Wydawnictwo Medyczne Borgis
Czytelnia Medyczna » Postępy Nauk Medycznych » 5/2010 » Polskie zalecenia dotyczące profilaktyki niedoborów witaminy D – 2009
- reklama -
Babuszka.pl
rosyjski online
z lektorem
Ski Spa - serwis narciarski Warszawa


- reklama -
Pobierz odtwarzacz Adobe Flash Player
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 5/2010, s. 356-359
Zalecenia opracowane przez Zespół Ekspertów w składzie:
Prof. Jadwiga Charzewska – Kierownik Zakładu Epidemiologii i Norm Żywienia Instytutu Żywności i Żywienia
Prof. Danuta Chlebna-Sokół – Przewodnicząca Sekcji Chorób Metabolicznych Kości Dzieci i Młodzieży przy Polskiej Fundacji Osteoporozy
Prof. Alicja Chybicka – Prezes Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego
Dr n. med. Justyna Czech-Kowalska – Kierownik Oddziału Patologii Noworodka Instytutu „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka”
Prof. Anna Dobrzańska – Konsultant Krajowy w Dziedzinie Pediatrii
Prof. Ewa Helwich – Konsultant Krajowy w Dziedzinie Neonatologii
Dr hab. n. med. Jacek R. Imiela – Konsultant Krajowy w Dziedzinie Chorób Wewnętrznych
Dr n. przyr. Elżbieta Karczmarewicz – Kierownik Pracowni Patofizjologii Zakładu Biochemii i Medycyny Doświadczalnej Instytutu „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka”
Prof. Janusz B. Książyk – Kierownik Kliniki Pediatrii i Żywienia Instytutu „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka”
Prof. Andrzej Lewiński – Konsultant Krajowy w Dziedzinie Endokrynologii
Prof. Roman S. Lorenc – Przewodniczący Wielodyscyplinarnego Forum Osteoporotycznego Sekcji Specjalistycznej Polskiego Towarzystwa Lekarskiego, Członek Rady Naukowej IOF i ISCD
Prof. Witold Lukas – Konsultant Krajowy w Dziedzinie Medycyny Rodzinnej
Prof. Jacek Łukaszkiewicz – Członek Rady Naukowej Wydziału Farmaceutycznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Prof. Ewa Marcinowska-Suchowierska – Kierownik Oddziału Klinicznego Medycyny Rodzinnej i Chorób Wewnętrznych Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego
Prof. Andrzej Milanowski – Kierownik Kliniki Pediatrii Instytutu Matki i Dziecka
Prof. Andrzej Milewicz – Przewodniczący Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego
Dr n. med. Paweł Płudowski – Członek Zarządu Sekcji Chorób Metabolicznych Kości Dzieci i Młodzieży przy Polskiej Fundacji Osteoporozy, Kierownik Zakładu Biochemii i Medycyny Doświadczalnej Instytutu „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka”
Prof. Ewa Pronicka – Członek Komitetu Rozwoju Człowieka PAN, Członek SSIEM
Prof. Stanisław Radowicki – Konsultant Krajowy w Dziedzinie Położnictwa i Ginekologii
Prof. Józef Ryżko – Kierownik Kliniki Gastroenterologii, Hepatologii i Immunologii Instytutu „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka”
Prof. Jerzy Socha – Przewodniczący Komisji Żywienia Dzieci i Młodzieży Komitetu Nauki o Żywieniu Człowieka PAN
Prof. Jerzy Szczapa – Prezes Polskiego Towarzystwa Neonatologicznego
Doc. dr hab. n. med. Halina Weker – Kierownik Zakładu Żywienia Instytutu Matki i Dziecka
Redakcja tekstu zaleceń:
Dr n. med. Paweł Płudowski
Dr n. przyr. Elżbieta Karczmarewicz
Dr n. med. Justyna Czech-Kowalska, prof. Anna Dobrzańska, prof. Roman S. Lorenc.

Polskie zalecenia dotyczące profilaktyki niedoborów witaminy D – 2009

Prophylaxis of Vitamin D Deficiency – Polish Recommendation 2009
Streszczenie
Witamina D jest niezbędna do utrzymania prawidłowej gospodarki wapniowo-fosforanowej w organizmie oraz prawidłowego funkcjonowania wielu tkanek i narządów niezwiązanych z gospodarką mineralną. Niedobory witaminy D są narastającym problemem zarówno u dzieci, jak i dorosłych. Na podstawie przeglądu literatury i opinii polskich ekspertów w tej dziedzinie, opracowano aktualne zalecenia dotyczące profilaktycznego przyjmowania witaminy D u noworodków, dzieci, młodzieży i osób dorosłych, w tym kobiet w ciąży oraz karmiących matek.
Summary
Adequate vitamin D intake and its status are important not only for bone health and Ca-P metabolism, but for optimal function of many organs and tissues throughout the body. Due to documented changes in dietary habits and physical activity level, both observed in growing children and adults, the prevalence of vitamin D insufficiency is continuously increasing.
Basing on current literature review and opinions of National Consultants and experts in the field, polish recommendations for prophylactic vitamin D supplementation in infants, toddlers, children and adolescents as well as in adults, including pregnant and lactating women have been established.
Słowa kluczowe: witamina D, niedobory, suplementacja.
WPROWADZENIE
Niepokojący jest wysoki odsetek niedoborów witaminy D stwierdzany w różnych grupach wiekowych w polskiej populacji (1, 2, 3).
Niedobory witaminy D przyczyniają się nie tylko do rozwoju krzywicy, osteomalacji i osteoporozy, ale także mogą zwiększać ryzyko rozwoju wielu innych chorób m.in. cukrzycy typu I, nowotworów (piersi, prostaty, jelita grubego), chorób autoimmunologicznych (stwardnienie rozsiane, reumatoidalne zapalenie stawów, układowy toczeń rumieniowaty), sercowo-naczyniowych oraz zespołu metabolicznego (3). Dlatego tak ważne jest zapewnienie właściwego zaopatrzenia w witaminę D, uwzględniającego jej wielokierunkowe działanie, z równoczesnym zapewnieniem bezpieczeństwa.
Wskaźnikiem zaopatrzenia organizmu w witaminę D jest stężenie 25-hydroksywitaminy D (25(OH)D) w surowicy. Optymalny poziom u dzieci wynosi 20-60 ng/ml (50-150 nmol/l), a u osób dorosłych 30-80 ng/ml (75-200 nmol/l) (3, 4, 5, 6, 7, 8).
Do prawidłowego rozwoju i mineralizacji układu szkieletowego oraz zmniejszenia ryzyka chorób cywilizacyjnych niezbędna jest nie tylko odpowiednia podaż witaminy D i wapnia, ale także przestrzeganie zasad aktywnego wypoczynku na świeżym powietrzu (tab. 1).
Tabela 1. Podaż wapnia (wystarczające spożycie) w grupach wiekowych.
Grupa wiekowaWapń (mg/dobę)
Niemowlęta0-6 miesięcy300
6-12 miesięcy400
Dzieci1-3 lata500
4-6 lat700
7-9 lat800
Nastolatki10-18 lat1300
Dorośli19-50 lat1000
> 50 lat1300
Kobiety (ciąża i laktacja)< 19 lat1300
> 19 lat1000
Szczególnie ważna jest urozmaicona dieta zawierająca produkty bogate/wzbogacane w witaminę D i wapń, w tym mleko i przetwory mleczne oraz ryby (tab. 2, 3). W razie niewystarczającego spożycia witaminy D i wapnia z diety należy je uzupełnić z preparatów farmaceutycznych.
Tabela 2. Produkty żywnościowe odpowiadające pod względem zawartości wapnia (240 mg) jednej średniej szklance mleka.
jeden mały kubeczek jogurtu (150 g)
jedna szklanka kefiru
jedna szklanka maślanki
35 dkg sera białego
4-5 naleśników z serem
dwa małe "trójkąciki" serka topionego
dwa plasterki sera żółtego
Tabela 3. Zawartość witaminy D w polskich produktach żywnościowych.
ProduktZawartość witaminy D
Węgorz świeży1200 IU/100 g
Śledź marnowany480 IU/100 g
Śledź w oleju808 IU/100 g
Dorsz świeży40 IU/100 g
Gotowany/pieczony łosoś540 IU/100 g
Gotowana/pieczona makrela152 IU/100 g
Ryby z puszki (tuńczyk, sardynki)200 IU/100 g
Żółtko jajka54 IU/żółtko
Ser żółty7,6-28 IU/100 g
Pokarm kobiecy1,5-8 IU/100 ml
Mleko krowie4-1,2 IU/100 ml
Kaszki mleczno-ryżowe, mleczno-zbożowe160-480 IU/100 g
(ok. 64-80/100 ml)
Mleko początkowe40-50 IU/100 ml
Mleko następne40-80 IU/100 ml
Mleko modyfikowane > 1 r.ż. 70-80 IU/100 ml
Regularna ekspozycja na słońce stanowi istotne endogenne źródło witaminy D. Należy jednak zaznaczyć, że powszechne dziś stosowanie kremów z filtrami przeciwsłonecznymi może redukować wydajność syntezy skórnej pod wpływem promieniowania UVB nawet o 90% (3, 9). W naszej strefie geograficznej synteza skórna zachodzi od kwietnia do września, przy zapewnieniu min. 15-minutowej ekspozycji na słońce 18% powierzchni ciała (odsłonięte przedramiona i częściowo nogi) w godz. 10-15, bez stosowania filtrów ochronnych (6, 10). Natomiast od października do marca synteza skórna praktycznie nie zachodzi (3, 6, 10).
Bardzo ważne jest wyważenie pomiędzy korzyściami wynikającymi z ekspozycji na słońce, która to przynajmniej w okresie letnim, zabezpiecza odpowiedni stan zaopatrzenia w witaminę D a ryzykiem wystąpienia raka skóry. Aktualnie u niemowląt <6. m.ż. bezpośrednia ekspozycja na słońce nie jest zalecana (3, 4).
ZALECENIA
1. Noworodki donoszone
? Wszystkie noworodki powinny mieć rozpoczętą suplementację witaminą D w dawce 400 j.m./dobę począwszy od pierwszych dni życia.
2. Noworodki urodzone przedwcześnie
? Suplementację witaminą D w dawce 400-800 j.m./d należy rozpocząć od pierwszych dni życia (o ile jest możliwe żywienie drogą przewodu pokarmowego) i prowadzić do osiągnięcia wieku korygowanego 40 tygodni (5, 11, 12).
? Przy karmieniu mlekiem modyfikowanym lub pokarmem kobiecym ze wzmacniaczem pokarmu kobiecego uwzględnić podaż witaminy D z diety.
? Po osiągnięciu wieku korygowanego 40 Hbd dawkowanie witaminy D jak u niemowląt urodzonych o czasie (400 j.m./d).
3. Niemowlęta urodzone o czasie
? Niemowlęta karmione piersią wymagają suplementacji witaminą D w dawce 400 j.m./dobę (jednoczesna suplementacja witaminy D u matki karmiącej w ilości poniżej 2000 j.m./d nie wpływa na dawkowanie witaminy D u dziecka) (13, 14).
? Niemowlęta karmione mlekiem modyfikowanym powinny otrzymywać 400 j.m./dobę witaminy D (łącznie z diety i preparatów farmaceutycznych). Przy spożyciu 400 j.m./d witaminy D z diety (tj.ok.1000 ml mleka początkowego i ok. 700-800 ml mleka następnego) dodatkowa suplementacja witaminą D nie jest wymagana.
? Przy karmieniu mieszanym lekarz ustala dawkę indywidualnie, obliczając zawartość witaminy D w podawanym mleku modyfikowanym. Podaż witaminy D z pokarmu kobiecego nie musi być uwzględniana w obliczeniach ze względu na jej bardzo niskie stężenie (ok. 50 j.m./litr).
4. Dzieci od 1. do 18. roku życia
? Podaż witaminy D z żywności i/lub preparatów farmaceutycznych powinna wynosić 400 j.m./dobę w okresie od października do marca, a także w miesiącach letnich, jeżeli nie jest zapewniona wystarczająca synteza skórna witaminy D.
? U dzieci z nadwagą/otyłością należy rozważyć zwiększenie dawki witaminy D do 800-1000 j.m./dobę.
5. Dorośli
? Podaż witaminy D z żywności i/lub preparatów farmaceutycznych powinna wynosić 800-1000 j.m./dobę w okresie od października do marca, a także w miesiącach letnich, jeżeli nie jest zapewniona wystarczająca synteza skórna witaminy D.
? U osób po 65. roku życia ze względu na obniżoną syntezę skórną oraz udowodnione działanie przeciwzłamaniowe i przeciwupadkowe zaleca się suplementację witaminą D w dawce 800-1000 j.m./dobę przez cały rok.
6. Kobiety ciężarne i matki karmiące
? Bardzo ważne jest zapewnienie prawidłowych zasobów witaminy D przed planowaną ciążą.
? Wyniki dotychczas przeprowadzonych badań wskazują, że suplementacja witaminą D w dotychczas zalecanej dawce 400 j.m./d (odpowiada podaży z preparatów wielowitaminowych) jest niewystarczająca do zbudowania odpowiednich zasobów witaminy D zarówno u kobiety ciężarnej/matki karmiącej, jak i jej potomstwa (3, 4, 5, 14).
? Suplementację witaminą D w dawce 800-1000 j.m./d należy prowadzić od II-go trymestru ciąży o ile nie jest zapewniona właściwa podaż z diety i/lub synteza skórna.
? Optymalnym postępowaniem w czasie ciąży i karmienia piersią byłoby indywidualne dobieranie dawki witaminy D tak, aby utrzymać poziom 25-OHD> 30 ng/ml. Istnieją bowiem doniesienia o konieczności stosowania wyższych dawek witaminy D> 1000 j.m./d (3, 4, 5, 13, 14).
7. Postępowanie w ciężkich niedoborach witaminy D (6, 8, 9)
? W ciężkich niedoborach witaminy D (stężenie 25(OH)D w surowicy <10 ng/ml) zalecane jest stosowanie dawek leczniczych przez 3 miesiące:
– <1 m.ż – 1000 j.m./dobę;
– 2-12 m.ż – 1000-3000 j.m./dobę;
– u dzieci> 12 m.ż – 5000 j.m./dobę;
– dorośli – do 7000 j.m./dobę;
– w trakcie leczenia konieczne jest monitorowanie, co 1-3 miesiące, poziomów 25(OH)D, fosfatazy alkalicznej, wapnia w surowicy oraz wydalania wapnia z moczem.
Uwaga!
Zespół rekomendujący zwraca uwagę, że nie ma żadnych podstaw do zmiany zalecanego dawkowania witaminy D jedynie na podstawie wielkości ciemienia, opóźnionego ząbkowania, opóźnionego pojawiania się jąder kostnienia głowy kości udowej, rozmiękania potylicy czy też nadmiernego pocenia się dziecka! W przypadku wątpliwości co do stanu zaopatrzenia w witaminę D, należy wykonać oznaczenia podstawowych parametrów gospodarki wapniowo-fosforanowej oraz poziomu witaminy D (25-OHD). Podejrzewając krzywicę należy dodatkowo wykonać rtg nadgarstka.
Stwierdzenie u niemowlęcia (otrzymującego witaminę D w zalecanej dawce) rozmiękania potylicy nie upoważnia do rozpoznania niedoboru witaminy D. Rozmiękanie potylicy może wskazywać na nadmiar fosforanów, a zdarza się również u zupełnie zdrowych, szybko rosnących niemowląt.
Tabela 4. Wskazania do oznaczania 25(OH)D (3).
Podejrzenie deficytów i niedoborów witaminy D związanych z czynnikami żywieniowymi i stylem życia; grupy ryzyka: niemowlęta karmione piersią, dzieci, kobiety w ciąży, osoby w podeszłym wieku.
Zaburzenia wchłaniania, zespół nerczycowy.
Podejrzenie krzywicy lub osteomalacji.
Schorzenia wątroby, obniżenie aktywności hydroksylazy 25(OH)D.
Obniżenie siły mięśniowej, obniżenie masy kostnej, obniżenie masy mięśniowej.
Otyłość.
Glukokortykosteroidoterapia, terapia przeciwpadaczkowa, immunosupresja.
Piśmiennictwo
1. Stem Andersen R, Mřlgaard C, Skovgaard LT et al.: Teenage girls and elderly women living in northern Europe have low Winter vitamin D status. Eur J Clin Nutr 2005; 59: 533-541.
2. Czech-Kowalska J, Dobrzańska A, Janowska J et al.: Zasoby ustrojowe witaminy D a homeostaza wapniowo-fosforanowa u noworodków donoszonych w 3 tygodniu życia. Med Wiek Rozw 2004; 8 (1): 115-124.
3. Płudowski P, Karczmarewicz E, Czech-Kowalska J et al.: Nowe spojrzenie na suplementację witaminą D. Standardy Med 2009; 1 (6): 23-41.
4. Wagner CL, Greer FR: Prevention of rickets and vitamin D deficiency in infants, children, and adolescents. Pediatrics 2008; 122: 1142-1152.
5. Godel JC and First Nations, Inuit and Health Committee, Canadian Paediatric Society. Vitamin D supplementation: Recommendations for Canadian mothers and infants. Paediatrics & Child Health 2007; 12: 583-589.
6. Holick MF: Vitamin D deficiency. NEJM 2007; 357: 266-281.
7. Lips P: Which circulating level of 25-hydroxyvitamin D is appropriate? J of Steroid Bioch & Molecular Biol 2004; 89-90: 611-614.
8. Heaney RP: Vitamin D: criteria for safety and efficacy. Nutr Rev 2008; 66 (Suppl. 2): 178S-1S.
9. Misra M, Pacaud D, Petryk A et al.: Vitamin D deficiency in children and its management: review of current knowledge and recommendation. Pediatrics 2008; 122: 398-417.
10. Webb AR, Kline Z, Holick MF: Influence of season and latitude on the coetaneous synthesis of vitamin D3 in human skin. J Clin Endocrinol Metab 1988; 67: 373-378.
11. Wesół-Kucharska D, Laskowska J, Sibilska M et al.: Zapobieganie osteopenii wcześniaków. Med Wiek Rozw 2008; 12 (4): 926-34.
12. Rigo J, Pieltain C, Salle B et al.: Enteral calcium, phosphate and vitamin D requirements and bone mineralization in preterm infants. Acta Pediatr 2007; 96 (7): 969-74.
13. Hollis BW, Wagner CL: Vitamin D requirements during lactation: high-dose maternal supplementation as a therapy to present hypovitaminosis D for both the mother and the nursing infant. Am J Clin Nutr 2004; 80 (suppl): 1752S-8S.
14. Taylor SN, Carol L, Wagner MD et al.: Vitamin D supplementation during lactation to support infant and mother. J Am Col Nutr 2008,27(6): 690-701.
15. Jarosz M, Bułhak-Jachymczyk B (red. nauk.): Normy żywienia człowieka. Podstawy prewencji otyłości i chorób niezakaźnych. Wydanie I 2008, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa.
16. Kunachowicz H, Nadalna I, Przygoda B et al.: Tabele składu i wartości odżywczej żywności, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2005.
otrzymano: 2010-03-03
zaakceptowano do druku: 2010-04-12

Adres do korespondencji:
*Ewa Marcinowska-Suchowierska
Klinika Medycyny Rodzinnej i Chorób Wewnętrznych
Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego
SPSK im. Prof. W. Orłowskiego
ul. Czerniakowska 231, 00-416 Warszawa
tel.: (22) 628-69-50, fax: (22) 622-79-81
e-mail: ewa.marcinowska@w.pl

Postępy Nauk Medycznych 5/2010
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych

Zamów prenumeratę

Serdecznie zapraszamy do
prenumeraty naszego czasopisma.

Biuletyn Telegram*

W celu uzyskania najnowszych informacji ze świata medycyny oraz krajowych i zagranicznych konferencji warto zalogować się w naszym
Biuletynie Telegram – bezpłatnym newsletterze.*
*Biuletyn Telegram to bezpłatny newsletter, adresowany do lekarzy, farmaceutów i innych pracowników służby zdrowia oraz studentów uniwersytetów medycznych.
Strona główna | Reklama | Kontakt
Wszelkie prawa zastrzeżone © 1990-2014 Wydawnictwo Medyczne Borgis Sp. z o.o.
Chcesz być na bieżąco? Polub nas na Facebooku: strona Wydawnictwa na Facebooku
polityka cookies