w.
MRI przysadki wykaza艂o cechy pustego siod艂a w 6 przypadkach, a cechy cz臋艣ciowo pustego siod艂a w 15 przypadkach. U 4 pacjentek w wieku 17-25 lat o kilku – kilkunastomiesi臋cznym przebiegu choroby wykryto umiarkowane powi臋kszenie przysadki.
DYSKUSJA
Choroby z autoimmunizacji nale偶膮 do grupy 10 najcz臋stszych przyczyn zgon贸w w艣r贸d kobiet, w krajach o wysokim stopniu rozwoju przemys艂u (6). Niewydolno艣膰 kory nadnerczy odgrywa w tym zakresie bardzo wa偶n膮 rol臋, stwarzaj膮c sytuacje zagro偶enia 偶ycia, szczeg贸lnie w warunkach stresowych. Bardziej gwa艂towny przebieg choroby Addisona i stopie艅 nasilenia objaw贸w klinicznych sprawiaj膮, 偶e ci pacjenci zostaj膮 wcze艣niej zdiagnozowani. We wt贸rnej niewydolno艣ci kory nadnerczy rozpoznanie cz臋sto jest ustalone dopiero po d艂ugotrwa艂ym przebiegu niezbyt wyrazistych, ale pogarszaj膮cych komfort 偶ycia objaw贸w, nie rzadko w warunkach zagra偶aj膮cego prze艂omu nadnerczowego, pod wp艂ywem r贸偶nego rodzaju stresu. Nasze obserwacje wskazuj膮, 偶e znaczna liczba tych pacjentek jest hospitalizowana z fa艂szywym rozpoznaniem zatrucia pokarmowego, zapalenia 偶o艂膮dka i jelit, sezonowej biegunki lub dra偶liwego jelita grubego. W艂a艣ciwe rozpoznanie mo偶e u艂atwi膰 znaczna hiponatremia ujawniona w rutynowych badaniach laboratoryjnych; nieco rzadziej wyst臋puje hiperkalemia (w razie wymiot贸w dochodzi do utraty jonu potasowego). Cz臋sto艣膰 tego schorzenia jest niedoceniona w codziennej praktyce lekarskiej.
W materiale Kliniki Endokrynologii CMKP liczba przypadk贸w idiopatycznej izolowanej wt贸rnej niewydolno艣ci kory nadnerczy wzros艂a w ostatnich latach bardzo znacznie, od 25 przypadk贸w opisanych w 1998 roku (7) do 176 przypadk贸w, w tym 111 ze wsp贸艂istniej膮cymi zaburzeniami immunologicznymi, opublikowanych w 2003 r. (8) i do 260 przypadk贸w podsumowanych w ostatnim okresie (9). Najbardziej znan膮 z pi艣miennictwa postaci膮 choroby autoimmunizacyjnej przysadki jest limfocytarne zapalenie przysadki z niedoborem szeregu wytwarzanych przez ni膮 hormon贸w. W 2005 roku Caturegli i wsp. (10) zebrali z pi艣miennictwa 379 takich przypadk贸w; w tym materiale niedob贸r ACTH by艂 najcz臋stszym zaburzeniem, wyst臋puj膮cym w ponad po艂owie przypadk贸w. Znacznie rzadziej notowano w pi艣miennictwie wy艂膮czny niedob贸r ACTH (11,12), a tylko wyj膮tkowo – wybi贸rczy niedob贸r GH (13) albo TSH (14). W najbardziej dramatycznej formie przebiegaj膮 przypadki, w kt贸rych zmiany zapalne imituj膮 szybko powi臋kszaj膮cy si臋 guz przysadki (15-18). Mo偶na przypuszcza膰, 偶e w znakomitej wi臋kszo艣ci przypadk贸w proces zapalny przebiega mniej burzliwie, podklinicznie, w spos贸b podst臋pny niszcz膮c kom贸rki przysadki i prowadz膮c po wielu latach do pe艂nego niedoboru niekt贸rych albo wszystkich wydzielanych przez ni膮 hormon贸w.
Sytuacj膮 sprzyjaj膮c膮 rozwojowi zmian autoimmunizacyjnych w przysadce jest ci膮偶a (3, 18), w czasie kt贸rej dochodzi do przestrojenia mechanizm贸w obronnych ustroju. W naszym materiale odnotowali艣my ci膮偶臋 w wywiadach w wi臋kszo艣ci przypadk贸w, ale by艂y te偶 przypadki m艂odych kobiet, kt贸re nie przeby艂y ci膮偶y, jak te偶 znalaz艂a si臋 w nim grupa m臋偶czyzn.
Podobnie jak w chorobie Addisona (4) najcz臋stsz膮 postaci膮 zaburze艅 immunologicznych by艂a choroba autoimmunizacyjna tarczycy (60%), z pierwotn膮 niedoczynno艣ci膮 tarczycy jako najcz臋stsz膮 jednostk膮 chorobow膮. W 6% odnotowano w wywiadach nadczynno艣膰 tarczycy, ale w naturalnym przebiegu choroby, z biegiem lat, w wi臋kszo艣ci przypadk贸w rozwin臋艂a si臋 niedoczynno艣膰 tarczycy. Zwraca uwag臋 do艣膰 cz臋ste wyst臋powanie bielactwa, kt贸re cz臋艣ciej wi膮偶e si臋 tradycyjnie z chorob膮 Addisona. Przedwczesne wyga艣ni臋cie czynno艣ci jajnik贸w mo偶e mie膰 r贸偶ne uwarunkowania, ale w tej grupie kobiet cz臋sto spotyka si臋 przeciwcia艂a jajnikowe.
Choroba Hashimoto jest najcz臋stszym schorzeniem z autoimmunizacji notowanym w pi艣miennictwie, natomiast oznaczenia przeciwcia艂 przysadkowych maj膮 mniej bogat膮 tradycj臋. Technika immunoblottingu zezwoli艂a na bardziej szczeg贸艂ow膮 charakterystyk臋 autoantygen贸w przysadki, z ocen膮 ich ci臋偶aru molekularnego (19, 20). W naszym materiale, spo艣r贸d 65 badanych pacjentek, w 21,5% wykryto obecno艣膰 przeciwcia艂 reaguj膮cych z antygenem cytozolowym przysadki o ci臋偶arze molekularnym 49-kDa (zidentyfikowanym ju偶 wcze艣niej jako enolaza neuronowa), natomiast w 18,5% ujawniono reaktywno艣膰 wobec nowo odkrytego autoantygenu przysadki 36-kDa. Badania maj膮ce na celu bardziej dok艂adn膮 identyfikacj臋 tego autoantygenu b臋d膮 kontynuowane. W sumie, w 34% przypadk贸w wykryto obecno艣膰 przeciwcia艂 przysadkowych. Brak reaktywno艣ci tego typu w pozosta艂ej grupie pacjentek mo偶na t艂umaczy膰 d艂ugotrwa艂ym przebiegiem choroby, ze zniszczeniem kom贸rek kortykotropowych, a wi臋c tak偶e materia艂u antygenowego, w toku przewlek艂ego procesu autoimmunizacyjnego. Charakterystyczna obserwacja dotyczy 2 m艂odych pacjentek po przebytej przed 2 laty ci膮偶y, u kt贸rych wykryto obecno艣膰 przeciwcia艂 wobec autoantygenu 36-kDa (5). Oznaczaj膮c przeciwcia艂a nadnerczowe w chorobie Addisona metod膮 immunofluorescencji, w przypadkach o najd艂u偶szym przebiegu choroby nie stwierdzono obecno艣ci przeciwcia艂 (21), co tak偶e mo偶na wi膮za膰 z ca艂kowit膮 eliminacj膮 materia艂u antygenowego.
Wobec narastaj膮cej liczby przypadk贸w idiopatycznej izolowanej wt贸rnej niewydolno艣ci kory nadnerczy mo偶na spodziewa膰 si臋 rozwoju metod diagnostycznych, zw艂aszcza identyfikacji autoantygen贸w przysadki. Analizuj膮c przyczyny wybi贸rczego uszkadzania kom贸rek kortykotropowych przez proces autoimmunizacyjny, cz臋stszego ni偶 innych kom贸rek przysadki, mo偶na przypuszcza膰, 偶e wynika to ze szczeg贸lnej roli biologicznej kom贸rek wydzielaj膮cych ACTH w warunkach stresu, co czyni je bardziej podatnymi na dzia艂anie czynnik贸w szkodliwych (8).
Wnioski: 1) Wsp贸艂istnienie zaburze艅 autoimmunologicznych w 67% przypadk贸w idiopatycznej izolowanej wt贸rnej niedoczynno艣ci kory nadnerczy przemawia za autoimmunizacyjnym pochodzeniem tej postaci chorobowej. 2) Cz臋sto艣膰 tego schorzenia jest niedoszacowana w praktyce lekarskiej; ustalenie w艂a艣ciwego rozpoznania mo偶e zapobiec incydentom zagra偶aj膮cego prze艂omu nadnerczowego i zgonom wywo艂anym nie rozpoznanym ostrym deficytem kortyzolu.

*Praca dotowana z programu CMKP 501-2-2-07-30/02
Pi艣miennictwo
1. Kojima I, et al.: Isolated adrenocoticotropin deficiency associated with polyglandular failure. J. Clin. Endocrinol. Metab., 1982; 54:182-6.
2. Okuno S, et al.: Isolated ACTH deficiency associated with Hashimoto disease . Nippon-Rinsho 1993; 51: 2721-5.
3. Thodou E, et al.: J. Clin. Endocrinol. Metab. 1995; 80: 2303-11.
4. Kasperlik-Za艂uska AA, et al.: High prevalence of thyroid autoimmunity in idiopathic Addison´s disease. Autoimmunity 1994; 18: 213-6.
5. Bensing S, et al.: Autoantibodies against pituitary proteins in patients with adrenocorticotropin-deficiency. Eur. J. Clin. Invest., 2005; 35: 126-32.
6. Cooper GS, Stroehla BC: The epidemiology of autoimmune diseases. Autoimmun Rev. 2003; 2: 119-25.
7. Kasperlik-Za艂uska AA, et al.: Secondary adrenal insufficiency associated with autoimmune disorders: a report of twenty-five cases. Clin. Endocrinol., 1998: 49: 779-83.
8. Kasperlik-Za艂uska AA, et al.: Autoimmunity as the most frequent cause of idiopathic secondary adrenal insufficiency: report of 111 cases. Autoimmunity 2003; 36: 155-9.
9. Kasperlik-Zaluska AA, et al.: Growing incidence of idiopathic isolated secondary adrenal insufficiency. Endocrine Abstracts. April 2007, 9th Eur. Congress of Endocr., 14: P533.
10. Caturegli P, et al.: Autoimmune hypophysitis. Endocr. Rev., 2005; 26: 599-614.
11. Richtsmeier AJ, et al.: Lymphoid hypophysitis with selective adrenocorticotropic hormone deficiency. Arch. Intern. Med., 1980; 140: 1243-5.
12. Jensen MD, et al.: Lymphocytic hypophysitis with isolated corticotropin deficiency. Ann. Intern. Med., 1986; 105: 200-3.
13. De Bellis A, et al.: Antipituitary antibodies in adults with apparently idiopathic growth hormone deficiency and in adults with autoimmune endocrine diseases. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2003; 88: 650-4.
14. Hashimoto K, et al.: Longitudinal study of patients with idiopathic isolated TSH deficiency: possible progression of pituitary dysfunction in lymphocytic adenohypophysitis. Endocr. J., 2006; 53: 593-601.
15. Mayfield RK, et al.: Lymphoid adenohypophysitis presenting as a pituitary tumor. Am. J. Med., 1980; 69: 619-23.
16. Cosman F, et al.: Lymphocytic hypophysitis: report of 3 new cases and review of the literature. Medicine 1989; 68: 240-56.
17. Pestell RG, et al.: Lymphocytic hypophysitis. The clinical spectrum of the disorder and evidence for an autoimmune pathogenesis. Clin. Endocrinol., 1990; 33: 457-66.
18. Crock PA: Cytosolic hypophysitis. Curr. Opin. Endocrinol., 1997; 4: 115-23.
19. Crock P, et al.: Detection of anti-pituitary autoantibodies by immunoblotting. J. Immunol. Meth., 1993; 162: 31-40.
20. Crock PA: Cytosolic autoantigens in lymphocytic hypophysitis. J. Clin. Endocrinol. Metab., 1998; 83: 609-18.
21. Kasperlik-Za艂uska AA, et al.: Association of Addison´s disease with autoimmune disorders – a long-term observation of 180 patients. Postgrad Med. J. 1991; 67: 984-7.
otrzymano: 2007-11-28
zaakceptowano do druku: 2007-12-29

Adres do korespondencji:
*Anna A. Kasperlik-Za艂uska
Klinika Endokrynologii CMKP, Szpital Biela艅ski
ul. Ceg艂owska 80, 01-809 Warszawa
tel./fax: (0-22) 834-31-31
e-mail: klinendo@cmkp.edu.pl

Post阷y Nauk Medycznych 2/2008
Strona internetowa czasopisma Post阷y Nauk Medycznych