Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 4/2000, s. 57-59
Andrzej Misiak, Witold Kucharski
Splenektomia laparoskopowa (SL)
Laparoscopic splenectomy
Klinika Chirurgiczna Instytutu Hematologii i Transfuzjologii
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. J.M. Ziemski
Summary
Laparoscopic splenectomy (SL) is a relevantly recent operation procedure gradually gaining popularity. Indications for SL are similar as for open splenectomy with the following limitations: thrombocytopenia below 60 000 mm3 unmanagable haemorrhagic disorders, over 20 cm spleen. Prior to SL the following should be considered: accessory spleens, antibacterial prophylaxis and antithrombotic prophylaxis in patients with normal platelet count. SL effects are similar as for open splenectomy, however postoperative complications occur less frequently, hospitalization is shorter and patients regain physical fitness faster.
Splenektomia czyli chirurgiczne usunięcie śledziony jest najczęstszym planowym, dużym zabiegiem u chorych hematologicznych. W wielu schorzeniach jest ona postępowaniem kończącym leczenie, w innych ułatwia dalsze działania hematologom. W takich przypadkach jak np. zaawansowana przewlekła białaczka limfatyczna ze znacznie powiększoną kilkukilogramową śledzioną, zmniejszenie masy guza nowotworowego zwiększa szansę na przedłużenie życia chorego.
Splenektomia laparoskopowa (SL) jest jednym z pierwszych zabiegów przeprowadzonych metodą laparoskopii. Jako pierwsi splenektomię laparoskopową wykonali Delaitre i Maignier w 1991 roku (4). W Polsce pierwsze opublikowane zabiegi SL wykonano w Klinice Chirurgicznej Instytutu Hematologii i Transfuzjologii (13), a technikę operacji przedstawiono na filmie Video VHS (14). Chirurgia laparoskopowa zaliczana jest do technik chirurgicznych o mniejszej rozległości zabiegu i mniejszej inwazyjności cięcia chirurgicznego (minimal invasive surgery). Jednakże w przypadku SL szereg czynników powoduje, że zabieg jest jednym z trudniejszych technicznie. Do czynników tych należą trudności w eksponowaniu narządu w górnym lewym podżebrzu, szczególnie u osób otyłych. Są nimi również kłopoty w ocenie zaopatrzenia naczyń śledzionowych, zależne od umiejętności operującego i użytych narzędzi. Istnieje także niebezpieczeństwo związane z następstwami uszkodzenia ogona trzustki, jakże często umiejscowionego we wnęce śledziony (6). Ponadto zaburzenia krzepnięcia i odporności występujące w przebiegu chorób hematologicznych powodują zwiększenie ryzyka wystąpienia powikłań pooperacyjnych.
Wskazania do splenektomii laparoskopowej
Wskazania do splenektomii laparoskopowej w ciągu ostatnich kilku lat ulegają stałemu rozszerzeniu, i to w takim stopniu, że ograniczenia wynikają z wielkości śledziony, technicznych możliwości i doświadczenia operującego. Przebyty zabieg operacyjny w podbrzuszu nie jest przeciwwskazaniem do laparoskopii, a usunięcie zrostów nie stanowi zazwyczaj większego problemu. W tabeli 1 przedstawiono wskazania do tej operacji wg Glasgow i Mulvihill´a (6). Początkowo SL wykonywano najczęściej u chorych z małopłytkowością samoistną z powodu niewielkich rozmiarów narządu. Opublikowano dotychczas około 500 przypadków SL w przebiegu małopłytkowości samoistnej (1). W piśmiennictwie opisywane są zabiegi SL u chorych z tętniakiem tętnicy śledzionowej, u chorych po urazach śledziony, a także z ropniami tego narządu. Jednak w tych wszystkich przypadkach wykonanie laparotomii wydaje się być bardziej uzasadnione (6, 18, 19). Względnym przeciwwskazaniem do zabiegu jest także nadciśnienie wrotne, szczególnie ze współistniejącym wodobrzuszem. Bezwzględnym przeciwwskazaniem do operacji SL są zaburzenia krzepnięcia, których nie można skorygować i obecność ciężkich śmietelnych chorób w przebiegu których jakakolwiek operacja jest przeciwwskazana.
Tabela 1. Wskazania do splenektomi laparoskopowej (wg Glasgow i Mulvihill).
Zaburzenia hematologiczne
mmmNiedokrwistości hemolityczne
mmmmmmSferocytoza wrodzona
mmmmmmThallasemia major
mmmmmmNiedokrwistość sierpowata
mmmmmmHemoglobinopatia S/C
mmmmmmNiedokrwistość autoimmunohemolityczna
mmmmmmNiedobór kinazy pirogronianowej
mmmMałopłytkowości
mmmmmmMałopłytkowość samoistna
mmmmmmZakrzepowa plamica małopłytkowa
mmmZaburzenia myeloproliferacyjne
mmmmmmMyelofibroza
mmmNowotwory
mmmmmmBiałaczka włochatokomórkowa*
mmmmmmChłoniak Hodgkin´a
mmmmmmChłoniaki nie-Hodgkin´owskie
mmmmmmPrzewlekła białaczka limfatyczna
mmmRóżne inne zaburzenia
mmmmmmZespół Felty´ego
mmmmmmChoroba Gaucher´a
mmmmmmSarkoidoza
mmmmmmTorbiele śledziony
mmmmmmGuzy śledziony
mmmmmmZakrzepica żyły śledzionowej
mmmmmmSplenomegalia w przebiegu dializy
mmmmmmAIDS
mmmmmmTętniak tętnicy śledzionowej**
mmmmmmRopnie śledziony**
mmmmmmUraz śledziony**
* Wskazania ograniczone do kilku procent od czasu wprowadzenia do leczenia dwuchlorodeoksyadenozyny (2CDA).
** Względne przeciwwskazania do SL, ale nie do splenektomii klasycznej.
Przygotowanie do zabiegu operacyjnego
U wszystkich chorych zabieg usunięcia śledziony, niezależnie od stosowanej techniki operacyjnej, poprzedzony jest leczeniem specjalistycznym, w celu zwiększenia odporności chorego i poprawy hemostazy w okresie okołooperacyjnym. W USA w okresie 1-2 tygodni przed zabiegiem zaleca się szczepienie przeciw pneumokokom (6). W Instytucie Hematologii i Transfuzjologii u większości planowo operowanych stosujemy szczepienia przeciw WZW typu B. U wszystkich chorych w okresie okołooperacyjnym powinno się stosować profilaktykę przeciwbakteryjną wg zasad ustalanych w danym szpitalu, rozpoczynając podawanie antybiotyków co najmniej dobę przed zabiegiem (6, 11). W celu uzyskania hemostatycznego poziomu płytek we krwi, u chorych z małopłytkowością samoistną, stosuje się sterydy, gammaglobulinę lub w wyjątkowych sytuacjach koncentraty płytek krwi. Liczba płytek wynosząca 65 000/mm3, jest wartością bezpieczną dla wykonania splenektomii laparoskopowej (13). U chorych, z powiększonymi śledzionami, u których średnica naczyń śledzionowych jest również większa, należy stosować profilaktykę przeciwzakrzepową w celu uniknięcia powikłań zakrzepowo-zatorowych, a szczególnie zakrzepicy żyły śledzionowej (11). W USA w tym celu używa się pneumatycznych mankietów zakładanych na kończyny dolne (6). Autorzy niniejszego doniesienia u takich chorych stosują heparyny drobnocząsteczkowe wstrzykiwane podskórnie na 2 godziny przed zabiegiem.
Technika operacyjna
Operację SL przeprowadza się w znieczuleniu ogólnym. Do żołądka na okres operacji wprowadza się zgłębnik.
U większości chorych stosuje się dwa rodzaje dostępu operacyjnego, przedni i boczny.
Dostęp przedni
Chory jest ułożony na stole operacyjnym w pozycji na plecach z nieznacznym uniesieniem lewego boku. W czasie zabiegu używa się zazwyczaj 4 troakarów średnicy 10 mm. Jeden troakar wkłuwa się w okolicę pępka, a pozostałe poniżej lewego łuku żebrowego (6,13).
Dostęp boczny
Chory leży na prawym boku, ze skręceniem tułowia pod kątem 45 stopni, stosuje się od 4 do 5 troakarów. Wprowadzenie troakarów podobnie jak w dostępie przednim, przy czym najbardziej zewnętrzny troakar wprowadza się w linii pachowej środkowej (13, 15, 17). Każde z tych ułożeń ma swoich zwolenników jak i przeciwników, podobnie jak w otwartej chirurgii tzw. splenektomia przednia lub tylna. Zasadniczym etapem operacji jest dotarcie do tętnicy i żyły śledzionowej. Dostęp do tych naczyń położonych na górnej przedniej powierzchni trzustki uzyskuje się przez przecięcie więzadła śledzionowo-okrężniczego. Niekiedy wygodniej jest w pierwszej kolejności uwolnić dolny biegun śledziony przecinając od dołu nożyczkami z koagulacją więzadło śledzionowo-okrężnicze. W innych przypadkach łatwiejszy wydaje się dostęp do naczyń przez przecięcie więzadła śledzionowo-nerkowego i zaopatrzenie naczyń śledzionowych od tyłu. Wyizolowane naczynia zaopatrujemy metalowymi zaciskami hemostatycznymi i przecinamy. Dysponując staplerem Endo-GIA można bezpiecznie zaopatrzyć szypułę naczyniową śledziony bez wypreparowywania pojedynczych naczyń (13). Zachęcające wyniki przedstawiają autorzy posługujący się nożem harmonicznym, którego użycie w chirurgii laparoskopowej jest uzasadnione szczególnie w tym zabiegu (8). Po przecięciu głównych pni naczyniowych należy pomiędzy zaciskami przeciąć naczynia żołądkowe krótkie, i nożyczkami z koagulacją przeciąć więzadło śledzionowo-przeponowe (13).
Usunięcie śledziony
Odnaczynioną śledzionę umieszcza się we wprowadzonym do jamy otrzewnowej plastikowym pojemniku. Dla śledziony o prawidłowych rozmiarach wystarczy pojemnik przeznaczony do usuwania uszkodzonego pęcherzyka żółciowego. Wejście pojemnika wysuwa się na zewnątrz jamy brzusznej przez poszerzony do 2 cm otwór po jednym z troakarów. Śledzionę usuwa się po uprzednim rozkawałkowaniu w worku (ryc. 1). Można również zastosować pojemnik, w którym w jamie otrzewnowej miksuje się śledzionę przed odessaniem zawartości worka (9, 10, 13).
Ryc. 1. Usunięcie śledziony. Śledzionę usuwamy po rozkawałkowaniu w plastikowym pojemniku.
W przypadku dużych śledzion, interesującym rozwiązaniem jest wypreparowanie narządu spod lewej kopuły przepony z dostępu przez trzy troakary, założone pod lewym łukiem żebrowym, a następnie usunięcie narządu przez cięcie Pfannenstilla (8).
Po usunięciu śledziony w sytuacji gdy nie jesteśmy całkiem pewni wykonanej hemostazy, pozostawiamy dren wprowadzony do loży po śledzionie przez otwór po jednym z troakarów.
Wyniki
Wyniki SL należy oceniać na podstawie częstości konwersji i powikłań pooperacyjnych, a także na podstawie odległych obserwacji.
Konwersja jest to niezaplanowana zamiana jakiejkolwiek operacji laparoskopowej na zabieg otwarty czyli laparotomię. Częstość konwersji w przebiegu SL wynosi od 15% do 18% i najczęściej wykonuje się ją podczas pierwszych splenektomii (2). Próbując określić czynniki ryzyka konwersji stwierdzono, że częściej wykonuje się ją u chorych, z niższymi od pozostałych wartościami płytek krwi (oznaczanych przed operacją) (3).
Przyczyny konwersji są różne, dużo większa śledziona niż w opisie usg, trudności techniczne w preparowaniu, trudne do opanowania krwawienie.
Powikłania pooperacyjne, to najczęściej krwawienie z loży po śledzionie, zaburzenia w gojeniu ran po troakarach, powikłania oddechowe i ropnie jamy brzusznej. Ich odsetek po wycięciu śledziony metodą laparoskopową wynosi od 0% do 23% i jest niższy niż po operacjach splenektomii klasycznej gdzie wynosi od 14% do 34% (5, 6, 17).
Wyniki odległe, są trudne do oceny, gdyż liczby operowanych chorych niewielkie, i efekt nie zawsze zależy od pomyślnie wykonanego zabiegu. Badania w grupie chorych z małopłytkowością samoistną wykazały skuteczność operacji, wynosi od 74% do 100%, niezależnie od sposobu usunięcia śledziony (5, 6, 17).
Śledziony dodatkowe, występują od 10% do 20% w ogólnej populacji. Obecność śledziony dodatkowej pozostawionej podczas zabiegu, niweczy niejednokrotnie wysiłki chirurga (16). Dlatego też przed planowanym zabiegiem SL należy ustalić ich obecność, za pomocą badania usg-dopler, scyntygrafii lub tomografii komputerowej (13). Negatywny wynik badania nie zwalnia chirurga od inspekcji jamy brzusznej w czasie zabiegu.
Podsumowanie
Wyniki przeprowadzonych splenektomii metodą laparoskopową wskazują, że jest to operacja bezpieczna i tak samo skuteczna jak splenektomia klasyczna. Chorzy poddani SL w porównaniu z chorymi operowanymi klasycznie mają skrócony okres niedrożności porażennej, mniejsze bóle w okresie pooperacyjnym, a tym samym zużywają mniej środków przeciwbólowych. Pomimo tego, iż sam zabieg trwa dłużej, to chorzy krócej przebywają w szpitalu, a ich rekonwalescencja i powrót do normalnej aktywności następują szybciej (6,12).
Nabyte doświadczenia skłoniły do zaproponowania aby SL określić jako zabieg z wyboru (gold standard) w łagodnych chorobach hematologicznych, w przypadkach śledzion o normalnej wielkości lub nieznacznie powiększonych (5, 6, 7).
Na podstawie doświadczeń własnych, obejmujących 22 wykonane splenektomie laparoskopowo i dostępnego piśmiennictwa uważamy, że wycięcie śledziony metodą laparoskopową jest postępowaniem z wyboru u chorych, u których:
A. wielkość śledziony nie przekracza 20 cm,
B. liczba płytek wynosi powyżej 60 000/mm3,
ponadto
C. operacje w nadbrzuszu uprzednio wykonane nie stanowią przeciwwskazania do wykonania tej operacji.
Piśmiennictwo
1. Baccarani U. et al.: Hematologica. 1999, 84, 431.
2. Bernard T. et al.: Br.J.Surg. 1999, 106, 1065.
3. Brody F.J. et al.: Surg.-Endosc. 1999, 13, 789.
4. Delaitre B., Maignien B.: Presse Med. 1991, 20, 2263.
5. Friedman R.L. et al.: Surg. Endosc. 1996, 10, 991.
6. Glasgow R.E., Mulvihill S.J.: World J. Surg. 1999, 23, 384.
7. Gigot J. et al.: Surg. Endosc. 1996, 119, 384.
8. Gossot D. et al.: Surg. Endosc. 1999, 13, 21.
9. Hashizume M. et al.: Hepatogastroenterology. 1999, 46, 820.
10. Hebra A. et al.: Am. Surg. 1998, 64, 1161.
11. Huszcza S. et al.: Med. Science Monitor, 1999, 5, Supp.1, 100.
12. Klinger P.J. et al.: Surg. Laparosc. Endosc. 1999, 9, 1.
13. Kucharski W. i wsp.: Pol. Przeg. Chir. 1997, 69, 964.
14. Kucharski W. i wsp.: Film Video VHS. I Międzynarodowa Bałtycka Konferencja Videochirurgii Sekcji Videochirurgii Towarzystwa Chirurgów Polskich. Gdańsk, 24-27.04.1997, streszczenie V05, str. 22.
15. Legrand M.J. et al.: Min. Invas. Allied. Technol., 1996, 5, 143
16. Rudowski W.J.: World J. Surg. 1985, 9, 422.
17. Smith C.D. et al.: Surgery, 1996, 120, 789.
18. Trigarico A. et al.: Surg. Endosc. 1994, 8, 910.
19. Tsugawa K. et al.: Hepatogastroenterology, 1999, 46: 2631.
Postępy Nauk Medycznych 4/2000
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych