Niedrożność przewodu pokarmowego, przedziurawienie jelita oraz krwotok z dolnego odcinka przewodu pokarmowego są powikłaniami chorób jelita grubego zagrażającymi utratą życia. Często są pierwszymi znaczącymi objawami zmuszającymi chorego do szukania pomocy lekarskiej. Pomimo wysiłków w kierunku wczesnego rozpoznania raka jelita grubego nadal około 15-20% chorych zwłaszcza z rakiem okrężnicy demonstruje objawy wymagające pilnej interwencji chirurgicznej (1, 2, 3). Niedrożność jest powikłaniem raka jelita grubego u około 16% (6,1-27,9%) chorych, przedziurawienie jelita grubego obserwuje się u 1,3-8,0% chorych (4, 5). Krwotok z guza występuje u około 1,5-6,0% chorych z rakiem jelita grubego i rzadko jest wskazaniem do operacji w trybie pilnym (6). Przedziurawienie jelita grubego, najczęściej spowodowane zapaleniem uchyłków, zagraża chorym wysokimi odsetkami powikłań pooperacyjnych (do 60%) i zgonów (do 20%). Ocenia się, że choroba uchyłkowa dotyczy około 1/3 populacji w szóstej dekadzie i około połowy w dziewiątej dekadzie życia. Zapalenie uchyłków występuje u 10-25% ludzi z chorobą uchyłkową, a 10-20% chorych przyjętych do szpitala z powodu powikłań choroby uchyłkowej wymaga operacji w trybie pilnym (7, 8).

Celem pracy jest ocena klinicznej prezentacji, sposobu leczenia operacyjnego i wczesnych wyników leczenia pacjentów z chorobami jelita grubego, którzy byli operowani w trybie pilnym z powodu niedrożności, przedziurawienia lub krwotoku z jelita grubego.

W okresie od 1 lipca 1988 r. do 31 grudnia 2007 r. z powodu chorób jelita grubego leczyliśmy operacyjnie 1513 pacjentów (768 kobiet i 745 mężczyzn), w tym 922 z powodu nowotworu pierwotnego jelita grubego i 591 z powodu chorób nienowotworowych. Grupę chorych z nowotworem stanowi 862 pacjentów leczonych z powodu raka, 15 chorych leczonych z powodu innych nowotworów złośliwych jelita grubego jak chłoniak, czerniak, GIST oraz 45 chorych leczonych z powodu gruczolaków. Aby wyłonić chorych przyjętych i operowanych w trybie pilnym z powodu niedrożności lub przedziurawienia jelita grubego oraz chorych przyjętych w trybie pilnym z powodu krwotoku z dolnego odcinka przewodu pokarmowego i operowanych w czasie jednego pobytu przejrzano zbierane prospektywnie dane leczonych pacjentów. Niedrożnością jelita grubego określiliśmy całkowite zatrzymanie oddawania gazów i stolca przez co najmniej 24 godziny, bóle i wzdęcie brzucha z cechami niedrożności widocznymi na zdjęciach rentgenowskich składające się na obraz kliniczny ostrego brzucha wymagającego pilnej resuscytacji i leczenia operacyjnego w czasie 24 godzin od przyjęcia do szpitala. Przedziurawieniem jelita grubego określiliśmy stan chorego przyjmowanego do szpitala w trybie pilnym z objawami rozlanego lub ograniczonego zapalenia otrzewnej, z obecnością wolnego gazu pod kopułą przepony widocznego na zdjęciu rentgenowskim brzucha i potwierdzoną obecnością przedziurawienia jelita w czasie operacji wykonanej w trybie pilnym lub stwierdzenie przedziurawienia jelita grubego w miejscu guza podczas operacji wykonywanej planowo z powodu raka. Krwotokiem z jelita grubego określiliśmy stan intensywnego krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego powodującego zaburzenia hemodynamiczne z obniżeniem stężenia hemoglobiny w krwi o co najmniej 3g% na dobę, powtarzającego się w czasie następnych dni mimo leczenia zachowawczego i zmuszającego do leczenia operacyjnego w czasie tego samego pobytu chorego w szpitalu. Warunki te spełniło 256 spośród 1513 chorych (16,9%). Zebraliśmy dane dotyczące płci i wieku chorych, przyczyny powikłania, rodzaju zmiany powodującej powikłanie, lokalizacji zmian w jelicie grubym, obecności przerzutów raka do węzłów chłonnych i wątroby, leczenia operacyjnego i powikłań pooperacyjnych. Z badania wyłączyliśmy 17 chorych operowanych z powodu polipowatości rodzinnej lub polipowatości mnogiej jelita grubego oraz chorych operowanych z powodu wznowy raka, chorych z niedrożnością jelita grubego będącą powikłaniem wykonanej kiedykolwiek operacji na jelicie grubym, chorych z niepełną niedrożnością, chorych z ustalonym rozpoznaniem zespołu Ogilvie oraz chorych leczonych zachowawczo z powodu krwotoku z dolnego odcinka przewodu pokarmowego, którzy nie wymagali leczenia operacyjnego w czasie tego samego pobytu w szpitalu. Niektóre parametry były porównywane z grupą chorych bez powikłań. Różnice między grupami oceniano za pomocą testu znamienności statystycznej różnicy proporcji i różnicy średnich arytmetycznych. Za istotny statystycznie przyjęliśmy poziom zmienności p<0,05. Powikłania określiliśmy jako prawostronne, jeśli powodujące je zmiany umiejscowione były proksymalnie od lewego zgięcia okrężnicy. Powikłania lewostronne rozpoznawaliśmy, jeśli zmiana chorobowa jelita umiejscowiona była w lewym zgięciu okrężnicy lub obwodowo od niego. Nasilenie zapalenia otrzewnej ocenialiśmy według czterostopniowej skali zaproponowanej przez Hincheya: stopień 1 – ropień w krezce esicy lub mesocolon, stopień 2 – ropień miedniczny lub międzyjelitowy, stopień 3 – uogólnione ropne zapalenie otrzewnej, stopień 4 – uogólnione kałowe zapalenie otrzewnej. Wszyscy chorzy otrzymywali profilaktycznie antybiotyki o szerokim zakresie działania podawane w czasie indukcji do znieczulenia w przypadkach niedrożności oraz operacji z powodu krwotoków i podawane co 8 godzin w dniu operacji. W przypadkach dużego skażenia otrzewnej antybiotyki podawane były przez trzy dni. Leczenie antybiotykami o szerokim spektrum działania na florę beztlenową i tlenową u chorych z objawami zapalenia otrzewnej rozpoczynaliśmy wkrótce po przyjęciu do szpitala. Wybór operacji zależał od rodzaju i umiejscowienia powikłania oraz od rodzaju choroby jelita grubego. U chorych z prawostronną niedrożnością, operacją z wyboru była prawostronna hemikolektomia i zespolenie jelitowe. W przypadkach lewostronnej niedrożności, zwłaszcza nowotworowej, dążyliśmy do wycięcia zmiany i zespolenia jelitowego u chorych z niewielkim ryzykiem powstania nieszczelności zespolenia. Resekcja odcinkowa okrężnicy i bezpośrednie zespolenie były też operacją wybieraną w przypadkach przedziurawienia jelita grubego z ograniczonym zapaleniem otrzewnej oraz w przypadkach krwotoku z jelita grubego. W przypadkach krwotoku w chorobie uchyłkowej operacją z wyboru często było całkowite wycięcie okrężnicy i zespolenie krętniczo-odbytnicze z powodu licznych uchyłków umiejscowionych w całej okrężnicy. Operacja Hartmanna była postępowaniem z wyboru u chorych w złym stanie ogólnym (według skali Amerykańskiego Stowarzyszenia Anestezjologów – ASA, grupa 3 lub wyższa) lub z rozlanym zapaleniem otrzewnej, zwłaszcza kałowym. Zabiegi nieresekcyjne (kolostomia, ileostomia, zespolenie omijające) wykonywaliśmy u chorych ze zmianami nieresekcyjnymi w przypadkach niedrożności nowotworowej. W przypadkach skrętu okrężnicy operację często ograniczaliśmy do odkręcenia jelita i odprowadzenia gazów za pomocą drenu Hegara. W przypadkach jatrogennego uszkodzenia jelita podczas badań endoskopowych, przy niewielkim skażeniu jamy otrzewnowej, ograniczaliśmy operację do zamknięcia pojedynczymi szwami miejsca przedziurawienia i wypłukania jamy brzusznej. Śmiertelnością okołooperacyjną określaliśmy zgony do 30 dni od operacji lub w dłuższym okresie podczas tego samego pobytu w szpitalu.

Z powodu powikłań chorób jelita grubego leczyliśmy operacyjnie 256 chorych (146 kobiet i 110 mężczyzn) w wieku 19-98 lat (średni wiek 67,6 lat). Niedrożność jelita grubego była przyczyną operacji u 149 chorych (9,8%) w wieku 20-96 lat (średni wiek 69,3 lat), częściej w przebiegu nowotworów złośliwych – 12,6% (116 spośród 922 chorych) niż w nienowotworowych chorobach jelita grubego – 5,6% (33 spośród 591 chorych). Różnica ta jest wysoce istotna statystycznie (p<0,001). Chorzy z niedrożnością nowotworową byli starsi (wiek 36-95 lat, średnio 72,1±12,9) niż chorzy z niedrożnością nienowotworową (wiek 20-96 lat, średnio 59,5±19,1). Różnica jest istotna statystycznie (p<0,002). Przedziurawienie jelita grubego wystąpiło u 96 chorych (6,3%) w wieku 19-98 lat (średni wiek 64,1 lat), częściej w przebiegu nienowotworowych chorób – 10,2% (60 spośród 591 chorych) niż w chorobie nowotworowej – 3,9% (36 spośród 922 chorych). Różnica ta również jest wysoce znamienna statystycznie (p<0,001). Chorzy z przedziurawieniem jelita w przebiegu nowotworu złośliwego byli starsi (wiek 35-95 lat, średnio 71,8±12,4 lat) niż chorzy z przedziurawieniem w chorobie nienowotworowej (wiek 19-98 lat, średnio 60,7±19,7 lat). Różnica jest istotna statystycznie (p<0,002). U 13 chorych (6 kobiet i 7 mężczyzn) obserwowaliśmy jednoczesne wystąpienie niedrożności jelita grubego i jego przedziurawienie w miejscu zmiany chorobowej (przedziurawienie guza nowotworowego powodujące ropień – 5 i przedziurawienie skręconej esicy – 1 chory) oraz przedziurawienie oddalone proksymalnie od guza powodujące rozlane zapalenie otrzewnej – 7 chorych. Krwotok z jelita grubego był powikłaniem choroby u 24 chorych (1,6%) i występował częściej w chorobach nienowotworowych – 11 chorych (1,9%) niż w przebiegu nowotworów jelita grubego – 13 chorych (1,4%). Różnica ta jest istotna statystycznie (p<0,05). Chorzy operowani z powodu krwotoków w chorobie uchyłkowej byli starsi (wiek 55-93 lata, średnio 75,4±11,0 lat) niż chorzy z krwotokiem w nowotworze złośliwym (wiek 52-85 lat, średnio 67,1±12,0 lat). Różnica ta nie jest istotna statystycznie.