Ludzkie koronawirusy - autor: Krzysztof Pyrć z Zakładu Mikrobiologii, Wydział Biochemii, Biofizyki i Biotechnologii, Uniwersytet Jagielloński, Kraków

Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografię? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis – wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 3/2009, s. 185-194
*Piotr Kamiński
Chirurgiczne powikłania chorób jelita grubego (niedrożność, przedziurawienie, krwotok) w materiale Kliniki
Surgical complications of large bowel diseases (obstruction, perforation, haemorrhage) – experience of one institution
Klinika Chirurgii Ogólnej i Przewodu Pokarmowego Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Krzysztof Bielecki**
Streszczenie
Powikłania chorób jelita grubego są stanem zagrażającym życiu chorego; większość chorych wymaga leczenia w trybie pilnym, które obciążone jest większym ryzykiem niż leczenie planowe ze względu na brak możliwości przygotowania do operacji. Badanie miało na celu ocenę cech klinicznych, częstości występowania powikłań, sposobu i wyników leczenia operacyjnego.
Materiał i metody: Retrospektywna ocena dotyczyła 256 chorych leczonych w Oddziale Klinicznym Chirurgii Ogólnej i Przewodu Pokarmowego CMKP w Warszawie w okresie 19,5 lat.
Wyniki: Powikłania chorób jelita grubego wystąpiły u 16,9% spośród 1513 chorych – niedrożność u 149 chorych (9,8%), przedziurawienie jelita u 83 chorych (5,5%) oraz krwotok u 24 chorych (1,6%). Niedrożność była częściej powikłaniem nowotworów jelita grubego (12,6%) niż chorób nienowotworowych (5,6%), natomiast przedziurawienie częściej występowało w chorobach nienowotworowych (10,0%) niż w przebiegu nowotworów (2,6%). Większość zmian chorobowych usytuowana była w lewej połowie jelita (69,5%). Zmianę powodującą powikłanie wycięliśmy u 221 (86,3%) chorych, znamiennie częściej w przebiegu nowotworu (91,5%) niż w chorobach nienowotworowych (78,6%). Pierwotne zespolenie wykonane było u 121 chorych (47,3%) również znamiennie częściej w chorobie nowotworowej. Powikłania okołooperacyjne wystąpiły u 117 (45,7%) chorych, a najczęstszym z nich było zakażenie rany – 48 (18,7%) chorych. Śmiertelność okołooperacyjna wyniosła 16,4% (42 chorych). Zmarło 14,1% operowanych z powodu niedrożności, 19,3% operowanych z powodu przedziurawienia i 20,8% operowanych z powodu krwotoku. Zmarło 9 (7,4%) chorych po resekcji zmiany i pierwotnym zespoleniu, 22 (22,0%) chorych po wycięciu zmiany bez zespolenia jelitowego i 11 (31,4%) chorych po zabiegach nieresekcyjnych.
Wnioski:
1. Stan ogólny chorych znamiennie wpływa na wyniki leczenia powikłań chorób jelita grubego.
2. Nasilenie zapalenia otrzewnej wpływa znamiennie na wyniki leczenia operacyjnego.
Summary
Surgical complications of large bowel diseases are life threatening conditions. Most of the patients require emergent surgery, more risky than elective. The study was designed to assess clinical features, methods and results of surgical treatment.
Material and methods: Retrospective assessment of the series of 256 patients treated because of surgical complications of large bowel diseases during a 19.5 years period at a one institution.
Results: Surgical complications of large bowel diseases occurred in 16.9% of 1513 patients – obstruction accounted for 149 (9.8%) patients, perforation for 83 (5.5%) patients and haemorrhage accounted for 24 (1.6%) patients. Obstruction was observed more often in malignant (12.6%) than benign (5.6%) diseases. Most of the laesions causing complications was located in left half of large bowel (69.5%). Laesions were resected in 221 (86.3%) patients significantly more frequently in malignant (91.5%) than benign (78.6%) diseases. Primary anastomosis was performed in 121 (47.3%) patients significantly more often in malignancy as well. Perioperative morbidity was 45.7% (117 patients). Wound infection was the most often – 48 (18.7%) patients. Perioperative mortality was 16.4% (42 patients) – due to obstruction 14.1%, due to perforation 19.3% and due to haemorrhage 20.8% of patients. Mortality was 7.4% in 121 patients with resection of the laesion and primary anastomosis performed, 22% in 100 patients with resected laesion without anastomosis and 31.4% in 35 patients after non resective procedures.
Conclusions:
1. General condition of patient significantly influences on treatment of surgical complications of large bowel diseases.
2. Severity of peritonitis significantly influences the results of treatment – nobody died of patients with localised peritonitis.
Wstęp
Niedrożność przewodu pokarmowego, przedziurawienie jelita oraz krwotok z dolnego odcinka przewodu pokarmowego są powikłaniami chorób jelita grubego zagrażającymi utratą życia. Często są pierwszymi znaczącymi objawami zmuszającymi chorego do szukania pomocy lekarskiej. Pomimo wysiłków w kierunku wczesnego rozpoznania raka jelita grubego nadal około 15-20% chorych zwłaszcza z rakiem okrężnicy demonstruje objawy wymagające pilnej interwencji chirurgicznej (1, 2, 3). Niedrożność jest powikłaniem raka jelita grubego u około 16% (6,1-27,9%) chorych, przedziurawienie jelita grubego obserwuje się u 1,3-8,0% chorych (4, 5). Krwotok z guza występuje u około 1,5-6,0% chorych z rakiem jelita grubego i rzadko jest wskazaniem do operacji w trybie pilnym (6). Przedziurawienie jelita grubego, najczęściej spowodowane zapaleniem uchyłków, zagraża chorym wysokimi odsetkami powikłań pooperacyjnych (do 60%) i zgonów (do 20%). Ocenia się, że choroba uchyłkowa dotyczy około 1/3 populacji w szóstej dekadzie i około połowy w dziewiątej dekadzie życia. Zapalenie uchyłków występuje u 10-25% ludzi z chorobą uchyłkową, a 10-20% chorych przyjętych do szpitala z powodu powikłań choroby uchyłkowej wymaga operacji w trybie pilnym (7, 8).
Cel
Celem pracy jest ocena klinicznej prezentacji, sposobu leczenia operacyjnego i wczesnych wyników leczenia pacjentów z chorobami jelita grubego, którzy byli operowani w trybie pilnym z powodu niedrożności, przedziurawienia lub krwotoku z jelita grubego.
Materiał i metody
W okresie od 1 lipca 1988 r. do 31 grudnia 2007 r. z powodu chorób jelita grubego leczyliśmy operacyjnie 1513 pacjentów (768 kobiet i 745 mężczyzn), w tym 922 z powodu nowotworu pierwotnego jelita grubego i 591 z powodu chorób nienowotworowych. Grupę chorych z nowotworem stanowi 862 pacjentów leczonych z powodu raka, 15 chorych leczonych z powodu innych nowotworów złośliwych jelita grubego jak chłoniak, czerniak, GIST oraz 45 chorych leczonych z powodu gruczolaków. Aby wyłonić chorych przyjętych i operowanych w trybie pilnym z powodu niedrożności lub przedziurawienia jelita grubego oraz chorych przyjętych w trybie pilnym z powodu krwotoku z dolnego odcinka przewodu pokarmowego i operowanych w czasie jednego pobytu przejrzano zbierane prospektywnie dane leczonych pacjentów. Niedrożnością jelita grubego określiliśmy całkowite zatrzymanie oddawania gazów i stolca przez co najmniej 24 godziny, bóle i wzdęcie brzucha z cechami niedrożności widocznymi na zdjęciach rentgenowskich składające się na obraz kliniczny ostrego brzucha wymagającego pilnej resuscytacji i leczenia operacyjnego w czasie 24 godzin od przyjęcia do szpitala. Przedziurawieniem jelita grubego określiliśmy stan chorego przyjmowanego do szpitala w trybie pilnym z objawami rozlanego lub ograniczonego zapalenia otrzewnej, z obecnością wolnego gazu pod kopułą przepony widocznego na zdjęciu rentgenowskim brzucha i potwierdzoną obecnością przedziurawienia jelita w czasie operacji wykonanej w trybie pilnym lub stwierdzenie przedziurawienia jelita grubego w miejscu guza podczas operacji wykonywanej planowo z powodu raka. Krwotokiem z jelita grubego określiliśmy stan intensywnego krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego powodującego zaburzenia hemodynamiczne z obniżeniem stężenia hemoglobiny w krwi o co najmniej 3g% na dobę, powtarzającego się w czasie następnych dni mimo leczenia zachowawczego i zmuszającego do leczenia operacyjnego w czasie tego samego pobytu chorego w szpitalu. Warunki te spełniło 256 spośród 1513 chorych (16,9%). Zebraliśmy dane dotyczące płci i wieku chorych, przyczyny powikłania, rodzaju zmiany powodującej powikłanie, lokalizacji zmian w jelicie grubym, obecności przerzutów raka do węzłów chłonnych i wątroby, leczenia operacyjnego i powikłań pooperacyjnych. Z badania wyłączyliśmy 17 chorych operowanych z powodu polipowatości rodzinnej lub polipowatości mnogiej jelita grubego oraz chorych operowanych z powodu wznowy raka, chorych z niedrożnością jelita grubego będącą powikłaniem wykonanej kiedykolwiek operacji na jelicie grubym, chorych z niepełną niedrożnością, chorych z ustalonym rozpoznaniem zespołu Ogilvie oraz chorych leczonych zachowawczo z powodu krwotoku z dolnego odcinka przewodu pokarmowego, którzy nie wymagali leczenia operacyjnego w czasie tego samego pobytu w szpitalu. Niektóre parametry były porównywane z grupą chorych bez powikłań. Różnice między grupami oceniano za pomocą testu znamienności statystycznej różnicy proporcji i różnicy średnich arytmetycznych. Za istotny statystycznie przyjęliśmy poziom zmienności p<0,05. Powikłania określiliśmy jako prawostronne, jeśli powodujące je zmiany umiejscowione były proksymalnie od lewego zgięcia okrężnicy. Powikłania lewostronne rozpoznawaliśmy, jeśli zmiana chorobowa jelita umiejscowiona była w lewym zgięciu okrężnicy lub obwodowo od niego. Nasilenie zapalenia otrzewnej ocenialiśmy według czterostopniowej skali zaproponowanej przez Hincheya: stopień 1 – ropień w krezce esicy lub mesocolon, stopień 2 – ropień miedniczny lub międzyjelitowy, stopień 3 – uogólnione ropne zapalenie otrzewnej, stopień 4 – uogólnione kałowe zapalenie otrzewnej. Wszyscy chorzy otrzymywali profilaktycznie antybiotyki o szerokim zakresie działania podawane w czasie indukcji do znieczulenia w przypadkach niedrożności oraz operacji z powodu krwotoków i podawane co 8 godzin w dniu operacji. W przypadkach dużego skażenia otrzewnej antybiotyki podawane były przez trzy dni. Leczenie antybiotykami o szerokim spektrum działania na florę beztlenową i tlenową u chorych z objawami zapalenia otrzewnej rozpoczynaliśmy wkrótce po przyjęciu do szpitala. Wybór operacji zależał od rodzaju i umiejscowienia powikłania oraz od rodzaju choroby jelita grubego. U chorych z prawostronną niedrożnością, operacją z wyboru była prawostronna hemikolektomia i zespolenie jelitowe. W przypadkach lewostronnej niedrożności, zwłaszcza nowotworowej, dążyliśmy do wycięcia zmiany i zespolenia jelitowego u chorych z niewielkim ryzykiem powstania nieszczelności zespolenia. Resekcja odcinkowa okrężnicy i bezpośrednie zespolenie były też operacją wybieraną w przypadkach przedziurawienia jelita grubego z ograniczonym zapaleniem otrzewnej oraz w przypadkach krwotoku z jelita grubego. W przypadkach krwotoku w chorobie uchyłkowej operacją z wyboru często było całkowite wycięcie okrężnicy i zespolenie krętniczo-odbytnicze z powodu licznych uchyłków umiejscowionych w całej okrężnicy. Operacja Hartmanna była postępowaniem z wyboru u chorych w złym stanie ogólnym (według skali Amerykańskiego Stowarzyszenia Anestezjologów – ASA, grupa 3 lub wyższa) lub z rozlanym zapaleniem otrzewnej, zwłaszcza kałowym. Zabiegi nieresekcyjne (kolostomia, ileostomia, zespolenie omijające) wykonywaliśmy u chorych ze zmianami nieresekcyjnymi w przypadkach niedrożności nowotworowej. W przypadkach skrętu okrężnicy operację często ograniczaliśmy do odkręcenia jelita i odprowadzenia gazów za pomocą drenu Hegara. W przypadkach jatrogennego uszkodzenia jelita podczas badań endoskopowych, przy niewielkim skażeniu jamy otrzewnowej, ograniczaliśmy operację do zamknięcia pojedynczymi szwami miejsca przedziurawienia i wypłukania jamy brzusznej. Śmiertelnością okołooperacyjną określaliśmy zgony do 30 dni od operacji lub w dłuższym okresie podczas tego samego pobytu w szpitalu.
Wyniki
Z powodu powikłań chorób jelita grubego leczyliśmy operacyjnie 256 chorych (146 kobiet i 110 mężczyzn) w wieku 19-98 lat (średni wiek 67,6 lat). Niedrożność jelita grubego była przyczyną operacji u 149 chorych (9,8%) w wieku 20-96 lat (średni wiek 69,3 lat), częściej w przebiegu nowotworów złośliwych – 12,6% (116 spośród 922 chorych) niż w nienowotworowych chorobach jelita grubego – 5,6% (33 spośród 591 chorych). Różnica ta jest wysoce istotna statystycznie (p<0,001). Chorzy z niedrożnością nowotworową byli starsi (wiek 36-95 lat, średnio 72,1±12,9) niż chorzy z niedrożnością nienowotworową (wiek 20-96 lat, średnio 59,5±19,1). Różnica jest istotna statystycznie (p<0,002). Przedziurawienie jelita grubego wystąpiło u 96 chorych (6,3%) w wieku 19-98 lat (średni wiek 64,1 lat), częściej w przebiegu nienowotworowych chorób – 10,2% (60 spośród 591 chorych) niż w chorobie nowotworowej – 3,9% (36 spośród 922 chorych). Różnica ta również jest wysoce znamienna statystycznie (p<0,001). Chorzy z przedziurawieniem jelita w przebiegu nowotworu złośliwego byli starsi (wiek 35-95 lat, średnio 71,8±12,4 lat) niż chorzy z przedziurawieniem w chorobie nienowotworowej (wiek 19-98 lat, średnio 60,7±19,7 lat). Różnica jest istotna statystycznie (p<0,002). U 13 chorych (6 kobiet i 7 mężczyzn) obserwowaliśmy jednoczesne wystąpienie niedrożności jelita grubego i jego przedziurawienie w miejscu zmiany chorobowej (przedziurawienie guza nowotworowego powodujące ropień – 5 i przedziurawienie skręconej esicy – 1 chory) oraz przedziurawienie oddalone proksymalnie od guza powodujące rozlane zapalenie otrzewnej – 7 chorych. Krwotok z jelita grubego był powikłaniem choroby u 24 chorych (1,6%) i występował częściej w chorobach nienowotworowych – 11 chorych (1,9%) niż w przebiegu nowotworów jelita grubego – 13 chorych (1,4%). Różnica ta jest istotna statystycznie (p<0,05). Chorzy operowani z powodu krwotoków w chorobie uchyłkowej byli starsi (wiek 55-93 lata, średnio 75,4±11,0 lat) niż chorzy z krwotokiem w nowotworze złośliwym (wiek 52-85 lat, średnio 67,1±12,0 lat). Różnica ta nie jest istotna statystycznie.

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 30 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

Piśmiennictwo
1. Alvarez JA et al.: Presentation, treatment, and multivariate analysis of risk factors for obstructive and perforative colorectal carcinoma. Am. J. Surg. 2005; 190: 376-382.
2. Biondo S et al.: Differences in patient postoperative and long-term outcomes between obstructive and perforated colonic cancer. Am. J. Surg. 2008; 195: 427-432.
3. Yoo PS et al.: Assessing risk factors for adverse outcomes in emergent colorectal surgery. Surg Oncol 2006; 15: 85-89.
4. Setti Carraro PG et al.: Outcome of large-bowel perforation in patients with colorectal cancer. Dis. Colon Rectum 1998; 41: 1421-1426.
5. Ceriati F et al.: Surgical treatment of left colon malignant emergencies. A new tool for operative risk evaluation. Hepato-Gastroenterology 2002; 49: 961-966.
6. Bielecki K, Kamiński P: Powikłany rak jelita grubego (niedrożność, przedziurawienie, krwotok). [W:] Nowacki M. Nowotwory jelita grubego. Warszawa; Wydawnictwo Wiedza i Życie 1996; 258-267.
7. Breitenstein S et al.: Emergency left colon resection for acute perforation. Primary anastomosis or Hartmann´s procedure? A case-matched control study. World J Surg 2007; 31: 2117-2124.
8. Biondo S et al.: Emergency operations for nondiverticular perforation of the left colon. Am. J. Surg. 2002; 183: 256-260.
9. Kingston RD, Walsh SH, Jeacock J: Physical status is the principal determinant of outcome after emergency admission of patients with colorectal cancer. Ann R Coll Surg Engl 1993; 75: 335-338.
10. Bielecki K, Kamiński P: Postępowanie w niedrożności jelita grubego – obserwacje własne. Wiad. Lek. 2007; 60: 312-319.
11. Krivanek S et al.: Perforated colorectal cancer. Dis. Colon Rectum 1996;39: 1409-1414.
12. Nespoli A et al.: The choice of surgical procedure for peritonitis due to colonic perforation. Arch. Surg. 1993; 128: 814-818.
13. Bielecki K, Kamiński P, Klukowski M: Large bowel perforation: morbidity and mortality. Tech. Coloproctol. 2002;6: 177-182.
14. Biondo S et al.: Role of resection and primary anastomosis of the left colon in the presence of peritonitis. Br. J. Surg. 2000; 87: 1580-1584.
15. Mandava N et al.: Perforated colorectal carcinomas. Am. J. Surg. 1996; 172: 236-238.
16. Anwar MA et al.: Outcome of acutely perforated colorectal cancers: experience of a single district general hospital. Surg Oncol 2006; 15: 91-96.
17. Chen H-S, Sheen-Chen S-M: (2000) Obstruction and perforation in colorectal adenocarcinoma: An analysis of prognosis and current trends. Surgery 2000; 127: 370-376.
18. Wyrzykowski AD et al.: Emergent right hemicolectomies. Am Surg 2005; 71: 656-657.
19. Biondo S et al.: Intraoperative colonic lavage and primary anastomosis in peritonitis and obstruction. Br J Surg 1997; 84: 222-225.
20. Richter P i wsp.: Wyniki leczenia raka jelita grubego u chorych z niedrożnością mechaniczną. Pol. Przegl. Chir. 2004; 76: 915-930.
21. Lee YM et al.: Emergency surgery for obstructing colorectal cancers: a comparison between right-sided and left-sided lesions. J. Am. Coll. Surg. 2001; 192: 719-725.
22. Nyam DCNK et al.: Comparison between segmental left and extended right colectomies for obstructing left-sided colonic carcinomas. Dis Colon Rectum 1996; 39: 1000-1003.
23. Hsu T-C: Comparison of one-stage resection and anastomosis of acute complete obstruction of left and right colon. Am J Surg 2005; 189: 384-387.
24. Poon RTP et al.: Emergency resection and primary anastomosis for left-sided obstructing colorectal carcinoma in the elderly. Br J Surg 1998; 85: 1539-1542.
25. Jahnson S, Anderson M: Adverse effects of perioperative blood transfusion in patients with colorectal cancer. Eur J Surg 1992; 158: 419-425.
26. Schwesinger WH et al.: Operative management of diverticular emergencies. Strategies and outcomes. Arch. Surg. 2000; 135: 558-562.
27. Biondo S et al.: Large bowel obstruction: predictive factors for postoperative mortality. Dis Colon Rectum 2004; 47: 1889-1897.
otrzymano: 2008-11-03
zaakceptowano do druku: 2009-01-14

Adres do korespondencji:
*Piotr Kamiński
Klinika Chirurgii Ogólnej i Przewodu Pokarmowego CMKP
SPSK im. Prof. W. Orłowskiego ul. Czerniakowska 231, 00-416 Warszawa
tel.: (0-22) 629-00-04
e-mail: pwkaminski@poczta.onet.pl

Postępy Nauk Medycznych 3/2009
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych