Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 3/2009, s. 195-203
*Artur Binda, Piotr Kamiński
Leczenie chirurgiczne powikłań choroby uchyłkowej jelita grubego – doświadczenia własne
Surgery for complications of diverticular disease of colon – own experience
Klinika Chirurgii Ogólnej i Przewodu Pokarmowego Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Krzysztof Bielecki**
Streszczenie
Nadal istnieją kontrowersje dotyczące prawidłowego leczenia powikłań choroby uchyłkowej jelita grubego. Wybór metody operacyjnej zależy od miejscowego zaawansowania choroby, wieku, stanu ogólnego pacjenta, obecności chorób współistniejących oraz doświadczenia chirurga. Celem pracy było przedstawienie doświadczeń własnych w chirurgicznym leczeniu powikłań choroby uchyłkowej jelita grubego.
Materiał i metody: Dokonano retrospektywnej oceny danych pacjentów operowanych w Klinice Chirurgii Ogólnej i Przewodu Pokarmowego w latach 1988-2007 z powodu nawrotów oraz powikłań ostrego zapalenia uchyłków. Oceniono dane demograficzne, wskazania do operacji, rodzaj wykonanego zabiegu a także wyniki leczenia w zależności od tych czynników. Do badania włączono również pacjentów operowanych z powodu krwotoku z uchyłków.
Wyniki: Leczono operacyjnie 92 pacjentów. Operowano 54 kobiety (58,7%) i 38 mężczyzn (41,3%). Średni wiek pacjentów wynosił 64,9 lat. U chorych operowanych w trybie pilnym najczęściej wykonywano operację sposobem Hartmanna – 22/45 (49%). W trybie planowym przeważały zabiegi resekcyjne z zespoleniem pierwotnym – 26/31 (83,8%). Powikłania pooperacyjne wystąpiły z częstością 39%. Całkowita śmiertelność wyniosła 10,8%. Wśród chorych operowanych w trybie pilnym śmiertelność wyniosła 15,5%, w trybie odroczonym 12,5%, w trybie planowym 3,2%. Wśród pacjentów poniżej 70 roku życia śmiertelność wyniosła 3,6%, w grupie pacjentów starszych niż 70 lat – 21,6%. Po operacji Hartmanna ciągłość przewodu pokarmowego odtworzono u 52% pacjentów. Z powodu krwotoku z uchyłków operowano 11 pacjentów, co stanowiło 12% wśród wszystkich chorych leczonych operacyjnie. Śmiertelność w tej grupie wyniosła 18,1%.
Wnioski: Podeszły wiek, zabieg ze wskazań pilnych oraz przedziurawienie przewodu pokarmowego są czynnikami związanymi z wysokim odsetkiem powikłań i dużą śmiertelnością po leczeniu operacyjnym powikłań choroby uchyłkowej jelita grubego. Leczenie operacyjne z powodu krwotoku z uchyłków związane jest z dużą śmiertelnością. Nadal zabiegiem z wyboru w większości przypadków ropnego lub kałowego zapalenia otrzewnej pozostaje operacja sposobem Hartmanna.
Summary
The correct operative management of complicated colonic diverticular disease is still controversial. The choice of procedure is dictated by the condition of the patient, the severity of the intraperitoneal infection, assessed according to Hinchey´s 4-stage classification and surgical expertise. The purpose of the study was to present our experience in the surgical treatment of complicated colonic diverticular disease.
Materials and methods: We retrospectively reviewed the medical records of patients who were operated on for recurrent attacks or complications of acute colonic diverticulitis from January 1988 to December 2007 at Department of General and Gastrointestinal Surgery of Medical Center of Postgraduate Education. Patients demographic data, indications for surgery, type of surgical interventions and outcomes were assessed. Patients undergoing surgery for diverticular hemorrhage were also included.
Results: A total of 92 patients were operated on for recurrent attacks or complications of acute colonic diverticulitis or diverticular bleeding. There were 54 women (58.7%) and 38 men (41.3%). The average age of patients was 64.9 years. The Hartmann´s procedure was the most frequent type of surgery in the emergency group – 22/45 (49%) and resection with primary anastomosis in the elective group – 26/31 (83.8%). The rate of complications was 39%. The overall mortality was 10.8%. The mortality rate was: 15.5% in the emergency group, 12.5% in the delayed operation group and 3,2% in the elective group. There was a lower mortality rate in the group of patients under 70 – 3.6 % compared with 21.6% in the group of patients above 70 years of age. Restoration of bowel continuity was performed in 52 % of patients after Hartmann´s resection. Out of all patients undergoing surgery 11 (12%) had resection for severe gastrointestinal bleeding. The mortality in this group was 18,1%.
Conclusions: Advanced age, emergency surgery and perforation of GI tract are associated with high rate of morbidity and mortality after surgical treatment for complicated diverticular disease. Emergency surgery for severe diverticular bleeding has high mortality rate. The Hartmann´s resection is still procedure of choice in most of cases of purulent or fecal peritonitis.
Wstęp
W ostatnich dekadach wzrasta częstość występowania choroby uchyłkowej jelita grubego. Zjawisko to związane jest ze zmianą czynników środowiskowych, głównie diety, w której znaczny udział mają pokarmy wysokoprzetworzone, pozbawione błonnika. Czynniki prowadzące do powstania uchyłków można podzielić na ogólne i miejscowe. Do czynników ogólnych zaliczamy: dietę z małą zawartością błonnika, stresy psychiczne, małą aktywność fizyczną, zaparcia, leki zwiększające ciśnienie w świetle jelita. Czynniki miejscowe sprzyjające powstawaniu uchyłków jelita grubego to: otyłość, zmiany starcze związane z wiekiem, zmiany uwarunkowane genetycznie.
W krajach wysoko rozwiniętych uchyłkowatość jelita grubego dotyczy 1/3 populacji powyżej 45. roku życia i 2/3 populacji powyżej 85. roku życia a u 10 do 25% tych pacjentów dojdzie do rozwoju objawowej postaci choroby uchyłkowej (1, 2). Około 30% pacjentów z postacią objawową wymaga leczenia chirurgicznego. Dotyczy to głównie chorych z powikłaniami ostrego zapalenia uchyłków takimi jak: ropień śródotrzewnowy, przedziurawienie z ropnym lub kałowym, rozlanym zapaleniem otrzewnej, przetoki lub niedrożność przewodu pokarmowego. Na wynik leczenia operacyjnego wpływ ma zaawansowanie miejscowe choroby, wiek pacjenta oraz obecność chorób współistniejących (3, 4). Istotne znaczenie ma również tryb, w jakim pacjent poddawany jest zabiegowi operacyjnemu. W pracy dokonano retrospektywnej oceny wyników leczenia chirurgicznego powikłań choroby uchyłkowej, ze wskazań planowych oraz pilnych na podstawie materiału Kliniki.
Materiał i metoda
Dokonano retrospektywnej oceny danych pacjentów operowanych w Klinice Chirurgii Ogólnej i Przewodu Pokarmowego z powodu powikłań ostrego zapalenia uchyłków lub nawrotów tej choroby. Do badania włączono wszystkich pacjentów leczonych operacyjnie w latach 1988-2007. Oceniono dane demograficzne, wskazania do operacji, rodzaj wykonanego zabiegu a także wyniki leczenia w zależności od powyższych czynników. Do badania włączono również pacjentów operowanych z powodu krwotoku będącego powikłaniem choroby uchyłkowej. Decyzję o rodzaju operacji podejmowano w trakcie zabiegu w zależności od stanu ogólnego chorego, rodzaju i rozległości stwierdzonych zmian. Dążono do resekcji zajętego chorobą odcinka jelita i wykonania pierwotnego zespolenia. Za czynniki uniemożliwiające wykonanie zespolenia pierwotnego w większości przypadków przyjmowano: zły stan ogólny chorego, ropowicę trudną do operacyjnego usunięcia, przepełnienie jelita kałem, rozlane, ropne lub kałowe zapalenie otrzewnej. Dokonano również oceny wyników operacyjnego odtworzenia ciągłości przewodu pokarmowego grupie chorych, u których pierwotnie wykonano operację sposobem Hartmanna.
Wyniki
W latach 1988-2007 w Klinice Chirurgii Ogólnej i Przewodu Pokarmowego operowanych było 92 pacjentów z powodu powikłań choroby uchyłkowej jelita grubego – 54 kobiety (58,7%) i 38 mężczyzn (41,3%). Średni wiek pacjentów wynosił 64,9 lat. Średni wiek kobiet wynosił 67 lat natomiast średni wiek mężczyzn 62 lata. Operowano 17 pacjentów poniżej 50. roku życia w tym 4 chorych poniżej 40. roku życia. Stosunek kobiet do mężczyzn wynosił 1,4. Zróżnicowanie ze względu na płeć i grupy wiekowe przedstawiono w tabeli 1.
Tabela 1. Płeć i wiek operowanych pacjentów.
Wiek/lataKobiety MężczyźniOgółem w danej grupie wiekowej
31-40134
41-506713
51-6013821
61-7011617
71-8013821
>8010616
Ogółem543892
Powikłania ostrego zapalenia uchyłków były przyczyną operacji u 67 pacjentów (72,8%), 11 chorych (12%) operowano z powodu krwotoku z uchyłków a 14 chorych (15,2%) z powodu nawrotów ostrego zapalenia uchyłków. Wskazania do operacji w trybie pilnym u 50 chorych z powikłanym zapaleniem uchyłków były następujące: kałowe lub ropne zapalenie otrzewnej z przedziurawieniem do wolnej jamy otrzewnej, guz zapalny z towarzyszącym ropniem lub niedrożnością, guz zapalny bez innych powikłań. W trybie planowym operowano 17 pacjentów z powikłanym zapaleniem uchyłków z powodu następujących wskazań: przetoka jelitowo-pęcherzowa, zwężenie jelita, guz zapalny jelita grubego. Wskazania do leczenia operacyjnego przedstawiono na rycinie 1.
Ryc. 1. Wskazania do leczenia operacyjnego.
Uchyłki zlokalizowane były głównie w lewej połowie okrężnicy – 77 chorych (83,7%), najczęściej w esicy – 65 chorych (70,7%). Uchyłki po stronie prawej lub w całym jelicie grubym stwierdzono u 15 (16,3%) pacjentów. Powyższe zależności przedstawiono w tabeli 2.
Tabela 2. Lokalizacja uchyłków.
Lokalizacja uchyłkówn%
Esica6570,7
Esica + zstępnica1010,9
Zstępnica22,1
Kątnica44,4
Poprzecznica22,1
Całe jelito grube99,8
Ogółem92100
W grupie 92 pacjentów, 61 chorych (66,3%) zostało przyjętych w ramach ostrego dyżuru, 45 (48,9%) operowano w trybie pilnym a 16 (17,4%) w trybie odroczonym. U chorych operowanych w trybie pilnym najczęściej wykonywano operację sposobem Hartmanna – 22/45 (49%). W trybie planowym operowano 31 chorych (33,7%). W tej grupie pacjentów przeważały zabiegi resekcyjne z zespoleniem pierwotnym 26/31 (83,8%): resekcja esicy – 13/31 (41,9%), hemikolektomia lewostronna – 9/31 (29%) lub kolektomia – 4/31 (12,9%) pacjentów. W grupie pacjentów operowanych w trybie planowym wykonano jedynie 5 zabiegów sposobem Hartmanna (16,2%). Resekcję zajętego odcinka jelita i pierwotne zespolenie wykonano u 56 chorych (60,8%): resekcja esicy 29/56 (51,8%), hemikolektomia lewostronna 15/56 (26,8%), kolektomia 9/56 (16%), hemikolektomia prawostronna 2/56 (3,5%) oraz wycięcie kątnicy 1/56 (1,75%). W całej grupie 92 operowanych chorych wykonano 34 zabiegi zakończone wyłonieniem jelita. Były to: operacja sposobem Hartmanna 30/34 (88,2%), kolektomia + ileostomia końcowa 3/34 (8,8%), kolostomia końcowa 1/34 (3%). Rodzaje wykonanych zabiegów operacyjnych w zależności od trybu, w jakim były wykonywane przedstawiono w tabeli 3. W przypadku wystąpienia przeciwwskazań do wykonania zespolenia pierwotnego nie odtwarzano ciągłości przewodu pokarmowego. Przypadki, w których nie doszło do odtworzenia ciągłości przewodu pokarmowego przedstawiono w tabeli 4.
Tabela 3. Tryb operacji i rodzaj wykonanego zabiegu operacyjnego.
Rodzaj zabiegu operacyjnegoTryb operacjiOgółem
pilnyodroczonyplanowy
Resekcja esicy1151329
Operacja sposobem Hartmanna223530
Hemikolektomia lewostronna42915
Kolektomia0549
Kolektomia + ileostomia2103
Hemikolektomia prawostronna2002
Wycięcie uchyłka2002
Wycięcie kątnicy1001
Kolostomia końcowa1001
Ogółem45163192
Tabela 4. Wskazania do zabiegu resekcyjnego bez wykonania zespolenia.
Rodzaj zabiegu
Wskazanie do operacji
Operacja sposobem HartmannaKolektomia + ileostomiaOgółem
Przedziurawienie przewodu pokarmowego18018
Niedrożność516
Guz zapalny + przetoka pęcherzowo-jelitowa303
Guz zapalny u pacjentaw złym stanie ogólnym202
Krwotok224
Ogółem30333
Rodzaj zabiegu operacyjnego zależał również od miejscowego zaawansowania choroby ocenianego w klasyfikacji Hincheya. W przypadku stopnia IV wykonywano jedynie zabiegi sposobem Hartmanna 10/10 (100%). Również w przypadku stopnia III był to najczęściej wykonywany zabieg operacyjny 4/6 (66,6%). W przypadku zapalenia uchyłków w I i II stopniu przeważały zabiegi resekcyjne z zespoleniem pierwotnym. Powyższe zależności przedstawiono w tabeli 5.
Tabela 5. Rodzaj zabiegu operacyjnego w zależności od stopnia zapalenia uchyłków klasyfikacji Hinchey.
Rodzaj zabiegu operacyjnegoStopień zapalenia uchyłków w klasyfikacji HincheyOgółem
IIIIIIIV
Resekcja esicy2061-27
Hemikolektomia lewostronna113--14
Kolektomia5---5
Hemikolektomia prawostronna2---2
Wycięcie kątnicy1---1
Wycięcie uchyłka2---2
Operacja sposobem Hartmanna8741029
Kolektomia + ileostomia1---1
Kolostomia--1-1
Ogółem501661082
U 36 chorych (39,1%) w okresie pooperacyjnym wystąpiły powikłania. W grupie pacjentów operowanych w trybie pilnym powikłania wystąpiły u 19 spośród 45 chorych (42,2%), w grupie 16 pacjentów operowanych w trybie odroczonym u 7 chorych (43,7%) oraz u 10 spośród 31 chorych operowanych planowo (33,3%). Do nieszczelności zespolenia u pacjentów, u których wykonano pierwotne zespolenie doszło u 2 spośród 17 chorych (11,7%) operowanych w trybie pilnym, u 1 spośród 12 pacjentów (8,3%) operowanych w trybie odroczonym i u 2 spośród 26 chorych (7,6%) operowanych w trybie planowym. Najczęstszym powikłaniem było zakażenie rany. Powikłanie to pojawiło się u 17 spośród 92 (18,4%) operowanych pacjentów. Rodzaj powikłań w zależności od trybu leczenia operacyjnego przedstawiono w tabeli 6. Powikłania wymagające reoperacji wystąpiły u 8 pacjentów. Wykonano następujące typy zabiegów: rozłączenie zespolenia + kolostomia lub ileostomia u 3 pacjentów, drenaż przezodbytniczy ropnia miednicy małej, relaparatomia i drenaż ropnia śródotrzewnowego, relaparatomia + tamponada z powodu krwawienia w przebiegu skazy krwotocznej.
Tabela 6. Rodzaj powikłań w zależności od trybu leczenia operacyjnego.
Rodzaj powikłaniaZabieg w trybie pilnymZabieg w trybie odroczonymZabieg w trybie planowymOgółem
Zakażenie rany53917
Niewydolność krążeniowo-oddechowa42-6
Nieszczelność zespolenia2125
Posocznica4--4
Niewydolność wielonarządowa21-3
Ropień śródotrzewnowy-123
Podniedrożność1113
Nagłe zatrzymanie krążenia2--2
Skaza krwotoczna1-12
Wytrzewienie2--2
Krwotok wewnętrzny1-12
Ogółem2491649
W okresie okołooperacyjnym zmarło 10 spośród 92 (10,8%) pacjentów. Największą śmiertelność stwierdzono w grupie pacjentów operowanych w trybie pilnym – 15,5% (7/45). W grupie pacjentów operowanych w trybie odroczonym śmiertelność wyniosła 12,5% (2/16). Najmniejszą śmiertelność stwierdzono w grupie pacjentów operowanych w trybie planowym – 3,2% (1/31). Śmiertelność w zależności od trybu i rodzaju operacji przedstawiono w tabeli 7. Stwierdzono dwa zgony wśród pacjentów w wieku do 70 lat – śmiertelność w tej grupie wyniosła 3,6% (2/55). W starszych grupach wiekowych śmiertelność była większa i wyniosła odpowiednio dla pacjentów pomiędzy 71. a 80. rokiem życia – 14,3% (3/21) a dla pacjentów powyżej 80 roku życia – 31,2% (5/16). Ogółem śmiertelność w grupie pacjentów starszych niż 70 lat wyniosła 21,6% (8/37). Różnica była znamienna statystycznie – p<0,01. Śmiertelność w poszczególnych grupach wiekowych przedstawiono w tabeli 8. Dokonano również analizy śmiertelności w zależności od wskazań do leczenia operacyjnego. Odnotowano wysoką śmiertelność w grupach, w których powikłanie choroby uchyłkowej lub ostrego zapalenia uchyłków stanowiło wskazanie do pilnego zabiegu operacyjnego. Wysoką śmiertelność stwierdzono również w grupie pacjentów operowanych z powodu przetoki pęcherzewo-jelitowej, lecz było to najprawdopodobniej spowodowane małą liczebnością grupy. Wyniki przedstawiono w tabeli 9. Bezpośrednie przyczyny zgonu były następujące: w 3 przypadkach niewydolność krążeniowo-oddechowa, w 2 niewydolność wielonarządowa, w 2 nagłe zatrzymanie krążenia, w 2 posocznica i w 1 skaza krwotoczna. Czas hospitalizacji pacjentów wypisanych ze szpitala wynosił od 4 do 86 dni, średnio 12,6 dnia. Chorzy bez powikłań przebywali w szpitalu od 4 do 13 dni, średnio 8,7 dnia. Pacjenci, u których wystąpiły powikłania byli hospitalizowani od 9 do 86 dni, średnio 21 dni. Czas pobytu zmarłych pacjentów wyniósł od 2 do 21 dni, średnio 9 dni.
Tabela 7. Śmiertelność w zależności od trybu i rodzaju operacji z (wartości w nawiasach wyrażono w procentach).
 nZabieg w trybie pilnymZabieg w trybie odroczonymZabieg w trybie planowymŚmiertelność ogółemw zależności od rodzaju wykonanej operacji
Operacja sposobem Hartmanna305/22 (22,7)--5 (16,6)
Kolektomia + ileostomia32/2 (100)1/1 (100)-3 (100)
Kolektomia9-1/5 (20)-1 (11,1)
Resekcja esicy29--1/13 (7,7)1 (3,4)
Śmiertelność ogółem w zależności od trybu zabiegu7/45 (15,5)2/16 (12,5)1/31 (3,2)10/92 (10,8)
Tabela 8. Śmiertelność w poszczególnych grupach wiekowych.
WieknZgony nŚmiertelność %
Ł 705523,6
71-8021314,3
ł 8016531,2
Tabela 9. Śmiertelność w zależności od wskazań do operacji (wartości w nawiasach wyrażono w procentach).
Wskazania do operacjiŚmiertelność
Przedziurawienie przewodu pokarmowego5/22 (22,7)
Niedrożność przewodu pokarmowego1/9 (11,1)
Krwotok2/11 (18,1)
Guz zapalny1/35 (2,8)
Przetoka pęcherzowo-jelitowa1/4 (25)
Ciągłość przewodu pokarmowego odtworzono u 13 spośród 25 chorych (52%), którzy przeżyli po operacji Hartmanna. Do odtworzenia doszło po upływie od 3 do 15 miesięcy od zabiegu operacyjnego, średnio po 6,8 miesiąca. Powikłania wystąpiły u 4 chorych (30,7%). Było to w 3 przypadkach zakażenie rany, a w jednym przypadku nieszczelność zespolenia. Pacjent, u którego doszło do nieszczelności zespolenia był z powodzeniem leczony zachowawczo. Nie zanotowano zgonów w okresie okołooperacyjnym w tej grupie pacjentów. Czas hospitalizacji po odtworzeniu ciągłości przewodu pokarmowego wyniósł od 4 do 34 dni, średnio 11,9 dni.
Dyskusja
Jak dotychczas nie określono jednoznacznie czynników decydujących o ciężkości przebiegu ostrego zapalenia uchyłków i występowaniu zagrażających życiu powikłań tej choroby. Większość pacjentów z łagodną postacią ostrego zapalenia uchyłków poddaje się z dobrym efektem leczeniu zachowawczemu. Leczenie to w sprzyjających warunkach można prowadzić w trybie ambulatoryjnym. Taka możliwość istnieje w przypadku, gdy dolegliwości i objawy miejscowe są miernie nasilone, pacjent jest w dobrym stanie ogólnym, bez zaburzeń odporności w wywiadzie oraz istnieje możliwość kontaktu i hospitalizacji w przypadku braku poprawy (5). Na ogół jednak rozpoznanie ostrego zapalenia uchyłków stanowi wskazanie do hospitalizacji.
Do ustąpienia objawów przy prawidłowo prowadzonym leczeniu zachowawczym dochodzi u 70-100% pacjentów w ciągu 24-72 godzin (6,7). W przypadku braku poprawy należy rozważyć zmianę stosowanych antybiotyków, wykonanie dodatkowych badań obrazowych, spośród których tomografia jamy brzusznej jest badaniem z wyboru. Badanie to jest przydatne zwłaszcza u pacjentów, u których nie ma wskazań do pilnej laparotomii (8). W przypadku stwierdzenia ropnia w jamie otrzewnej u pacjenta, u którego stan kliniczny po leczeniu zachowawczym nie ulega poprawie istnieje możliwość nakłucia i drenażu pod kontrolą tomografii komputerowej lub usg (9).
Do leczenia chirurgicznego kwalifikuje się pacjentów z powikłaniami ostrego zapalenia uchyłków, takimi jak: ograniczone lub rozlane zapalenie otrzewnej w przebiegu przedziurawienia przewodu pokarmowego, ropnie wewnątrzotrzewnowe, przetoki, niedrożność przewodu pokarmowego. Leczenia operacyjnego na ogół wymagają również pacjenci, u których nie dochodzi do poprawy pomimo prawidłowo prowadzonego leczenia zachowawczego. Kolejnym wskazaniem do interwencji chirurgicznej jest masywny krwotok z uchyłków nieustępujący po leczeniu zachowawczym lub po zastosowaniu metod radiologicznych.
W pracy oceniono retrospektywnie dane 92 chorych operowanych w Klinice Chirurgii Ogólnej i Przewodu Pokarmowego z powodu powikłań ostrego zapalenia uchyłków, nawrotów ostrego zapalenia uchyłków oraz krwotoku z uchyłków, w latach 1988-2007. Dane demograficzne chorych, przedstawione w naszym materiale, są zbliżone do prezentowanych w podobnych doniesieniach dotyczących leczenia chirurgicznego powikłań ostrego zapalenia uchyłków oraz krwotoku z uchyłków (10). Spośród operowanych chorych 37 miało powyżej 70 lat. Jest to szczególna grupa pacjentów ze względu na obecność chorób współistniejących, przyjmowanie leków pogarszających naturalny przebieg choroby oraz obecność czynników upośledzających odporność. Watters i wsp. w swojej pracy wykazali niekorzystny wpływ wieku na ciężkość zapalenia otrzewnej i różnice w przebiegu tego powikłania w porównaniu z pacjentami w młodszym wieku.
Stwierdzono trzy razy wyższe prawdopodobieństwo wystąpienia rozlanego zapalenia otrzewnej w przebiegu ostrego zapalenia otrzewnej u pacjentów powyżej 65. roku życia w porównaniu z grupą pacjentów młodszych (11). Jak wspomniano powyżej istotny wpływ na przebieg choroby i wyniki leczenia mają przyjmowane leki. Dotyczy to zwłaszcza przewlekłej sterydoterapii oraz stosowania niesterydowych leków przeciwzapalnych. Leki z tych grup maskują objawy powikłanego zapalenia uchyłków, opóźniają rozpoznanie i pogarszają wyniki leczenia. Stwierdzono wyraźną korelację stosowania NLPZ i sterydów z rozległością zakażenia w jamie otrzewnej i ciężkością powikłań septycznych. Leki te wpływają również na większą częstość epizodów przedziurawienia i krwawienia związanych z chorobą uchyłkową jelita grubego (12, 13, 14). Z tego powodu wydaje się, że stosowanie tych leków u osób z potwierdzoną chorobą uchyłkową jelita grubego powinno być w znacznym stopniu ograniczone. Niekorzystny wpływ na wyniki leczenia powikłanej choroby uchyłkowej mają również zaburzenia odporności.
Tayu i wsp. stwierdzili, że zaburzenia odporności sprzyjają większemu ryzyku przedziurawienia, pogarszają wyniki leczenia, zwiększają liczbę powikłań i śmiertelność (15). Obecność chorób współistniejących oraz podeszły wiek znacznie pogarszają wyniki leczenia i zwiększają śmiertelność. W swojej pracy Lorimer i wsp. ocenili między innymi wpływ obecności chorób współistniejących. Stwierdzono, że pacjenci w podeszłym wieku znacznie częściej mają powikłany przebieg choroby. Zaawansowany wiek oraz obecność powikłań zwiększają śmiertelność (4). Podobną zależność stwierdziliśmy w naszej pracy. Śmiertelność w grupie pacjentów w wieku do 70 lat wyniosła 3,6% (2/55). Istotnie statystycznie większą śmiertelność stwierdzono w grupie pacjentów starszych niż 70 lat – 21,6% (8/37). Całkowita śmiertelność w naszym badaniu wyniosła 10,8% (10/92). Podobne wyniki w swojej pracy podaje Chapman zwracając uwagę na istotną rolę chorób współistniejących oraz przedziurawienia jelita w zwiększeniu śmiertelności u chorych leczonych z powodu powikłań ostrego zapalenia uchyłków (10). Śmiertelność w grupie pacjentów operowanych z powodu przedziurawienia w naszym ośrodku wyniosła 22,7% (5/22). Stwierdzono również wpływ trybu, w jakim kwalifikowano pacjentów do leczenia operacyjnego na wyniki leczenia. Wśród pacjentów operowanych w trybie pilnym oraz w trybie odroczonym śmiertelność wyniosła odpowiednio 15,5% (7/45) oraz 12,5% (2/16). Najmniejszą śmiertelność stwierdzono w grupie pacjentów operowanych w trybie planowym – 3,2% (1/31). Pokrywa się to z obserwacjami Alvesa i wsp., przedstawionymi w doniesieniu na temat wyników leczenia operacyjnego pacjentów z rozpoznaniem raka jelita grubego oraz choroby uchyłkowej. Stwierdzili oni, że niezależnymi czynnikami mającymi wpływ na wzrost śmiertelności były: wiek powyżej 70. roku życia, zabieg ze wskazań pilnych oraz zaburzenia neurologiczne i utrata masy ciała powyżej 10% w okresie przedoperacyjnym. Wykazano również, że czynniki zwiększające ilość powikłań w przebiegu pooperacyjnym to wiek powyżej 70. roku życia, zaburzenia neurologiczne, hipoalbuminemia, choroby układu krążenia, skażenie jamy otrzewnej oraz długi czas trwania zabiegu operacyjnego (16).
W piśmiennictwie istniały kontrowersje dotyczące wskazań do planowej resekcji jelita po drugim epizodzie ostrego zapalenia uchyłków. Wątpliwości były oparte na założeniu, że kolejny epizod ostrego zapalenia uchyłków może przebiegać z dużą ilością powikłań i wysoką śmiertelnością. Częstość powikłań sięgała nawet do 30-40% (17). Planowa resekcja pozwoliłaby w takiej sytuacji uniknąć kolejnych nawrotów i powikłań z tym związanych. Dodatkowym argumentem za tym sposobem postępowania miał być fakt, że zabieg w trybie planowym obarczony jest śmiertelnością na poziomie 1-4 % (10, 18). Zbliżony poziom śmiertelności po zabiegach planowych stwierdzono w naszym badaniu – 3,2% (1/31). Jednak w kolejnych doniesieniach wykazano, że zwiększone ryzyko śmiertelności jest związane głównie z przedziurawieniem jelita, nie stwierdzono tej zależności w przypadku innych powikłań ostrego zapalenia uchyłków. Wykazano również, że w większości przypadków przedziurawienie było pierwszym objawem i pacjenci, u których doszło do tego powikłania nie mieli wcześniej epizodów ostrego zapalenia uchyłków (19). Do kolejnego epizodu ostrego zapalenia uchyłków dochodzi jedynie u 25 do 30% pacjentów. Większość z tych pacjentów nie wymaga leczenia chirurgicznego. Poprawiły się możliwości diagnostyczne, jakość opieki nad krytycznie chorymi, możliwości związane z antybiotykoterapią. Na wyniki leczenia wpłynęło również wdrożenie takich metod jak drenaż ropnia pod kontrolą usg lub CT. W chwili obecnej nie zaleca się wykonywania planowych resekcji jelita po dwóch przebytych epizodach ostrego zapalenia uchyłków. Zabieg planowy należy ewentualnie rozważyć po czterech udokumentowanych epizodach ostrego zapalenia uchyłków. W naszym badaniu nie odnotowano istotnych różnic w ilości powikłań w zależności od trybu, w jakim pacjent był kwalifikowany do zabiegu operacyjnego. Zależności te kształtowały się w następujący sposób: w trybie pilnym powikłania wystąpiły u 42,2% operowanych chorych, w grupie pacjentów operowanych w trybie odroczonym u 43,7% a w trybie planowym u 33,3% pacjentów. Nieszczelność zespolenia wystąpiła, na zbliżonym poziomie, we wszystkich trzech grupach: u 11,7% pacjentów operowanych w trybie pilnym, u 8,3% operowanych w trybie odroczonym i u 7,6% operowanych w trybie planowym. Najprawdopodobniej wynika to z faktu, że w przypadku wskazań pilnych i odroczonych ciągłość przewodu pokarmowego odtwarzano jedynie u pacjentów w dobrym stanie ogólnym, bez licznych chorób współistniejących i zaburzeń odporności w wywiadzie. Najczęstszym powikłaniem było zakażenie rany. Powikłanie to pojawiło się u 17 spośród 92 (18,4%) pacjentów z podobną częstością w każdej z grup.
Rodzaj wykonanego zabiegu operacyjnego w przypadku ostrego zapalenia uchyłków zależy od stanu ogólnego chorego, obecności chorób współistniejących oraz zaburzeń odporności. Nie bez znaczenia dla wyboru metody leczenia operacyjnego pozostaje stan zaawansowania miejscowego choroby oceniany w klasyfikacji Hincheya. W naszym materiale w przypadku stopnia IV wykonywano jedynie zabiegi sposobem Hartmanna. Również w stopniu III był to najczęściej wykonywany zabieg operacyjny – 66,6% chorych. W przypadku zapalenia uchyłków w I i II stopniu przeważały zabiegi resekcyjne z zespoleniem pierwotnym. Jest to postępowanie zgodne z ogólnie przyjętymi zaleceniami.
W ostatnich latach pojawiły się doniesienia o możliwości wykonania zabiegu resekcyjnego i pierwotnego zespolenia w przypadkach rozlanego, ropnego i kałowego zapalenia otrzewnej. Według autorów tych doniesień postępowanie to nie zwiększa ilości powikłań (20, 21). Wydaje się jednak, że tego typu postępowanie powinno być zarezerwowane jedynie dla pacjentów młodych, w dobrym stanie ogólnym i bez współistniejących obciążeń. Resekcja jelita sposobem Hartmanna może być z powodzeniem wykonana przez mniej doświadczonego chirurga i nie jest związana z ciężkim powikłaniem w przebiegu pooperacyjnym, jakim jest nieszczelność zespolenia. W naszej opinii powinna to być taktyka z wyboru w przypadku ostrego zapalenia uchyłków powikłanego kałowym zapaleniem otrzewnej (Hinchey IV) oraz w większości przypadków ropnego zapalenia otrzewnej (Hinchey III). Wadą tego postępowania jest fakt, że w znacznej części przypadków nie dochodzi do odtworzenia ciągłości przewodu pokarmowego. W naszym materiale do odtworzenia ciągłości przewodu pokarmowego po zabiegu sposobem Hartmanna doszło jedynie u 13 spośród 25 (52%) pacjentów. Również w piśmiennictwie można znaleźć doniesienia o względnie niskim procencie odtworzenia ciągłości przewodu pokarmowego po odcinkowych resekcjach sposobem Hartmanna (22, 23).
Z powodu krwotoku z uchyłków operowano 11 pacjentów, co stanowiło 12% spośród wszystkich chorych leczonych operacyjnie. Śmiertelność w tej grupie wyniosła 18,1%. W obu przypadkach, w których doszło do zgonu wykonano subtotalną kolektomię ze względu na brak możliwości identyfikacji miejsca krwawienia. Powikłanie to stanowi szczególny problem ze względu na duże trudności diagnostyczne dotyczące ustalenia miejsca krwawienia oraz z tego powodu, że na ogół dotyczy pacjentów w podeszłym wieku z licznymi schorzeniami współistniejącymi oraz ograniczonymi możliwościami adaptacyjnymi, nawet przy relatywnie niewielkiej utracie krwi krążącej. Dodatkowym utrudnieniem w procesie diagnostycznym i leczniczym tego powikłania jest fakt częstego współistnienia angiodysplazji w grupie pacjentów w podeszłym wieku. Pacjenci wymagają szczególnie uważnego monitorowania parametrów hemodynamicznych, a w przypadku braku skuteczności leczenia zachowawczego kwalifikacji do leczenia zabiegowego. W ośrodkach wysokospecjalistycznych istnieje możliwość interwencji radiologicznej w celu lokalizacji źródła krwawienia a przy zastosowaniu środków embolizujących lub obliterująych uzyskania skutecznej hemostazy. W większości ośrodków jednak jedyną dostępną formą leczenia zabiegowego jest operacja. W miarę możliwości należy wykonać jak najbardziej oszczędny zabieg, zapewniający ustąpienie krwawienia. Bokhari i wsp. ocenili 115 pacjentów leczonych z powodu krwotoku z uchyłków jelita grubego. Średnia wieku leczonych pacjentów wynosiła 79 lat. Do samoistnego ustąpienia krwawienia doszło u 82% pacjentów, do nawrotu krwawienia doszło u 19% chorych, a 18% pacjentów wymagało interwencji chirurgicznej. Autorzy pracy podali następujące zalecenia dotyczące taktyki operacyjnej w przypadku masywnego krwotoku z dolnego odcinka przewodu pokarmowego. Jeżeli istnieje taka możliwość należy unikać subtotalnej kolektomii. Tego typu rozwiązanie można przyjąć jedynie w następujących przypadkach: stwierdzone źródło krwawienia po stronie prawej przy jednoczesnym współistnieniu zaawansowanych zmian w przebiegu choroby uchyłkowej po stronie lewej, w przypadku obecności krwawiącego uchyłka po stronie lewej z jednoczesnym występowaniem angiodysplazji po stronie prawej oraz w sytuacji, gdy nie można ustalić źródła krwawienia u pacjentów, u których krwotok się utrzymuje pomimo leczenia lub doszło do masywnego zagrażającego życiu krwawienia. Jeżeli udało się zlokalizować miejsce krwawienia przy użyciu metod radiologicznych należy wykonać odcinkową resekcję jelita.
W przypadku lokalizacji miejsca krwawienia po stronie lewej oraz braku zmian angiodysplatycznych w prawej części okrężnicy wykonuje się odcinkową resekcję jelita wraz z krwawiącym uchyłkiem. Jeżeli nie stwierdzono uchyłków po stronie lewej a zidentyfikowano ognisko angiodysplazji po stronie prawej należy wykonać hemikolektomię prawostronną (24).
Wnioski
Pomimo istotnego postępu w opiece nad krytycznie chorymi pacjentami leczenie powikłań choroby uchyłkowej, zwłaszcza u osób w podeszłym wieku obarczone jest wysoką śmiertelnością. Podeszły wiek, zabieg wykonywany w trybie pilnym oraz przedziurawienie jelita powikłane kałowym zapaleniem otrzewnej są czynnikami ryzyka zwiększającymi śmiertelność. Leczenie operacyjne z powodu krwotoku związane jest z dużym odsetkiem zgonów, sięgającym 100% w przypadku konieczności subtotalnej kolektomii u chorych w skrajnie ciężkim stanie. Leczenie operacyjne ostrego zapalenia uchyłków i krwawienia z uchyłków obarczone jest dużą ilością powikłań pooperacyjnych sięgających 43,7%. Nadal zabiegiem z wyboru w większości przypadków ropnego zapalenia otrzewnej (Hinchey III), a także kałowego zapalenia otrzewnej (Hinchey IV) pozostaje operacja sposobem Hartmanna.

**Od 01.09.2008 r. Kierownik Kliniki: doc. dr hab. med. Wiesław Tarnowski
Piśmiennictwo
1. Stollman NH, Raskin JB: Diverticular disease of the colon. J Clin Gastroenterol. 1999; 29:241-52.
2. Wong WD et al.: Practice parameters for the treatment of sigmoid diverticulitis. Supporting documentation. The Standards Task Force. The American Society of Colon and Rectal Surgeons. Dis Colon Rectum 2000;43:290-7.
3. Hosking MP et al.: Outcomes of surgery in patients 90 years of age and older. JAMA. 1989;261:1909-15.
4. Lorimer JW, Doumit G: Comorbidity is a major determinant of severity in acute diverticulitis. Am J Surg 2007; 193: 681-5.
5. Stollman NH, Raskin JB. Diagnosis and management of diverticular disease of the colon in adults. Am J Gastroenterol 1999; 94: 3110-21.
6. Cheskin LJ, Bohlman M, Schuster MM: Diverticular disease in the elderly. Gastroenterol Clin North Am 1990; 19: 391-403.
7. Detry R et al.: Acute localized diverticulitis: optimum management requires accurate staging. Int J Colorectal Dis 1992; 7: 38-42.
8. Lohrmann C et al.: CT in acute perforated sigmoid diverticulitis. Eur J Radiol 2005; 56: 78-83.
9. Bernini A, et al.: Computed tomography-guided percutaneous abscess drainage in intestinal disease: factors associated with outcome. Dis Colon Rectum 1997; 40: 1009-13.
10. Chapman J et al.: Complicated diverticulitis: is it time to rethink the rules? Ann Surg 2005; 242: 576-81.
11. Watters JM et al.: The influence of age on the severity of peritonitis. Can J Surg 1996; 39: 142-6.
12. Corder A: Steroids, non-steroidal anti-inflammatory drugs, and serious septic complications of diverticular disease. Br Med J (Clin Res Ed) 1987; 295: 1238.
13. Campbell K, Steele RJ: Non-steroidal anti-inflammatory drugs and complicated diverticular disease: a case-control study. Br J Surg 1991; 78: 190-1.
14. Wilson RG, Smith AN, Macintyre IM: Complications of diverticular disease and non-steroidal anti-inflammatory drugs: a prospective study. Br J Surg 1990; 77: 1103-4.
15. Tyau ES et al.: Acute diverticulitis. A complicated problem in the immunocompromised patient. Arch Surg 1991; 126: 855-8.
16. Alves A et al.: Association Française de Chirurgie. Postoperative mortality and morbidity in French patients undergoing colorectal surgery: results of a prospective multicenter study Arch Surg 2005; 140: 278-283.
17. Chappuis CW, Cohn I Jr: Acute colonic diverticulitis. Surg Clin North Am 1988; 68: 301-13.
18. Schwesinger WH et al.: Operative management of diverticular emergencies: strategies and outcomes. Arch Surg 2000; 135: 558-62.
19. Hart AR et al.: How frequently do large bowel diverticula perforate? An incidence and cross-sectional study. Eur J Gastroenterol Hepatol 2000; 12: 661-5.
20. Schilling MK et al.: Primary versus secondary anastomosis after sigmoid resection for perforated diverticulitis (Hinchey stage III and IV): a prospective outcome and cost analysis. Dis Colon Rectum 2001; 44: 699-703.
21. Zeitoum G et al.: Multicenter randomized clinical trial of primary versus secondary sigmoid resection in generalized peritonitis complicating sigmoid diverticulitis. Br J Surg 2000; 87: 1366-74.
22. Belmonte C et al.: The Hartmann procedure. First choice or last resort in diverticular disease? Arch Surg 1996; 131: 612-15.
23. Wedell J et al.: Surgical management of complicated colonic diverticulitis. Br J Surg 1997; 84: 380-3.
24. Bokhari M et al.: Diverticular hemorrhage in the elderly-is it well tolerated? Dis Colon Rectum 1996; 39: 191-5.
otrzymano: 2008-11-03
zaakceptowano do druku: 2009-01-14

Adres do korespondencji:
*Artur Binda
Klinika Chirurgii Ogólnej i Przewodu Pokarmowego CMKP
ul. Czerniakowska 231, 00-416 Warszawa
tel.: (0-22) 621-71-73
e-mail: quiz0@interia.pl

Postępy Nauk Medycznych 3/2009
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych