Regionalna anestezja w Polsce w 1998 roku

Dane zebrano za pomocą ankiety. Część pytań miała charakter ilościowy – pytano o liczbę wykonanych procedur lub powikłań, pozostałe miały charakter jakościowy – z możliwością odpowiedzi „tak” lub „nie”. Wyniki przedstawiono za pomocą rozkładu odsetkowego pacjentów (w przypadku pytań ilościowych) lub odsetek szpitali (w pytaniach jakościowych) oraz – w jednym przypadku – za pomocą średniej ważonej. Ankietę rozesłano do 375 szpitali posiadających co najmniej 100 łóżek lub o specjalizacji zabiegowej. Odpowiedzi udzieliło 153 szpitali (41%), w tym: 27 klinicznych, 24 specjalistyczne, 26 wojewódzkich, 75 rejonowych i 1 prywatny. Większość danych podano w sposób zbiorczy, chyba że istniały znamienne statystycznie różnice pomiędzy szpitalami o różnym stopniu referencyjności. Znikoma reprezentacja szpitali prywatnych uniemożliwiła ocenę pracy w tego rodzaju instytucjach.

Najczęściej występującymi oddziałami zabiegowymi były chirurgia ogólna oraz położnictwo i ginekologia.

W badanych szpitalach wykonano 401517 zabiegów operacyjnych.

Odsetek zabiegów wykonywanych w RA wynosił 28,9% i był podobny we wszystkich rodzajach szpitali (tab. I). Na 1 anestezjologa przypadało przeciętnie 99 znieczuleń regionalnych.

Większość szpitali miała wieloletnią praktykę w stosowaniu RA (ryc. 1).

Zdecydowanie najczęściej wykonywanym znieczuleniem było PP (podpajęczynówkowe), w następnej kolejności – ZO (zewnątrzoponowe). Średnią popularnością cieszyły się blokady obwodowe kończyn, a w dalszej kolejności – znieczulenie połączone (ZO + ogólne). Inne rodzaje znieczuleń wykonywane były bardzo rzadko (ryc. 2).

W szpitalach klinicznych i specjalistycznych obserwowano tendencję do rzadszego stosowania znieczuleń PP na korzyść znieczuleń ZO, a w szpitalach klinicznych także na korzyść CSE ( Continuous Spinal Epidural). Szpitale kliniczne były wiodące w blokadach obwodowych kończyn i blokadach splotów szyjnych oraz – w mniejszym stopniu – w ciągłych znieczuleniach PP. Nieco większy odsetek znieczuleń połączonych i doopłucnowych obserwowano w szpitalach specjalistycznych. Odcinkowe znieczulenie dożylne było częściej wykonywane w szpitalach o niższym stopniu referencyjności, a blokada międzyżebrowa – nieznacznie częściej w szpitalach wojewódzkich (tab. I).

Znieczulenie połączone (ZO + ogólne) stanowiło 2% wszystkich znieczuleń ogólnych. Odsetek w zależności od typu szpitala zmieniał się nieznacznie (tab. III).

Spośród szpitali stosujących RA, znieczulenie podpajęczynówkowe i zewnątrzoponowe wykonywano prawie we wszystkich szpitalach. W dużym odsetku szpitali wykonywano także blokady obwodowe kończyn oraz znieczulenie połączone (ZO + ogólne). Inne techniki były mniej powszechne (tab. II).

ZO w odcinku lędźwiowym stosowane było w większości szpitali (98%), wykonujących to znieczulenie. W mniejszym odsetku stosowano je w odcinku piersiowym (32%) i krzyżowym (14%). Znieczulenie w odcinku szyjnym nie było stosowane. Znieczulenie w odcinku piersiowym stosowane było częściej w szpitalach o wyższym poziomie referencyjności (tab. III).

Tylko 64,4% znieczuleń zewnątrzoponowych było wykonywanych techniką ciągłą, przy czym znamiennie wyższy odsetek obserwowano w szpitalach klinicznych (tab. III). Technikę tę stosowano – w różnych odsetkach – w 95% wszystkich szpitali, wykonujących znieczulenie zewnątrzoponowe.

W szpitalach wykonujących znieczulenia CSE nieco częściej stosowano technikę wkłucia w jednej przestrzeni międzykręgowej – „igła w igle” (55% szpitali) – np. za pomocą zestawu Espocan – niż technikę wkłucia w dwóch przestrzeniach (30% szpitali) ). Obie techniki wykonywano w 14% szpitali.

Spośród blokad obwodowych kończyn w największym odsetku szpitali stosowano blokadę splotu ramiennego. Inne techniki stosowane były rzadziej (tab. IV)

Preferowanymi dostępami do splotu ramiennego były: pachowy (w 56% szpitali), nadobojczykowy (w 51% szpitali) i między mięśniami pochyłymi (w 39% szpitali).

Ból pooperacyjny leczyło za pomocą RA 78% szpitali.

Większość szpitali do znieczulenia podpajęczynówkowego używała igły typu Quincke (77%) i typu Pencil Point (58%). 18% szpitali deklarowało używanie igły Sprotte lub innych typów igieł (13%). Ponad połowa szpitali preferowała igły o rozmiarach 25G lub 26G, znacząca liczba także igły 22G (tab. V).

Do znieczulenia zewnątrzoponowego szpitale używały głównie zestawów firmy Braun i Balton (po 44%), a także firmy Portex (25%). 18% szpitali preferowało inne firmy.

Z leków miejscowo znieczulających stosowano prawie wyłącznie bupiwakainę (w 93% szpitali do znieczulenia podpajęczynówkowego i w 91% szpitali do znieczulenia zewnątrzoponowego) oraz lidokainę (odpowiednio w 79% i w 67%). W 2 szpitalach używano także ropiwakainę.

W 72% szpitali, stosujących lidokainę do znieczulenia podpajęczynówkowego, używano jej w stężeniu 5%; natomiast lidokainę 2% używano w 30% szpitali. Hiperbaryczna postać bupiwakainy do znieczulenia podpajęczynówkowego używana była w 90% szpitali, natomiast izobaryczna – tylko w 19%.

Opioidy podpajęczynówkowo stosowano w 54%, a zewnątrzoponowo w 84% szpitali. W większości szpitali stosujących opioidy używano morfinę i fentanyl – odpowiednio w 64% i w 81% podpajęczynówkowo oraz w 70% i w 74% zewnątrzoponowo. Sufentanyl stosowano w mniejszym odsetku szpitali – w 34% podpajęczynówkowo i w 20% zewnątrzoponowo.

W znieczuleniu PP odsetek niepowodzeń w postaci nieskutecznej lub niepełnej analgezji wynosił 2,9%.

Popunkcyjne bóle głowy były stwierdzane w 3,2% znieczuleń PP, przy czym obserwowano duży rozrzut danych w szpitalach (od 0 do 33%). Sposób leczenia popunkcyjnych bólów głowy podała zaledwie połowa szpitali. Większość z nich stosowała leczenie konwencjonalne (72% szpitali). Leczenie za pomocą „łaty z krwi” stosowano w 18% szpitali. Stwierdzono ponadto 62 przypadki zespołu podrażnienia korzeni nerwowych (około 1:1000 znieczuleń) oraz 3 przypadki poważnych powikłań (1:23000 znieczuleń). Były to: 2 przypadki niedowładu kończyny (o nie ustalonym czasie trwania) oraz zaburzenia czucia w kończynie dolnej, utrzymujące się ponad 6 miesięcy.

W znieczuleniu ZO odsetek niepowodzeń w postaci nieskutecznej lub niepełnej analgezji oraz powikłań o charakterze nakłucia opony lub naczynia wynosił w sumie 8,8%.

Poważniejsze przypadki powikłań w innych technikach znieczulenia dotyczyły blokad kończyny górnej. Zgłoszono m.in.: odmę opłucnową oraz 2 przypadki toksycznego działania leków miejscowo znieczulających w wyniku niezamierzonego ich podania do naczynia, którym towarzyszyła utrata przytomności, drgawki i bradykardia.

Wśród badanych szpitali 102 posiadało oddziały położnicze, z tego 9 klinicznych, 10 specjalistycznych, 16 wojewódzkich, 66 rejonowych i 1 prywatny. W badanych szpitalach odbyło się 107 952 porodów.

Znieczulenie ZO przeprowadzono w 1,65% porodów. Większy odsetek był obserwowany jedynie w szpitalach klinicznych. Znieczulenie było wykonywane tylko w 39% szpitali posiadających oddziały położnicze z tym, że w większości szpitali rejonowych nie było wykonywane, natomiast stosowano je we wszystkich szpitalach klinicznych (tab. VI).

W 24% szpitali położnicy opowiadali się zdecydowanie za stosowaniem znieczulenia zewnątrzoponowego porodu, natomiast w 23% szpitali – zdecydowanie przeciw. W 52% szpitali położnicy nie mieli zdania na ten temat. W szpitalach klinicznych oraz – w mniejszym stopniu – także w specjalistycznych położnicy częściej akceptowali znieczulenie ZO porodu (tab. VI).

Odsetek wykonywanych cięć cesarskich wynosił 17,8%. Był on większy w szpitalach klinicznych. Znieczulenie regionalne zastosowano w 45,8% cięć cesarskich, przy czym stosunkowo mniejszy odsetek obserwowany był w szpitalach rejonowych. RA w cięciu cesarskim stosowano w 90% szpitali posiadających oddziały położnicze (tab. VII).

Spośród znieczuleń regionalnych do cięcia cesarskiego najczęściej wykonywanym było znieczulenie podpajęczynówkowe, które stanowiło 86,7% znieczuleń regionalnych. Znieczulenia ZO i CSE stanowiły mniejszy odsetek – odpowiednio 10,3% i 3,1%. Podobną tendencję obserwowano we wszystkich rodzajach szpitali (tab. VII).

Wśród badanych szpitali 95 posiadało OIT (OIOM), w tym 11 klinicznych, 16 specjalistycznych, 24 wojewódzkie, 43 rejonowe i 1 prywatny. W OIT leczono 24980 pacjentów.

U 14,5% pacjentów leczonych w OIT stosowano znieczulenie regionalne. Odsetek ten zwiększał się wraz ze wzrostem poziomu referencyjności szpitali i wynosił 9,7% w szpitalach rejonowych, 12,7% w wojewódzkich oraz odpowiednio 24,2% i 23,8% w szpitalach specjalistycznych i klinicznych. Stosowanie RA w intensywnej terapii (opiece) zgłosiło 77% placówek posiadających OIT.

Najczęściej powtarzającymi się wskazaniami do stosowania RA w OIT były w kolejności: ostre zapalenie trzustki, urazy (przede wszystkim klatki piersiowej a także kończyn dolnych i urazy mnogie), miażdżyca zarostowa i inne choroby naczyń obwodowych, leczenie bólu pooperacyjnego, leczenie bólu nowotworowego, leczenie niedokrwienia naczyń trzewnych i profilaktyka niewydolności nerek.

Najczęściej stosowano znieczulenie ZO (w 94% szpitali stosujących RA w OIT). Rzadziej wykonywanymi znieczuleniami były: doopłucnowe (wykonywane w 23% szpitali), blokady splotów (w 17%), blokady nn. obwodowych (w 7%) oraz inne rodzaje znieczulenia (w 5%).

Z leków miejscowo znieczulających najczęściej stosowano bupiwakainę (w 94% szpitali), następnie lidokainę (w 35% szpitali). W 1 szpitalu stosowano ropiwakainę.

Opioidy stosowano w 52% szpitali, w tym najczęściej morfinę (w 71% szpitali stosujących opioidy) i fentanyl (w 61%), rzadziej sufentanyl (w 11%).

Respondenci sygnalizowali różne problemy, utrudniające rozwój RA. Były to m.in.: brak sprzętu, spowodowany często zbyt wysokimi cenami, niedobór anestezjologów – zwłaszcza specjalistów, czasochłonność RA i związana z tym presja operatorów, sprzeciw położników wobec znieczulenia ZO porodu, w niektórych szpitalach nawet wobec znieczulenia przewodowego do cięcia cesarskiego (!), lęk przed stosowaniem cewnika ZO wśród personelu oddziałów zabiegowych.

Badaniem ankietowym zostało objętych około 40% szpitali, posiadających oddziały zabiegowe. Nie uzyskano odpowiedzi przynajmniej od kilku wiodących ośrodków, a także wielu szpitali rejonowych, co może mieć wpływ na dokładność wyników. Próba badana pozwala jednak ocenić stan regionalnej anestezji w Polsce w 1998 roku.

Najbardziej zadowalającej oceny dostarczają pytania ilościowe, co wynika z dużej bezwzględnej liczby pacjentów poddanych zabiegom, rodzących lub leczonych w OIT. Natomiast pytania jakościowe pokazują jedynie przybliżony odsetek szpitali, w których wykonywano poszczególne procedury, niezależnie od ich liczby.

Odsetek zabiegów wykonanych w znieczuleniu regionalnym był mniejszy, niż średni w Europie, stwierdzony przez Rawala na podstawie ankiety oceniającej zastosowanie RA w 17 krajach europejskich w 1994 r. (28,9% w por. do 38%) [1]. Natomiast wynik ten nie zmienił się znacząco w porównaniu z wynikami otrzymanymi w Polsce w 1996 r. (26,8%) [2].

Wśród znieczuleń regionalnych dominowały raczej techniki mniej czasochłonne, a zarazem pewniejsze i bardziej uniwersalne. Należą do nich przede wszystkim blokady centralne (PP i ZO) oraz, w obrębie kończyny górnej, blokada splotu ramiennego. Nie jest niespodzianką zdecydowana przewaga znieczulenia PP jako techniki najbardziej skutecznej, a zarazem szybkiej i łatwej w wykonaniu. Korzystne wydaje się stosowanie znieczulenia zewnątrzoponowego w połączeniu z ogólnym, niewątpliwie zbyt rzadko wykorzystywane w stosunku do możliwości, pozwalające na zmniejszenie powikłań i lepszą kontrolę bólu pooperacyjnego. Techniki nowe (tj. CSE, PP ciągłe, znieczulenie doopłucnowe, blokada splotów szyjnych) były stosowane sporadycznie, mimo niewątpliwych korzyści z nimi związanych. Niski odsetek wykonywanych odcinkowych znieczuleń dożylnych wiąże się z pewnością z brakiem odpowiedniego sprzętu.

Zaobserwowano wiodącą rolę szpitali klinicznych oraz w pewnym zakresie specjalistycznych w dziedzinie wykonywania bardziej złożonych oraz nowych technik znieczulenia, choć rola ta jest mniejsza, niż można by oczekiwać. Dotyczyło to w szczególności znieczulenia ZO, połączonego ZO z ogólnym, CSE, ciągłego PP, blokad obwodowych kończyn, doopłucnowych i blokad splotów szyjnych.

Nie dziwi powszechność stosowania znieczulenia ZO w odcinku lędźwiowym, natomiast możliwości wynikające ze stosowania innych dostępów z pewnością nie były wykorzystane. Wybór dostępu piersiowego dotyczył przede wszystkim szpitali o wyższym poziomie referencyjności, co jest skądinąd uzasadnione i pożądane.

Technika ciągła w znieczuleniu ZO jest korzystniejsza od techniki jednorazowej dawki, umożliwiając m.in. kontrolę bólu pooperacyjnego. Stosunkowo niski odsetek jej stosowania jest zjawiskiem niekorzystnym i trudnym do wytłumaczenia. Jedynie w sporadycznych przypadkach mogło mieć to związek z trudnościami we wprowadzeniu cewnika. Wiodącą rolę w stosowaniu techniki ciągłej miały szpitale kliniczne.

Zastosowanie regionalnej anestezji w leczeniu bólu pooperacyjnego w 78% szpitali jest zjawiskiem korzystnym. Niestety nie zebrano danych dotyczących liczby pacjentów leczonych w ten sposób. Brak zainteresowania stosowaniem RA w leczeniu bólu pooperacyjnego w niektórych szpitalach jest często związany z oporami personelu pracującego w oddziałach zabiegowych.

Zebrano również niektóre informacje na temat sprzętu używanego w RA. Na uwagę zasługuje rozmiar igieł do znieczulenia PP. Wiadomo, iż igły cieńsze są mniej traumatyczne, dlatego popularność igieł 25 i 26G jest zjawiskiem korzystnym, choć, z drugiej strony, martwi znaczący odsetek szpitali preferujących igłę 22G.

Z leków miejscowo znieczulających stosowano prawie wyłącznie bupiwakainę i lidokainę. Zrozumiałe jest duże rozpowszechnienie w znieczuleniu PP bupiwakainy hiperbarycznej, dającej lepszą kontrolę nad poziomem znieczulenia. Niepokojąca natomiast wydaje się popularność 5% lidokainy, mimo jej właściwości neurotoksycznych i negatywnych ocen w odniesieniu do znieczulenia PP.

Zjawiskiem obiecującym wydaje się spore zainteresowanie stosowaniem opioidów, zwłaszcza w znieczuleniu zewnątrzoponowym. Niestety, w znaczącym odsetku szpitali opioidy nie były w ogóle stosowane. Jedną z przyczyn wydaje się być brak właściwej opieki pooperacyjnej, często spotykany w polskich szpitalach [3]. Z opioidów najchętniej sięgano po morfinę i fentanyl, co może wiązać się z ich niższą ceną.

Dane dotyczące niepowodzeń i powikłań są trudne do retrospektywnej oceny ze względu na powszechny brak rzetelnej dokumentacji. Anestezjolodzy zbyt rzadko z własnej inicjatywy odwiedzają pacjentów w najbliższych dniach po operacji. Dzieje się to przeważnie na prośbę lekarzy zabiegowych w sytuacji wystąpienia objawów nietypowych lub zagrażających życiu. Z pewnością informacje na temat popunkcyjnych bólów głowy są zaniżone, natomiast bardziej wiarygodne wydają się być dane na temat poważniejszych powikłań. Jak wynika z badania, te ostatnie występują rzadko. W leczeniu popunkcyjnych bólów głowy większość szpitali preferowała leczenie konwencjonalne. Jest to związane być może z obawami przed powikłaniami stosowania „łaty z krwi”, a także z pewną złożonością i czasochłonnością tej techniki.

Wielu istotnych informacji dostarczają dane dotyczące RA w położnictwie. Znieczulenie zewnątrzoponowe do porodu drogami natury było wykonywane sporadycznie, choć odsetek był nieco wyższy, niż w roku 1996 (1,65% w por. do 0,69%) [2]. Nie zaspokajało to z pewnością potrzeb rodzących pacjentek. Poza tym w większości badanych szpitali, zwłaszcza rejonowych, nie znieczulano do porodu. Może to znaczyć, że rodzące nie mogły liczyć na znieczulenie nawet ze wskazań lekarskich. Wyniki te znacznie odbiegają od danych europejskich z 1994 r. (12% znieczuleń ZO porodu u wieloródek i 15% u pierworódek) [1]. Dla porównania można przytoczyć także dane zebrane na podstawie ankiety przeprowadzonej w 1996 r. we Francji, gdzie znieczulenie ZO zastosowano w 51% porodów [4]. Jedną z przyczyn niewielkiego zainteresowania znieczuleniem porodu – poza brakiem wyszkolonych anestezjologów – jest brak wiedzy na temat RA lub niechęć do jej stosowania wśród lekarzy położników. Znamiennie wyższy odsetek znieczulanych porodów oraz częstsze akceptowanie tej metody przez położników w szpitalach klinicznych potwierdza ich wiodącą rolę we wprowadzaniu nowych technik znieczulenia.

Większy odsetek porodów rozwiązywanych za pomocą cięcia cesarskiego w szpitalach klinicznych był związany z hospitalizacją pacjentek w ciąży o wyższym czynniku ryzyka. Mniej niż połowa cięć cesarskich była wykonana w znieczuleniu regionalnym, mimo, iż udowodniono znacznie większe bezpieczeństwo tego rodzaju znieczulenia dla rodzących. Odsetek ten był znamiennie niższy od średniej europejskiej z 1994 r. (45,8% w por. do 60%) [1]. Natomiast drastyczna różnica obserwowana była w porównaniu z wynikami z Francji z 1996 r., gdzie RA była stosowana w 82% planowych i 72% nagłych cięć cesarskich [4]. Stosunkowo niski odsetek cięć cesarskich wykonywanych w RA sprzyja większej liczbie poważnych powikłań możliwych do uniknięcia. Pocieszającym natomiast faktem jest tendencja do częstszego stosowania RA w cięciach cesarskich w porównaniu z rokiem 1996 (45,8% w por. do 33,2%) [2].

RA była stosowana również w intensywnej terapii, przy czym częściej w szpitalach o wyższym poziomie referencyjności, co może być związane z lepszym wyszkoleniem anestezjologów i doborem bardziej złożonych stanów chorobowych w tych placówkach. Dominującą pozycję miało ZO. Obserwowano również próby wprowadzania innych technik (doopłucnowa, blokady obwodowe).

Zebrane dane pozwalają sformułować pewne ogólne wnioski na temat stosowania RA w Polsce.

1. Szpitale o wyższym poziomie referencyjności, kliniczne i specjalistyczne, spełniają rolę wiodącą w rozwoju RA w Polsce.

2. Z przeprowadzonej ankiety wynika, że RA stanowiła 28,9% wszystkich znieczuleń wykonanych w Polsce w 1998r. w badanych szpitalach.

3. Najczęściej wybieranym znieczuleniem regionalnym była analgezja podpajęczynówkowa.

4. Wyniki ankiety wskazują na bardzo ograniczone zainteresowanie najnowszymi technikami RA.

5. RA w położnictwie była wykorzystywana zbyt rzadko w porównaniu do innych krajów.

W podsumowaniu wyników oraz na podstawie opinii respondentów można zaproponować następujące zalecenia:

1) konieczność szkolenia lekarzy anestezjologów w zakresie RA, a zwłaszcza nowych technik;

2) potrzeba uświadamiania lekarzy i personelu średniego oddziałów zabiegowych o korzyściach i niebezpieczeństwach związanych ze stosowaniem RA, ze szczególnym uwzględnieniem położnictwa;

3) zapewnienie większych środków finansowych na zakup sprzętu i leków, używanych w RA.