Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 4/2008, s. 231-234
*Witold Rogiewicz
Kontrowersje w laparoskopii ginekologicznej
Controversy in gynaecological laparoscopy
Zespół Dydaktyczny Kliniki Położnictwa i Ginekologii CMKP w Warszawie Oddział Kliniczny Położnictwa i Ginekologii Szpitala Bielańskiego w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. CMKP dr hab. med. Romuald Dębski
Streszczenie
Mimo znacznego postępu technicznego w konstruowaniu narzędzi laparoskopowych oraz poszerzenia zakresu operacji, laparoskopia ma swoje ograniczenia. Są nimi czas zabiegu, trudno dostępne pole operacyjne oraz większe niż przy laparotomii problemy w uzyskaniu jasnego do interpretacji preparatu histopatologicznego. Niewątpliwymi zaletami są czas hospitalizacji oraz możliwie szybka i bezbolesna rekonwalescencja. Laparoskopia ma swoje, na razie dość ograniczone miejsce, w onkologii ginekologicznej. Liczymy na to, że ostatnie 22 lata laparoskopii operacyjnej to jedynie gra wstępna do rozwoju mało inwazyjnej i skutecznej metody operacyjnej.
Summary
Despite the huge progress in laparoscopic equipment and wide range of new laparoscopic procedures this technique has still its limitations. These are: the time of operation, restricted, difficult to access operation field, problems in obtaining clear histopathological sample. Advantages are: short time of hospitalization and fast convalescence. In selected cases laparoscopy can be very helpful in gynaecological oncology. We hope that last 22 years of operational laparoscopy are just a foreplay in further development of that less- invasive and effective operational technique.
Wstęp
Laparoskopia jest dość młodą techniką operacyjną. Zaledwie 201 lat temu skonstruowano pierwszy laparoskop. Nie miał zoom-u, toru wizyjnego z 3 chipową kamerą, ani xenonowego źródła światła. Miał 2 soczewki 3 lusterka i świecę. I co najważniejsze – działał. W endoskopii przez kolejne 180 lat nie wiele się działo. Od czasu do czasu budowano coraz mniejsze rurki z soczewkami żeby zajrzeć do brzucha, stawu, jelita czy innej przestrzeni lub jamy. Cały czas robił to jeden człowiek. Jedną ręką trzymał optykę, drugą mógł użyć do obsługi jakiegoś narzędzia. Rozkwit laparoskopii to początek lat dziewięćdziesiątych ubiegłego stulecia. Tor wizyjny wprowadzony po raz pierwszy w 1985 roku sprawił, że cały zespół mógł zobaczyć pole operacyjne. Zaczęto wkłuwać dodatkowe trokary, z coraz to nowymi narzędziami. Laparoskopia z techniki jedynie diagnostycznej stała się w pełni operacyjną. Mimo postępu technicznego laparoskopia była traktowana ciągle jako technika głównie diagnostyczna i mnożono przeciwwskazania do jej zastosowania. Nie jest to postępowanie inne niż w przypadku chociażby otwierania powłok sposobem Cohena lub wcześniej Pfannenstiela, które z oporem wypierało w ginekologii cięcie proste w dolnym odcinku. Zaczęto się liczyć nie tylko z efektem leczniczym ale również efektem kosmetycznym blizny, czasem rekonwalescencji i dolegliwościami bólowymi. Laparoskopia łączy ze sobą rewelacyjne efekty kosmetyczne, błyskawiczny powrót do wcześniej podejmowanych zajęć i znacznie skraca czas hospitalizacji, co ma niebagatelne znaczenia dla finansów medycznych państwa. Niewątpliwą wadą laparoskopii operacyjnej jest dłuższy czas trwania zabiegu w porównaniu do metod klasycznych.
Czas trwania zabiegu
Seracchioli i wsp. porównywali czas wejścia do jamy brzusznej, wykonania operacji a następnie wyjęcia preparatu histopatologicznego i zamknięcia powłok w tzw. łatwych, niepowikłanych zabiegach. Każdy z nas wie, że czasami „operacja robi się sama”, wszystko idzie jak z płatka, naczynia nie krwawią, nie ma zrostów, tkanki oddzielają się prawidłowo, a nóż wchodzi jak w masło. Laparotomie robił jeden i zawsze ten sam zespół podobnie jak i laparoskopie. Chciano ograniczyć do minimum wpływ „czynnika ludzkiego”. Jeśli w ogóle da się tu mówić o „czynniku” i pewnej standaryzacji tempa operacji. Część rezultatów badania przedstawia poniższa tabela 1.
Tabela 1.
ProceduraLaparotomiaLaparoskopia
Wejście do jamy brzusznejCohen 30-120 sek.2-7 min.
Wyłuszczenie torbieli8-15 min.23-38 min.
Amputacja nadpochwowa bez przydatków28-38 min.45-78 min.
Wyjęcie preparatu histopatologicznego - macicynatychmiastowe22-90 min.
Wyjęcie preparatu histopatologicznego - torbielinatychmiastowe8-25 min.
Zamknięcie powłok jamy brzusznej i szycie skóry9-17 min.45-120 sek.
Razem histerektomia38-56 min. śr. 471 h 9 min. - 2h 57 min. śr. 2 h 10 min.
Razem wyłuszczenie torbieli18-57 min. śr. 37 min. 30 sek.33-65 min. śr. 50 min. 30 sek.
Wydaje się, że operowanie na czas to głupota, jednakże operujemy coraz starsze i coraz bardziej obciążone pacjentki. U nich czas i rodzaj stosowanego znieczulenia ma kolosalne znaczenie i niekiedy przesądza o dyskwalifikacji z laparoskopii. Większość operacji ginekologicznych, w dzisiejszej medycynie, wykonywana jest w znieczuleniu podpajęczynówkowym, które jest bezpieczniejsze od znieczulenia ogólnego. Oczywiście laparoskopię można wykonać w znieczuleniu przewodowym tym nie mniej stosujemy je głównie u młodych pacjentek przy szybkich zabiegach diagnostycznych.
Przeciwwskazania
I tu wracamy do mnożących się jeszcze kilkanaście lat temu przeciwwskazań do laparoskopii. Pierwszym i oczywistym jest brak zgody anestezjologa na znieczulenie ogólne tzw. TIVA – Total Intra Vein Analgesia i wytworzenie odmy brzusznej. U starszych pacjentek z niewydolnością krążeniowo-oddechową nie tyle samo znieczulenie, co uciskająca na naczynia krwionośne, płuca i serce odma otrzewnowa, może doprowadzić do znacznego pogorszenia saturacji krwi i zmian w objętości łożyska naczyniowego. W niektórych przypadkach celowe wydaje się zastosowanie techniki laparoskopii w podwieszeniu przy użyciu tzw. windy laparoskopowej unoszącej mechanicznie powłoki. Wizualizacja przy użyciu tej metody jest jednak gorsza. Nie uzyskujemy efektu odsunięcia jelit jakie umożliwia odma brzuszna. Przeciwwskazania anestezjologiczne były i są wiążące. Postępy w anestezjologii sprawiły jednak, że wiele pacjentek jeszcze kilka lat temu zdyskwalifikowanych ze znieczulenia ogólnego, dziś ma z powodzeniem wykonywaną laparoskopię.
Kolejnym, fundamentalnym, przeciwwskazaniem do zabiegu laparoskopowego jest brak możliwości lub umiejętności naprawy powikłań, w tym na pierwszym miejscu, brak możliwości konwersji zabiegu do laparotomii, lub też brak zgody pacjentki na operację technikami klasycznymi. W warunkach polskich takie przeciwwskazanie wydaje się być kuriozalne ponieważ 99% laparoskopii wykonywanych jest w jednostkach publicznych. A żaden Ordynator lub Kierownik Kliniki nie poważy się wykonywać laparoskopii nie posiadając możliwości wykonania laparotomii i konsultantów chirurgów, urologów czy naczyniowców dostępnych jeśli nie od zaraz, to przynajmniej na telefon. Jednak i u nas, jak grzyby po deszczu, wyrastają prywatne centra endoskopowe udostępniające całkiem przyzwoity sprzęt i najczęściej bardzo przyzwoitych doktorów. Problem tkwi w tym że, naprawa powikłań w prywatnych szpitalach też jest płatna. Pacjentka oczywiście o tym wie, ale większość lekarzy aby nieco złagodzić zaistniały problem, wiezie ją do swojego lub co gorsza obcego szpitala. O ile przewiezienie pacjentki do szpitala w przypadku podejrzenia uszkodzenia jelita, jeśli na miejscu nie ma wprawnego chirurga ma sens, o tyle w przypadku uszkodzenia naczynia krwionośnego jest błędem w sztuce. Krwawiąca do brzucha pacjentka po prostu może nigdzie nie dojechać. Podobnie błędne jest pozostawienie pacjentki samej sobie po nieudanej próbie laparoskopii. Wszyscy laparoskopiści wiedzą, że czasami wytworzenie odmy graniczy z cudem. W przypadku licznych zrostów, rozsianej endometriozy nie lada wyczynem jest znalezienie miejsca na wkłucie igły Veressa, a po kilku sekundach orientujemy się, że gaz gromadzi się tylko w jednej części brzucha. Inna skutecznie blokowana jest przez sieć lub przyrośnięte jelita. W takich przypadkach dysponujemy techniką mikrolaparotomii, o której będę pisał w kolejnym akapicie. Niestety nadal zdarzają się sytuacje, w których po wybudzeniu się ze znieczulenia, pacjentka słyszy: „Przykro mi bardzo, ale nie udało się nam wejść do brzucha. Mam za to dobrą wiadomość. Znalazłem Pani szybki termin za 3 tygodnie w znanej Klinice. Tam koledzy spróbują jeszcze raz”. To naprawdę nie jest tekst wyssany z palca! Jeśli choć raz wkłuliśmy igłę Veressa lub bez kontroli wzroku wprowadziliśmy troakar, jamę brzuszną trzeba natychmiast zrewidować. A nieudaną próbę laparoskopii powinniśmy traktować jak podejrzenie uszkodzenia naczynia.
Trudne wejścia
Znowu zacznę zdanie od „nie tak dawno”. Nie tak dawno słyszeliśmy jeszcze, że przeciwwskazaniem do laparoskopii jest: stan po otwarciu powłok z cięcia pośrodkowego, stan po licznych laparotomiach w innych miejscach, stan po zapaleniu otrzewnej, podejrzenie zrostów, duża ilość krwi w brzuchu, znacznego stopnia otyłość. Dziś nie tylko nie są to przeciwwskazania, diagnostyka zrostów i endometriozy to przecież klasyczne wskazania do laparoskopii.
Zawdzięczamy to drobnemu postępowi technicznemu w produkcji troakarów wizyjnych i wyważeniu otwartych drzwi pod postacią mikrolaparotomii. Troakary wizyjne sprawiają, że podłączona do nich kamera na bieżąco śledzi zagłębianie się obturatora w powłokach. Dzięki Visiportowi – plastikowemu, przeźroczystemu troakarowi z ostrzem na końcu, widzimy jak „strzały” z pistoletu wysuwającego ostrze przebijają kolejne warstwy powłok. Widzimy (oczywiście nie zawsze), że kolejny strzał to jelito.
Troakar w formie śruby umożliwił wkręcenie się w powłoki pod kontrolą laparoskopu włożonego w jego wnętrze. Lecz nawet najnowsze techniki zawodzą. Wówczas pozostaje mikrolaparotomia, która w wyselekcjonowanych przypadkach, powinna być wybierana jako technika pierwszorzędowa, a nie wtórna po nieudanej próbie wytworzenia odmy.
Mikrolaparotomia to otwarcie powłok jamy brzusznej na niewielkim 20 mm odcinku (średnica standardowego troakaru to 10-11mm). Nacięcie można wykonać w różnych miejscach: klasycznie czyli w linii pośrodkowej poniżej pępka lub też bocznie w rogu nacięcia, które wykonalibyśmy przy technice Pfannenstiela. Częściowo na tempo, częściowo na ostro przechodzimy przez tkankę podskórną poszerzając pole operacyjne hakami Farabefa. Nacinamy powięź i zakładamy wokół miejsca nacięcia szew kapciuchowy, który posłuży do uszczelnienia troakaru. Rozsuwamy mięśnie, nacinamy otrzewną i palcem preparujemy ewentualne zrosty. Po wprowadzeniu troakaru zaciągamy szew kapciuchowy powięzi i szyjemy skórę dla lepszego uszczelnienia. Takie wejście do jamy brzusznej sprawia, że rana jest tylko o 10 mm dłuższa niż ta powstała po wejściu troakaru. Pamiętajmy, że dłuższe niż 11 mm otwory w powięzi musimy zaszyć gdyż znacznie zwiększają ryzyko przepuklin. Można to prosto zrobić dociągając wcześniej założony szew kapciuchowy. Dolegliwości bólowe po mikrolaparotomii są tylko nieznacznie większe niż po laparoskopii klasycznej.
Znacznego stopnia otyłość była niegdyś przeciwwskazaniem do laparoskopii. Obecnie zastanawiamy się czy np. w przypadkach konieczności wykonania adneksektomii: skręcenie torbieli lub skoagulowania krwawiącego jajnika nie jest łatwiej wejść do brzucha otyłej pacjentki przy użyciu długich troakarów niż otwierać powłoki z cięcia prostego. Cięcie proste, u otyłych kobiet najczęściej wymaga założenia szwów anty-ewentracyjnych. Otwierając sposobem Pfannenstiela lub Cohena ryzykujemy nieprawidłowe gojenie się rany ukrytej pod fałdem tłuszczowym brzucha. Oczywiście powodzenie laparoskopii u otyłych pacjentek zależy od umiejętności operatora i posiadanego sprzętu laparoskopowego.
Tak jak niegdyś mnożono przeciwwskazania, dziś codziennie ktoś wymyśla nowe zastosowanie technik laparoskopowych. W wysoce specjalistycznych jednostkach liczba laparotomii ograniczana jest do ok. 20%. Gros stanowią operacje drogą pochwową ok. 50%, w tym, przede wszystkim przezpochwowa histerektomia i operacje nietrzymania moczu. Pozostałe 30% to laparoskopie. Kością niezgody pozostają laparoskopie wykonywane w przypadkach onkologicznych.
Laparoskopowe operacje onkologiczne...
... mają nadal więcej przeciwników niż zwolenników. Szeroki dostęp do pola operacyjnego, łatwość poszerzenia operacji, lepsza możliwość zachowania „czystości onkologicznej” to tylko niektóre z zalet laparotomii. Gdy walczymy z nowotworem złośliwym nikt (poza pacjentką) nie martwi się efektem kosmetycznym czy długością hospitalizacji. Najważniejszy jest efekt terapeutyczny. Laparoskopia to również trudniejszy do oceny preparat histopatologiczny. Zazwyczaj częściowo skoagulowany, rozfragmetowany lub pocięty na plastry przez morcelator.
Jednakże w Klinice lub Oddziale nie zajmującym się statutowo onkologią, większość operacji onkologicznych wykonywana jest „przypadkowo”. Mam tu na myśli fakt, że operatorzy o procesie nowotworowym dowiadują się post factum, czyli po 2 tygodniach oczekiwania na wynik badania histopatologicznego. Oznacza to, że pacjentkę trzeba ponownie otworzyć, aby poszerzyć zakres operacji lub dokonać stagingu onkologicznego. O ile oczywiste jest, że jeśli wyłuszczyliśmy torbiel, która okazała się rakiem to metodą z wyboru będzie laparotomia, to jeśli przezbrzusznie wycięliśmy macicę ze zmienionymi nowotworowo przydatkami, powinniśmy zastanowić się nad laparoskopią. Laparoskopowa biopsja węzłów chłonnych, czy limphadenektomia, sprawnemu operatorowi zajmuje mniej czasu i daje lepszy wgląd w pole operacyjne niż laparotomia. Nie ma też problemów z laparoskopowym wycięciem sieci większej czy wyrostka. Zoom kamery i standardowe powiększenie optyki laparoskopu pozwala na lepszą wizualizację trudno dostępnych miejsc: torby sieciowe, otrzewna w okolicy wątroby czy żołądka i pobranie z nich wycinków do badań. Tu szybka rekonwalescencja pozwala na mniej traumatyczne wejście w proces radio- czy chemioterapii. Jednym z niewielu minusów stagingu laparoskopowego jest brak możliwości palpacyjnej oceny podejrzanych zmian oraz niezwykle trudna technika pobrania węzłów okołoaortalnych.
Kluczem do wyboru odpowiedniej techniki postępowania jest właściwa kwalifikacja. W sukurs przychodzą tu metody dodatkowe, jak ultrasonografia wykorzystująca techniki Dopplerowskie, jak również USG 3 lub 4 D. Niezwykle pomocne jest również badanie stężeń markerów nowotworowych. To wszystko jedynie metody dodatkowe. Wiążące jest jedynie rozpoznanie histopatologiczne. Osoba kwalifikująca do operacji guza przydatków techniką laparoskopii lub laparotomii czuje nad sobą bicz stwierdzenia zapamiętywanego z podręczników onkologii przez przyszłych adeptów ginekologii „Śródoperacyjne uszkodzenie torebki raka jajnika sprawia, że przypiszemy mu stopień co najmniej I C !!!”. Jak trudny jest to wybór przytoczę na przykładzie mojej pacjentki. Pacjentka w wieku 25 lat zgłasza się z powodu niemożności zajścia w ciążę od kilkunastu miesięcy. Skarży się na bolesne miesiączki i ból brzucha narastający w fazie przedmiesiączkowej. Oprócz innych badań zlecam CA 125 – wynik 68. W tym czasie obraz narządów rodnych w USG jest prawidłowy. W prawym jajniku nieco większy pęcherzyk 16 mm. Monitoruję owulację w kolejnym cyklu. Obok pęcherzyka w prawym jajniku tworzy się pęcherzyk Graafa. Po owulacji widzę torbiel krwotoczną z objawem sieci rybackich. W kolejnym cyklu torbiel nie pęka, ale krew organizuje się w przyścienny krwiak przypominający wyrośl endofityczną. Ściany torbieli nieco się zapadły przybierając nieregularny obrys. Nadal widoczny pęcherzyk 16 mm obok. Z nudów sprawdzam przepływy w skąpo unaczynionej torebce guza RI = 0,5.
Zastanawiam się do jakiego rodzaju operacji zakwalifikowałbym tę pacjentkę gdybym nie wiedział o wcześniejszych badaniach USG? Torbiel spełnia wymogi podejrzanej: nieregularny obrys, przegrody (tak interpretuję widoczny obok przerosły pęcherzyk), zmiana endofityczna, niskooporowy przepływ w naczyniach guza, podwyższony marker raka nabłonkowego. Pewnie wyciąłbym przezbrzusznie jajnik z badaniem śródoperacyjnym.
Do różnicowania wystarczy włączyć, znienawidzoną przez studentów statystykę. Jaką szansę, że zmiana w jajniku jest rakiem, ma 25-letnia pacjentka – 0,2%. Dodatni wywiad w kierunku endometriozy i niepłodność. Jaką szansę mamy, że zaledwie 3-krotne podwyższenie markera Ca 125 u 25-latki jest wynikiem raka a nie endometriozy – 0,3%. I wreszcie czy dla 5 pacjentek na 1000 w wieku 25 lat z podejrzanymi zmianami w jajniku i nieznacznie podwyższonym CA 125 powinniśmy pozostałym 995 zdrowym wyciąć jajnik drogą brzuszną? Adwokat tych pięciu powie, że tak, ale co sugeruje statystyka.
Dylematów takich w kwalifikacji do laparoskopii jest wiele. Jedne dotyczą wielkości zmiany inne czystości onkologicznej jeszcze inne doświadczenia zespołu. Mam wrażenie, że dzisiejsza laparoskopia ginekologiczna jest techniką na tyle przyjazną pacjentce, że stosujemy ją zbyt szybko w błahych przypadkach jak przetrwałe pęcherzyki Graafa, torbiele krwotoczne czyli zmiany, które w pierwszym rzucie powinny być leczone zachowawczo. Czy komuś z P.T. doktorów laparoskopistów nie zdarzyło się wykonać operacji domniemanej torbieli jajnika, która pękła w czasie oczekiwania na termin operacji. Przy przyjęciu nikt nie raczył zrobić USG i sprawdzić czy torbiel ta nadal istnieje? Z drugiej strony mam wrażenie, że zbyt dużo operacji jest dyskwalifikowanych z laparoskopii w stosunku do tego co umiemy profesjonalnie zoperować tą drogą. Co za różnica czy torbiel endometrialna ma 2 czy 25 cm – one i tak przeważnie w trakcie preparowania pękają.
Piśmiennictwo
1. Garry R, et al.: The evaluate study: two parallel randomised trials, one comparing laparoscopic with abdominal hysterectomy, the other comparing laparoscopic with vaginal hysterectomy. BMJ, 2004; 328: 129-133.
2. Wattiez A, et al: The learning curve of total laparoscopic hysterectomy: comparative analysis of 1647 cases. J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc., 2002; 3: 339-345.
3. Donnez J, et al: LASH: laparoscopic subtotal hysterectomy. W: Donnez J., Nisolle M., red.: An atlas of operative laparoscopy and hysteroscopy. Carnforth: Parthenon, 2001: 243-250.
4. Seracchioli R, et al: Total laparoscopic hysterectomy compared with abdominal hysterectomy in the presence of a large uterus. J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. 2002; 3: 333-338.
5. Cartron G, et al: Complications of laparoscopic lymphadenectomy in gynaecologic oncology. A series of 102 procedures in 915 patients. Gynecol. Obstetr. Fertil. 2005; 33(5): 304-14.
otrzymano: 2007-12-29
zaakceptowano do druku: 2008-02-11

Adres do korespondencji:
*Witold Rogiewicz
Oddział Kliniczny Położnictwa i Ginekologii
Klinika Położnictwa i Ginekologii CMKP
Szpital Bielański im. Ks. J. Popiełuszki
ul. Cegłowska 80, 01-809 Warszawa
tel.: (0-22) 56-90-274
e-mail: witold@rogiewicz.pl

Postępy Nauk Medycznych 4/2008
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych