Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 4/2008, s. 223-227
*Romuald Dębski
Nowotwory jajnika czynne hormonalnie
Hormonally active ovarian tumors
Klinika Położnictwa i Ginekologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. CMKP dr hab. med. Romuald Dębski
Streszczenie
Do hormonalnie czynnych nowotworów jajnika należą guzy posiadające zdolność syntezy hormonów steroidowych – estrogenów i progesteronu, ale także innych hormonów, nie mających bezpośredniego związku z tkanką jajnikową. Można do nich zaliczyć rakowiaka, wole tarczycowe jajnika (struma ovarii), czy nowotwory germinalne produkujące β-HCG. Guzy hormonalnie czynne mogą należeć do każdej grupy nowotworów jajnika, jednak najczęściej zdolność taką posiadają nowotwory gonadalne, które wywodzą się z tkanek typowych dla gonady, zarówno żeńskiej, jak i męskiej. Częstość ich występowania ocenia się na 3-8% wszystkich nowotworów jajnika. Nowotwory produkujące żeńskie hormony płciowe powodują nadprodukcję estrogenów i prowadzą między innymi do patologicznych rozrostów endometrium, a nawet raka. Nowotwory wydzielające androgeny z kolei powodują objawy wirylizacji.
Summary
Hormonally active ovarian tumors produce steroid hormones – estrogens and progesterone, but also other hormones, having no direct connection with the ovarian tissue. Example of this tumors are carcinoid, struma ovarii or germinal tumors, producing β-HCG. The hormonally active tumors can have different histological structure, but most often there are gonadal tumors, which originate from female or male gonadal tissue. They account for 3 to 8% of all ovarian tumors. Tumors producing female sex hormones cause hyperestrogenism, leading to endometrial hyperplasia and cancer. Tumor producing androgens cause virilisation.
Niezwykle złożony i słabo jeszcze poznany proces przemian komórek prawidłowych w nowotworowe wiąże się z utratą pewnych własności typowych dla dobrze zróżnicowanych komórek i nabyciem innych cech charakterystycznych dla nowotworu. Różnica pomiędzy komórką prawidłową i nowotworową nie jest skokowa, jest to zjawisko ciągłe, na jednym jego biegunie znajduje się na przykład prawidłowo zróżnicowana komórka gruczołowa, na drugim rak anaplastyczny. Pomiędzy tymi skrajnymi postaciami możemy jednak jeszcze znaleźć gruczolaka, dobrze zróżnicowanego raka itd. Stopień nasilenia odmienności od komórki wyjściowej jest proporcjonalny do utraty funkcji tej komórki i wiąże się z nabyciem cech typowych dla nowotworu, często przypominających cechy charakterystyczne dla pierwotnych komórek płodowych. Dlatego też nowotwory posiadające zdolność syntezy substancji charakterystycznych dla dojrzałych tkanek są najczęściej nowotworami o stosunkowo niskiej złośliwości, natomiast nowotwory wydzielające białka charakterystyczne dla tkanek płodowych cechują się zazwyczaj niższym stopniem zróżnicowania i wyższą złośliwością.
Pojęcie nowotworów czynnych hormonalnie jajnika może być definiowane bardzo różnorodnie. Najwęższą grupę stanowią nowotwory gonadalne posiadające, typową dla komórek z których się wywodzą, zdolność syntezy hormonów sterydowych – estrogenów, androgenów i rzadziej progesteronu. Niewątpliwie do guzów czynnych hormonalnie zaliczyć można rakowiaka i wole tarczycy w obrębie potworniaków dojrzałych jajnika. Do guzów czynnych hormonalnie można również zaliczyć te wszystkie nowotwory jajnika, które produkują białka płodowo-rakowe posiadające aktywność hormonalną – np. nowotwory germinalne produkujące gonadotropinę kosmówkową. Z drugiej strony właściwie każda postać nowotworu jajnika w wyniku nieswoistej stymulacji komórek zrębu może prowadzić do zwiększonej syntezy hormonów sterydowych – estrogenów, rzadziej androgenów. Nadmierną syntezę hormonów sterydowych opisano w guzie Brennera, włókniaku jajnika a także w przerzutach nowotworowych do jajnika. Najczęstszymi guzami jajników wiążącymi się z nieprawidłową czynnością hormonalną są jednak zmiany nowotworopodobne – torbiele czynnościowe – torbiel pęcherzykowa i torbiel ciałka żółtego, torbiele tekaluteinowe. Do grupy tej zaliczane są również schorzenia nie posiadające morfologicznej postaci guza takie jak zwyrodnienie drobnopęcherzykowe jajników (PCO) i hipertekoza jajników.
Nowotworopodobne torbiele jajników to powszechnie występujące schorzenie charakteryzujące się obecnością niekiedy dość dużych, często czynnych hormonalnie otorbionych zbiorników płynu występujących u kobiet w okresie reprodukcyjnym. Najczęstszymi ich postaciami są torbiele pęcherzyka jajnikowego, ciałka żółtego, torbiel endometroidalna i torbiele tekaluteinowe. Czynne hormonalnie są dwie pierwsze, kolejne dwie są uzależnione od hormonów, ale z reguły same ich nie produkują.
Torbiele pęcherzykowe to bardzo częste, jednokomorowe, z reguły jednostronne zmiany o średnicy od 3 do przeszło 8 cm. Są to zbiorniki wypełnione niezresorbowanym płynem pęcherzykowym wysłane nabłonkiem niedojrzałego pęcherzyka jajnikowego. Zawierają przezroczysty płyn, przeważnie jasny, mogą jednak w przypadku pęknięcia naczynia w ścianie torbieli, tak jak i inne zmiany nowotworopodobne, przybrać postać torbieli krwotocznej. Najczęściej nie dają one dolegliwości, większość z nich jest nierozpoznawana, ulegają samoistnej resorpcji. Torbiele pęcherzykowe są najczęściej czynne hormonalnie – produkują estrogeny, w wyniku czego dochodzić może do zaburzenia cyklu miesięcznego. Większość torbieli pęcherzykowych ulega w ciągu dwu miesięcy samoistnej resorpcji, bez żadnego leczenia. Proces ten można przyśpieszyć, a ponadto przywrócić rytm krwawień miesiączkowych stosując doustne tabletki antykoncepcyjne. Zarówno podanie progesteronu, syntetycznego progestagenu jak i doustnej tabletki antykoncepcyjnej prowadzi do obniżenia stężenia gonadotropin, co sprzyja zanikowi torbieli. Przed podaniem syntetycznego progestagenu lub doustnej tabletki antykoncepcyjnej powinniśmy upewnić się jednak, że jednokomorowa torbiel jajnika nie współwystępuje z ciążą. Jeżeli torbiel jajnika utrzymuje się dłużej niż dwa cykle miesiączkowe, i pomimo jej obecności wystąpiły miesiączki, to prawdopodobnie nie jest to zmiana czynnościowa, co uzasadnia wykonanie laparoskopii, a w wybranych dokładnie przeanalizowanych przypadkach punkcji torbieli pod kontrolą ultrasonograficzną.
Torbiele ciałka żółtego ziarnisto-luteinowe są zazwyczaj mniejsze, średnica ich nie przekracza 4-5 cm, wysłane są one warstwą zluteinizowanych komórek ziarnistych otoczonych grubą ścianą łącznotkankową. Zawartość ich jest najczęściej krwista. Mogą być one przyczyną dolegliwości bólowych w podbrzuszu, produkując hormony – estrogeny i/lub progesteron prowadzą do zaburzeń cyklu miesiączkowego. Ich obraz kliniczny jest często podobny do skąpoobjawowej ciąży ektopowej. Mogą ulegać pęknięciu czy skręceniu dając ostre objawy otrzewnowe zmuszające do interwencji w trybie pilnym. Również i te torbiele ulegają samoistnej resorpcji, której sprzyjać może blokada hormonalna osi podwzgórze-przysadka-jajnik. Niekiedy jednak, pacjentki z ziarnisto-luteinową torbielą ciałka żółtego, ze względu na dolegliwości i niezupełnie uspokajający obraz ultrasonograficzny (gruba ściana, wyraźny przepływ w naczyniach, niejednorodna echogeniczność zawartości – skrzep krwi) są kwalifikowane do laparoskopii lub laparotomii. Dość często w trakcie tych zabiegów mylnie rozpoznawana jest torbiel endometrioidalna jajnika.
Torbiele tekaluteinowe nie są guzami czynnymi hormonalnie, a powstają w wyniku silnej stymulacji hormonalnej jajnika klasycznie w przebiegu ciążowej choroby trofoblastycznej. Tkanki zaśniadu groniastego lub raka kosmówki produkują bardzo duże ilości gonadotropiny kosmówkowej oddziaływującej na jajniki podobnie do hormonu lutenizującego. Obserwowane są one również u pacjentek z zespołem PCO leczonych clomifenem, oraz u pacjentek stymulowanych gonadotropinami menopauzalnymi i gonadotropiną kosmówkową. W ostatnich latach najczęściej torbiele tekaluteinowe obserwuje się u pacjentek skutecznie leczonych zapłodnieniem pozaustrojowym. Torbiele tekaluteinowe to obustronne, bardzo duże, wielokomorowe torbiele, wypełniające niekiedy całą jamę brzuszną. Dolegliwości bólowe z reguły są niewielkie, nieadekwatne do wielkości gigantycznych torbieli. U pacjentek ciężarnych dość typowe są nasilone nudności i wymioty oraz często występuje drażliwość i bolesność gruczołów piersiowych. Wielkość torbieli oraz płyn gromadzący się w jamie otrzewnowej i opłucnej mogą prowadzić do wystąpienia uczucia duszności. Pęknięcie torbieli, samoistne lub w trakcie badania ginekologicznego może prowadzić do wystąpienia krwawienia do jamy otrzewnowej i zmusić do podjęcia dramatycznej decyzji o wykonaniu laparotomii. Operacja zszycia jajnika z torbielami tekaluteinowymi jest niezwykle trudna, ponieważ cały on składa się z licznych, kilkucentymetrowych cienkościennych torbieli, które rozpadają się przy jakiejkolwiek ingerencji operatora. W przypadku ciążowej choroby trofoblastycznej terapia polega na opróżnieniu jamy macicy, torbiele znikają samoistnie w dwa-trzy miesiące po usunięciu tkanek zaśniadowych. W przypadku zespołu hiperstymulacyjnego prowadzi się terapię zachowawczą, hospitalizacja, leżenie, wyrównanie zaburzeń elektrolitowych, niedoborów białkowych, ewentualna substytucja gestagenna, terapia lekami niesterydowymi przeciwzapalnymi, a w dramatycznych sytuacjach przerwanie ciąży.
Hipertekoza lub tekomatoza jajnika z reguły prowadzi do nieznacznego powiększenia jajników. Obraz kliniczny jest podobny i często mylony z ciężką postacią zwyrodnienia drobnopęcherzykowego jajnika. Rozpoznanie stawiane jest z reguły na podstawie badania materiału pooperacyjnego. Jajniki z hipertekozą produkują nadmierną ilość estrogenów i androgenów, w związku z tym w obrazie klinicznym u kobiet w okresie prokreacyjnym dominują cechy hiperandrogenizacji, po menopauzie zaś nieprawidłowe krwawienia związane z nadmierną stymulacją estrogenną endometrium.
Rzadko występującą zmianą jest żółtczak ciążowy (luteoma of pregnancy) zaliczany do nowotworopodobnych zmian czynnościowych lub do grupy nowotworów lipidowokomórkowych. Powstaje w okresie ciąży, jest utworzony przez liczne guzki zbudowane z komórek lutealnych, często występuje obustronnie. Najczęściej ma pięć do dziesięciu centymetrów średnicy, opisywano guzy sięgające i dwudziestu centymetrów. Na przekroju jajnika widoczne są miękkie, brązowe masy tkankowe z licznymi, drobnymi ogniskami wylewów. Guz ten może produkować androgeny, opisywano przypadki maskulinizacji płodów płci żeńskiej. W związku z tym, że są to często zmiany obustronne, proponuje się przy przypadkowym rozpoznaniu w trakcie cięcia cesarskiego, pobranie wycinka z jednego jajnika, lub jednostronne usunięcie przydatków i ocenę śródoperacyjną. Jest to zmiana łagodna, ustępująca samoistnie po porodzie.
NOWOTWORY CZYNNE HORMONALNIE
Guzy czynne hormonalnie należeć mogą do każdej z grup nowotworów jajnika, jednak najczęściej aktywność posiadają nowotwory gonadalne. Nowotwory te wywodzą się z komórek typowych dla gonad – komórek ziarnistych, komórek otoczki, komórek Leydiga, Sertoliego lub z fibroblastów. W piśmiennictwie angielskojęzycznym nazywane są one nowotworami sznurów płciowych i zrębu jajnika (sex-cord tumors, sex-cord stromal neoplasms). Częstość występowania nowotworów gonadalnych oceniana jest na 3-8% wszystkich nowotworów jajnika. Do grupy tej należą: błoniak ziarnisty, otoczkowiak, włókniak, włókniakomięsak, oraz nowotwory wywodzące się z komórek Sertoliego i Leydiga, w której wyróżnia się guzy zbudowane z samych komórek Sertoliego – sertolioma, z samych komórek Leydiga – leydigoma, oraz najczęściej występujące postacie mieszane – androblastoma.
Błoniak ziarnisty, ziarniszczak, (granulosa cell tumor, foliculoma) wywodzi się z komórek wyściełających rozwijające się pęcherzyki jajnikowe. Pierwszy opis tego nowotworu, autorstwa C. Von Kahldena pochodzi z 1895 roku. Są to guzy kilku-, kilkunastocentymetrowe, wielokomorowe, lito-torbielowate, bardzo rzadko przyjmują postać jednokomorowej, grubościennej torbieli. W ostatnich latach, na podstawie różnic w budowie mikroskopowej i pewnej różnicy w klinice nowotworów wyróżnia się postać młodzieńczą (5%) i dorosłą (95%) ziarniszczaka. Nowotwór ten produkuje estrogeny, objawy tego są różne w zależności od wieku kobiety. Sporadycznie tylko torbielowata postać ziarniszczaka posiada zdolność syntezy androgenów. Około 5% nowotworów rozwija się w okresie dziecięcym, konsekwencją tego jest przedwczesne rzekome dojrzewanie płciowe. Szacuje się że do 10% przypadków przedwczesnego dojrzewania płciowego jest konsekwencją nowotworów produkujących estrogeny. Przeszło 60% błoniaków ziarnistych rozpoznawanych jest u kobiet w okresie prokreacyjnym – powodują one nieprawidłowe, nieregularne krwawienia. Około 30% ziarniszczaków rozwija się po menopauzie. Są one przyczyną ustąpienia objawów wypadowych i wystąpienia nieprawidłowych krwawień pomenopauzalnych. Postać młodzieńcza występuje najczęściej u młodych dziewcząt, sporadycznie tylko występuje po 30. roku życia. Postać dorosła występuje w późniejszym okresie życia, przeciętny wiek rozpoznania wynosi około 50 lat.
Postać młodzieńcza, o nieco wyższej aktywności mitotycznej występuje najczęściej jednostronnie i ze względu na burzliwe objawy kliniczne najczęściej rozpoznawana jest w I stadium zaawansowania klinicznego. Pomimo tego, że w chwili operacji guzy te mają z reguły duże rozmiary, jeżeli zmiana ograniczona jest do jednej gonady, u młodych kobiet zabieg polega na jednostronnym usunięciu przydatków (+ wycinek z drugiego jajnika). Odsetek całkowitych wyleczeń po takim leczeniu szacowany jest na około 90%. U starszych kobiet, posiadających już potomstwo zaleca się usunięcie narządu rodnego. Oczywiście postępowanie takie stosowane jest również przy większym zaawansowaniu nowotworu. Sporadycznie tylko ziarniszczak typu młodzieńczego rozwijać się może tak jak rak jajnika – z naciekiem otaczających tkanek i rozsiewem wewnątrzotrzewnowym. W postaciach tych, lub w przypadku wznowy stosowana jest teleradioterapia.
Postać dojrzała błoniaka ziarnistego również najczęściej występuje jednostronnie, ale niestety częściej obserwuje się pęknięcie jego torebki i rozsiew wewnątrzotrzewnowy. Podstawowymi drogami szerzenia się tego nowotworu jest jednak droga krwionośna i limfatyczna. Czynnikami niekorzystnymi rokowniczo są: duża wielkość guza (> 15 cm), zmiany obustronne, rozsiew wewnątrzotrzewnowy, bardziej zaawansowany wiek pacjentki, a w mniejszym stopniu stopień atypii komórkowej czy liczba figur mitotycznych. Błoniaki ziarniste typu dorosłego w około 90% przypadków rozpoznawane są w pierwszym stopniu zaawansowania klinicznego. Ze względu na wiek pacjentek z reguły wykonywane jest usunięcie macicy z przydatkami. Szanse na 10-letnie przeżycie ma prawie 90% kobiet w tym stopniu zaawansowania nowotworu. Pacjentki z bardziej zaawansowanym procesem powinny być poddane uzupełniającej teleradioterapii. Wznowy lub ogniska odległe ziarniszczaka występujące u około 30% pacjentek pojawiać się mogą bardzo późno, nawet i dwadzieścia – trzydzieści lat po operacji. W związku z tym, że ogniska te produkują również estrogeny, pacjentki te powinny mieć przez wiele lat, co kilka miesięcy kontrolowane stężenie estradiolu. Wzrost jego stężenia u kobiet w okresie pomenopauzalnym może wskazywać na wznowę procesu nowotworowego. Niekiedy również w przypadkowym badaniu wykonanym po menopauzie stwierdzić można patologicznie wysokie stężenie estradiolu. Po wykluczeniu przyczyn jatrogennych i błędu laboratoryjnego należy wykonać badanie ultrasonograficzne, w którym z reguły można uwidocznić niekiedy niewielką, nieprawidłową strukturę w obrębie jajnika.
Ciągła nadprodukcja estrogenów prowadzi do występowania nieprawidłowych rozrostów błony śluzowej macicy. Przerost błony śluzowej trzonu występuje u około połowy kobiet z błoniakiem ziarnistym, u około 14% z nich rozpoznaje się raka endometrium. W ogromnej jednak większości przypadków jest to dobrze zróżnicowany rak gruczołowy.
Otoczkowiak (thecoma), włókniakootoczkowiak (fibrothecoma) to duża grupa litych, łagodnych guzów jajnika, których postać zależy do proporcji tekalnych komórek lipidowych i elementów włóknistych. Są to z reguły jednostronne, lite, dość duże, twarde guzy, mylone w badaniu ginekologicznym z uszypułowanymi mięśniakami. Występują głównie u kobiet po menopauzie, szczyt ich rozpoznawalności występuje około 60 roku życia. Nowotwory te mogą wykazywać aktywność hormonalną, szczególnie te które posiadają dużą komponentę komórek tekalnych. Dość często jednak nie posiadają one żadnej aktywności hormonalnej. Jeżeli produkują estrogeny, prowadzi to do występowania nieprawidłowych krwawień z macicy, przerostu i raka endometrium. Leczenie, tak jak w przypadku nowotworów niezłośliwych jajników, usunięcie samych przydatków lub macicy z przydatkami uzależnione jest od wieku pacjentki. Włókniakootoczkowiakowi jajnika, a częściej nieczynnemu hormonalnie włókniakowi jajnika towarzyszyć może obecność płynu w jamie opłucnowej i w około 1/3 przypadków w jamie otrzewnowej. Zestawienie tych objawów zwane zespołem Meigsa występuje zazwyczaj w przypadku nowotworów rozwijających się w prawym jajniku i dotyczy jednoimiennej jamy opłucnowej.
Nowotwory wirylizujące jajnika
Nowotwory naśladujące swoją strukturą, często również czynnością hormonalną gonadę męską, wywodzące się z komórek Sertoliego, Leydiga i komórek zrębu należą do rzadszych guzów jajnika. Po raz pierwszy guz jajnika naśladujący utkanie jądra został opisany w 1905 roku przez Ludwika Picka. W nowych klasyfikacjach guzy określane mianem leydigoma klasyfikowane są do grupy nowotworów lipidowokomórkowych. Nowotwory te określane kiedyś jako nadnerczaki jajnika opisane zostały przez F. Marcahnda w 1883 r. i H. Pehama w 1899 r. Guzy z dominacją komórek Sertoliego są często nieduże, białe lub żółtawe, lite albo lito-torbielowate, z reguły jednostronne, występują u młodych kobiet, najczęściej w trzeciej dekadzie życia. Występowanie tego nowotworu wiąże się z zespołem Puetza-Jaghersa – uwarunkowanym genetycznie schorzeniem polegającym na obecności licznych polipów w jelicie cienkim oraz przebarwień melaninowych skóry i błon śluzowych, najczęściej jamy ustnej przewodu pokarmowego. Nowotwory zbudowane w głównym stopniu z komórek Leydiga występują częściej u kobiet w okresie okołomenopauzalnym. Najczęściej występujące zmiany o budowie mieszanej – androblastoma, mogą zawierać zupełnie inne elementy heterologiczne – tkankę mięśniową, chrzęstną elementy nabłonkowe. Guzy te produkując androgeny prowadzą do wystąpienia cech defeminizacji i maskulinizacji. Objawy hormonalne dają możliwość względnie wczesnego postawienia rozpoznania. Większość tych zmian operowana jest w pierwszym stopniu zaawansowania. Najczęściej biologia tych nowotworów odpowiada zmianom o charakterze niezłośliwym, tylko kilkanaście procent guzów wirylizujących posiada cechy nowotworu złośliwego. Zmiany niezłośliwe u młodych kobiet leczy się jednostronnym usunięciem przydatków, zmiany złośliwe, obustronne (sporadycznie) lub u kobiet nie planujących potomstwa – usunięciem macicy z przydatkami. W postaciach zaawansowanych, leczenie operacyjne uzupełnia się następową radio- i chemioterapią. Pooperacyjna ocena stężenia androgenów, może mieć zastosowanie w ocenie skuteczności leczenia i wczesnym rozpoznawaniu wznowy procesu złośliwego. Podobny schemat postępowania stosowany jest w stosunku do bardzo rzadko występujących nowotworów z komórek lipidowych. Sporadycznie guzy lipidowo-komórkowe syntetyzując kortyzol mogą dawać objawy choroby Cushinga
Estrogeny najczęściej produkowane są przez ziarniszczaki i nowotwory wywodzące się z komórek Sertoliego, nieco rzadziej otoczkowiaki i sporadycznie guzy nabłonkowe. W okresie rozrodczym guzy te nie dają typowych objawów, mogą one powodować zaburzenia cyklu miesięcznego. Natomiast przed menopauzą dają one objawy rzekomego przedwczesnego pokwitania, po menopauzie powodują występowanie nieprawidłowych krwawień, co często naprowadza na prawidłowe rozpoznanie guza czynnego hormonalnie.
Hormonalnie czynne guzy germinalne produkować mogą androgeny, najczęściej objawy wirylizacji występują przy nowotworach wywodzących się z komórek Leydiga, opisywano też aktywność androgenną np. guzów Brennera czy nawet przerzutowych guzów Krukenberga. W przypadkach nowotworów z komórek Leydiga objawy maskulinizacji mogą być jedynymi klinicznymi objawami nowotworu, jako że posiadając niewielkie rozmiary, często mniejsze od 1 cm, produkują dużą ilość androgenów, która nie obniża się w teście hamowania czynności nadnerczy.
Diagnostyka hormonalna guzów produkujących androgeny
Diagnostyka różnicowa hirsutyzmu powinna obejmować hirsutyzm rodzinny (idiopatyczny), hirsutyzm jajnikowy i nadnerczowy. Podstawowe sugestie można uzyskać już na podstawie wywiadu i badania. Regularne krwawienia miesiączkowe występują najczęściej u kobiet z hirsutyzmem uwarunkowanym rodzinnie. Jeżeli hirsutyzm nie jest bardzo nasilony to nie ma konieczności ich leczenia. Stopniowe narastanie nadmiernego owłosienia, początek objawów skojarzony z okresem pokwitania, towarzyszący trądzik, tendencja do tycia (nie zawsze otyłość), nieregularne miesiączki to cechy typowe dla hiperandrogenizacji jajnikowej, wywołanej najczęściej przez zwyrodnienie drobnopęcherzykowe jajników. Nagłe, szybkie pojawienie się cech nasilonej androgenizacji, z towarzyszącymi cechami maskulinizacji (zmniejszenie piersi, łysienie, pogrubienie głosu, owłosienie na klatce piersiowej, przerost łechtaczki) wskazują na obecność guza produkującego androgeny. Duże znaczenie w różnicowaniu przyczyn hiperandrogenizacji mają badania hormonalne. Zespół PCO charakteryzuje się stosunkowo niewielkim podwyższeniem stężenia testosteronu, nie przekracza ono wartości 2 μg/ml (norma 0,2-0,8 μg/ml, 0,7-2,8 nmol/L). Charakterystyczne jest również to, że stężenie to obniża się zarówno po podaniu tabletek antykoncepcyjnych, jak i analogów GnRH a również deksametazonu. Całkowite stężenie testosteronu przekraczające wartość 2 μg/ml każe podejrzewać obecność guza wirylizującego. Podwyższone stężenie DHEAS, przekraczające wartość 7 μg/ml, (norma 0,8-3,5 μg/ml, 2,2-9,5 μmol/L) przemawia za wirylizacją nadnerczową. Jeżeli w teście z deksametazonem dochodzi do obniżenia stężenia DHEAS, to odpowiada to przerostowi nadnerczy, brak reakcji sugeruje obecność guza nadnercza. W kilku wrodzonych defektach enzymatycznych prowadzących do przerostu nadnerczy, takich jak np. niedobór 21-hydroksylazy lub 11β-hydroksylazy, dochodzi do gromadzenia się w ustroju pośredniego metabolitu jakim jest 17-hydroksyprogesteron. Podwyższone jego stężenie (norma 1-3 ng/ml, 3-9 nmol/L) jest charakterystyczne dla wrodzonego przerostu nadnerczy. Dla hiperandrogenizacji jajnikowej bardziej charakterystyczne jest podwyższenie stężenia androstendionu (norma 0,6-3 ng/ml, 2,1-10,5 nmol/L). W wyjątkowych sytuacjach przy podejrzeniu zespołu Cushinga w przebiegu nowotworów lipidowokomórkowych celowa może być ocena stężenia kortyzolu (norma o godzinie 8 rano – 50-250 μg/L, 140-700 nmol/L). W tych rzadkich guzach charakterystycznie jest bardzo podwyższone dobowe wydalanie 17-ketosterydów i 17-hydroksykortykosterydów z moczem. Ocena stężenia gonadotropin przysadkowych jest mało przydatna w diagnostyce guzów czynnych hormonalnie, z reguły stężenie ich jest niskie, lub bardzo niskie. Określenie ich stężenia może być jednak pomocne, gdyż mierne ich podwyższenie, szczególnie LH jest charakterystyczne dla zespołu PCO.
Podejrzenie obecności guza wirylizującego powinno być podstawą do wykonania tomografii komputerowej (ocena nadnerczy), przezpochwowego badania ultrasonograficznego (ocena jajników). Jeżeli badania hormonalne sugerują obecność guza wirylizującego jajnika, w tomografii komputerowej nie stwierdzono obecności zmiany w obrębie nadnerczy, to pomimo prawidłowego wyniku badania ultrasonograficznego jajników, ze względu na to że guzy wirylizujące mogą być bardzo małe, powinno się pacjentce zaproponować wykonanie laparoskopii, a w przypadku współistnienia jakichkolwiek innej patologii narządu rodnego – laparotomii. Jeżeli w trakcie laparoskopii widoczne są prawidłowe jajniki, to zasadne być może pobranie krwi bezpośrednio z żył jajnikowych. Jeżeli w krwi z jednej z żył stężenie androgenów jest wyraźnie wyższe niż w drugiej, oznacza to, że wewnątrz, pozornie prawidłowego jajnika znajduje się drobne ognisko nowotworowe i stanowi to wskazanie do usunięcia tegoż jajnika.
Inne rzadkie czynne hormonalnie nowotwory jajnika
Bardzo rzadko czynność hormonalną wykazywać mogą inne nowotwory jajnika. Potworniaki jajnika najczęściej są guzami łagodnymi, dają one objawy dość późno i pomimo tego że rosną dość wolno osiągać mogą duże rozmiary. Do grupy tej zaliczane są również wysoko zróżnicowane postacie takie jak wole jajnika czy rakowiak mogące produkować odpowiednio hormony tarczycy (nadczynność tarczycy) lub serotoninę (zespół rakowiaka). Interesującą obserwacją jest fakt, że wydzielanie hormonów tarczycy z wola jajnika znajduje się pod kontrolą gonadotropową. Do bardzo rzadkich nowotworów jajnika należy rak kosmówki produkujący gonadotropinę kosmówkową, oraz zupełnie sporadycznie występujący w jajniku guz chromochłonny (pheochromocytoma) manifestujący się gwałtownymi wzrostami stężenia adrenaliny.
Piśmiennictwo
1. Baker VV: Premaligant and Maligant Disorders of the Ovaries and Oviducts. W: DeCherney AH, Pernoll ML: Current Obstetrics & Gynecologic Diagnosis & Treatment. Appleton & Lange 1994, 745.
2. Goldfien A, et al: Basic & Clinical Endocrinology. Appleton & Lange 1994, 419.
3. Kędzia H. (red.) Nowotwory narządów płciowych kobiety. OWN Poznań 1997.
4. Haji AG, et al: Androgen secreting steroid cell tumor of the ovary in a young lactating women with acute onset of severe hyperandrogenism: a case report and review of literature. J. Med. Case Reports. 2007; 1: 182.
5. Hayes MC, Scully RE: Stromal luteoma of the ovary. a clinopathological analysis of 25 cases. Int. J. Pathol. 1987; 11, 883.
6. Nasu K, et al: Granulosa cell tumor associated with secondary amenorrhea and serum luteinizing hormone elevation. Int. J. Clin. Oncol. 2007; 12, 3, 228-230.
7. Regnier C, et al: Intraoperative Testosterone Assay for Virilizing Ovarian Tumor Topographic Assessment: Report of a Leydig Cell Tumor of the Ovary in a Premenopausal Woman with an Adrenal Incidentaloma. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2002; 87, 7, 3074-3077.
8. Riva JM: Pelvic Malignances. W Beck WW Jr: Obstetrics and Gynecology, 3rd ed. Harwal Publishing, 1993, 385.
9. Wheeler JE, Woodruff JD: Benign Disorders of the Ovaries & Oviducts. W DeCherney AH, Pernoll ML: Current Obstetrics & Gynecologic Diagnosis & Treatment. Appleton & Lange 1994, 745.
10. Young RH, Scully RE: Ovarian Sertoli-Leydig cell tumors: a clinopathological analysis of 297 cases. Am. J. Surg. Pathol., 1985, 9, 543.
otrzymano: 2007-12-29
zaakceptowano do druku: 2008-02-11

Adres do korespondencji:
*Romuald Dębski
Oddział Kliniczny Położnictwa i Ginekologii
Klinika Położnictwa i Ginekologii CMKP
Szpital Bielański im. Ks. J. Popiełuszki
ul. Cegłowska 80, 01-809 Warszawa
tel.: (0-22) 56-90-274
e-mail: aldek@post.pl

Postępy Nauk Medycznych 4/2008
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych