Problemy w postępowaniu fizykalno-usprawniającym w ciężkim zatruciu cisem

Cis pospolity (Taxus baccata) to długowieczny krzew lub niskie drzewo iglaste. Występuje w Europie, Afryce Północnej, Azji Południowo-Zachodniej. W Polsce jest spotykany głównie na Pojezierzu Pomorskim i Mazurskim, Podkarpaciu, Śląsku oraz Wyżynie Łódzkiej i Małopolskiej. Wszystkie części rośliny są bardzo trujące za wyjątkiem czerwonej, mięsistej osłonki nasion podobnej do jagody. Dlatego też połknięcie nasion w całości, bez żucia nie powoduje zatrucia, ponieważ osłonki nasion są odporne na działanie enzymów trawiennych. Również toksyczność wysuszonej rośliny jest taka sama jak zielonej. Do zatruć dochodzi najczęściej wskutek wypicia odwaru z igieł cisu używanego w celach poronnych. W medycynie ludowej takie odwary stosowano też jako środek przeciwrobaczy. Spotykamy się również z zatruciami cisem u małych dzieci, które żuły nasiona lub szczyty gałązek rośliny. Niekiedy zdarzają się także przypadki samobójczego wypicia odwaru z kory czy igieł cisu. Substancją trującą w cisie jest zespół alkaloidów tzw. taksyna. Mechanizm działania taksyny nie jest wyjaśniony. Działa głównie kardio- i hepatotoksycznie. Kardiotoksyczność związana jest z blokowaniem przewodnictwa w dystalnym odcinku układu bodźco-przewodzącego serca. Powodem poważnych tachyarytmii jest ujawnianie się i niewygaszanie mechanizmu reentry, zaś bradykardia zatokowa spowodowana jest cholinergicznym oddziaływaniem taksyny na serce. W efekcie dochodzi do wcześnie rozwijających się ciężkich zaburzeń rytmu i przewodnictwa w sercu, takich jak blok A-V III stopnia, częstoskurcz komorowy, migotanie komór. Objawy zatrucia pojawiają się w ciągu 0,5-3 godzin od spożycia. Są to wymioty, silne bóle brzucha, osłabienie mięśniowe, zawroty głowy, rozszerzenie źrenic, przyspieszenie czynności serca. Dość szybko dochodzi do ciężkich zaburzeń rytmu i przewodnictwa, spadku RR, wstrząsu, bezdechu i śpiączki. Zatrzymanie krążenia prowadzi do anoksji i zespołu ostrego rozlanego uszkodzenia mózgu, przebiegającego z zaburzeniami świadomości, drgawkami, objawami ubytkowymi wieloogniskowymi. W późniejszym okresie dochodzi do rozwoju encefalopatii, manifestującej się otępieniem, zaburzeniami charakterologicznymi oraz objawami ubytkowymi wieloogniskowymi w różnych kombinacjach, takimi jak afazja, agnozja, apraksja, niedowłady, ruchy mimowolne, padaczka. Objawy te mogą występować w różnym stopniu nasilenia i w różnych kombinacjach. W leczeniu zatrucia cisem stosuje się płukanie żołądka, jednakże jest zalecane u pacjentów, którzy niedawno spożyli truciznę lub u pacjentów w śpiączce. Bardzo istotne jest stałe monitorowanie czynności serca (EKG), kontrola badań podstawowych, jonogramu, gazometrii oraz leczenie objawowe (antyarytmiczne, przeciwdrgawkowe, itp.).

Ukazanie trudności i specyfiki postępowania fizykalno-usprawniającego u chorej po zatruciu cisem.

Kobieta dwudziestoletnia, studentka drugiego roku biologii została znaleziona nieprzytomna przez współlokatorkę. 05.05.2004 przewieziona do Oddziału Intensywnej Terapii Szpitala przy ul. Banacha. Przy przyjęciu stan chorej był bardzo ciężki, głęboko nieprzytomna, 3 pkt w skali GCS, zaintubowana, oddech własny. W tym okresie głównym problemem były nawracające zaburzenia rytmu serca pod postacią częstoskurczy i migotania komór. Z tego powodu pacjentka wielokrotnie (kilkunastokrotnie) defibrylowana, stosowano również leczenie antyarytmiczne. W ciągu kolejnych kilku godzin obserwowano wyraźne ustępowanie zaburzeń rytmu serca, chora nie wymagała podawania amin presyjnych. Po uzyskaniu informacji od współlokatorki, iż chora najprawdopodobniej wypiła wywar z igieł cisu, została przewieziona do Ośrodka Ostrych Zatruć Szpitala Praskiego. Przy przyjęciu do OOZ nadal głęboko nieprzytomna, 6 pkt w skali GCS, zaintubowana, oddech własny. W badaniu neurologicznym stwierdzono wyraźne wzmożenie napięcia mięśni kończyn o charakterze spastycznym, bardziej nasilone po stronie prawej, z dodatnim obustronnie objawem Babińskiego. W badaniach toksykologicznych wykonanych bezpośrednio przy przyjęciu nie stwierdzono żadnych leków, narkotyków, etanolu. W trakcie całego pobytu chorej w OOZ nie obserwowano już zaburzeń rytmu serca, była wydolna krążeniowo-oddechowo. W kolejnych dniach pobytu w OOZ głównym problemem były zaburzenia neurologiczne, jako wyraz poreanimacyjnego uszkodzenia OUN – narastanie napięcia mięśniowego typu spastycznego, prężenia, dyskinezy, pocenie się, podwyższona temperatura ciała ok. 38°C, bez żadnych uchwytnych ognisk infekcji (także w badaniach dodatkowych). W badaniach laboratoryjnych obserwowano przejściowe podwyższenie parametrów wątrobowych (max. wzrost GOT 739, GPT 1248, CPK 9678) jako wyraz przejściowego uszkodzenia wątroby. W kolejnych dobach wyraźna tendencja do normalizacji tych parametrów, nie stanowiły one problemu klinicznego. W badaniach TK głowy z dnia 06.05 oraz kontrolnym z dnia 12.05 nie stwierdzono zmian patologicznych. Pod koniec pobytu w OOZ chora nadal bez kontaktu, przytomna, z zachowanymi fazami snu i czuwania, krążeniowo-oddechowo w pełni wydolna (oddychała przez rurkę tracheostomijną), karmiona przez sondę, nie wymagała nawodnienia dożylnego. Obserwowano również wyraźne zwiększenie częstości ruchów spontanicznych kończyn oraz zwiększenie aktywności psychicznej – dłuższe fazy czuwania. 31.05.2004 r. chora została przeniesiona do Kliniki Rehabilitacji WIM celem leczenia fizykalno-usprawniającego. W badaniu przy przyjęciu chora leżąca, przytomna, ale bez kontaktu, skóra czysta, bez odleżyn, krążeniowo-oddechowo wydolna, zacewnikowana, z rurką tracheostomijną i sondą żołądkową. Pacjentka gorączkowała do 39,5°C. W badaniu neurologicznym stwierdzono afazję całkowitą oraz niedowład czterokończynowy spastyczny, bardziej nasilony po stronie prawej (w kończynach górnych plegia obustronna, w kończynach dolnych: lewa 2 pkt w skali Lovetta, prawa 1 pkt w skali Lovetta), z dużymi przykurczami mięśniowymi zgięciowymi, zwłaszcza w stawach nadgarstkowych, łokciowych, barkowych i skokowych, z zanikami mięśniowymi umiarkowanego stopnia, dodatnim objawem Babińskiego obustronnie. Z odchyleń w badaniach laboratoryjnych stwierdzono jedynie podwyższone OB 32 mm/1h, AST 86U/L, ALT 55U/L. Z powodu utrzymujących się stanów gorączkowych oraz niewielkich upławów z dróg rodnych wykonano diagnostykę narządu rodnego. W badaniu USG przezpochwowym nie stwierdzono nieprawidłowości. Natomiast w wykonanych trzykrotnie badaniach poziomu B HCG w surowicy krwi stwierdzono wyraźnie podwyższone wartości z tendencją spadkową w czasie (odpowiednio 84; 81,3; 14,9 mJV/ml).

Program postępowania fizykalno-usprawniającego w okresie pobytu w Klinice (31.05.2004-07.07.2004) dostosowano indywidualnie do stanu podmiotowego i przedmiotowego chorej, stopniowo wzbogacając z chwilą poprawy funkcji motorycznych i poznawczych. W pierwszym okresie hospitalizacji wdrożone postępowanie ukierunkowane było na zapobieganie przykurczom, odleżynom, zapaleniu płuc, a także uregulowanie czynności pęcherza moczowego, wypróżnień oraz nawiązywanie kontaktu z chorą.

– jonoforezę transcerebralną,

– zmienne pole magnetyczne niskiej częstotliwości na głowę (natężenie 2,5mT, częstotliwość 15 Hz, sinus bipolarny),

– krioterapię na stawy nadgarstkowe, skokowe oraz staw kolanowy prawy,

– masaz klasyczny kończyn górnych i dolnych.

– odpowiednie ułożenie i częste zmiany pozycji,

– ćwiczenia bierne czterokończynowe,

– bierne wspomaganie oddechu,

– pionizację w łóżku z jednoczesną kontrolą parametrów krążeniowo-oddechowych,

– ćwiczenia logopedyczne.

– sadzaniu chorej ze spuszczonymi nogami, z podtrzymywaniem głowy i tułowia – początkowo do 30 min, po czym czas ten stopniowo wydłużano,

– prowadzeniu w sali kinezyterapii ćwiczeń biernych i czynnobiernych większych grup mięśniowych,

– stosowaniu ćwiczeń wzmacniających mięśnie obręczy barkowej i biodrowej,

– wykonywaniu ćwiczeń równoważnych i koordynacyjnych w pozycji siedzącej,

– pionizacji przy drabinkach.

Postępy rehabilitacji oceniano na podstawie czasu powrotu funkcji motorycznej z oceną według skali aktywności Viganos.

Na zakończenie pobytu w Klinice zaobserwowano wyraźną poprawę w stanie klinicznym chorej. Nawiązano kontakt z pacjentką – poznaje osoby, orientuje się co do miejsca i czasu, odpowiada na proste pytania. Nastąpiło wyraźne zmniejszenie spastyki i przykurczy we wszystkich stawach oraz poprawa sily mięśniowej i zakresu ruchów, zwłaszcza w obrębie lewych kończyn (kgp 2-, kgl 2+, kdp 2-, kdl 2+ według skali Lovetta), dobra tolerancja pozycji siedącej do kilku godzin.

Podczas następnego pobytu chorej w Klinice Rehabilitacji WIM w okresie 23.08.04-30.10.04 położono nacisk przede wszystkim na uruchomienie czynne, a zwłaszcza na naukę chodu oraz dalsze doskonalenie kontaktu i funkcji poznawczych. Przy pionizacji i nauce chodzenia wykorzystano parapodium. Uzyskano dalszą znaczną poprawę stanu psychicznego i kontaktu z chorą oraz dalszą poprawę siły mięśniowej i wydolności fizycznej, co zaowocowało samodzielnym chodzeniem przy balkoniku.

Warunkiem skuteczności postępowania po ciężkim zatruciu cisem jest:

– systematyczność ćwiczeń i długotrwałość procesu usprawniania,

– dostosowanie postępowania fizykalnego do stanu chorej,

– zróżnicowane obciążenie wysiłkiem w zależności od poprawy funkcji motorycznych.

Powyższy przykład wskazuje, że nawet w przypadku ciężkiego uszkodzenia OUN intensywna, wielogodzinna i wielotygodniowa praca zespołu prowadzącego postępowanie fizykalno-usprawniające pozwala na powrót chorego do samodzielnego funkcjonowania.