Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 4/2008, s. 235-239
*Romuald Dębski
Czy badanie USG może szkodzić? Przemyślenia własne
Could the ultrasound examination make any harm? Own experience
Klinika Położnictwa i Ginekologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. CMKP dr hab. med. Romuald Dębski
Streszczenie
Wydaje się, że badanie ultrasonograficzne, rozumiane jako ekspozycja płodu na wiązkę ultradźwięków jest bezpieczne. Znacznie bardziej szkodliwe mogą być skutki, które wiążą się z wydaniem wyniku tego badania. Często spotykamy się z sytuacjami, w których badanie zostaje wykonane źle, nieodpowiednią techniką, jest nieprawidłowo zinterpretowane czy opisane. Przykłady można by mnożyć, a wszystko to niesie ze sobą błędne decyzje kliniczne i terapeutyczne.
Summary
Ultrasound examination, interpreted as fetal exposition to ultrasound beam seems to be safe. Much more than this, harmful could be the result of the examination. We often see situations, when the examination is performed wrong, using incorrect technique, is inappropriately interpreted or described. There are many examples, in which this results in clinical mistakes and incorrect decisions.
Pytanie, które dotyczy szkodliwości badania ultrasonograficznego, można zrozumieć dwojako. Po pierwsze, czy badanie ultrasonograficzne może być niebezpieczne, czy wiązka ultradźwięków emitowana przez głowicę może uszkadzać tkanki, wywoływać nieprawidłowości rozwojowe, biologicznie uszkadzać organizm osoby badanej lub wykonującej badanie. Odpowiedź na to pytanie jest dość prosta – typowe badanie ultrasonograficzne w czasie rzeczywistym jest bezpieczne, również i dla płodu, i jedynym przeciwwskazaniem do jego wykonywania jest brak wskazań. Tak, ale przecież wskazaniem do wykonania badania jest sam fakt istnienia ciąży – czy zatem można je w tym okresie wykonywać bezkarnie. Jeszcze kilka lat temu jeden z prominentów ginekologii polskiej głosił, że nie wolno w badaniu ultrasonograficznym oceniać płci płodu, ponieważ badanie takie trwać musi kilkadziesiąt minut, co wiąże się z niepotrzebnym ryzykiem. Przyznam szczerze, że jeżeli ktoś w dwudziestym – trzydziestym tygodniu ciąży potrzebuje przeciętnie kilkadziesiąt minut na to żeby rozpoznawać płeć płodu, to może raczej powinien się wyspecjalizować w cytologii, dermatologii czy innej logii, a nie zajmować diagnostyką ultrasonograficzną. Ale, jeżeli ktoś wykonuje badanie tylko po to, żeby upewnić się, że na pewno synek – to chyba drobna przesada. Z jednej strony wiemy, że w niektórych patologiach ciąży istnieją wskazania do wielokrotnego powtarzania, niekiedy długotrwałych badań, wykonywania wielominutowych zabiegów monitorowanych ultrasonograficznie, i w sytuacjach tych nie budzi niczyich emocji ani zastrzeżeń fakt łącznej kilkugodzinnej ekspozycji płodu na fale ultradźwiękowe. Co więcej, znam nie jeden dowód na to, że jeżeli ta diagnostyka czy terapia prowadzone są skutecznie, jeżeli w trakcie tych długotrwałych zabiegów uda się wyleczyć zasadniczą chorobę płodu, to u dzieci nie obserwuje się żadnych szkodliwych konsekwencji ekspozycji prenatalnej. Z drugiej strony pamiętać musimy o doniesieniach o częstszej leworęczności u chłopców eksponowanych in utero na działanie ultradźwięków, wstępne i co prawda wycofane spostrzeżenia o podwyższonym ryzyku dysleksji. Pomimo tego, że obserwacje te mają już kilkanaście lat, później pojawiło się bardzo wiele doniesień przemawiających za bezpieczeństwem badania, pamiętać jednak musimy, że coraz częstsze stosowanie techniki dopplerowskiej wiąże się z większym ryzykiem przekroczenia dawki uznawanej za bezpieczną dla płodu. Pamiętajmy, że badanie dopplerowskie w pierwszym trymestrze ciąży powinno być wykonywane z bardzo konkretnych wskazań medycznych. Znamienny niech również będzie fakt, że coraz powszechniejsze są zalecenia, aby nie wykonywać badań ultrasonograficznych płodu w celu dokonania dokumentacji zdjęciowej czy filmowej. Argumentami tłumaczącymi takie zalecenia jest po pierwsze fakt możliwości wykorzystania tej dokumentacji w procesach skierowanych przeciwko lekarzom wykonującym badanie, a po wtóre długi czas, niekiedy przeszło godzinny wykonywania badania, którego celem było uzyskanie „ładnego” profilu czy obrazu „pięknego siusiaczka 3D”. Zatem, jak zwykle – zdrowy rozum.
Znacznie ciekawsza, a chyba i ważniejsza jest próba odpowiedzenia na pytanie – czy wykonane badanie ultrasonograficzne może szkodzić? Oczywiście – tak. Każde działanie medyczne wykonywane niepotrzebnie, wykonane źle lub źle zinterpretowane jest zalążkiem błędu, postępowania nadmiernego, zbyt agresywnego, niezasadnego. Krzywda, jakiej może doznać pacjentka wynikać może z faktu:
1. niepotrzebnie wykonanego badania
2. badania wykonanego w nieodpowiednim momencie
3. badania wykonanego nieodpowiednim sprzętem
4. badania wykonanego nieodpowiednią techniką
5. badanie wykonane źle, niestarannie
6. nieprawidłowej interpretacji obrazu
7. nieznajomości patologii ginekologiczno-położniczych
8. nieprawidłowych sformułowań używanych w opisie badania
9. nadawania nadmiernego znaczenia „znaleziskom” ultrasonograficznym
10. nadmiernej wiary w moc diagnostyczną ultrasonografii, a z drugiej strony, niedowierzania w jej możliwości
11. oderwania obrazu ultrasonograficznego od kliniki
12. nieświadomości konsekwencji wydawanego wyniku
13. niezachwianej wiary we własne umiejętności ultrasonograficzne
Listę tę pewnie można by jeszcze wydłużyć, na czele jej powinien się znaleźć punkt głoszący, że krzywda może wynikać z braku wykonanego badania – prawda oczywista, ale w polskich realiach, przy ogromnej dostępności do badania, przy jego niezwykłej popularności wśród lekarzy i pacjentów zjawisko to coraz rzadsze, żeby nie powiedzieć kazuistyczne.
Niepotrzebnie wykonywane badania – przykłady można mnożyć – dwudziesty piąty cykl diagnostyki ultrasonograficznej jajeczkowania u kobiety, której partner nie ma plemników, comiesięczna ocena wielkości mięśniaków (szczególnie po menopauzie), ocena wielkości płodu wykonywana w dwudniowych odstępach, w których to badaniach dziecko albo się kurczy, albo rozpręża. Klasycznym przykładem nieuzasadnionego badania jest opis braku narządu rodnego u kilkuletniej dziewczynki przy okazji wykonywania badania z powodu bólów brzucha. Sześcioletnia dziewczynka trafia do pracowni ultrasonograficznej z powodu bólu brzucha. W badaniu nic nie znaleziono, ale ambitny ultrasonografista pisze – „...obrazu macicy nie uwidoczniono, niejednoznaczny obraz jajników”. Opis niewątpliwie prawdziwy – u sześcioletniej dziewczynki w badaniu przez powłoki jamy brzusznej zawiązek macicy jest pasmem tkankowym o szerokości kilku milimetrów, wyglądającym jak nieco grubsza tylna ściana pęcherza moczowego. Jajniki są – bo i powinny być niewidoczne. Jaka jest reakcja matki na taki opis – dramat – ratujcie moją córkę, ona nie będzie mogła mieć dzieci, czy można przeszczepiać macicę? „Nic pan nie będzie robił.” „Żadnych innych badań?” „Może laparoskopię, chociaż rezonans?” „Jak tak można bez serca dla dziecka.” Dopiero za kilka lat, kiedy już nie taka mała dziewczynka dostanie miesiączkę, skończy się stres jej matki (na szczęście tylko matki, bo mała sześciolatka ma swoją macicę i jajniki w nosie). Stres będący konsekwencją zupełnie bezsensownego badania.
Badanie wykonane w nieodpowiednim momencie. Klasycznie to opis endometrium tuż przed spodziewaną miesiączką – grube, niejednorodne – bo krwawienie tuż, tuż. Inny przykład – trzy dni zatrzymania miesiączki, dodatni wynik próby ciążowej – badanie ultrasonograficzne – „silnie rozwinięte endometrium, brak obrazu pęcherzyka ciążowego w macicy. Ciąża ektopowa do wykluczenia”. Skierowanie do szpitala. Następnego dnia βHCG – 250 IU/l – wiadomo – pęcherzyk może być widoczny najwcześniej za trzy dni. Ale dopóki się go nie uwidoczni pacjentka pozostaje w obserwacji szpitalnej. A może zanim włożymy głowicę do pochwy powinniśmy się dowiedzieć, że miesiączki są co 28-32 dni, może powinniśmy ocenić ilościowo HCG, a może po prostu poczekać jeszcze tydzień. Za wczesna diagnostyka ciąży prowadzi do niepotrzebnych hospitalizacji – ba, niekiedy niepotrzebnych laparoskopii. Innym przykładem jest opis nieprawidłowego kształtu macicy w 8. – 10. – 14. tygodniu ciąży. Każdy ginekolog wie, co to jest objaw Piskacka, ale w badaniu ultrasonograficznym opisuje pusty róg – macicę dwurożną, ciąże w macicy z wadą rozwojową – poronienie zagrażające, zagrażający poród przedwczesny – a na koniec zdziwienie – zupełnie prawidłowy kształt macicy w trakcie cięcia cesarskiego wykonywanego z powodu ciąży zagrożonej badaniem ultrasonograficznym.
Badanie wykonywane nieodpowiednim sprzętem. Wykonywanie badań bardzo złymi aparatami powoli odchodzi do lamusa. W Polsce najpopularniejsze są aparaty klasy średnio dobrej i dość dobrej, większość ośrodków klinicznych i renomowanych prywatnych pracowni dysponuje aparatami z najwyższej półki. Większym problemem jest złe dostrojenie aparatów. Niejednokrotnie oglądając opisy badań ultrasonograficznych, porównując je do załączonej dokumentacji zdjęciowej widzę zdjęcia, na których nic nie widać, co tłumaczy bezsens opisów, ale nie usprawiedliwia lekarza wykonującego badanie. Innym problemem jest stosowanie aparatów, które są zupełnie nieprzystosowane do wykonywania konkretnego rodzaju badania. Klasycznym tego przykładem jest ocena drobnych narządów, wśród ginekologów najczęściej sutków, głowicami sektorowymi. Badanie to wykonywać można jedynie głowicami liniowymi o wysokich częstotliwościach, badanie piersi głowicą sektorową 5 MHz jest po prostu oszukaństwem. Klasyką są również opisy pęcherzyków jajnikowych dokonywane przezbrzuszną głowicą liniową o częstotliwości 3 MHz. Brak głowicy transvaginalnej nie stanowi dla niektórych z nas żadnej przeszkody w zarobkowaniu na monitorowaniu jajeczkowania i ocenie stymulacji.
Badanie wykonywane nieodpowiednią techniką – dość często obserwowanym zjawiskiem, szczególnie w gronie „młodszych” ultrasonografistów jest nieumiejętność wykonywania badania ultrasonograficznego techniką przezbrzuszną. Pacjentka z guzem sięgającym pępka skierowana do pracowni ultrasonograficznej. Bez badania, bez zebrania wywiadu – proszę się położyć, głowica do pochwy – widać macicę, nic obok niej. Opis: „W rzucie przydatków zmian nie stwierdzam.” Tak, ale wystarczy przyłożyć głowice przezbrzuszną, żeby zobaczyć ośmiocentymetrową zmianę leżącą powyżej miednicy mniejszej.
Niewydolność szyjki macicy jest kolejnym przykładem zależności wiarygodności wyniku od techniki wykonania badania. W badaniu przezbrzusznym z wypełnionym pęcherzem moczowym uzyskać można fałszywą długość szyjki macicy, sztuczny V-kształtny kształt pseudo-ujścia wewnętrznego. Gorsze jest to, że nawet mając do dyspozycji zalecaną technikę badania – technikę przezpochwową, to nieprawidłowo wykonując badanie można uzyskać fałszywie prawidłowy obraz szyjki i ujścia wewnętrznego.
Badanie wykonane źle, niestarannie, bezmyślnie. Tu przykładów można by mnożyć i mnożyć. Guzy pęcherza, uchyłki jelita opisywane jako guzy przydatków, krwistki jako nowotwory, kikut szyjki jako macica, ovula Nabothi jako pęcherzyki w jajniku, zmiana strony prawa – lewa, z przodu – z tyłu, ciąże po menopauzie. Jajniki, których nie ma, torbiele o podwyższonej echogeniczności, które okazują się być mięśniakami, NT będący odległością zarodka od owodni. Ale ja mam swojego faworyta – to opis zrostów w brzuchu uciskających pęcherz, tworzący w nim „jakby przegrody wewnętrzne” – pęcherz ten okazał się ropniem jajnikowo-jajowodowym. Niby ten opis tłumaczyć może fakt, że badanie to wykonywał lekarz zupełnie nie ginekologicznej specjalności, ale jeżeli podejmuje się je wykonywać i jeszcze bierze za to pieniądze.
Nieprawidłowa interpretacja obrazu – zjawisko niezwykle powszechne – ogrom rozpoznań ultrasonograficznych endometriozy to torbiele krwotoczne, zmiany pozapalne a nawet torbiele skórzaste. Interpretacja obrazu może być niekiedy naprawdę trudna. Ocena endometrium przy licznych, dużych mięśniakach modelujących jamę macicy niekiedy jest praktycznie niemożliwa, ale osoba wykonująca badanie z reguły ma świadomość tych problemów. Znacznie gorzej jest przy małych zmianach podśluzówkowych, obszarach zwłóknień tworzących się w ogniskach endometriozy wewnątrzmacicznej – najczęściej obrazy te są interpretowane jako pogrubienie endometrium, pacjentki kwalifikowane są do zabiegu – założony histeroskop – nic złego nie widać, wykonana abrazja – materiału brak. Gorzej, jeżeli po kolejnych dwu tygodniach pacjentka ponownie otrzymuje opis zawierający taki sam błąd interpretacyjny. Przykłady obrazów mogących stanowić problem interpretacyjny można by mnożyć: przegrody owodniowe, poszerzenia naczyń pod łożyskiem, hipoechogeniczne piramidy w nerkach płodu, rogi szczątkowe macicy, torbiele pochwy, wysoko zlokalizowane pęcherzyki Nabotha, krwotoczne ciałko żółte – listę tę można by ciągnąć praktycznie w nieskończoność. Lista ta w pewnym stopniu skraca się w miarę nabywanego doświadczenia, ale po przekroczeniu kolejnego etapu zaczyna się wydłużać – dochodzimy do najwyższego stopnia wtajemniczenia – wiemy, że niektóre stany mogą dawać nieodróżnialne obrazy, poznajemy granice metody diagnostycznej. Obraz zbiornika płynu w rzucie przydatków może odpowiadać kilkunastu różnym stanom klinicznym. I tylko bardzo niedoświadczony i bezkrytyczny ultrasonografista może uważać, że zawsze uda mu się postawić prawidłowe rozpoznanie. Zbiornik płynu (ograniczony obszar o niskiej echogeniczności) leżący w obrębie miednicy mniejszej może bowiem odpowiadać:
1. Torbieli jajnika
2. Torbieli okołojajnikowej
3. Torbieli okołojajowodowej
4. Torbieli pochwy
5. Endometriozie pozaszyjkowej
6. Wodniakowi jajowodu
7. Ropniakowi jajowodu
8. Ciąży ektopowej
9. Szczątkowemu rogowi macicy z hematometrą
10. Krwiakowi przymacicza
11. Torbieli nerki
12. Nerki miedniczej z wodonerczem
13. Uchyłkowi pęcherza moczowego
14. Megaureterowi
15. Żylakom przymacicz
16. Torbieli limfatycznej
17. Pętli jelita wypełnionej płynem
18. Zbiornikowi płynu pomiędzy zrostami
19. Żołądkowi
20. Guzowi tkanek miękkich
21. Mięśniakowi jamistemu
Ten wykaz pewnie nie obejmuje wszystkich, ale już bardzo rzadko występujących rozpoznań. Te wszystkie wyżej wymienione „zaliczyłem” w swoim życiu medycznym. Możliwość postawienia prawidłowego rozpoznania jest uzależniona od umiejętności zebrania wywiadu, samodzielnego zbadania ginekologicznego, analizy wyników innych badań dodatkowych i dopiero na taki obraz kliniczny nałożenie danych z badania ultrasonograficznego, które pamiętajmy – jest tylko badaniem dodatkowym w ginekologii.
Nieznajomości patologii ginekologiczno-położniczych. Jednym z podstawowych źródeł błędów w ultrasonograficznej diagnostyce w położnictwie i ginekologii jest fakt, że badanie to bardzo często wykonują lekarze nieposiadający podstawowej wiedzy w zakresie tej specjalności medycznej – radiolodzy, ortopedzi, interniści. Badania ultrasonograficzne w położnictwie i ginekologii powinni wykonywać położnicy i ginekolodzy, co więcej diagnostyka ultrasonograficzna powinna być elementem wykształcenia położnika i ginekologa. Prawidłowej interpretacji obrazów najszybciej uczą się lekarze, którzy po wykonaniu badania wykonują zabieg operacyjny, czy też sami prowadzą ciężarną, u której prowadzili diagnostykę ultrasonograficzną. Tej możliwości pozbawieni są lekarze innych specjalności, którzy bardzo często, z reguły ze względów czysto materialnych podejmują się wykonywania badań położniczych i ginekologicznych. Lekarze ci pracujący w spółdzielniach, gabinetach prywatnych wydają kolejne bezsensowne wyniki nie mając świadomości popełnianych błędów. Lekarz pracujący w oddziale, oceniający masę płodu następnego dnia dowiaduje się o ile się pomylił. Lekarz pracujący w ambulatorium dokonujący tej samej oceny nie wie ile naprawdę ważyło dziecko, żyje w przemiłym poczuciu własnej nieomylności i z coraz to większą nonszalancją wykonuje kolejne badania robiąc coraz to większe błędy. Od lat apeluję do wszystkich kolegów zajmujących się ultrasonografią, nie podburzajmy pacjentek przeciwko sobie, ale informujmy się nawzajem o błędach, świadomość popełnianych błędów jest podstawowym warunkiem doskonalenia się.
Kolejnym problemem jest używanie nieprawidłowych sformułowań w opisie badania.To, że nie powinniśmy stawiać rozpoznań histopatologicznych, wie każdy parający się diagnostyką ultrasonograficzną. Wie, ale niestety wielu nie stosuje się do tej zasady. Innym problemem jest używanie niekiedy dość dziwnych określeń. Są regiony w Polsce gdzie jajnik ma aparat pęcherzykowy. Szukałem w podręcznikach anatomii i aparatu w jajniku nie znalazłem. Niektórzy moi koledzy nazywają jajnik tworem torbielowato-litym 32 x 18 mm. Rzeczywiście w jajniku są obszary lite, są i pęcherzyki, ale jak pacjentka wychodzi z takim opisem z pracowni USG to jest śmiertelnie chora na fakt posiadania gonad. Kolejny problem to torbiel o średnicy 22 mm, mięśniak o średnicy 6 mm. Mam pełną świadomość, że w patologii jest pojęcie torbieli a nie ma torbielki, jest mięśniak, a nie ma mięśniaczka, mięśniaczuńka. Może tej wielkości torbiel nazwać pęcherzykiem – w końcu pacjentce da się wytłumaczyć, że pęcherzyk w jajniku to norma, może w ogóle nie opisywać takich małych zmian w macicy, może należy zwracać większą uwagę na to, że pacjentka wychodzi, czyta i jest chora na nasz opis badania.
Niezwykle trudnym problemem jest nadawanie nadmiernego znaczenia „znaleziskom” ultrasonograficznym. Takim znaleziskiem jest na przykład drobny zwapniały mięśniak podsurowicówkowy czy też jednokomorowa, gładkościenna torbiel o średnicy 30 mm rozpoznana w trakcie badania ultrasonograficznego wykonywanego u 60-letniej pacjentki z podejrzeniem kamicy pęcherzyka żółciowego. Wykonujący badanie jamy brzusznej kieruje pacjentkę do ginekologa, ten potwierdza rozpoznanie w badaniu przezpochwowym, stawia rozpoznanie macicy mięśniakowatej lub torbieli jajnika i wydaje skierowanie do operacji. A tak naprawdę, to jedynym problemem pacjentki jest to, że nigdy wcześniej nie miała wykonanego badania ultrasonograficznego i nie wie, że mięśniak ten był znacznie większy przed 15 laty, od dziecka ma torbiel okołojajowodową czy też od dwudziestu lat wodnik jajowodu. Nie mogę nikomu radzić, aby bagatelizować takie zmiany, zawsze należy zachować „czujność onkologiczną”, ale na pewno trzeba zachować pewną powściągliwość i nie postępować pochopnie ze zmianami nie posiadającymi żadnego znaczenia klinicznego, o których wiemy tylko dlatego, że dają się rozpoznawać za pomocą metod obrazowych.
Błędem wielu młodych adeptów sztuki położniczo-ginekologicznej jest nadmierna wiara w moc diagnostyczną ultrasonografii.Konsekwencją tego jest uzależnienie od tej metody badawczej. Przykładami tego może być gwałtowne poszukiwanie aparatu w przypadku przedwcześnie oddzielonego łożyska czy jazda przez cały szpital, do pracowni ultrasonograficznej z pacjentką białą jak ściana, z objawami otrzewnowymi z pełnym obrazem klinicznym pękniętej ciąży ektopowej. Nadmierna wiara w ultrasonografię zwalnia niektórych od zbierania wywiadu, badania ginekologicznego, gorzej od myślenia. Takie badania naprawdę mogą szkodzić, są nie tylko stratą czasu.
Z drugiej jednak strony, krzywda może być konsekwencją niedowierzania możliwościom badania ultrasonograficznego. Nie zapomnę zdarzenia sprzed bardzo wielu lat. Jedno z pierwszych moich rozpoznań wady obturacyjnej układu moczowego u płodu 37 tygodni obustronne wodonercze, powiększony pęcherz, poszerzone, pozawijane moczowody – klasyka. Decyzja o ukończeniu ciąży – dziecko się rodzi, dość duży brzuch, ale po chwili jakby nigdy nic – oddaje mocz – pełne poczucie klęski diagnostycznej. Uśmiech politowania ze strony pediatrów (wtedy jeszcze nie było neonatologii), badanie moczu bez zmian. Dziecko wypisane do domu. Mija kilka miesięcy i zjawia się zrozpaczona matka prosząc o wydanie duplikatu badania ultrasonograficznego z okresu ciąży – dziecko po jednej stronie już bez nerki, po drugiej nefrostomia przezskórna, szanse na jej uratowanie niewielkie. Dopiero w tym momencie miałem poczucie klęski, własnego błędu, braku zaufania do tego co widziałem. Pamiętajcie, jeżeli obraz ultrasonograficzny nie pasuje do kliniki – widzę torbiel, ale jej nie czuje w badaniu zestawionym, – to mając świadomość tej niezgodności powtarzam badanie i jeżeli w dalszym ciągu widzę torbiel to znaczy, że ona jest. Poprośmy, niech ktoś jeszcze raz zweryfikuje nasze badanie. Jeżeli jest w badaniu USG, to jest na pewno i na podstawie samego obrazu też możemy podjąć decyzje kliniczną.
Klasycznym przykładem oderwania obrazu ultrasonograficznego od kliniki jest stawianie rozpoznań zespołu policystycznych jajników u wysokich szczupłych, regularnie miesiączkujących blondynek, tylko dlatego, że w badaniu USG uwidoczniono kilka pęcherzyków w obrębie jajników. Gorzej, bo te najczęściej młode kobiety, z typowym dla wieku obrazem jajników dowiadują się, że będą grube, owłosione i nie będą mogły mieć dzieci. Informacje takie są najczęściej przekazywane przez niektórych radiologów, którzy o zespole PCO wiedzą tylko tyle, ile to ich samych dotyczy. Innym, niekiedy tragicznym w skutkach błędem jest pochopne rozpoznawanie poronienia zatrzymanego (missed abortion) nieuwzględniające nieregularności cyklu pacjentki, czy też niepewności terminu ostatniej miesiączki. W późniejszym okresie ciąży rozpoznawanie opóźnienia rozwoju wewnątrzmacicznego w oparciu o same pomiary płodu, nie uwzględniając całego szeregu innych cech zarówno ultrasonograficznych jak i klinicznych prowadzi do nieuzasadnionych indukcji porodów płodów młodszych niż się wydawało wykonującym badanie.
Niezwykle ważna jest świadomość konsekwencji wydawanego wyniku.Przykładami rozpoznań w których wynik badania ma moc wiążącą jest łożysko przodujące, wady dysraficzne, bezwodzie, torbiele jajników... Jeszcze kilka lat temu podejrzewając rozszczep kręgosłupa oceniano stężenie alfa-fetoproteiny w płynie owodniowym, zaś rozpoznając bezczaszkowie płodu wynik potwierdzano badaniem radiologicznym. W chwili obecnej ultrasonograficzne rozpoznanie zgonu wewnątrzmacicznego, agenezji nerek, wytrzewienia płodu itd. jest traktowane jako rozpoznanie ostateczne, na podstawie którego podejmuje się niekiedy bardzo brzemienne w skutkach decyzje terapeutyczne. Badanie ultrasonograficzne może stanowić podstawę do wykonania operacji, wcześniejszego ukończenia ciąży, wyboru czasu i sposobu ukończenia porodu. Za tą coraz większą mocą badania ultrasonograficznego idzie coraz większa odpowiedzialność za podpis, który składamy pod wynikiem badania.
Ostatnim, ale na pewno nie najmniej ważnym problemem jest niezachwiana wiara we własne umiejętności ultrasonograficzne, szerzej – lekarskie. Chyba każdy wykonujący badanie wierzy, że wydaje wynik zgodny z rzeczywistością. Mylą się inni (o, jakże często się mylą), my zaś wykonujemy badania bezbłędnie. Oczywiście wiara we własne umiejętności, możliwości diagnostyczne jest niezwykle pozytywną cechą. Lekarz, który nie wierzy we własne siły traci możliwość prowadzenia jakiejkolwiek skutecznej działalności (wszystkie ciężarne rozwiąże cięciem cesarskim, a tym, których nie zdążył, na pewno wyłyżeczkuje macicę po porodzie). Z drugiej jednak strony trzeba umieć analizować, wyciągać wnioski i przede wszystkim słuchać innych. Większość procesów przeciwko położnikom, nie tylko w naszym kraju, dotyczy tego, że nie wykonano cięcia cesarskiego, lub, że zrobiono je za późno. Miałem jednak kiedyś sposobność opiniowania zupełnie innej sytuacji – skargi na niezasadne wykonanie cięcia. Pacjentka przyjęta do oddziału w 32 tygodniu ciąży z powodu objawów zagrażającego porodu przedwczesnego. Ciężarna jest rejestratorką medyczną, pracujący z nią lekarz, jak i zastępca ordynatora oddziału położniczego prowadzący ją w ciąży kilkakrotnie wykonując badanie ultrasonograficzne rozpoznawali prawidłową ciążę pojedynczą. Po typowym leczeniu objawy ustąpiły. Młoda adeptka sztuki wykonuje badanie ultrasonograficzne, przyglądający się mu ordynator oddziału rozpoznaje ciążę bliźniaczą. Nikt nie jest w stanie przekonać go, że się myli. Dwa dni oceniany jest zapis kardiotokograficzny – jeden płód ma czynność około 140/min, drugi około 80/min. W drugiej dobie obserwacji tego zapisu stawiane jest rozpoznanie zagrażającej zamartwicy jednego z bliźniąt. Podjęta jest decyzja o wykonaniu cięcia cesarskiego. Prowadzący pacjentkę w ciąży zastępca ordynatora nie jest w stanie przekonać, może boi się poinformować swojego szefa o błędnej decyzji, więcej asystuje mu do cięcia. Wydobyte zostało oczywiście tylko jedno dziecko, więc w opisie operacji zawarta zostaje wymyślona informacja o wielowodziu, przedwczesnym brzeżnym (sic!) oddzieleniu łożyska. Po dwu dniach dziecko umiera ze względu na wcześniactwo. W toczącym się procesie ordynator próbuje obciążyć młodą lekarkę, która wykonywała badanie usg. Czy temu dramatowi winna była jednak ultrasonografia .
otrzymano: 2007-12-29
zaakceptowano do druku: 2008-02-11

Adres do korespondencji:
*Romuald Dębski
Oddział Kliniczny Położnictwa i Ginekologii
Klinika Położnictwa i Ginekologii CMKP
Szpital Bielański im. Ks. J. Popiełuszki
ul. Cegłowska 80, 01-809 Warszawa
tel.: (0-22) 56-90-274
e-mail: aldek@post.pl

Postępy Nauk Medycznych 4/2008
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych