Ocena gęstości masy kostnej u kobiet w okresie okołomenopauzalnym z otyłością różnego stopnia

Wydłużenie się średniego czasu życia populacji zwróciło w ostatnich czasach coraz większą uwagę na choroby, których stopień nasilenia narasta z wiekiem. Ponieważ obecnie statystyczna kobieta przeżywa około 20-30 lat po naturalnej menopauzie, występowanie osteoporozy przybrało rozmiary epidemiczne. Z danych epidemicznych wynika, że co 4 kobieta i co 8 mężczyzna choruje na osteoporozę (1). Amerykański Narodowy Instytut Zdrowia podał, że prawdopodobieństwo złamania szyjki kości udowej dla osób po 50 roku życia w ciągu ich dalszego życia wynosi 14% dla kobiet i około 6% dla mężczyzn (2). Najczęściej wymieniane czynniki ryzyka osteoporozy to menopauza, siedzący tryb życia, nieprawidłowa, uboga w wapń dieta, niska masa ciała w wieku, w którym przeważają procesy osteo-genezy nad resorbcją kości, czy wreszcie stosowanie leków mających niekorzystny wpływ na przemiany metaboliczne w kościach.

Inną chorobą współczesnej cywilizacji pochłaniającą znaczącą część ogólnych wydatków zdrowotnych jest otyłość. Zgodnie z najnowszymi danymi epidemiologicznymi ponad połowa Polaków ma nadwagę, częstość występowania otyłości (BMI>30 kg/m²) w zależności od badań ocenia się na kilkanaście do 30% populacji. Można by przypuszczać, że skoro niska masa ciała w okresie młodzieńczym sprzyja osteoporozie to otyłość mogłaby zwiększać szczytową masę kostną i zmniejszać w ten sposób zagrożenie osteoporozą. Z drugiej strony otyłość często współistnieje z zaburzeniami metabolicznymi, takimi jak np. cukrzyca, która wpływa negatywnie na masę kostną. Ponadto przyjmowanie wielu leków przez chorych na cukrzycę, zwłaszcza w skojarzeniu z otyłością może wpływać negatywnie na gospodarkę wapniowo-fosforanową. Jednocześnie trzeba pamiętać, że masa ciała u chorych w wieku okołomenopauzalnym, czyli w wieku, od którego zagrożenie związane z osteoporozą gwałtowanie wzrasta, nie zawsze wiąże się z wysoką masą ciała w młodości. Często kobiety szczupłe stają się otyłe w okresie menopauzy.

Z tych względów wydawało się interesujące prześledzenie związków, jakie występują pomiędzy otyłością a gęstością masy kostnej u kobiet bez wcześniej rozpoznanej osteoporozy w wieku okołomenopauzalnym.

Celem pracy było zbadanie jak często występuje osteoporoza u osób otyłych w stosunku do szczupłych, w tym samym wieku oraz czy stopień otyłości ma w tym zakresie jakiekolwiek znaczenie.

W badaniu wzięło udział 100 kobiet w wieku okołomenopauzalnym. 47 kobiet miało otyłość ogromnego stopnia (BMI powyżej 40 kg/m²) (grupa a), 21 kobiet otyłość średniego stopnia (grupa b) oraz 32 kobiety miały prawidłową masą ciała (grupa c). Dwie grupy kobiet z otyłością nie różniły się co do wieku, grupa kobiet z prawidłową masą ciała była nieco młodsza. W grupie a otyłość występowała we wcześniejszym wieku oraz trwała dłużej niż w grupie otyłości średniej. Szczegółową charakterystykę badanych pacjentek przedstawia tabela 1.

Do badania kwalifikowano pacjentki leczone w klinice balneologii i chorób przemiany materii Akademii Medycznej w Bydgoszczy, które wyraziły dobrowolną zgodę na udział w badaniu.

U wszystkich osób wykonano badanie densytometryczne odcinka L₁-L₄ kręgosłupa metodą absorcjometrii wiązki promieniowania rentgenowskiego o podwójnej energii (dxa). Metoda ta pozwala na określenie gęstości masy kostnej z dużą dokładnością wychwytującą utratę masy kostnej rzędu kilku procent. Na podstawie oceny masy kostnej obliczono wskaźnik t-score. Według tego wskaźnika zgodnie ze standardami światowej organizacji zdrowia z 1994 roku rozpoznawano osteoporozę u osób, u których wskaźnik T-score był niższy niż –2,5, osteopenię gdy wskaźnik ten wynosił od -1,0 do –2,5. Wynik T-score między -1,0 a +1,0 uznawano za prawidłowy (3).

U wszystkich biorących udział w badaniu pacjentek wykonano pomiary antropometryczne tj.: wzrost, masa ciała, obwód na wysokości talii i bioder. Wyliczono wskaźniki BMI i WHR.

Analizę statystyczną wyników wykonano korzystając z programu Statistica 5,0 Pl. Po sprawdzeniu normalności rozkładów za pomocą testu W Shapiro-Wilka istotność statystyczną różnic badano testem t-studenta dla zmiennych niepowiązanych. Przeprowadzono również analizę korelacji pomiędzy wybranymi parametrami antropometrycznymi i gęstością masy kostnej. Jako poziom istotności przyjęto prawdopodobieństwo błędu pierwszego rodzaju p<0,05.

Rycina 1 przedstawia średnie gęstości masy kostnej (BMD) na poszczególnych poziomach kręgów w wybranym odcinku kręgosłupa. Średnia wartość BMD na wszystkich badanych poziomach była istotnie wyższa w grupie otyłości ogromnej niż w grupie otyłości średniej, grupa z prawidłową masą ciała miała niższe wartości BMD niż obie grupy otyłych.

Również średni wskaźnik T-score był istotnie wyższy u pacjentek z otyłością niż u pacjentek z prawidłową masą ciała, różniąc się również pomiędzy grupami otyłości średniej i ogromnej (ryc. 2).

Rycina 3 przedstawia odsetek osób z osteoporozą i osteopenią rozpoznawaną na podstawie wykonanych badań w badanych grupach. Zwraca uwagę istotnie częstsze występowanie osteoporozy i osteopenii wśród kobiet z prawidłową masą ciała, oraz częstsze występowanie osteopenii u kobiet z otyłością średniego stopnia w porównaniu z grupą kobiet otyłych ogromnie.

Nie stwierdzono istotnych statystycznie korelacji pomiędzy parametrami densytometrycznymi a antropometrycznymi u badanych kobiet.

Wśród czynników ryzyka osteoporozy należy wymienić: wiek, płeć, rasę, czynniki genetyczne, siedzący tryb życia i małą aktywność fizyczną, małą podaż wapnia w diecie szczególnie w okresie dorastania, czyli okresie mającym największe znaczenie dla uzyskania szczytowej masy kostnej, cukrzycę, długo trwające unieruchomienie. Wśród czynników ochronnych zwraca się uwagę na utrzymywanie prawidłowej aktywności ruchowej minimum 30-60 minut dziennie, oraz na potencjalnie korzystny wpływ podwyższonej masy ciała na ochronę masy kostnej. Wydawałoby się jednak, że ten korzystny wpływ otyłości może być jednak zakłócony przez wiele czynników niekorzystnych występujących u osób z nadwagą, a u osób z otyłością ogromnego stopnia szczególnie nasilonych. Przede wszystkim chodzi tu o tych pacjentów, całkowicie siedzący tryb życia, małą aktywność fizyczną oraz częste występowanie cukrzycy i zaburzeń miesiączkowania.

Wyniki naszych badań wskazują jednak jednoznacznie, że występowanie otyłości stanowi istotny czynnik protekcyjny utrzymywania się prawidłowej masy kostnej u pacjentek w wieku okołomenopauzalnym. Pewien problem stanowi sama wiarygodność badania u osób otyłych. Jak wykazał A. Moayyeri na populacji irańskich kobiet częstość występowania znaczących błędów w ocenie T-score w badaniu odcinka L₁-L₄ kręgosłupa u osób z otyłością może sięgać nawet 50%. Wynika to z częstszego występowania u tych pacjentek zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa, co utrudnia ocenę wyników badania i zawyża uzyskane pomiary (4). Wyniki tego badania na pewno utrudniają interpretację indywidualną u każdej pacjentki, jednak naszym zdaniem nie dyskwalifikują wyników badania, które służą do porównań między grupami. Istnieje dwojaki mechanizm ochraniający masę kostną u pacjentek z otyłością. Jeden z nich to mechaniczny wpływ obciążeń związanych z nadwagą, drugi to zwiększony poziom estrogenów wytwarzanych prze tkankę tłuszczową otyłych kobiet (5). Za korzystnym wpływem masy ciała jako czynnika ochronnego przed osteoporozą przemawiają również wyniki dużego (4000 pacjentek w wieku postmenopauzalnym) badania autorów hiszpańskich, którzy wykazali, że wraz ze zwiększaniem się BMI spada odsetek pacjentek z osteopenią i otyłością. Co ciekawsze, sytuacja ta występowała u osób rasy kaukaskiej, natomiast nie udało się udowodnić podobnej zależności u kobiet rasy afroamerykańskiej (6). Wyniki te potwierdzają nasze obserwacje, w których grupa pacjentek z otyłością średniego stopnia miała niższą masą kostną niż pacjentki z otyłością dużego stopnia. W naszych badaniach nie udało się wykazać istotnych statystycznie korelacji pomiędzy BMD a BMI, prawdopodobnie wynikało to ze zbyt małej liczebności badanych grup co przy wielu innych czynnikach ryzyka osteoporozy nakładających się na wpływ otyłości zakłócało ten związek wykazywany przez innych autorów. Ciekawą obserwacją jest również wpływ znacznej redukcji masy ciała po zabiegu bariatrycznym na masę kostną. Wiadomo, że u pacjentów po zabiegach częściowego usunięcia żołądka w wyniku choroby wrzodowej często obserwuje się występowanie osteoporozy. W opublikowanym w lutym bieżącego roku badaniu De Prisco C i Levine SN wykazali, że wszystkie pacjentki w ciągu obserwacji 9-12 lat po zabiegu zmniejszenia żołądka typu Rouen Y miały osteopenię lub osteoporozę (7). Oceniając wyniki tych badań w kontekście uzyskanych przez nas, należy sądzić, że u pacjentek po zabiegach bariatrycznych o charakterze wyłączającym utrata masy kostnej po zabiegu jest bardzo duża i być może wymagałaby profilaktycznej podaży wapnia w diecie niezależnie od wstępnych wartości BMD przed zabiegiem bariatrycznym.

1. Otyłość jest czynnikiem ochronnym dla gęstości masy kostnej niezależnie od negatywnego wpływu innych zaburzeń metabolicznych u tych chorych.

2. Im większego stopnia jest otyłość tym ochronne działanie na osteoporozę jest większe.

3. Stwierdzono, że znaczny odsetek (37%) pacjentek z normalną masą ciała bez czynników ryzyka osteoporozy ma obniżoną masę kostną (osteopenia lub osteoporoza).