Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 2/2000, s. 26-30
Jan Świątkowski, Dariusz Chmielewski
Diagnostyka obrazowa zaburzeń metabolicznych tkanki kostnej
Imaging diagnostics in metabolic bone disorders
Katedry i Kliniki Ortopedii Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik: prof. dr hab. med. Andrzej Górecki
Summary
Imaging methods used in quantitative-qualitative pathologies related to bone tissue are an important element, deciding about the results of diagnostics. It´s difficult and requeires the experience of the center. The efficacy plays the most important role in evaluation of imaging technique. Objectieveness and unified system of radiological sing´s interpretation is not less important. There is no place for terms like small, huge, big, great. It´s also important to remember that the patient is a first person reading the evaluation and conclusion.
The authors, based on their clinical experience, are presenting all of imaging technigues used in diagnostics of osteopaties. The role classic X-ray diagnostics in differentiation of osteopaties is pointed out in summary, reffering to experience of the staff and cooperation of radiologists and clinicists.
Metody wizualizacji stosowane w patologiach ilościowo-jakościowych dotyczących tkanki kostnej są niezwykle istotnym elementem, a niekiedy decydują o wynikach diagnostyki. Jest ona jednak trudna i wymaga niezwykłego doświadczenia kadry wykonującej badania. Kolejnym punktem jest również zdolność ośrodka/pracowni do realizacji takich zadań diagnostycznych. W doborze techniki obrazowania najistotniejsza jest skuteczność diagnostyczna metody – nie możliwości ośrodka. Niestety zdarza się, że spotykamy się z „kolekcją” różnorodnych obrazów, których zgromadzenie naraża pacjenta na skutki promieniowania/oddziaływania w trakcie badań, a samo nie wnosi nic do procesu diagnostycznego. Niemniej ważny jest obiektywizm i ujednolicony system interpretacji objawów radiologicznych. Nie ma w nim miejsca dla określeń mały, duży, wielki, olbrzymi. Pamiętajmy, że pacjent jest często pierwszą osobą, która czyta opis. Dążyć należy również do stworzenia właściwych zasad współpracy pomiędzy klinicystą i radiologiem – samo skierowanie do pracowni diagnostyki obrazowej winno być poddane analizie wstępnej, gdyż dobór techniki badania może mieć w przypadku zaburzeń metabolicznych tkanki kostnej istotne znaczenie, podobnie jak propozycja dalszej diagnostyki – nierzadko wychodząca właśnie od radiologa.
Wśród technik, które wykorzystuje się najczęściej w obrazowaniu osteopatii wymienić należy:
1. radiologię konwencjonalną,
2. tomografię komputerową,
3. rezonans magnetyczny,
4. scyntygrafię,
5. ultrasonografię,
6. oraz densytometrię, która właściwie nie jest techniką obrazową (poza aparatem Lunar – Expert),
7. i inne techniki obrazowania (np. termografię).
W dalszej części opracowania przedstawimy nasze – radiologa i klinicysty zdanie na temat możliwości wykorzystania wymienionych metod w praktyce.
W odniesieniu do diagnostyki osteopatii tomografia komputerowa ma stosunkowo niską swoistość. Rzadko jest pierwszą z kolei techniką badania. Służy głównie do oceny rozległości zmian w tkance kostnej dając przestrzenny obraz kości. Jest pomocna w przypadku zmian o mieszanej strukturze wewnętrznej – warstwowy wgląd umożliwia lepszą jej analizę i lokalizację np. przed planowaną biposją. Jest to istotne gdy zmiany lokalizują się poza kością, lub na jej powierzchni.
Podobnie ma się sytuacja w odniesieniu do jądrowego rezonansu magnetycznego, który jest stosunkowo rzadko wykorzystywany w diagnostyce osteopatii. On również służy głównie do oceny charakteru zmian, ich lokalizacji i rozległości. Duże nadzieje wiąże się z najnowszą modyfikacją badania, tzw. mikroobrazowaniem MRI – umożliwiającym przestrzenne odwzorowanie ultrastruktury tkanki kostnej in vivo. Podobne badania wykonujemy również w naszym ośrodku.
Po scyntygrafię sięgamy coraz częściej. Jest ona bowiem bardzo pomocna w lokalizacji mnogich zmian w tkance kostnej. Badanie to jest wielokrotnie jednym z pierwszych kroków w diagnostyce patologii kostnej. Pozwala również na ocenę dynamiki procesu. Należy pamiętać o możliwości doboru rodzaju scyntygrafii do danego przypadku, gdyż dysponujemy badaniem konwencjonalnym i scyntygrafią trójfazową. Z obowiązku wymienić tu należy jeszcze jeden rodzaj analizy oparty o scyntygrafię – pomiar 24-godzinnej retencji znacznika. Według prof. J. Przedlackiego pozwala on dość precyzyjnie różnicować osteopatie. Wielkość retencji zależy od rodzaju użytego znacznika osteotropowego i wynosi – prawidłowo – 20% dawki podanej. W przypadku osteodystrofii nerkowej zwiększa się o 80%, w chorobie Pageta – 60%, w nadczynności przytarczyc – 60%, a w osteomalacji – ok. 40%.
Osteodensytometria (absorpcjometryczna) jest w zasadzie pozbawiona specyficzności. Niska masa kostna może występować w wielu patologiach z kręgu osteopatii. Pomiar gęstości mineralnej winien być zatem traktowany jako krok w diagnostyce, a nie jako jednoznaczny element dyskryminujący. Pojęcie „osteoporoza”, w rozumieniu objawu, używa się jeśli wynik badania spełnia określone kryteria. Jednak rozpoznanie choroby, jaką jest „Osteoporoza” (dla odróżnienia – wielką literą) wymaga weryfikacji klinicznej, czego często brakuje w interpretacji wyników densytometrii. Tak więc „zły wynik” densytometrii nie pozwala na podejmowanie decyzji terapeutycznych bez postawienia ostatecznego rozpoznania.
Jak zatem wynika z powyższej – z konieczności skrótowej – analizy należy uznać, że radiologia konwencjonalna dostarcza nadal najwięcej informacji pomocnych w różnicowaniu osteopatii. Przedstawimy teraz kilka danych na temat najistotniejszych objawów radiologicznych.
Z zanikiem kostnym spotykamy się najczęściej. Problem ten może mieć charakter miejscowy – np. w przypadku zmian zapalnych lub algodystrofii, lub uogólniony – w osteoporozie. Istotne jest również zróżnicowanie typu zaniku w oparciu o analizę przyczyn lub mechanizmów doprowadzających do niego. Zanik hipoplastyczny – na tle niedostatecznej odbudowy – stwierdzić można w przypadkach z niską aktywnością osteoblastyczną. Jego przeciwieństwem jest postać osteoklastyczna w następstwie wzmożonej resorpcji. Zanik może być skutkiem zaburzeń mineralizacji osteoidu, lub pierwotnych zaburzeń kostnienia – w osteochondrodysplazjach. Inne typy tej patologii to zanik przerostowy (ryc. 1) – traktowany jako zejście zaniku prostego – w którym dominują elementy osiowe (beleczki pionowe) utkania kostnego i zanik plamisty – charakterystyczny dla algodystrofii i zespołu Sudecka. Odmiennym w swoim charakterze objawem jest niszczenie tkanki kostnej o charakterze osteolizy. Najczęściej występuje ono w następstwie zmian zapalnych lub nowotworowych i, choć nie jest objawem typowym dla osteopatii, stwarza niekiedy trudności w różnicowaniu. Może przebiegać w różnych strefach tkanki kostnej – niszczenie podokostnowe, wewnątrzkostnowe. Bywa (niestety!) pomijane w tak typowych obrazach, jak szpiczak mnogi („powygryzanie przez mole”) (ryc. 2). Może mieć postać większych ognisk ubytkowych np. w niszczeniu geograficznym (w ziarniniaku kwasochłonnym – ryc. 3). Objaw osteolizy w wyniku przenikania struktury kostnej przez tkankę nowotworową/ziarninę zapalną stwierdzamy w typie niszczenia permeacyjnego (guz Ewinga ze złamaniem patologicznym – ryc. 4). Zanik kostny występuje w wielu patologiach z kręgu zaburzeń metabolicznych. Często jest mało charakterystyczny dla poszczególnych typów osteopenii. Wartość patognomoniczną mają jednak inne objawy radiologiczne na podstawie których można definiować określone jednostki chorobowe.
Ryc. 1.
Ryc. 2.
Ryc. 3.
Ryc. 4.
Takim przykładem może być krzywica – z niezwykle typowym („kolbowatym”) rozdęciem przynasad kości długich i łukowatą deformacją osi (krzywica hipofosfatemiczna – ryc. 5). Podobnie, za typowy dla osteomalacji objaw uznaje się występowanie stref Loosera – Milkmana (osteomalacja alimentacyjna ze złamaniem obustronnym gałęzi górnych kości łonowych i złamaniem patologicznym szyjki lewej kości udowej – ryc. 6). Stwierdzenie brzeżnej sklerotyzacji w obserwacji strefy świadczy o jej gojeniu i jest dobrym objawem prognostycznym. Należy pamiętać, że zmiana ta może ulec pełnej remisji, bez pozostawienia śladu, co nie zdarza się w przypadku innych objawów.
Ryc. 5.
Ryc. 6.
W nadczynności przytarczyc objawy radiologiczne pojawiają się stosunkowo późno, po wystąpieniu obrazu klinicznego – bólów kostnych. Za jeden z wczesnych objawów uznaje się podokostnowe niszczenie przynasad dalszych paliczków środkowych palców rąk (ryc. 7) oraz resorpcję końca barkowego obojczyka (ryc. 8). Późnym z kolei objawem są zwapnienia w naczyniach obwodowych (ryc. 9) oraz pojawianie się guzów brunatnych (ryc. 10).
Ryc. 7.
Ryc. 8.
Ryc. 9.
Ryc. 10.
Choroba Pageta charakteryzuje się odwrotną niż w nadczynności przytarczyc chronologią wydarzeń. Zmiany radiologiczne – niekiedy stwierdzamy przypadkowo, „przy okazji” badań wykonywanych dla innych celów – wyprzedzają objawy kliniczne. Wrzecionowate rozdęcie kości z pasmowatą przebudową i ścieńczeniem warstwy korowej to obraz dość typowy dla tej patologii (ryc. 11). Niekiedy zmiany guzowate w chorobie Pageta są mylnie interpretowane jako patologia nowotworowa a ich lokalizacja w obrębie przynasad prowadzi do tragicznych pomyłek.
Ryc. 11.
Osteogenesis imperfecta ma także swoje typowe objawy wśród których należy wymienić przede wszystkim tzw. kości Vormiana w radiogramach czaszki (ryc. 12) lub rozległych deformacji szkieletu kończyn (ryc. 13). Na zakończenie pozwalamy sobie zwrócić uwagę na jedną z patologii nie będących zaburzeniem metabolicznym a pierwotnym zaburzeniem kostnienia – dysplazję wielonasadową. W osteodensytometrii wszystkie przypadki mieszczą się na granicy osteopenii i osteoporozy. Obserwujemy często pomyłki diagnostyczne, kiedy to deformacje trzonów kręgowych w dysplazji w zestawieniu z wynikiem densytometrii interpretuje się jako osteoporozę powikłaną złamaniem kręgu (dysplazja wielonasadowa – ryc. 14). Różnicujące znaczenie może mieć w tych przypadkach wykonanie radiogramu miednicy i kolan w celu stwierdzenia zmian w obrębie nasad kości tworzących duże stawy. Oczywiście należy pamiętać, że większość przypadków dysplazji wielonasadowej wiąże się z niskim wzrostem.
Ryc. 12.
Ryc. 13.
Ryc. 14.
W podsumowaniu tego opracowania należy podkreślić dużą rolę klasycznej diagnostyki rentgenowskiej w różnicowaniu osteopatii. Najistotniejsze jednak jest doświadczenie zespołu oraz ścisła współpraca z klinicystami. W przypadkach wymagających tego, niezbędne okazuje się korzystanie z innych technik obrazowania, co można osiągnąć utrzymując stały kontakt z ośrodkami dysponującymi tego typu aparaturą.
Mając możliwość konfrontowania naszych doświadczeń z systemami istniejącymi za granicą, przygotowaliśmy propozycję schematu funkcjonowania ośrodków referencyjnych w odniesieniu do diagnostyki i terapii specjalistycznej zaburzeń metabolicznych tkanki kostnej (ryc. 15).
Ryc. 15. Propozycja schematu funkcjonowania ośrodków referencyjnych.
Ośrodek macierzysty, do którego trafił pacjent, przesyła informację wstępną wraz z dokładnym opisem stwierdzanych objawów do ośrodka referencyjnego, w którym podejmowana jest decyzja sugerująca rozpoznanie (rozpoznanie ostateczne pozostaje nadal w gestii ośrodka macierzystego) lub skąd pochodzą propozycje dalszej diagnostyki. Na tej podstawie, w placówce, która rozpoczęła całą procedurę zapadają decyzje diagnostyczne i terapeutyczne. Jeśli mogą być one zrealizowane w oparciu o bazę własną – nie ma potrzeby przesyłania pacjenta, co w dobie reformy systemu ochrony zdrowia bywa niekiedy trudne.
Piśmiennictwo
1. Leksykon radiologii, pod red. J. Mastalerskiego, P. Kozłowskiego, J. Waleckiego; Fundacja im. prof. L. Rydygiera, Warszawa, 1992.
2. Slaby F., Jacobs E.: Anatomia radiologiczna, Wrocław, 1998.
3. Primer on metabolic bone disorders Lippincott, Chicago, 1997.
4. Riggs B.E., Melton L.J.: Osteoporosis, Raven Press, New York, 1992.
5. Borejko M., Dziak A.: Badanie radiologiczne w ortopedii, PZWL, Warszawa, 1992.
Postępy Nauk Medycznych 2/2000
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych