Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 1-2/2003, s. 3-6
Franciszek Kokot1, Andrzej Januszewicz2, Andrzej Więcek1
Leczenie nadciśnienia tętniczego – to coś więcej niż jego obniżenie
Effective antihypertensive treatment is essentially more than lowering blood pressure
1Katedra i Klinika Nefrologii, Endokrynologii i Chorób Przemiany Materii Śląskiej
Akademii Medycznej w Katowicach
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. Andrzej Więcek
2Klinika Nadciśnienia Tętniczego Instytutu Kardiologii w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. Andrzej Januszewicz
Streszczenie
Po przedstawieniu głównych graczy regulacji ciśnienia tętniczego oraz czynników modulujących jego wysokość, autorzy podejmują próbę odpowiedzi na następujące pytania: 1. Czy identyczny efekt hipotensyjny uzyskany różnymi lekami przeciwnadciśnieniowymi oznacza ich równoważność leczniczą? 2. Jakich kryteriów należy użyć dla oceny skuteczności leczenia przeciwnadciśnieniowego? Oraz 3. Jakie jest optymalne docelowe ciśnienie u chorych na samoistne nadciśnienie tętnicze?
W oparciu o podane fakty patofizjologiczne, autorzy konkludują, że skuteczne leczenie przeciwnadciśnieniowe jest czymś znacznie więcej niż tylko jego obniżenie.
Summary
After presentation of the main players of blood pressure regulation and characterization of factors modulating blood pressure the authors address the following questions: 1. Does identical blood pressure lowering effect obtained by administration of different antihypertensive drugs indicate their therapeutic equivalency? 2. What kind of criteria shoud be used for evaluation of the efficiency of antihypertensive therapy? 3. What is the optimal target blood pressure which should be aimed in hypertensive patients?
Basing on data presented in the literature the authors conclude that „effective antihypertensive therapy is essentially much more than only blood pressure lowering.
Nie ulega żadnym wątpliwościom, że nadciśnienie tętnicze to poważny problem zdrowotny, szczególnie państw, cechujących się wysoką stopą życiową. Nad-ciśnienie tętnicze dotyczy 15-60% całej dorosłej ludności tych państw, wykazując wyraźną zależność od wieku (w wieku powyżej 60-65 lat może dotyczyć ponad połowy całej populacji). Udowodniono, że zależność śmiertelności sercowo-naczyniowej i zachorowalności na udary mózgowe daje się przedstawić w postaci krzywej J, co oznacza, że zmniejszenie ciśnienia tętniczego nawet w granicach, dawniej jeszcze uważanych za normalne, wykazuje znamienny wpływ obniżający śmiertelność sercowo-naczyniową. Jeszcze do niedawna uważano, że prawidłowe ciśnienie tętnicze powinno być mniejsze od liczby będącej sumą wieku + 100 (np. u 80-latka za prawidłowe ciśnienie tętnicze przyjmowano wartość 80 + 100 = 180 mmHg). Wkrótce za kryterium rozpoznania nadciśnienia tętniczego przyjęto wartość> 160/90 mmHg. W końcu wg ostatnich zaleceń WHO/ISH (5) za ciśnienie tętnicze optymalne uważa się wartość <120/80 mmHg, za ciśnienie prawidłowe wartość <130/85 mmHg, za wysokie ciśnienie prawidłowe wartość 130-139/85-89 mmHg, za nadciśnienie łagodne (I°) – wartość 140-159/90-99 mmHg, za nadciśnienie umiarkowane (II°) – wartość 160-179/100-109 mmHg, za nadciśnienie ciężkie (III°) wartość > 180/> 110 mmHg, zaś za izolowane nadciśnienie skurczowe wartość > 140 mmHg (przy ciśnieniu rozkurczowym <90 mmHg). Taka zmiana kryteriów rozpoznawania nadciśnienia tętniczego, musi, rzecz jasna, wpłynąć nie tylko na wyniki badań zachorowalności (incydencji) i chorobowości (prewalencji) nadciśnienia tętniczego, ale również na moment rozpoczęcia leczenia farmakologicznego.
W niniejszej pracy pragniemy odpowiedzieć na pytanie czy skuteczność leczenia przeciwnadciśnieniowego mierzy się tylko wielkością spadku ciśnienia skurczowego i rozkurczowego, czy też zmianą innych wskaźników bezpośrednio lub pośrednio związanych z długotrwałym nadciśnieniem tętniczym.
Treścią pracy są problemy dające się ująć w następujące punkty:
– Aspekty patofizjologiczne samoistnego nadciśnienia tętniczego wykazujące wpływ na dobór leków przeciwnadciśnieniowych.
– Czy identyczny efekt hipotensyjny uzyskany różnymi lekami przeciwnadciśnieniowymi oznacza ich równowartość leczniczą?
– Jakich kryteriów należy użyć dla oceny skuteczności leczenia przeciwnadciśnieniowego?
– Jakie jest optymalne docelowe ciśnienie u chorych na samoistne nadciśnienie tętnicze.
Na samym początku należy stwierdzić, że przedmiotem dyskusji będą tylko nadciśnienie samoistne, a nie wtórne postacie nadciśnienia tętniczego oraz leczenie farmakologiczne a nie niefarmakologiczne metody leczenia nadciśnienia tętniczego.
A. Patofizjologiczne aspekty samoistnego nadciś-nienia tętniczego wykazujące wpływ na dobór leków przeciwnadciśnieniowych (czytelnika odsyłamy do piśmiennictwa przytoczonego w naszych pracach 11, 12, 13, 14).
Jak wiadomo ciśnienie tętnicze (RR) zależne jest od objętości krwi krążącej (V) oraz oporu naczyń krwionośnych R i można wyrazić równaniem:
RR = V x R
Z kolei wartość V zależna jest od objętości wyrzutowej serca (SV) i liczby skurczów serca (HR) czyli V = SV x HR. Ponadto, wartość V zależna jest od nerek, będących jedynym narządem aktywnej regulacji wolemii. Tak więc efektywna wolemia (jest to objętość krwi krążącej w monitorowanych przez baro- i chemoreceptory obszarach naczyniowych) zależna jest od sprawnej pracy serca i funkcji wydalniczej nerek.
Jak to wynika z podanego wyżej wzoru, drugim, oprócz wolemii, czynnikiem określającym ciśnienie tętnicze krwi jest opór naczyń krwionośnych. Ten ostatni zależny jest z jednej strony od elastyczności naczyń krwionośnych, stanu aktywności układu wegetatywnego oraz stanu kurczliwości miocytów naczyniowych. Opór naczyń krwionośnych zależny jest więc od zmian strukturalnych ściany naczyniowej (zmiany zapalne i zwyrodnieniowe ścian naczyniowych, nacieczenia lipidowe, zwapnienia itd.), funkcji auto- i parakrynnej śródbłonka naczyniowego produkującego hormony o działaniu wazopresyjnym (endotelina, angiotensyna II, leukotrieny, tromboksany) jak i wazodylatacyjnym (tlenek azotu, prostacyklina, adrenomedulina, bradykinina, czynnik hiperpolaryzujący pochodzenia śródbłonkowego – EDHF, czynnik natriuretyczny C). Ponadto, zmiany strukturalne naczyń upośledzające ich elastyczność i zwiększające ich opór ulegają pogorszeniu pod wpływem wielu czynników, wśród których wymienić należy hipercholesterolemię, wzrost stężenia utlenionych LDL i małych LDL o dużej gęstości, obniżone stężenie HDL, hiperglikemia, białka glikowane (AGE), homocysteina, aktywne rodniki tlenowe, hiperinsulinemia i wiele innych. Wspomnieć również należy, że aktywacja układu sympatycznego zwiększa ciśnienie tętnicze nie tylko poprzez zwiększenie tonusu miocytów naczyniowych, ale również zwiększając objętość minutową serca i retencję sodu i wody przez nerki, jak również wywołując hipertensyjnie działające zmiany metaboliczne i hormonalne. Z powyższego wynika, że głównymi graczami regulacji ciśnienia tętniczego są: układ sercowo-naczyniowy, nerki oraz aktywność układu wegetatywnego. Funkcja wymienionych graczy może ulec istotnej modyfikacji pod wpływem czynników metabolicznych, hormonalnych i nerwowych.
Z podanych rozważań patofizjologicznych wynikają racjonalne podstawy terapii przeciwnadciśnieniowej. Sprowadzają się one do podawania leków zmniejszających opór naczyniowy (sympatykolityki, antagoniści Ca), wolemię (diuretyki), objętość minutową serca i aktywność układu sympatycznego (9, 10, 25). Czasem lek przeciwnadciśnieniowy kojarzy w sobie cechy leku atakującego dwa lub nawet więcej ogniw patogenetycznych nadciśnienia tętniczego. Ponieważ precyzyjne określenie efektywnej wolemii, aktywności układu sympatycznego oraz przyczyny zwiększonego oporu naczyń krwionośnych (szczególnie spowodowanego przebudową naczyń) jest w praktyce lekarskiej praktycznie niedostępne, stosowanie leków przeciwnadciśnieniowych poszczególnych grup ma charakter empiryczny i opiera się głównie na doświadczeniu lekarza leczącego, współpracy chorego z lekarzem, tolerancji chorego na dany lek oraz jego skuteczności hipotensyjnej. Wbrew opinii niektórych badaczy (15) uzależnienie rodzaju stosowanego leku przeciwnadciśnieniowego od aktywności reninowej osocza nie znajduje racjonalnego potwierdzenia patofizjologicznego, ani też w obserwacjach klinicznych. Dziś bowiem wiadomo, że krążąca we krwi renina nie odzwierciedla stanu aktywności tkankowych układów reninowo-angiotensynowo-aldosteronowych.
B. Czy identyczny efekt hipotensyjny uzyskany różnymi lekami przeciwnadciśnieniowymi oznacza ich równoważność leczniczą? Choć odpowiedź na to pytanie może być kontrowersyjna (26) wiele badań sugeruje, że odpowiedź negatywna wydaje się być bardziej prawdopodobna i patofizjologicznie uzasadniona (4, 17, 21). Highashi i wsp. porównując skuteczność hipotensyjną antagonistów wapniowych, beta-blokerów, diuretyków i inhibitorów konwertazy angiotensyny I (ACEI) stwierdzili, że pomimo podobnego spadku ciś-nienia tętniczego u chorych na samoistne nadciśnienie tętnicze po wszystkich wymienionych lekach, tylko po podaniu ACEI stwierdzono znamienną poprawę dysfunkcji śródbłonka naczyniowego (7). W badaniach HOPE (8) wykazano, że obniżenie ciśnienia tętniczego tylko w 30% jest odpowiedzialne za „korzyści sercowo-naczyniowe” stwierdzone u chorych na nadciśnienie tętnicze leczonych ACEI. W niedawno opublikowanych badaniach Lewisa i wsp. (16), Parvinga i wsp. (22) i Brennera i wsp. (1) jednoznacznie wykazano, że losartan i irbesartan wykazują działanie nefroprotekcyjne szczególnie u chorych na cukrzycę, pomimo tylko niewielkiego spadku ciśnienia tętniczego. Również w badaniach doświadczalnych wykazano, że pomimo podobnego spadku ciśnienia tętniczego po podaniu enalaprilu, losartanu i nifedypiny szczurom po subtotalnej nefrektomii, tylko po enalaprilu i losartanie stwierdzono znamienny spadek białkomoczu (19).
Reasumując, należy stwierdzić, że jednakowy spadek ciśnienia tętniczego uzyskany lekami przeciwnadciśnieniowymi różnych grup bynajmniej nie oznacza ich równoważności leczniczej. Spowodowane to jest nie tylko tym, że leki przeciwnadciśnieniowe poszczególnych grup w różnym stopniu wpływają na głównych graczy regulacji ciśnienia tętniczego (układ sercowo-naczyniowy, nerki, układ sympatyczny), ale również wykazują zróżnicowany wpływ na wiele modulatorów ciśnienia tętniczego wymienionych we wstępie pracy.
C. Kryteria oceny skuteczności leczenia przeciwnadciśnieniowego
Z przytoczonych w punkcie B badań, jak również z ogromnej liczby badań klinicznych, jednoznacznie wynika, że oceny skuteczności leczniczej leków przeciwnadciśnieniowych nie można już sprowadzać jedynie do pomiaru spadku ciśnienia tętniczego, ale obejmować musi zmianę funkcji para- i autokrynnej śródbłonka naczyniowego, zmianę białkomoczu i przesączania kłębuszkowego, zmianę grubości ściany lewej komory serca i grubości intimy i medii naczyń tętniczych, liczbę incydentów sercowo-naczyniowego (niewydolność wieńcowa, zawał mięśnia sercowego, zaburzenia rytmu serca zagrażające życiu), częstość występowania udarów mózgowych, progresję niewydolności wydalniczej nerek i ogólną chorobowość i śmiertelność chorych na nadciśnienie tętnicze. Ponadto, ocena leków przeciwnadciśnieniowych musi obejmować wpływ tych leków na modulatory ciśnienia tętniczego takie jak zmiany lipidogramu (hiper- i dyslipemia), zaburzenia gospodarki węglowodanowej (nietolerancja węglowodanów, cukrzyca), stężenie substancji glikowanych (AGE), zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej (hipo-, hiperkaliemia, zasadowica hipokaliemiczna), zaburzenia gospodarki białkowej (hiperhomocysteinemia), purynowej (hiperurykemia) i hormonalnej (hiperinsulinemia). Niekorzystne zmiany w zakresie wymienionych czynników mogą całkowicie niweczyć korzyści lecznicze wynikające z obniżenia ciśnienia tętniczego.
Chociaż najważniejszymi wskaźnikami skuteczności leczenia przeciwnadciśnieniowego pozostają w dalszym ciągu niewątpliwie: zmniejszenie liczby incydentów sercowo-naczyniowych (udary mózgowe, zawał mięśnia sercowego, choroba niedokrwienna serca, choroby naczyń innych obszarów naczyniowych), liczby chorych z przewlekłą niewydolnością krążenia oraz zmniejszenie śmiertelności chorych na nadciśnienie tętnicze (6, 18, 23, 24), to równie ważne dla oceny skuteczności takiego leczenia są zmiany morfologiczne i czynnościowe w narządach docelowych nadciśnienia tętniczego (zmniejszenie przerostu lewej komory serca, zwolnienie procesów przebudowy naczyń i progresji nefropatii nadciśnieniowej) oraz zmiany metaboliczne, hormonalne i w zakresie czynności układu sympatycznego (2, 3, 20, 23, 24). Celem bowiem leczenia przeciwnadciśnieniowego jest nie tylko zapobieganie powikłaniom sercowo-naczyniowym, ale również prewencja rozwoju zmian chorobowych w narządach docelowych nadciś-nienia tętniczego oraz odwrócenie, o ile to w ogóle możliwe, zmian morfologicznych w sercu, naczyniach krwionośnych i ośrodkowym układzie nerwowym oraz zaburzeń metabolicznych i hormonalnych, działających prokoagulacyjnie i miażdżycotwórczo.
D. Optymalne ciśnienie docelowe u chorych na samoistne nadciśnienie tętnicze
Jak to podano we wstępie pracy, kryteria rozpoznania nadciśnienia tętniczego uległy wielokrotnym zmianom na przestrzeni ostatnich lat, głównie w wyniku wprowadzenia skutecznych leków przeciwnadciśnieniowych. Te ostatnie pozwalają bowiem na przeżycie chorym na nadciśnienie tętnicze, przez dziesiątki lat hamując lub zwalniając progresję zmian sercowo-naczyniowych, nerkowych i mózgowych, stanowiących główne przyczyny zgonów u tych chorych. Chociaż wytyczne WHO/ISH (5) dotyczące kryteriów optymalnego i prawidłowego ciśnienia tętniczego, jak również nadciśnienia tętniczego łagodnego, umiarkowanego i ciężkiego nie budzą większych wątpliwości, to bezkrytyczne ich wprowadzenie w życie, nie uwzględniające indywidualnych potrzeb chorego, może być przyczyną tragicznych skutków. Trzeba stwierdzić, że wytyczne WHO/ISH nie uwzględniają znanego faktu, że nie istnieje jednolite „optymalne ciśnienie tętnicze” krwi dla wszystkich chorych. Zapewne inne jest optymalne ciśnienie krwi u chorego na nadciśnienie tętnicze wykazującego znaczną przebudowę naczyń i małą ich elastyczność, a inne u chorego z prawie niezmienioną strukturą naczyń krwionośnych w takich narządach jak serce i mózg. U pierwszego „normalizacja” ciśnienia poprzez stosowanie agresywnego leczenia przeciwnadciśnieniowego może być przyczyną gwałtownej hipoperfuzji serca lub/i mózgu mogącej nawet prowadzić do śmiertelnych powikłań. Toteż obowiązuje rozsądne podejście do wytycznych WHO/ISH uwzględniające indywidualne cechy nadciśnienia tętniczego u chorego (10). Za optymalne ciśnienie tętnicze u indywidualnego chorego należy uważać najniższe ciśnienie jakie pacjent jeszcze dobrze toleruje. Nie ma wątpliwości, że u niektórych chorych korzyści z leczenia przeciwnadciśnieniowego nie wyrażają się znamiennym spadkiem ciśnienia tętniczego lecz znamiennym zmniejszeniem ryzyka wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych, mózgowych i nerkowych, pomimo niewielkiego tylko spadku ciśnienia. Jak to wykazano w badaniach HOPE (8), korzyści z leczenia przeciwnadciśnieniowego w odniesieniu do powikłań sercowo-naczyniowych tylko w 30% są spowodowane zmniejszeniem ciśnienia tętniczego, zaś w 70% ingerencją w inne ogniwa patogenetyczne, nie wykazujące bezpośredniego przeniesienia na jego wysokość. O tym fakcie nie pamiętają nawet lekarze. Tym bardziej nie wiedzą o nim chorzy zawiedzeni pozorną „nieskutecznością stosowanego leczenia hipotensyjnego”. Tymczasem skuteczne leczenie przeciwnadciśnieniowe jest czymś więcej niż same tylko obniżenie ciśnienia tętniczego”!
Piśmiennictwo
1. Brenner B.M. et al.: N. Engl. J. Med. 2001, 345:861-869.
2. Flack J.R. et al.: J. Cardiovascular Parmacology 1993, 22, supl. 6:S75-S77.
3. Gosse P. et al.: J. Hypertens. 2000, 18:1465-1475.
4. Grim R.H. et al.: Am. J. Hypertens., 2002, 15:31-36.
5. Guidelines Subcommittee 1999 World Health Organization International Society of Hypertension Guidelines for the management og Hypertension. J. Hypertens., 1999, 17:151-182.
6. Hansson L. et al.: Lancet 1998, 351:1755-1762.
7. Higashi Y. et al.: J. Am. Coll. Cardiol. 2000, 35:284-291.
8. HOPE. N. Engl. J. Med., 2000, 342:145-153.
9. Januszewicz A.: Postępy w leczeniu nadciśnienia tętniczego w książce pod redakją A. Więcka i F. Kokota pt. Postępy w nefrologii i nadciśnieniu tętniczym. Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, Kraków 2002, 119-126.
10. Januszewicz W. i wsp.: Terapia 2002, 7-8:33-40.
11. Kokot F., Ficek R.: Pol. Arch. Med. Wewn. 1999, 101:289-294.
12. Kokot F., Ficek R.: Kardiologia Polska 2001, 54:295-301.
13. Kokot F., Ficek R.: Postępy Nauk Medycznych 2002, 15:117-122.
14. Kokot F., Kokot T.: Postępy Nauk Medycznych 1996, 9:138-149.
15. Laragh J.: Am. J. Hypertens. 2001, Elsevier Science Inc (Monografia).
16. Lewis E.J. et al.:Engl. J. Med. 2001, 345:851-860.
17. Locatelli F. et al.: J. Am. Soc. Nephrol. 2002, 13:S196-S201.
18. Luft F.C., Agraval B.: J. Cardiovasc. Pharmacol. 1999, 33:S11-S15.
19. Mackie F.E. et al.: Kidney Intern. 2002, 61:555-563.
20. Neal B. et al.: Lancet 2000, 356:1955-1964.
21. Oparil S.: Am. J. Hypertens. 2002, 15:S14-S21.
22. Parving H.H. et al.: N. Engl. J. Med. 2001, 345:870-878.
23. Prevention Evaluation Study Investigators. Effects of ramipril with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICROP-HOPE study. Heart outcomes. Lancet 2000, 355:253-259.
24. Reid J.L.: Am. J. Hypertens. 2001, 14:S322-S324.
25. Strojek K. i wsp.: J. Am. Soc. Nephrol. 2001, 12:602-605.
26. Wang J.G., Staessen J.A.: J. Am. Soc. Nephrol. 2002, 13:S208-S215.
Postępy Nauk Medycznych 1-2/2003
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych