Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 2/2008, s. 69-74
*Wojciech Zgliczyński
Postępy w rozpoznawaniu i leczeniu choroby Cushinga
Progress in diagnosis and treatment of Cushing´s disease
Klinika Endokrynologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. CMKP dr hab. med. Wojciech Zgliczyński
Streszczenie
W artykule przedstawiono aktualne zasady rozpoznawania i leczenia choroby Cushinga, zwracając uwagę na postępy w tej dziedzinie, które związane są z:
– wprowadzeniem kryteriów rozpoznawania hiperkortyzolemii, polegających na wykazaniu braku zahamowania wydzielania kortyzolu ≤ 1,8 ?g/dl po 1 mg deksametazonu i podwyższonego stężenia wolnego kortyzolu,
– szerokim zastosowaniem badań obrazowych z rezonansem magnetycznym (z użyciem kontrastu), wielorzędową tomografią komputerową oraz scyntygrafią receptorów somatostatynowych pomocną przy lokalizacji ognisk nadmiernego wydzielania ACTH,
– zastosowaniem blokerów steroidogenezy nadnerczowej przed leczeniem operacyjnym,
– przeprowadzeniem neurochirurgicznej eksploracji siodła tureckiego w przypadku braku cech obecności gruczolaka przysadki w badaniach obrazowych, jedynie w oparciu o wyniki badań hormonalnych.
Summary
Our paper summarizes actual guidelines for diagnosis and treatment of ACTH-secreting pituitary tumors (Cushing´s disease), focusing on recent progress in subject:
– implementation of strict criteria of hypercortisolaemia diagnosis, namely, lack of cortisol suppression below 1,8 ?g/l after 1 mg dexamethasone test dose, and increased free cortisol concentration,
– broad use of imaging techniques, magnetic resonance imaging (with contrast use), computed tomography with multislice scanners, somatostatin receptors scintigraphy, for ACTH-secreting tumors localization.
– medical treatment with steroidogenesis inhibitors prior to surgery.
– implementation of sella turcica exploration even in cases no tumor evidence but strongly suggestive biochemical assessments.
Definicja
Choroba Cushinga klinicznie charakteryzuje się zaczerwienieniem i zaokrągleniem twarzy, czerwonymi rozstępami skóry, otłuszczeniem karku i tułowia, zanikami mięśni głównie kończyn, nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą i osteoporozą w następstwie hiperkortyzolemii wywołanej nadmiernym wydzielaniem ACTH przez gruczolak przysadki mózgowej (1).
Rys historyczny
Harvey Cushing, amerykański neurochirurg już w 1912 roku precyzyjnie opisał zmiany somatyczne i zaburzenia metaboliczne związane z hiperkortyzolemią. Wiązał je jednak z obecnością gruczolaka przedniego płata przysadki zbudowanego z komórek zasadochłonnych. Poglądy Cushinga zostały zakwestionowane przez innych autorów, wykazujących podobne objawy kliniczne w przebiegu chromofobnych gruczolaków przysadki lub gruczolaków i raków kory nadnerczy. Obecnie wiemy, że zmiany somatyczne opisane przez Cushinga zależą tylko od samego nadmiaru kortyzolu. W rzeczywistości pierwszym, który opisał objawy hiperkortyzolemii był radziecki lekarz N.M.Itsenko, dlatego też w tej części świata przyjął się termin zespołu Itsenko-Cushinga.
Epidemiologia
Gruczolak przysadki wydzielający ACTH – choroba Cushinga – jest najczęstszą przyczyną hiperkortyzolemii nazywanej zespołem Cushinga. Zespół Cushinga dzielimy na:
– ACTH-zależny (80-85% przypadków)
– gruczolak przysadki (około 70%)
– zespół ektopowego wydzielania ACTH (około 12%)
– zespół ektopowego wydzielania CRH (rzadko)
– ACTH-niezależny (15-20% przypadków)
– gruczolak kory nadnerczy (około 10%)
– rak kory nadnerczy (około 8%)
– obustronny przerost nadnerczy (rzadko)
Zapadalność na chorobę Cushinga wynosi od 0,1 do 1 nowego przypadku na 100 000 w ciągu roku. Chorują głównie dorosłe kobiety (stosunek kobiet do mężczyzn jak 8:1). Natomiast zespół ektopowego wydzielania ACTH dotyczy głównie mężczyzn (w stosunku jak 5:1) (2, 3).
Etiopatogeneza
Najczęstszą przyczyną (około 90%) choroby Cushinga jest mikrogruczolak przysadki, w połowie przypadków o średnicy mniejszej niż 5 mm. Makrogruczolaki (o średnicy większej niż 10 mm), mogące prowadzić do destrukcji siodła należą do rzadkości. W pojedynczych przypadkach stwierdza się rozrost komórek adrenokortykotropowych, który może wskazywać na nadmierne pobudzenie przysadki przez podwzgórzową kortykoliberynę (CRH) (2, 3).
Nadmierne wydzielanie ACTH wywołuje przerost warstwy siatkowatej i pasmowatej kory nadnerczy oraz odpowiada za wzmożoną produkcję kortyzolu i w mniejszym stopniu androgenów.
Kataboliczne działanie nadmiaru kortyzolu na gospodarkę białkową wywołuje zanik tkanki podporowej skóry, naczyń krwionośnych i kości. Prowadzi to do przerwania włókien kolagenowych w skórze i powstania pęknięć o typie czerwonych rozstępów, ukazujących bogato unaczynioną i przekrwioną tkankę podskórną. Skóra staje się cienka i pergaminowa, co daje charakterystyczne zaczerwienienie twarzy (plethora). Zanik tkanki podporowej w ścianach naczyń krwionośnych jest przyczyną wybitnej ich kruchości, co usposabia do powstawania licznych wynaczynień i wybroczyn. Nasilony katabolizm białek jest także przyczyną osłabienia siły mięśniowej i zaników mięśni, najlepiej widocznych w obrębie kończyn i pośladków. Tkanka tłuszczowa odkłada się głównie na twarzy (jej „księżycowate” zaokrąglenie), karku i okolicy międzyłopatkowej (kark „bawoli”) oraz brzuchu i tułowiu. Daje to charakterystyczną budowę ciała – otyłość typu centralnego, którą podkreślają dodatkowo cienkie na skutek zaników mięśniowych kończyny. Otyłość w przebiegu hiperkortyzolemii z reguły nie osiąga znacznych rozmiarów, a towarzyszące jej objawy katabolizmu ułatwiają różnicowanie z otyłością typu prostego.
Hiperkortyzolemia stymuluje resorpcję kości, hamując zarazem kościotworzenie. Hamuje również wchłanianie wapnia, zwiększając równocześnie jego wydalanie. Wynikiem tego jest ujemny bilans kostny i osteoporoza, ujawniająca się u połowy pacjentów w postaci patologicznych złamań płytek granicznych trzonów kręgowych oraz żeber, co jest przyczyną bólów pleców i zmniejszenia wzrostu. U większości chorych (80-90%) stwierdza się nadciśnienie tętnicze, będące wynikiem wzmożonej wątrobowej syntezy angiotensynogenu, zwiększonej wrażliwości presyjnej naczyń i hiperinsulinizmu. Ze względu na mineralokortykosteroidowe działanie kortyzolu zazwyczaj występuje hipokalemia. W następstwie zwiększenia glukoneogenezy w wątrobie i wzrostu oporności na insulinę oraz hamowania wychwytu i zużycia glukozy przez tkanki docelowe dochodzi do zaburzeń gospodarki węglowodanowej. U około 20-50% chorych stwierdza się jawną cukrzycę, a u 70% upośledzoną tolerancję glukozy.
Główną rolę w rozwoju zaburzeń lipidowych u chorych z zespołem Cushinga odgrywa insulinooporność spowodowana nadmiernym wydzielaniem kortyzolu. Kortyzol nasila także syntezę lipoprotein o bardzo małej i małej gęstości (VLDL i LDL) oraz produkcję wolnych kwasów tłuszczowych i prowadzi do zmniejszenia stężenia lipoprotein o dużej gęstości (HDL). W konsekwencji stwierdza się zwiększone stężenie trójglicerydów i cholesterolu całkowitego w surowicy krwi.
Hiperkortyzolemia, poprzez zwiększoną syntezę niektórych czynników krzepnięcia jak również głównego inhibitora fibrynolizy, predysponuje do zespołu zakrzepowo-zatorowego. Zagrożenie to jest szczególnie duże po zabiegach operacyjnych, a nawet po diagnostycznym cewnikowaniu zatok skalistych dolnych. Dlatego w okresie okołooperacyjnym należy rozważyć zastosowanie profilaktycznych dawek heparyny.
Zwiększone stężenie kortyzolu prowadzi do zahamowania wydzielania hormonu wzrostu oraz upośledzenia czynności gonad i tarczycy. Stwierdzany u dzieci z hiperkortyzolemią niedobór wzrostu jest spowodowany nie tylko upośledzonym wydzielaniem GH, ale przede wszystkim zahamowaniem rozwoju chrząstki nasadowej kości długich przez nadmiar glukokortykosteroidów.
U 3/4 pacjentów z chorobą Cushinga stwierdza się zaburzenia czynności gonad. Hiperkortyzolemia hamuje wydzielanie gonadotropin, a towarzyszący hiperandrogenizm u kobiet przyczynia się również do zaburzeń miesiączkowania.
Zwiększone wydzielanie ACTH prowadzi również do hiperandrogenizmu, który klinicznie objawia się w postaci wzmożonego łojotoku, zmian trądzikowych i hirsutyzmu. Objawy te, występujące łącznie z zespołem metabolicznym mogą przypominać zespół policystycznych jajników. Należy zachować jednak ostrożność przy hormonalnym leczeniu zastępczym u kobiet w czynnej fazie choroby ze względu na zwiększone ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych. Mężczyźni skarżą się na zaburzenia libido, impotencję i niepłodność.
Hiperkortyzolemia hamuje również czynność tarczycy, zmniejszając wydzielanie TRH i TSH, oraz konwersję T4 do T3. Tak więc przy monitorowaniu czynności gruczołu tarczowego należy posługiwać się oznaczaniem fT4 a nie TSH.
Hiperkortyzolemia jest również przyczyną stwierdzanych u 50-80% chorych zaburzeń emocjonalnych: bezsenności, depresji, a nawet ostrych psychoz (2, 3).
Objawy
Objawy choroby Cushinga przedstawione w tabeli 1 związane są głównie z hiperkortyzolemią (zespołem Cushinga), a nie z obecnością guza śródsiodłowego, gdyż występujące w niej zazwyczaj mikrogruczolaki przysadki przebiegają bez symptomatologii neurologicznej.
Tabela 1. Objawy zespołu Cushinga.
l Otyłość typu centralnego z otłuszczeniem:
– twarzy
– karku
– tułowia
l Zmiany skórne:
– czerwone rozstępy
– skłonność do wylewów podskórnych
– trądzik, hirsutyzm
l Zaniki mięśni
l Osłabienie siły mięśniowej
l Nadciśnienie tętnicze
l Osteoporoza (złamania patologiczne)
l Zaburzenia metaboliczne:
– nietolerancja glukozy, cukrzyca
– hiperlipidemia
– zwiększona krzepliwość (zespół zakrzepowo-zatorowy)
– hiperkalciuria (kamica moczowa)
l Skłonność do zakażeń (zwłaszcza grzybiczych)
l Wtórne zaburzenia hormonalne:
– zahamowanie wzrastania
– upośledzenie czynności gonad (zaburzenia miesiączkowania i potencji)
– upośledzenie czynności tarczycy
l Zaburzenia psychiczne:
– depresja (samobójstwa)
– zaburzenia snu
Rozpoznanie
Rozpoznanie zespołu Cushinga opiera się na stwierdzeniu typowych zmian somatycznych z nadciśnieniem tętniczym, osteoporozą i zaburzeniami węglowodanowymi oraz laboratoryjnych objawów hiperkortyzolemii.

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp tylko do jednego, POWYŻSZEGO artykułu w Czytelni Medycznej
(uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony)

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu wraz z piśmiennictwem , należy wprowadzić kod:

Kod (cena 19 zł za 7 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

 

 

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu wraz z piśmiennictwem oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 49 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

otrzymano: 2007-11-28
zaakceptowano do druku: 2007-12-29

Adres do korespondencji:
*Wojciech Zgliczyński
Klinika Endokrynologii CMKP Szpital Bielański
ul. Cegłowska 80, 01-809 Warszawa
tel./fax: (0-22) 834-31-31
e-mail: klinendo@cmkp.edu.pl

Postępy Nauk Medycznych 2/2008
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych