Chcesz wydać pracę doktorską, habilitacyjną czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 3/2009, s. 195-203
*Artur Binda, Piotr Kamiński
Leczenie chirurgiczne powikłań choroby uchyłkowej jelita grubego – doświadczenia własne
Surgery for complications of diverticular disease of colon – own experience
Klinika Chirurgii Ogólnej i Przewodu Pokarmowego Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Krzysztof Bielecki**
Streszczenie
Nadal istnieją kontrowersje dotyczące prawidłowego leczenia powikłań choroby uchyłkowej jelita grubego. Wybór metody operacyjnej zależy od miejscowego zaawansowania choroby, wieku, stanu ogólnego pacjenta, obecności chorób współistniejących oraz doświadczenia chirurga. Celem pracy było przedstawienie doświadczeń własnych w chirurgicznym leczeniu powikłań choroby uchyłkowej jelita grubego.
Materiał i metody: Dokonano retrospektywnej oceny danych pacjentów operowanych w Klinice Chirurgii Ogólnej i Przewodu Pokarmowego w latach 1988-2007 z powodu nawrotów oraz powikłań ostrego zapalenia uchyłków. Oceniono dane demograficzne, wskazania do operacji, rodzaj wykonanego zabiegu a także wyniki leczenia w zależności od tych czynników. Do badania włączono również pacjentów operowanych z powodu krwotoku z uchyłków.
Wyniki: Leczono operacyjnie 92 pacjentów. Operowano 54 kobiety (58,7%) i 38 mężczyzn (41,3%). Średni wiek pacjentów wynosił 64,9 lat. U chorych operowanych w trybie pilnym najczęściej wykonywano operację sposobem Hartmanna – 22/45 (49%). W trybie planowym przeważały zabiegi resekcyjne z zespoleniem pierwotnym – 26/31 (83,8%). Powikłania pooperacyjne wystąpiły z częstością 39%. Całkowita śmiertelność wyniosła 10,8%. Wśród chorych operowanych w trybie pilnym śmiertelność wyniosła 15,5%, w trybie odroczonym 12,5%, w trybie planowym 3,2%. Wśród pacjentów poniżej 70 roku życia śmiertelność wyniosła 3,6%, w grupie pacjentów starszych niż 70 lat – 21,6%. Po operacji Hartmanna ciągłość przewodu pokarmowego odtworzono u 52% pacjentów. Z powodu krwotoku z uchyłków operowano 11 pacjentów, co stanowiło 12% wśród wszystkich chorych leczonych operacyjnie. Śmiertelność w tej grupie wyniosła 18,1%.
Wnioski: Podeszły wiek, zabieg ze wskazań pilnych oraz przedziurawienie przewodu pokarmowego są czynnikami związanymi z wysokim odsetkiem powikłań i dużą śmiertelnością po leczeniu operacyjnym powikłań choroby uchyłkowej jelita grubego. Leczenie operacyjne z powodu krwotoku z uchyłków związane jest z dużą śmiertelnością. Nadal zabiegiem z wyboru w większości przypadków ropnego lub kałowego zapalenia otrzewnej pozostaje operacja sposobem Hartmanna.
Summary
The correct operative management of complicated colonic diverticular disease is still controversial. The choice of procedure is dictated by the condition of the patient, the severity of the intraperitoneal infection, assessed according to Hinchey´s 4-stage classification and surgical expertise. The purpose of the study was to present our experience in the surgical treatment of complicated colonic diverticular disease.
Materials and methods: We retrospectively reviewed the medical records of patients who were operated on for recurrent attacks or complications of acute colonic diverticulitis from January 1988 to December 2007 at Department of General and Gastrointestinal Surgery of Medical Center of Postgraduate Education. Patients demographic data, indications for surgery, type of surgical interventions and outcomes were assessed. Patients undergoing surgery for diverticular hemorrhage were also included.
Results: A total of 92 patients were operated on for recurrent attacks or complications of acute colonic diverticulitis or diverticular bleeding. There were 54 women (58.7%) and 38 men (41.3%). The average age of patients was 64.9 years. The Hartmann´s procedure was the most frequent type of surgery in the emergency group – 22/45 (49%) and resection with primary anastomosis in the elective group – 26/31 (83.8%). The rate of complications was 39%. The overall mortality was 10.8%. The mortality rate was: 15.5% in the emergency group, 12.5% in the delayed operation group and 3,2% in the elective group. There was a lower mortality rate in the group of patients under 70 – 3.6 % compared with 21.6% in the group of patients above 70 years of age. Restoration of bowel continuity was performed in 52 % of patients after Hartmann´s resection. Out of all patients undergoing surgery 11 (12%) had resection for severe gastrointestinal bleeding. The mortality in this group was 18,1%.
Conclusions: Advanced age, emergency surgery and perforation of GI tract are associated with high rate of morbidity and mortality after surgical treatment for complicated diverticular disease. Emergency surgery for severe diverticular bleeding has high mortality rate. The Hartmann´s resection is still procedure of choice in most of cases of purulent or fecal peritonitis.
Wstęp
W ostatnich dekadach wzrasta częstość występowania choroby uchyłkowej jelita grubego. Zjawisko to związane jest ze zmianą czynników środowiskowych, głównie diety, w której znaczny udział mają pokarmy wysokoprzetworzone, pozbawione błonnika. Czynniki prowadzące do powstania uchyłków można podzielić na ogólne i miejscowe. Do czynników ogólnych zaliczamy: dietę z małą zawartością błonnika, stresy psychiczne, małą aktywność fizyczną, zaparcia, leki zwiększające ciśnienie w świetle jelita. Czynniki miejscowe sprzyjające powstawaniu uchyłków jelita grubego to: otyłość, zmiany starcze związane z wiekiem, zmiany uwarunkowane genetycznie.
W krajach wysoko rozwiniętych uchyłkowatość jelita grubego dotyczy 1/3 populacji powyżej 45. roku życia i 2/3 populacji powyżej 85. roku życia a u 10 do 25% tych pacjentów dojdzie do rozwoju objawowej postaci choroby uchyłkowej (1, 2). Około 30% pacjentów z postacią objawową wymaga leczenia chirurgicznego. Dotyczy to głównie chorych z powikłaniami ostrego zapalenia uchyłków takimi jak: ropień śródotrzewnowy, przedziurawienie z ropnym lub kałowym, rozlanym zapaleniem otrzewnej, przetoki lub niedrożność przewodu pokarmowego. Na wynik leczenia operacyjnego wpływ ma zaawansowanie miejscowe choroby, wiek pacjenta oraz obecność chorób współistniejących (3, 4). Istotne znaczenie ma również tryb, w jakim pacjent poddawany jest zabiegowi operacyjnemu. W pracy dokonano retrospektywnej oceny wyników leczenia chirurgicznego powikłań choroby uchyłkowej, ze wskazań planowych oraz pilnych na podstawie materiału Kliniki.
Materiał i metoda
Dokonano retrospektywnej oceny danych pacjentów operowanych w Klinice Chirurgii Ogólnej i Przewodu Pokarmowego z powodu powikłań ostrego zapalenia uchyłków lub nawrotów tej choroby. Do badania włączono wszystkich pacjentów leczonych operacyjnie w latach 1988-2007. Oceniono dane demograficzne, wskazania do operacji, rodzaj wykonanego zabiegu a także wyniki leczenia w zależności od powyższych czynników. Do badania włączono również pacjentów operowanych z powodu krwotoku będącego powikłaniem choroby uchyłkowej. Decyzję o rodzaju operacji podejmowano w trakcie zabiegu w zależności od stanu ogólnego chorego, rodzaju i rozległości stwierdzonych zmian. Dążono do resekcji zajętego chorobą odcinka jelita i wykonania pierwotnego zespolenia. Za czynniki uniemożliwiające wykonanie zespolenia pierwotnego w większości przypadków przyjmowano: zły stan ogólny chorego, ropowicę trudną do operacyjnego usunięcia, przepełnienie jelita kałem, rozlane, ropne lub kałowe zapalenie otrzewnej. Dokonano również oceny wyników operacyjnego odtworzenia ciągłości przewodu pokarmowego grupie chorych, u których pierwotnie wykonano operację sposobem Hartmanna.
Wyniki
W latach 1988-2007 w Klinice Chirurgii Ogólnej i Przewodu Pokarmowego operowanych było 92 pacjentów z powodu powikłań choroby uchyłkowej jelita grubego – 54 kobiety (58,7%) i 38 mężczyzn (41,3%). Średni wiek pacjentów wynosił 64,9 lat. Średni wiek kobiet wynosił 67 lat natomiast średni wiek mężczyzn 62 lata. Operowano 17 pacjentów poniżej 50. roku życia w tym 4 chorych poniżej 40. roku życia. Stosunek kobiet do mężczyzn wynosił 1,4. Zróżnicowanie ze względu na płeć i grupy wiekowe przedstawiono w tabeli 1.
Tabela 1. Płeć i wiek operowanych pacjentów.
Wiek/lataKobiety MężczyźniOgółem w danej grupie wiekowej
31-40134
41-506713
51-6013821
61-7011617
71-8013821
>8010616
Ogółem543892
Powikłania ostrego zapalenia uchyłków były przyczyną operacji u 67 pacjentów (72,8%), 11 chorych (12%) operowano z powodu krwotoku z uchyłków a 14 chorych (15,2%) z powodu nawrotów ostrego zapalenia uchyłków. Wskazania do operacji w trybie pilnym u 50 chorych z powikłanym zapaleniem uchyłków były następujące: kałowe lub ropne zapalenie otrzewnej z przedziurawieniem do wolnej jamy otrzewnej, guz zapalny z towarzyszącym ropniem lub niedrożnością, guz zapalny bez innych powikłań. W trybie planowym operowano 17 pacjentów z powikłanym zapaleniem uchyłków z powodu następujących wskazań: przetoka jelitowo-pęcherzowa, zwężenie jelita, guz zapalny jelita grubego. Wskazania do leczenia operacyjnego przedstawiono na rycinie 1.
Ryc. 1. Wskazania do leczenia operacyjnego.
Uchyłki zlokalizowane były głównie w lewej połowie okrężnicy – 77 chorych (83,7%), najczęściej w esicy – 65 chorych (70,7%). Uchyłki po stronie prawej lub w całym jelicie grubym stwierdzono u 15 (16,3%) pacjentów. Powyższe zależności przedstawiono w tabeli 2.
Tabela 2. Lokalizacja uchyłków.
Lokalizacja uchyłkówn%
Esica6570,7
Esica + zstępnica1010,9
Zstępnica22,1
Kątnica44,4
Poprzecznica22,1
Całe jelito grube99,8
Ogółem92100
W grupie 92 pacjentów, 61 chorych (66,3%) zostało przyjętych w ramach ostrego dyżuru, 45 (48,9%) operowano w trybie pilnym a 16 (17,4%) w trybie odroczonym. U chorych operowanych w trybie pilnym najczęściej wykonywano operację sposobem Hartmanna – 22/45 (49%). W trybie planowym operowano 31 chorych (33,7%). W tej grupie pacjentów przeważały zabiegi resekcyjne z zespoleniem pierwotnym 26/31 (83,8%): resekcja esicy – 13/31 (41,9%), hemikolektomia lewostronna – 9/31 (29%) lub kolektomia – 4/31 (12,9%) pacjentów. W grupie pacjentów operowanych w trybie planowym wykonano jedynie 5 zabiegów sposobem Hartmanna (16,2%). Resekcję zajętego odcinka jelita i pierwotne zespolenie wykonano u 56 chorych (60,8%): resekcja esicy 29/56 (51,8%), hemikolektomia lewostronna 15/56 (26,8%), kolektomia 9/56 (16%), hemikolektomia prawostronna 2/56 (3,5%) oraz wycięcie kątnicy 1/56 (1,75%). W całej grupie 92 operowanych chorych wykonano 34 zabiegi zakończone wyłonieniem jelita. Były to: operacja sposobem Hartmanna 30/34 (88,2%), kolektomia + ileostomia końcowa 3/34 (8,8%), kolostomia końcowa 1/34 (3%). Rodzaje wykonanych zabiegów operacyjnych w zależności od trybu, w jakim były wykonywane przedstawiono w tabeli 3. W przypadku wystąpienia przeciwwskazań do wykonania zespolenia pierwotnego nie odtwarzano ciągłości przewodu pokarmowego. Przypadki, w których nie doszło do odtworzenia ciągłości przewodu pokarmowego przedstawiono w tabeli 4.
Tabela 3. Tryb operacji i rodzaj wykonanego zabiegu operacyjnego.
Rodzaj zabiegu operacyjnegoTryb operacjiOgółem
pilnyodroczonyplanowy
Resekcja esicy1151329
Operacja sposobem Hartmanna223530
Hemikolektomia lewostronna42915
Kolektomia0549
Kolektomia + ileostomia2103
Hemikolektomia prawostronna2002
Wycięcie uchyłka2002
Wycięcie kątnicy1001
Kolostomia końcowa1001
Ogółem45163192
Tabela 4. Wskazania do zabiegu resekcyjnego bez wykonania zespolenia.
Rodzaj zabiegu
Wskazanie do operacji
Operacja sposobem HartmannaKolektomia + ileostomiaOgółem
Przedziurawienie przewodu pokarmowego18018
Niedrożność516
Guz zapalny + przetoka pęcherzowo-jelitowa303
Guz zapalny u pacjentaw złym stanie ogólnym202
Krwotok224
Ogółem30333
Rodzaj zabiegu operacyjnego zależał również od miejscowego zaawansowania choroby ocenianego w klasyfikacji Hincheya. W przypadku stopnia IV wykonywano jedynie zabiegi sposobem Hartmanna 10/10 (100%). Również w przypadku stopnia III był to najczęściej wykonywany zabieg operacyjny 4/6 (66,6%). W przypadku zapalenia uchyłków w I i II stopniu przeważały zabiegi resekcyjne z zespoleniem pierwotnym. Powyższe zależności przedstawiono w tabeli 5.
Tabela 5. Rodzaj zabiegu operacyjnego w zależności od stopnia zapalenia uchyłków klasyfikacji Hinchey.
Rodzaj zabiegu operacyjnegoStopień zapalenia uchyłków w klasyfikacji HincheyOgółem
IIIIIIIV
Resekcja esicy2061-27
Hemikolektomia lewostronna113--14
Kolektomia5---5
Hemikolektomia prawostronna2---2
Wycięcie kątnicy1---1
Wycięcie uchyłka2---2
Operacja sposobem Hartmanna8741029
Kolektomia + ileostomia1---1
Kolostomia--1-1
Ogółem501661082
U 36 chorych (39,1%) w okresie pooperacyjnym wystąpiły powikłania. W grupie pacjentów operowanych w trybie pilnym powikłania wystąpiły u 19 spośród 45 chorych (42,2%), w grupie 16 pacjentów operowanych w trybie odroczonym u 7 chorych (43,7%) oraz u 10 spośród 31 chorych operowanych planowo (33,3%). Do nieszczelności zespolenia u pacjentów, u których wykonano pierwotne zespolenie doszło u 2 spośród 17 chorych (11,7%) operowanych w trybie pilnym, u 1 spośród 12 pacjentów (8,3%) operowanych w trybie odroczonym i u 2 spośród 26 chorych (7,6%) operowanych w trybie planowym. Najczęstszym powikłaniem było zakażenie rany. Powikłanie to pojawiło się u 17 spośród 92 (18,4%) operowanych pacjentów. Rodzaj powikłań w zależności od trybu leczenia operacyjnego przedstawiono w tabeli 6. Powikłania wymagające reoperacji wystąpiły u 8 pacjentów. Wykonano następujące typy zabiegów: rozłączenie zespolenia + kolostomia lub ileostomia u 3 pacjentów, drenaż przezodbytniczy ropnia miednicy małej, relaparatomia i drenaż ropnia śródotrzewnowego, relaparatomia + tamponada z powodu krwawienia w przebiegu skazy krwotocznej.
Tabela 6. Rodzaj powikłań w zależności od trybu leczenia operacyjnego.
Rodzaj powikłaniaZabieg w trybie pilnymZabieg w trybie odroczonymZabieg w trybie planowymOgółem
Zakażenie rany53917
Niewydolność krążeniowo-oddechowa42-6
Nieszczelność zespolenia2125
Posocznica4--4
Niewydolność wielonarządowa21-3
Ropień śródotrzewnowy-123
Podniedrożność1113
Nagłe zatrzymanie krążenia2--2
Skaza krwotoczna1-12
Wytrzewienie2--2
Krwotok wewnętrzny1-12
Ogółem2491649

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu oraz innych artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 10 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

Piśmiennictwo
1. Stollman NH, Raskin JB: Diverticular disease of the colon. J Clin Gastroenterol. 1999; 29:241-52.
2. Wong WD et al.: Practice parameters for the treatment of sigmoid diverticulitis. Supporting documentation. The Standards Task Force. The American Society of Colon and Rectal Surgeons. Dis Colon Rectum 2000;43:290-7.
3. Hosking MP et al.: Outcomes of surgery in patients 90 years of age and older. JAMA. 1989;261:1909-15.
4. Lorimer JW, Doumit G: Comorbidity is a major determinant of severity in acute diverticulitis. Am J Surg 2007; 193: 681-5.
5. Stollman NH, Raskin JB. Diagnosis and management of diverticular disease of the colon in adults. Am J Gastroenterol 1999; 94: 3110-21.
6. Cheskin LJ, Bohlman M, Schuster MM: Diverticular disease in the elderly. Gastroenterol Clin North Am 1990; 19: 391-403.
7. Detry R et al.: Acute localized diverticulitis: optimum management requires accurate staging. Int J Colorectal Dis 1992; 7: 38-42.
8. Lohrmann C et al.: CT in acute perforated sigmoid diverticulitis. Eur J Radiol 2005; 56: 78-83.
9. Bernini A, et al.: Computed tomography-guided percutaneous abscess drainage in intestinal disease: factors associated with outcome. Dis Colon Rectum 1997; 40: 1009-13.
10. Chapman J et al.: Complicated diverticulitis: is it time to rethink the rules? Ann Surg 2005; 242: 576-81.
11. Watters JM et al.: The influence of age on the severity of peritonitis. Can J Surg 1996; 39: 142-6.
12. Corder A: Steroids, non-steroidal anti-inflammatory drugs, and serious septic complications of diverticular disease. Br Med J (Clin Res Ed) 1987; 295: 1238.
13. Campbell K, Steele RJ: Non-steroidal anti-inflammatory drugs and complicated diverticular disease: a case-control study. Br J Surg 1991; 78: 190-1.
14. Wilson RG, Smith AN, Macintyre IM: Complications of diverticular disease and non-steroidal anti-inflammatory drugs: a prospective study. Br J Surg 1990; 77: 1103-4.
15. Tyau ES et al.: Acute diverticulitis. A complicated problem in the immunocompromised patient. Arch Surg 1991; 126: 855-8.
16. Alves A et al.: Association Française de Chirurgie. Postoperative mortality and morbidity in French patients undergoing colorectal surgery: results of a prospective multicenter study Arch Surg 2005; 140: 278-283.
17. Chappuis CW, Cohn I Jr: Acute colonic diverticulitis. Surg Clin North Am 1988; 68: 301-13.
18. Schwesinger WH et al.: Operative management of diverticular emergencies: strategies and outcomes. Arch Surg 2000; 135: 558-62.
19. Hart AR et al.: How frequently do large bowel diverticula perforate? An incidence and cross-sectional study. Eur J Gastroenterol Hepatol 2000; 12: 661-5.
20. Schilling MK et al.: Primary versus secondary anastomosis after sigmoid resection for perforated diverticulitis (Hinchey stage III and IV): a prospective outcome and cost analysis. Dis Colon Rectum 2001; 44: 699-703.
21. Zeitoum G et al.: Multicenter randomized clinical trial of primary versus secondary sigmoid resection in generalized peritonitis complicating sigmoid diverticulitis. Br J Surg 2000; 87: 1366-74.
22. Belmonte C et al.: The Hartmann procedure. First choice or last resort in diverticular disease? Arch Surg 1996; 131: 612-15.
23. Wedell J et al.: Surgical management of complicated colonic diverticulitis. Br J Surg 1997; 84: 380-3.
24. Bokhari M et al.: Diverticular hemorrhage in the elderly-is it well tolerated? Dis Colon Rectum 1996; 39: 191-5.
otrzymano: 2008-11-03
zaakceptowano do druku: 2009-01-14

Adres do korespondencji:
*Artur Binda
Klinika Chirurgii Ogólnej i Przewodu Pokarmowego CMKP
ul. Czerniakowska 231, 00-416 Warszawa
tel.: (0-22) 621-71-73
e-mail: quiz0@interia.pl

Postępy Nauk Medycznych 3/2009
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych