Chcesz wydać pracę doktorską, habilitacyjną czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 1/2000, s. 55-58
Elżbieta Ołdak, Jacek Skorochodzki, Bożena Kurzątkowska, Artur Sulik
Profil zachorowań na ostre wirusowe zapalenie wątroby w latach 1991-1998 w materiale własnym
The profile of acute viral hepatitis in children hospitalised in our department, in the years 1991-1998
Klinika Chorób Zakaźnych Dzieci AM w Białymstoku
Kierownik Kliniki: dr hab. med. Elżbieta Ołdak
Streszczenie
Celem pracy była analiza profilu zachorowań na ostre wirusowe zapalenie wątroby (wzw) wśród pacjentów hospitalizowanych w naszej klinice, w dwóch porównywalnych okresach czasowych – przed i po wprowadzeniu powszechnych szczepień przeciw wzw B. W latach 1991-94 tj. przed wprowadzeniem szczepień, ostre wzw B rozpoznano u 120 (3,4%) spośród 3677 hospitalizowanych dzieci, a wzw non B u 115 (3,1%). W latach 1995-98 tj. po wprowadzeniu powszechnych szczepień, ostre wzw B rozpoznano u 21 (0,7%) spośród 3286 hospitalizowanych, a wzw non B u 82 (2,5%) chorych; p <0,00001, p> 0,05, odpowiednio. Poza zmniejszeniem zachorowań na ostre wzw B, w latach 1995-98 obserwowano również mniej przypadków ostrego wzw non A non B, w porównaniu do okresu 1991-94 [49 (1,3%) vs 20 (0,6%); p <0,005]. Częstość zachorowań na wzw A była podobna w obu analizowanych przedziałach czasowych i wynosiła 1,8% i 1,9% odpowiednio. Szczepienie przeciw wzw B oraz poprawa w zakresie stosowania właściwych standardów procedur medycznych wpływają na zmniejszenie zachorowań na ostre wzw przenoszone drogą parenteralną. Nie ma to jednak wpływu na rozpowszechnienie wzw A.
Summary
The aim of the study was to assess the profile of acute viral hepatitis in patients hospitalised in our Department in two comparable periods of the time – before and after introduction of the vaccination against hepatitis B. In the years 1991-94 e.g. before introduction of the vaccination, 120 (3.4%) out of 3677 hospitalised children were diagnosed as acute hapatitis B, and 115 (3.1%) as acute hepatitis non B. In the years 1995-98 e.g. after introduction of the vacciination, 21 (0.7%) out of 3286 hospitalised children were diagnosed as hepatitis B, and 82 (2.5%) as hepatitis non B (p <0.00001; p> 0.05, respectively). In the years 1995-98, despite of the lowering the frequency of the hepatitis B, less cases of the hepatitis non A non B were noted compared to the years 1991-94 [49 (1.3%) vs 20 (0.6%); p <0.005]. The prevalence of hepatitis A in two analysed periods of the time was similar (1.8%, 1.9%, respectively. The vaccination against hepatitis B and improvement in medical procedures standards results in lowering the freuency of hepatitis spread by the parenteral route. It doesn?t influence the prevalence of hepatitis A.
Ostre wirusowe zapalenie wątroby jest zróżnicowaną pod względem etiologicznym chorobą ogólnoustrojową, w której dominującym miejscem replikacji wirusów jest wątroba. Wirusowe zapalenie wątroby występuje u ludzi na całym świecie i w każdej grupie wiekowej, a zatem stanowi poważny problem diagnostyczno-epidemiologiczny, jak i ekonomiczny. Najskuteczniejszą formą zapobiegania szerzeniu się choroby są szczepienia ochronne. W Polsce są zarejestrowane i stosowane szczepionki przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B (wzw B) oraz typu A (wzw A). W województwie białostockim, a od 1999 roku w podlaskim, powszechne szczepienie noworodków przeciw wzw B wprowadzono od 1995 roku.
Celem pracy jest analiza profilu zachorowań na ostre wzw B i ostre wzw non B w okresie poprzedzającym szczepienia oraz w kolejnych latach stosowania masowych szczepień u dzieci.
Materiał i metoda
Materiał stanowili pacjenci, hospitalizowani w Klinice Chorób Zakaźnych Dzieci AM w Białymstoku i w Oddziale Dziecięcym Obserwacyjno-Zakaźnym Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Białymstoku, w latach 1991-1998. W analizowanym okresie hospitalizowano ogółem 6963 dzieci, z tego 3677 w latach 1991-1994 a 3286 w latach 1994-1998.
Retrospektywną analizą objęto zachorowania na ostre wirusowe zapalenie wątroby, z wyodrębnieniem ostrego wzw B, A i ostrego wzw non B non A w odniesieniu do ogółu hospitalizowanych dzieci. Ponadto analizowano wiek chorych oraz sezonowość zachorowań w dwóch, porównywalnych przedziałach czasowych. Lata 1991-?1994 obejmowały okres przed wprowadzeniem masowych szczepień noworodków przeciw wzw B, lata 1995-?1998, okres po wprowadzeniu szczepień. Dane uzyskano na podstawie analizy dokumentacji medycznej (historie chorób) przy użyciu programu Statistica v. 4,5. Poziom cechy w badanych podgrupach porównywano testem t?Studenta. Hipotezę zerową odrzucano przy p <0,05.
Wyniki
W całym analizowanym okresie, rozpoznanie ostrego wirusowego zapalenia wątroby ustalono u 338 chorych, w tym wzw B u 141 (41,7%) i wzw non B u 197 (58,3%) chorych. W latach 1991-94, ostre wzw B rozpoznano u 120 (3,4%) spośród 3677 hospitalizowanych dzieci, a wzw non B u 115 (3,1%). W latach 1995-98 tj. po wprowadzeniu powszechnych szczepień przeciw wzw B, ostre wzw B rozpoznano u 21 (0,7%) spośród 3286 hospitalizowanych, a wzw non B u 82 (2,5%) chorych (p <0,00001; p> 0,05 odpowiednio). W grupie dzieci z ustalonym rozpoznaniem ostrego wzw non B wyodrębniono dzieci z ustalonym rozpoznaniem wzw A i wzw non A non B. W obu analizowanych okresach czasowych częstość zachorowań na wzw A była podobna i wynosiła 1,8% i 1,9%, w stosunku do ogółu hospitalizowanych. Zaobserwowano natomiast istotne zmniejszenie zachorowań na ostre wzw non A non B z 49 przypadków (1,3%) w latach 1991-?94 do 20 chorych (0,6%) w okresie 1995-98; p <0,005. Na rycinie 1 przedstawiono odsetek chorych z rozpoznaniem ostrego wzw B, wzw A i wzw non B non A, w odniesieniu do ogółu hospitalizowanych pacjentów w poszczególnych latach (ryc. 1).
Ryc. 1. Profil zachorowan na ostre wzw B, A oraz non A non B w latach 1991-98, w materiale wlasnym.
W latach 1991-1994, pacjenci z rozpoznaniem ostrego wirusowego zapalenia wątroby stanowili od 4,7% w roku 1992 do 8,4% w roku 1991 ogółu hospitalizowanych. Ponad 50% dzieci z rozpoznaniem ostrego wzw stanowili pacjenci z rozpoznaniem ostrego wzw B, za wyjątkiem roku 1991, w którym odnotowano znaczący wzrost zachorowań na wzw A. Po wprowadzeniu powszechnych szczepień przeciw wzw B tj. od roku 1995 obserwuje się stały spadek zachorowań na ostre wzw, w tym przede wszystkim na ostre wzw B i non A non B. W roku 1995 pacjenci z rozpoznaniem ostrego wzw B stanowili 1,7%, a w roku 1998 – 0,1% ogółu hospitalizowanych. W latach 1995-1998 nastąpił również spadek zachorowań na ostre wzw non A non B z 1,1% w roku 1995, do 0,1% w roku 1998. Odwrotnie kształtuje się sytuacja epidemiologiczna dotycząca zachorowań na wzw A. W latach 1996-1998 odnotowano zwiększenie zachorowań na wzw A. Pacjenci z tym rozpoznaniem stanowili od 2,1% do 2,4% ogółu hospitalizowanych. Zmiana profilu zachorowań na ostre wirusowe zapalenie wątroby miała wpływ na średnią wieku hospitalizowanych dzieci (ryc. 1). W latach 1991-1994 średni wiek pacjentów z rozpoznaniem ostrego wirusowego zapalenia wątroby, liczony w latach, mieścił się w granicach od 3,1 w roku 1992 do 5,6 w roku 1991 natomiast po wprowadzeniu powszechnych szczepień przeciw wzw B, średni wiek hospitalizowanych dzieci wzrósł do 11 lat w roku 1997.
W tabeli 1 przedstawiono średnią wieku pacjentów z rozpoznaniem ostrego wirusowego zapalenia typu B i non B, w dwóch analizowanych przedziałach czasowych (tab. 1). Średnia wieku dzieci z rozpoznaniem ostrego wzw non B, w latach 1991-1994 i 1995-1998 nie różniła się istotnie i wynosiła 9,17 i 9,6 lat, odpowiednio. Średnia wieku pacjentów z rozpoznaniem ostrego wzw typu B wzrosła w latach 1995-1998 do wartości 4,9 w porównaniu do średniej wieku wynoszącej 3,8 w latach 1991-?1994. Zaobserwowana różnica była istotna statystycznie. Na kolejnej rycinie przedstawiono sezonowość zachorowań na ostre wzw B i non B w przedziałach kwartalnych, odnoszących się do całego analizowanego okresu badań (ryc. 3). Ostre wzw B rozpoznawano z podobną częstością w poszczególnych kwartałach roku, natomiast większość nowych zachorowań na ostre wzw non B odnotowano w I i IV kwartale roku, tj w miesiącach jesienno-zimowych. Około 70% dzieci z rozpoznaniem ostrego wzw non B hospitalizowano w okresie od października do marca każdego z analizowanych lat, podczas gdy tylko 30% w miesiącach wiosenno-letnich.
Ryc. 2. Sredni wiek chorych z rozpoznaniem wzw w analizowanym okresie 1991-98.
Ryc. 3. Roczna sezonowosc zachorowan na ostre wzw B i non B w analizowanym okresie 1991-98.
Tabela 1. Sredni wiek chorych na ostre wzw B i non B w analizowanych latach.
 wzw typu Bwzw typu non B
sredni wiek chorych (lata)SDsredni wiek chorych (lata)SD
1991-19943,84,19,173,1
1995-19984,94,99,63,2
t-Student testp <0,05NS
SD odchylenie standardowe.
Dyskusja
Przed wprowadzeniem powszechnych szczepień noworodków przeciw wzw B, tj przed rokiem 1996, Polska zaliczana była do krajów zwiększonego ryzyka pod względem zapadalności na wzw B (9). W 1993 roku zapadalność na wzw B przewyższała ponad czterokrotnie zapadalność w Czechach, w Niemczech i ponad dziesięciokrotnie zapadalność na Węgrzech (5). Odsetek nosicieli wirusa w tym okresie przekraczał 2%. Dodatkowo niepokojącym zjawiskiem było przesuwanie się wieku zachorowań na okres niemowlęcy, w wyniku zakażeń wertykalnych lub okołoporodowych. Znanym jest fakt, że wirusowe zapalenie wątroby tym częściej przybiera postać przewlekłą, im młodszy jest wiek dziecka, w którym doszło do zakażenia. Podając za Shapiro (8), zakażenie HBV w okresie niemowlęcym ewoluuje w kierunku zakażenia przewlekłego aż u 70-90% chorych, podczas gdy zakażenie u dzieci powyżej 7 roku życia przechodzi w postać przewlekłą wzw jedynie u 6-10% chorych. Poprawy sytuacji epidemiologicznej wzw B należało oczekiwać po wprowadzeniu powszechnych szczepień noworodków i niemowląt. W roku 1994 po raz pierwszy zaszczepiono wszyskie noworodki i niemowlęta w 13 województwach o najwyższej zapadalności, w kolejnym roku w dalszych 14 województwach, w tym w województwie białostockim, a od roku 1996 powszechne szczepienia przeciw wzw wprowadzono w całej Polsce. Przedstawiona analiza zachorowań na ostre wzw u dzieci potwierdza skuteczność i słuszność podjętych decyzji. Ilość hospitalizowanych dzieci z rozpoznaniem ostrego wzw systematycznie zmniejsza się, poczynając od roku 1995. Podobne spostrzeżenia poczynili Patrzałek i Tarnowska w województwie kieleckim (6). Równocześnie ze zmniejszeniem się ilości hospitalizowanych dzieci z rozpoznaniem ostrego wzw B wzrosła średnia wieku hospitalizowanych pacjentów z tym rozpoznaniem. Oznacza to, że nowe zakażenia HBV dotyczyły dzieci jeszcze nieuodpornionych. Zastanawiającym jest fakt, iż wraz ze zmniejszeniem się zachorowań na ostre wzw B odnotowuje się również mniejszy odsetek zachorowań na wzw non A non B. Wykorzystując metody biologii molekularnej w celu klonowania i charakterystyki HCV, okazało się, że wirus ten odpowiada za 80-90% przypadków zapalenia wątroby non A non B u dorosłych (10). Należy zatem przyjąć, że po roku 1995 zmniejszyła się również ilość zachorowań na wzw C w populacji dziecięcej. Są to jedynie domniemania, jako że potwierdzenie zakażenia HCV w materiale własnym, testem ELISA drugiej generacji, uzyskano jedynie w dwóch przypadkach. Pomimo niskiej potwierdzalności zakażeń HCV, wydaje się jednak prawdopodobnym, że główną przyczyną wzw non A non B w badaniach własnych był wirus HCV, a zmniejszenie się odsetka chorych z tym rozpoznaniem w latach 1995-98 należy wiązać z poprawą skuteczności sterylizacji sprzętu medycznego w zakładach służby zdrowia oraz ze zwiększeniem uwagi na problemy związane z czystością i zasadami higieny. Dokładna sytuacja epidemiologiczna wzw C w populacji dziecięcej nadal nie jest znana, jako że zakażenie wirusem C często przebiega u dzieci bezobjawowo lub łagodnie, a kliniczne objawy marskości wątroby czy raka wątrobowo-komórkowego ujawniają się w drugiej, trzeciej dekadzie trwania zakażenia (1, 5, 11). Poza tym w większości bezobjawowy przebieg zakażenia powoduje, że dzieci te nie są kierowane do oddziałów i klinik chorób zakaźnych dzieci, a nierozpoznane przypadki zakażenia HCV nie są zgłaszane do stacji sanitarno-epidemiologicznych. Nie jest znana również częstość zakażeń okołoporodowych wirusem HCV. Obecne testy serologiczne pozwalają wykryć przeciwciała anty-HCV tylko w klasie IgG, dlatego praktycznie nie można odróżnić zakażenia ostrego od przewlekłego. Ponadto stwierdzane przeciwciała anty-HCV klasy IgG w wieku niemowlęcym mogą pochodzić od matki i nie muszą świadczyć o zakażeniu dziecka. W chwili obecnej możemy jedynie stwierdzić, że zakażenie HCV występuje częściej w populacji dzieci z grup ryzyka tj. u dzieci często hospitalizowanych, otrzymujących leczniczo preparaty krwi lub jej pochodne czy u dzieci po leczeniu przeciwnowotworowym (2, 3, 4). Znacznie lepiej prezentuje się wiedza na temat sytuacji epidemiologicznej wzw A u dzieci. W przedstawionej analizie zachorowań na ostre wzw uwidoczniono, że w roku 1991 odnotowano wzrost zachorowań na wzw A – 4,3% ogółu hospitalizowaych dzieci. W następnym roku odsetek hospitalizowanych dzieci z rozpoznaniem wzw A obniżył się do wartości 0,9%, aby w kolejnych latach stopniowo wzrastać do wartości 2,4% ogółu hospitalizowanych z wyraźnym wzrostem zachorowań w I i IV kwartale roku. Należy przyjąć, że w roku 1991 obserwowano w województwie białostockim tzw. epidemię wyrówawczą wzw A. W czasie tej epidemii, w wyniku licznych zachorowań doszło do znamiennego wzrostu liczby dzieci uodpornionych, co spowodowało, że w okresie kilku następych lat znacznie obniżyła się liczba zachorowań. Mniejsza liczba zachorowań, to w efekcie mniejsza liczba dzieci i młodzieży uodpornionej naturalnie przeciwko wzw A i narastające zagrożenie „wybuchu” kolejnej epidemii wyrównawczej (7).
Wnioski
1. Wprowadzenie powszechnych szczepień noworodków i niemowląt przeciw wzw B wpłynęło w sposób znaczący na zmniejszenie odsetka hospitalizowanych dzieci z rozpoznaniem ostrego wzw B.
2. Zmniejszenie odsetka hospitalizowanych dzieci z rozpoznaniem ostrego wzw non A non B może pośrednio świadczyć o poprawie skuteczności sterylizacji sprzętu medycznego i poprawie w zakresie przestrzegania podstawowych zasad higieny.
Piśmiennictwo
1. Esteban J.I.: N. Engl. J. Med. 1990, 323: 1107.
2. Fink F.M. et al.: Eur. J. Pediatr. 1993, 152: 490.
3. Locasciulli A. et al.: Blood 1991, 78: 1619.
4. Mossor K. et al.: Nowa Pediatria 1999, nr 4: 63.
5. Magdzik W.: Hepatol. Pol. (supl. 1), 1997, 4: 5.
6. Patrzałek M., Tarnowska H.: Ped. Pol. (supl. do nr 6), 1999, 195.
7. Shapiro C.N. et al.: Vaccine 1992, 10: S59.
8. Shapiro C.N.: Pediatr. Infect. Dis. J. 1993, 12: 443.
9. Sikorska K. et al.: Przegl. Epid. 1997, 51: 229.
10. Stanowisko National Institutes of Health: Med. Prakt. 1998, 7-8: 93.
11. Woynarowski M.: Hepatol. Pol. 1997, 4: 73.
Postępy Nauk Medycznych 1/2000
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych