Ludzkie koronawirusy - autor: Krzysztof Pyrć z Zakładu Mikrobiologii, Wydział Biochemii, Biofizyki i Biotechnologii, Uniwersytet Jagielloński, Kraków

Chcesz wydać pracę habilitacyjną, doktorską czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 3/2009, s. 167-172
*Ireneusz Kozicki, Sergiusz Durowicz
„Anatomiczne” całkowite usunięcie tarczycy w materiale własnym – ocena prospektywna powikłań po operacji raka i chorób nienowotworowych
Postoperative complications after total thyroidectomy for carcinoma and for benign thyroid disease. A prospective study
Klinika Chirurgii Ogólnej i Przewodu Pokarmowego Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Krzysztof Bielecki**
Streszczenie
Celem pracy było określenie ryzyka powikłań po całkowitym usunięciu tarczycy wykonanym z powodu raka lub chorób nienowotworowych tego narządu.
Materiałem do analizy było 306 chorych operowanych w okresie: 01.01.1998-28.02.2008 – w tym u 97 chorych z powodu raka i 209 chorych z powodu innych chorób tarczycy. Usunięcie całej tarczycy z przyczyn nienowotworowych wykonywano gdy w wolu z nadczynnością lub bez niej stwierdzano tylko tkankę guzowatą, a także z innych wskazań (niektóre wola zamostkowe – 50, nawrotowe – 22, wola Hashimoto z guzami – 17, choroba Gravesa – 16 przypadków). Niezależnie od wskazań, były to wycięcia pozatorebkowe całej tarczycy z uwidocznieniem i ochroną nerwów krtaniowych górnych, dolnych i przytarczyc. Operacje z powodu raka wykonywano dodatkowo ze starannym oczyszczeniem tchawicy od tkanki tarczycy i poszerzano o usunięcie węzłów chłonnych, co najmniej lokalnych. U wszystkich chorych w 1-2 dobie po operacji wykonywano pomiary jonów wapnia i fosforu oraz laryngologiczną ocenę ruchomości strun głosowych. Chorzy z powikłaniami poddawani byli kolejnym badaniom do 6 miesięcy lub czasu wyleczenia.
Wyniki: Przejściowe porażenie nerwu wstecznego po operacji całkowitego usunięcia tarczycy wystąpiło u 20 chorych (6,5%); na stałe pozostało ono u 1 chorej (0,32%). Przejściowa niedoczynność przytarczyc wystąpiła u 40 chorych (13%); na stałe pozostała ona u 6 chorych (1,9%) – statystycznie znamiennie częściej u operowanych z powodu raka – 5 chorych (5,2%) niż chorób nienowotworowych – 1 chory (0,5%).
Wnioski: Trwałe porażenia nerwu wstecznego po operacjach całkowitego usunięcia tarczycy wykonanych anatomicznie zdarza się wyjątkowo. Operacje całkowitego wycięcia tarczycy z powodu raka stwarzają większe ryzyko trwałej niedoczynności przytarczyc od podobnych wykonanych z powodu chorób nienowotworowych.
Summary
The aim of this study was the evaluation of the postoperative complication risk after total thyroidectomy performed for carcinoma or benign thyroid diseases.
Material: We analyzed 306 cases of total thyroidectomy performed in our clinic during a period: 01.01.1998 – 28.02.2008 – 97 of patients with carcinoma and 209 with benign thyroid diseases. Total thyroidectomies with the diagnosis of benign thyroid diseases were performed for goiter: multinodular toxic/nontoxic (104), retrosternal (50), recurrent (22), Hashimoto disease with nodules (17), Graves´ disease (16). Total thyroidectomy means completely extra-capsular excision of thyroid gland with protection of external and recurrent laryngeal nerves, and parathyroid glands. The procedure was extended by careful tracheal clean of thyroid tissue and regional lymphatic excision if the indication for operation was thyroid carcinoma. Laryngeal examination of vocal cords movement and serum calcium and phosphate measurement were performed 1-2 days after operation in all patients. If necessary tests were repeated up to 6 months.
Results: Transient vocal cord paralysis was encountered in 20 cases (6,5%), but permanent paralysis only in 1 case (0,32%). Transient hypocalcaemia were encountered in 40 cases (13%). Permanent hypoparathyroidism remain in 5 carcinoma patients (5,2%) and 1 benign thyroid disease patient (0,5% – differences significant statistical).
Conclusions: Permanent vocal cord paralysis was exceptional complication after total thyroidectomy performed anatomically. Total thyroidectomy performed for carcinoma was more hazard for permanent hypoparathyroidism than performed for benign thyroid disease.
WSTĘP
Bezwzględnym wskazaniem do operacji całkowitego usunięcia tarczycy jest rak tego narządu. Totalnego usunięcia tarczycy (TUT) wymagają czasem także inne jej schorzenia, jak: wole utworzone wyłącznie z guzów, choroba Gravesa, niektóre wola nawrotowe czy wola Hashimoto z guzami (1-12).
Gruczoł tarczowy znajduje się w sąsiedztwie ważnych narządów, do których należą przede wszystkim: tchawica, tętnice i żyły szyjne, nerwy krtaniowe i przytarczyce. Totalne usunięcie tarczycy powinno być wykonane z jak najmniejszym ryzykiem urazu sąsiednich narządów. Sprzyja temu „anatomiczne” wykonanie operacji. Przez operację „anatomiczną” rozumiane jest przeprowadzanie jej dopiero po identyfikacji elementów anatomii wokół tarczycy (13,14).
Celem tej pracy było ustalenie ryzyka typowych powikłań: porażenia nerwu krtaniowego dolnego (NKD) i niedoczynności przytarczyc (NP), po TUT wykonanym „anatomicznie” z powodu raka lub chorób nienowotworowych tarczycy.
PACJENCI I METODY
Analizie poddano 306 chorych operowanych w okresie 01.01.1998-28.02.2008. Całkowite usunięcie tarczycy wykonano u 97 chorych z powodu raka (w tym u 77 kobiet i 20 mężczyzn, w wieku średnio 48 lat [21-75]) i u 209 chorych z powodu innych chorób (w tym u 190 kobiet i 19 mężczyzn, w wieku średnio 52 lata [20-76]). Tych 306 operacji całkowitego usunięcia tarczycy stanowiło 13,6% wszystkich zabiegów wykonanych w tym czasie w klinice na tym narządzie. Wszystkie TUT wykonywano „anatomicznie”.
Poniżej umieszczamy opis przebiegu operacji TUT wykonywanego w naszej klinice. Po dotarciu do gruczołu tarczowego zabieg rozpoczynamy od podwiązania żył dolnych przy cieśni, opracowania płata dodatkowego, podwiązania i przecięcia cieśni. Przecięcie cieśni na wstępie zabiegu ułatwia dalsze manewrowanie uruchamianymi płatami. Pierwszy jest usuwany płat, który dominuje w chorobie (ognisko raka lub większych zmian). Na wybranym płacie podwiązujemy tuż przy samym górnym biegunie naczynia tarczowe górne – zakładamy zwykle 3-5 podwiązek na pary gałązek tętnicy i żyły (takie postępowanie chroni przed urazem gałąź zewnętrzną nerwu krtaniowego górnego). Następnie podwiązujemy żyły boczne płata i uruchamiamy jego bok. Delikatne przywiedzenie płata odsłania okolicę boczną od niego, co umożliwia lokalizację pnia tętnicy tarczowej dolnej, jej gałęzi oraz nerwu krtaniowego dolnego. Podczas operacji pierwszorazowych, przy małym wolu ustalenie anatomii krzyżowania się tętnicy i nerwu zajmuje około 30 s, w wolu dużym niewiele dłużej, natomiast podczas operacji powtórnych (nawrót wola, radykalizacja) czasem do 30 min. Ustalenie przebiegu gałęzi tętnicy tarczowej dolnej ułatwia lokalizację przytarczyc – obie główne ukrwienie uzyskują od jednej z gałęzi tętnicy tarczowej dolnej. Podczas operacji niemal zawsze identyfikujemy co najmniej dwie przytarczyce i ich ukrwienie oceniamy pod koniec operacji. Stopniowe preparowanie w warstwie ponad grzbietem NKD aż do okolicy jego wlotu do krtani odsuwa płat od nerwu. Podczas tego konieczne jest założenie kilku podwiązek na gałęzie tętnicy tarczowej dolnej (nie pień). Na tym etapie operacji kłopot często sprawia mała górna gałązka tej tętnicy, biegnąca zwykle pod NKD tuż przy jego wlocie do krtani (pod więzadłem Berry´ego). Drugi płat tarczycy operujemy identycznie jak pierwszy. Płat dodatkowy usuwamy wraz z płatem, z którym jest on połączony (zwykle lewym). Czasem warunki w polu operacyjnym zmuszają do zmiany kolejności opisanych wyżej czynności. Tarczycę operowaną z powodu raka usuwamy w jednym preparacie bez przecinania cieśni. Na powierzchni usuniętego preparatu tarczycy szukamy ewentualnych przytarczyc. Odnaleziony na preparacie lub przyjmujący ciemną barwę w polu operacyjnym (niedokrwiony) gruczoł przytarczycy – kroimy w plasterki i umieszczamy w głębi mięśnia mostkowo-sutkowo-obojczykowego. Nie mamy możliwości śródoperacyjnego oznaczania poziomu parathormonu w surowicy krwi. Od 2004 roku operacje tarczycy wykonujemy z wsparciem Liga-Sure lub noża harmonicznego.
Operacje z powodu raka wykonujemy dodatkowo ze starannym oczyszczeniem pola operacyjnego (zwłaszcza tchawicy) od tkanki tarczycy i poszerzamy o usunięcie węzłów chłonnych, co najmniej lokalnych.
U wszystkich chorych weryfikację wczesnych powikłań uzyskiwaliśmy wykonując po upływie 1-2 dób od operacji pomiary jonów wapnia i fosforu oraz laryngologiczną ocenę ruchomości strun głosowych. Chorych z powikłaniami poddawaliśmy kolejnym, co 2-4 tygodnie, badaniom (laryngologa, oznaczenia jonów) – do 6 miesięcy po operacji lub czasu wyleczenia. Rozpoznanie NP stawialiśmy nie tylko u chorych z objawami tężyczki, ale i z poziomem wapnia w surowicy <1,9mmol/l. Utrzymywanie się unieruchomienia struny głosowej lub potrzebę suplementacji wapniem po upływie pół roku od operacji traktowaliśmy jako powikłanie trwałe.
Analizę statystyczną prowadzono przy pomocy testu t – Studenta z poprawką Fishera, testowano hipotezę o braku różnic pomiędzy badanymi grupami.
WYNIKI
Całkowite usunięcie tarczycy z powodu raka wykonaliśmy u 97 chorych – w tym u 74 osób z powodu raka brodawkowego, u 10 osób z powodu raka pęcherzykowego, u 5 osób z powodu raka anaplastycznego, u 4 osób z powodu raka rdzeniastego i u 4 chorych z powodu innych nowotworów (rak przerzutowy, chłoniak, niesprecyzowany) – patrz tabela 1.
Tabela 1. Wskazania do operacji w raku tarczycy – 97 chorych.
Typ rakaLiczba operowanych pacjentów
Brodawkowy74
Pęcherzykowy10
Anaplastyczny5
Rdzeniasty4
Inne (przerzutowy, chłoniak, niesprecyzowany)4
Całkowite usunięcie tarczycy w chorobach nienowotworowych wykonaliśmy u 209 chorych – w tym u 62 osób z powodu wola guzowatego bez nadczynności, u 42 osób z powodu wola guzowatego nadczynnego, u 50 osób z powodu wola zamostkowego (24 – nadczynnego i 26 – bez nadczynności), u 22 osób z powodu wola nawrotowego, u 17 osób z powodu wola Hashimoto z guzkami i 16 osób z powodu choroby Gravesa – patrz tabela 2.
Tabela 2. Wskazania do operacji w chorobach nienowotworowych tarczycy (209 chorych).
WskazanieLiczba chorychLiczba porażeń NKDLiczba NP
Wole guzowate nadczynne4225
Wole guzowate bez nadczynności6215
Wole zamostkowe5037
Wole nawrotowe2210
Wole Hashimoto z guzkami1713
Choroba Gravesa1624
Po TUT z powodu raka doszło do czasowego porażenia NKD u 10 chorych (10,3%), a pozostało ono na stałe u jednej chorej (1%). Natomiast czasowa NP ujawniła się u 16 chorych (16,5%) i przerodziła się w NP trwałą u 5 chorych (5,1%) – patrz tabela 3.
Tabela 3. Liczba (odsetek) powikłań po totalnym usunięciu tarczycy.
Rodzaj powikłaniaOperacje z powodu raka Operacje z powodu chorób nienowotworowych
Porażenie NKD czasowe10 (10,3%)10 (4,8%)
Porażenie NKD trwałe1 (1%)0
NP czasowa16 (16,5%)24 (11,5%)
NP trwała5 (5,1%)*1 (0,5%)*
*p<0,01
Po TUT z powodu chorób nienowotworowych doszło do czasowego porażenia NKD u 10 chorych (4,8%), z których żadne nie stało się trwałym. Natomiast czasowa NP wystąpiła u 24 chorych (11,5%) i przerodziła się w NP trwałą u jednej chorej (0,5%) – patrz tabela 3.
W sumie przejściowe porażenie NKD po operacji TUT wystąpiło u 20 chorych (6,5%), a na stałe pozostało ono u 1 chorej (0,32%). Przejściowa NP wystąpiła u 40 chorych (13%), a na stałe pozostała ona u 6 chorych (1,9%). Statystycznie znamienną różnicę w porównaniu powikłań obu grup chorych: nowotworowych i nienowotworowych uzyskaliśmy tylko w przypadku trwałej NP – u 5 chorych operowanych z powodu raka (5,2%) i tylko 1 chorego z powodu chorób nienowotworowych (0,5%) (p<0,01).
Należy podkreślić, że połowa porażeń NKD (u 10 osób) przebiegała bez wyraźnych objawów klinicznych tego powikłania (bez chrypki i zmian w barwie głosu). Ponadto we wszystkich przypadkach porażenia czasowego NKD jego czynność wracała przed upływem 10 tygodni od operacji.

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 30 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

Piśmiennictwo
1. Liu Q, Djuricin G, Prinz R: Total thyroidectomy for benign thyroid disease. Surgery 1998; 123: 2-7.
2. Menegaux F et al.: Secondary thyroidectomy in patients with prior thyroid surgery for benign disease: A study of 203 cases. Surgery 1999; 125: 479-483.
3. Mishra A et al.: Total thyroidectomy for benign thyroid disorders in an endemic region. World J Surg 2001; 25: 307-10.
4. Hisham A N et al.: Total thyroidectomy: the procedure of choice for multinodular goitre. Eur J Surg 2001; 167: 403-405.
5. Bellantone R et al.: Total thyroidectomy for management of benign thyroid disease: Review of 526 cases. World J Surg 2002; 26: 1468-71.
6. Agarwal G, Aggarwal V: Is total thyroidectomy the surgical procedure of choice for benign multinodular goiter? An evidence-based review. World J Surg 2008; 32: 1313-1324.
7. Cichoń S: Zasady chirurgicznego leczenia choroby Graves-Basedowa – Wybrane zagadnienia z chirurgii tarczycy. 61 Zjazd Tow Chir Pol 2003; 2530.
8. Ku CF et al.: Total thyroidectomy replaces subtotal thyroidectomy as the preferred surgical treatment for Graves´ disease ANZ J Surg 2005; 75: 528-31.
9. Singh B et al.: Coexistent Hashimoto´s thyroiditis with papillary thyroid carcinoma: impact on presentation, management, and outcome. Surgery 1999; 126: 1070-77.
10. Cipolla C et al.: Hashimoto thyroiditis coexists with papillary thyroid carcinoma. Am Surg 2005; 71: 874-78.
11. Weber KJ et al.: Thyroidectomy remains an effective treatment option for Graves´ disease. Am J Surg 2006; 191: 400-05.
12. Gaujoux S et al.: Extensive thyroidectomy in Graves´ disease. J Am Coll Surg 2006; 202: 868-73.
13. Karlan M S et al.: A safe technique for thyroidectomy with complete nerve dissection and parathyroid preservation. Head Neck Surg 1984; 6: 1014-1019.
14. Delbridge L: Total thyroidectomy: the evolution of surgical technique. ANZ J Surg 2003; 73: 761-68.
15. Pappalardo G et al.: Total compared with subtotal thyroidectomy in benign nodular disease: Personal series and review of published reports. Eur J Surg 1998; 164: 501-506.
16. Delbridge L, Guinea A I, Reeve TS: Total thyroidectomy for bilateral benign multinodular goiter. Effect of changing practice. Arch Surg 1999; 134: 1389-93.
17. Bliss R D, Gauger P G, Delbridge L W: Surgeon´s approach to the thyroid gland: Surgical anatomy and the importance of technique. World J Surg 2000;24:891-897.
18. Thomusch O et al.: Multivariate analysis of risk factors for postoperative complications in benign goitre surgery: Prospective multicenter study in Germany. World J Surg 2000; 24: 1335-41
19. Steurer M et al.: Advantages of recurrent laryngeal nerve identification in thyroidectomy and parathyroidectomy and the importance of preoperative and postoperative laryngoscpic examination in more than 1 000 nerves at risk. Laryngoscope 2002; 112: 124-133.
20. Farkas EA et al.: A comparison of total thyroidectomy and lobectomy in the treatment of dominant thyroid nodules. Am Surg 2002; 68: 678-682.
21. Hermann M et al.: Laryngeal recurrent nerve injury in surgery for benign thyroid diseases. Effect of nerve dissections and impact of individual surgeon in more than 27 000 nerves at risk. Ann Surg 2002; 235: 261-268.
22. Rosato L et al.: Complications of thyroid surgery: analysis of a multicentric study on 14,934 patients operated on in Italy over 5 years. World J Surg 2004; 28: 271.
23. Zambudio AR et al.: Prospective study of postoperative complications after total thyroidectomy for multinodular goiters by surgeons with experience in endocrine surgery. Ann Surg 2004; 240: 18-25.
24. Friguglietti CU, Lin CS, Kulcsar MA: Total thyroidectomy for benign thyroid disease. Laryngoscope 2003; 113: 1820-6.
25. Bron LP, O´Brien CJ: Total thyroidectomy for clinically benign disease of the thyroid gland. Br J Sur 2004; 91: 569-74.
26. Serpell JW, Phan D: Safety of total thyroidectomy ANZ J Surg 2007; 77: 15-19.
27. Attie JN, Khafif RA: Preservation of parathyroid glands during total thyroidectomy. Am J Surg 1975; 130: 399-404.
28. Ayala LA: Anatomy and physiology of the parathyroids: a practical discussion for surgeons. World J Surg 1977; 1: 691-698.
29. Lekacos NL et al.: Course of recurrent laryngeal nerve relative to the inferior thyroid artery and the suspensory ligament of Barry. Int Surg 1992; 77: 287-288.
30. Nobori M et al.: Blood supply of the parathyroid gland from the superior thyroid artery. Surgery 1994; 115: 417-423.
31. Pelizzo MR, Toniato A, Gemo G: Zuckerkandl´s tuberculum: an arrow pointing to the recurrent laryngeal nerve (constant anatomical landmark). J Am Coll Surg 1998; 187: 333-336.
32. Moreau S et al.: The recurrent laryngeal nerve: related vascular anatomy. The Laryngoscope 1998; 108: 1351-3.
33. Ardito G et al.: Revisited anatomy of the recurrent laryngeal nerves. Am J Surg 2004; 187; 29-53.
34. Cernea CR et al.: Identification of the external branch of the superior laryngeal nerve during thyroidectomy. Am J Surg 1992: 164: 634-9.
35. Toniato A et al.: Identification of the nonrecurrent laryngeal nerve during thyroid surgery: 20-year experience. World J Surg 2004; 28: 659-661.
36. Kuzdak K, Borowik T, Rybiński K: Wybrane zagadnienia z chirurgii tarczycy. 61 Zjazd Tow Chir Pol 2003; 15-21.
37. Kozera J i wsp.: Czy można bezpiecznie operować wole łagodne bez uwidaczniania nerwu krtaniowego wstecznego. Pol Przeg Chir 1998; 70: 1000-1006.
38. Cichoń W i wsp.: Hipokalcemia po operacji tarczycy – doświadczenia własne na podstawie materiału 987 chorych operowanych z powodu różnych schorzeń tarczycy w czasie roku. Pol Przeg Chir 2007; 79: 860-70.
39. Kozicki I: Hypokalcemia po operacjach tarczycy. Wiad Lek 1993; 46: 606-610.
40. Roh JL, Park JY, Park ChI: Total thyroidectomy plus neck dissection in differentiated papillary thyroid carcinoma patients. Ann Surg 2007; 245: 604-610.
41. Toniato A et al.: Complications in thyroid surgery for carcinoma: One institution´s surgical experience. World J Surg 2008; 32: 572-575.
42. Giles Y et al.: The advantage of total thyroidectomy to avoid reoperation for incidental thyroid cancer in multinodular goiter. Arch Surg 2004; 139: 179-82.
43. Cichoń S i wsp.: Całkowite wycięcie tarczycy w wolu wieloguzkowym nienowotworowym. Pol Przeg Chir 2007; 79: 871-883.
44. Lefevre JH et al.: Reoperative surgery for thyroid disease. Langenbecks Arch Surg 2007; 392: 685-91.
otrzymano: 2008-11-03
zaakceptowano do druku: 2009-02-14

Adres do korespondencji:
*Ireneusz Kozicki
Klinika Chirurgii Ogólnej i Przewodu Pokarmowego CMKP ul. Czerniakowska 231, 00-416 Warszawa
tel.: (0-22) 621-71-73, fax: (0-22) 622-78-33
e-mail: koziccy@gmail.com

Postępy Nauk Medycznych 3/2009
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych