Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych s2/2011, s. 23-26
*Irena Zimmermann-Górska
Leczenie chorych z objawami napadów dny moczanowej lub dny rzekomej**
Treatment of the patients with acute attacks of gout or pseudogout
Katedra Reumatologii Wyższej Szkoły Edukacji i Terapii w Poznaniu
Kierownik Katedry: prof. dr hab. med. Irena Zimmermann-Górska
Streszczenie
Przedstawiono aktualne hipotezy dotyczące patogenezy ostrego zapalenia stawów wywoływanego przez kryształy, zasady jego rozpoznawania i możliwości leczenia. Podkreślono, iż prowadzone ostatnio badania w celu wyjaśnienia roli genetycznych i środowiskowych czynników ryzyka hiperurykemii i dny powinny zaowocować nowymi możliwościami leczenia.
Summary
Recent advances in understanding of the pathogenesis of the acute crystal induced diseases as well as their diagnostics and possibilities of treatment are presented. It was pointed out that the recent advances understanding the genetic and environmental risk factors should provide new targets for drug development.
Wstęp
Choroby stawów wywoływane przez kryształy spowodowane są głównie krystalizacją substancji pochodzenia endogennego – moczanu sodu, dwuwodnego pirofosforanu wapnia (CPPD), hydroksyapatytu innych związków wapniowo-fosforanowych, lipidów i szczawianu wapnia. Najczęściej w stawach dochodzi do powstania kryształów moczanu sodu, które wywołują objawy określane jako dna moczanowa (ang. gout). W sytuacji, gdy podobne objawy – napady ostrego zapalenia stawów, a także zapalenie przewlekłe – spowodowane są przez inne, wymienione wyżej związki krystaliczne, mówimy o „dnie rzekomej” (ang. pseudogout) (1-3).
Pomimo faktu, że dna moczanowa jest chorobą znaną od tysięcy lat wciąż możliwości jej leczenia są bardzo ograniczone, gdyż dotychczas nie udało się poznać przyczyny choroby, a jej patogeneza nie jest całkowicie wyjaśniona. W ostatniej dekadzie nastąpił znaczny wzrost zachorowalności na dnę. Zwiększyła się liczba chorych wymagających hospitalizacji z jej powodu lub w związku z objawami chorób towarzyszących (cukrzycy, otyłości, nadciśnienia tętniczego, miażdżycy, choroby niedokrwiennej serca, zespołu metabolicznego) (4-8). Spowodowało to zwiększone zainteresowanie mechanizmami odpowiedzialnymi za patogenezę dny i doprowadziło do szeregu nowych spostrzeżeń i ustaleń.
Hipotezy dotyczące patogenezy napadu dny moczanowej i dny rzekomej
Ostatnio stwierdzono, że na szczycie „hierarchii” czynników decydujących o procesie ostrego zapalenia w stawie maziowym wywołanego przez kryształy należy umieścić interleukinę-1β (IL-1β) (9, 10). Jest ona uwalniana przez makrofagi w wyniku działania kryształów na receptor błonowy (TLR lub inny) i fagocytozy kryształów. IL-1β ulega aktywacji pod wpływem inflammasomów, następuje chemotaksja granulocytów obojętnochłonnych do miejsca jej działania i aktywacja komórek tucznych. Dochodzi do uwalniania dalszych cytokin prozapalnych – czynnika martwicy nowotworów-α (TNF-α), interleukiny-6 (IL-6), chemokin (m.in. CXCL), histaminy oraz szeregu mediatorów reakcji zapalnej – tlenku azotu, wolnych rodników tlenowych, eikozanoidów, a także enzymów proteolitycznych – co może prowadzić do śmierci komórki (9-12).
W tej kaskadzie zjawisk jest jednak jeszcze wiele niewiadomych. Nie wiadomo na przykład na czym polega regulacja inflammasomów. Najnowsze badania Zhou i wsp. (13) dowodzą istotnej roli w tym procesie jednego z czynników uczestniczących w sygnałach komórkowych (thioredoxin = TXNIP). W rachubę wchodzą jednak liczne „regulatory” i niezwykle złożone powiązania między nimi. Fakt, że napady dny ustępują samoistnie przypisuje się działaniu transformującego czynnika wzrostu TGF-β (14).
Opisane mechanizmy są wspólne dla dny moczanowej i dny rzekomej. Niektóre zjawiska prowadzące do ostrego zapalenia stawów w ich przebiegu różnią się jednak między sobą, co z kolei przekłada się na możliwości jego leczenia. Objawy dny moczanowej związane są przede wszystkim z hiperurykemią, która może mieć charakter pierwotny, wtórny lub „idiopatyczny”. Za hiperurykemię uważa się stan, gdy stężenie kwasu moczowego (KM) w surowicy przekracza próg jego rozpuszczalności i wynosi ≥ 7 mg/dl (416 μmol/l). W każdej z wymienionych postaci może dochodzić do zwiększonego wytwarzania KM i/lub jego upośledzonego wydalania (prawidłowo – około 800 mg/dobę). Zwiększone wytwarzanie KM jest najczęściej uwarunkowane genetycznie poprzez zwiększoną aktywność syntetazy fosforybozylofosforanu, częściowy niedobór fosforybozylotransferazy hipoksantyno-guaninowej lub mutację genów dla oksydazy ksantynowej i białek uczestniczących w wydalaniu KM (1). Czynniki nabyte – odpowiedzialne za hiperurykemię wtórną, spowodowaną zwiększonym rozpadem nukleotydów – to głównie choroby mielo- i limfoproliferacyjne, czerwienica prawdziwa, niedokrwistość hemolityczna, a także wpływ wielu leków (związki moczopędne, immunosupresyjne, antybiotyki) i radioterapii. Zmniejszone wydalanie KM jest często związane z chorobami nerek, towarzyszącym nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą, otyłością, zaburzeniami hormonalnymi, a także wpływem niektórych leków (1, 3). Hiperurykemia bywa ponadto wynikiem stosowania diety bogatej w puryny (mięso, owoce morza), spożywania nadmiaru fruktozy (soki owocowe) i alkoholu (piwo, wódka) (15-17). Do występowania napadów ostrego zapalenia stawów pod wpływem kryształów moczanu sodu dochodzi tylko u kilkunastu procent osób z hiperurykemią. Czynnik, który ma wpływ na skłonność do występowania objawów choroby w tej populacji nie jest znany, natomiast u osób „podatnych” napady dny pojawiają się najczęściej po spożyciu alkoholu, nadmiaru puryn, po znacznym wysiłku fizycznym, urazach, zabiegach operacyjnych, w przebiegu zakażeń, po przyjęciu niektórych leków lub radioterapii. Do napadów dochodzi często u biorców przeszczepów – szczególnie serca i nerek (1, 3).
Choroba wywoływana przez kryształy dwuwodnego pirofosforanu wapnia (CPPD) może, podobnie jak dna moczanowa mieć postać pierwotną lub wtórną. Postać pierwotna może występować rodzinnie i jest prawdopodobnie uwarunkowana autosomalnym dominującym typem dziedziczenia (2). Uogólniona postać wtórna może towarzyszyć zaburzeniom hormonalnym (nadczynność lub niedoczynność tarczycy, nadczynność przytarczyc), hemochromatozie, dnie moczanowej, może być związana z obniżonym stężeniem magnezu i fosforanów w ustroju, a także z leczeniem glikokortykosteroidami. Odróżnia się także postać miejscową, zależną m.in. od niestabilności stawu i przebytych zabiegów operacyjnych (2). Kryształy CPPD powstają w chrząstce stawowej i mogą nie powodować żadnych objawów. W niektórych przypadkach są one jednak przyczyną przewlekłych zmian zapalnych, w innych – mogą znaleźć się w płynie stawowym i wywołać ostry stan zapalny błony maziowej. Dochodzi wówczas do napadu dny rzekomej. Czynniki, które bezpośrednio mogą przyczynić się do napadu to często uraz, inna nagła choroba – np. zawał mięśnia sercowego, zakażenia w obrębie układu oddechowego, zabieg operacyjny, przetoczenie krwi, zastosowanie hormonów tarczycy, artroskopia, wstrzyknięcia preparatów kwasu hialuronowego (18).
Objawy kliniczne napadu dny moczanowej i dny rzekomej

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp tylko do jednego, POWYŻSZEGO artykułu w Czytelni Medycznej
(uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony)

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 19 zł za 7 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

 

 

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 49 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

Piśmiennictwo
1. Wortmann RL: Gout and hyperuricemia. Kelley`s textbook of rheumatology, eight edition. Firestein GS et al. (eds.) Saunders Elsevier 2009; 1481-1506.
2. Terkeltaub R: Diseases associated with articular deposition of calcium pyrophosphate dehydrate and basic calcium phosphate crystals. Kelley`s textbook of rheumatology, eight edition. Firestein GS et al. (eds.) Saunders Elsevier 2009; 1507-1524.
3. Zimmermann-Górska I: Choroby wywoływane przez kryształy [W:] Reumatologia kliniczna (Zimmermann-Górska I red.), Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2008; 805-834.
4. Annemans L, Spaepen E, Gaskin M et al.: Gout in the UK and Germany: prevalence comorbidities and management in general practice 2000-2005. Ann Rheum Dis 2008; 67: 960-966.
5. Choi HK, Atkinson K, Karlson EW et al.: Obesity, weight change, hypertension, diuretic use, and risk of gout in men: the health professionals follow-up study. Arch Intern Med 2005; 165: 742-748.
6. Choi HK, Ford ES, Li S, Curhan G: Prevalence of the metabolic syndrome in patients with gout: the Third International Health and Nutrition Examination Survey. Arthritis Rheum 2007; 57: 109-115.
7. Mikuls TR, Farrar IT, Bilker WD et al.: Gout epidemiology results from the UK General Practice Database 1990-1999. Ann Rheum Dis 2005; 64: 267-272.
8. Sing G, Dabbous O, Vadhavkar S et al.: Not only swollen big toe: increasing all-cause hospitalizations in patients with gout in the United States: 1988-2005. Ann Rheum Dis 2008; 67 (Suppl II): 96-97.
9. Dalbeth N, So A: Hyperuricaemia and gout: state of the art and future perspectives. Ann Rheum Dis 2010; 69: 1738-1743.
10. Chen CJ, Shi Y, Hearn A et al.: MyD88-dependent IL-1 receptor signaling is essential for gouty inflammation stimulated by monosodium urate crystals. J Clin Invest 2006; 116: 2262-2271.
11. Martinon A, Tschopp J: NLRS join TLRS as innate sensors of pathogens. Trends Immunol 2005; 26: 447-452.
12. Martinon F, Petrilli V, Mayor A et al.: Gout-associated uric acid crystals activate the NALP3 inflammasome. Nature 2006; 440: 237-243.
13. Zhou R, Tardivel A, Thorens B et al.: Thioredoxin-interactin protein links oxidative stress to inflammasome activation. Nat Immunol 2010; 11: 136-140.
14. Yagnik DR, Evans BJ, Florey O et al.: Macrophage release of transforming growth factor beta 1 during resolution of monosodium urate monohydrate crystal-induced inflammation. Arthritis Rheum 2004; 50: 2273-2280.
15. Choi HK, Atkinson K, Karlson E et al.: Purine-rich foods, dairy and protein intake and the risk of gout in men. N Engl J Med 2004; 350: 1093-1103.
16. Gaffo AL, Roseman JM, Jacobs DR Jr. et al.: Serum urate and its relationship with alcoholic beverage intake in men and women: findings from the Coronary Artery Risk Development in Young Adults (CARDIA) cohort. Ann Rheum Dis 2010; 69: 1965-1970.
17. Perez-Pozo SE, Schold J, Nakagawa T et al.: Excessive fructose intake induces the features of metabolic syndrome in healthy adult men: role of uric acid in the hypertension response. Int Obes (Lond) 2010; 34: 454-461.
18. Disla E, Inflante R, Fahmy A et al.: Recurrent acute calcium pyrophosphate dehydrate arthritis following intraarticular hyaluronate injection. Arthritis Rheum 1999; 42: 1302-1303.
19. Zhang W. Doherty M, Pasqual E et al.: EULAR evidence based recommendations for gout: Part I. Diagnosis. Ann Rheum Dis 2006; 65: 1301-1311.
20. Schlesinger N, Norquist JM, Boice JA, Watson DJ: Serum urate during acute gouty arthritis attacks. Ann Rheum Dis 2008; 67 (Suppl II): 97.
21. Mc Carty DJ: Diagnostic mimicry in arthritis: patterns of joint involvement associated with calcium pyrophosphate dehydrate crystal deposit. Bull Rhum Dis 1975; 25: 804-809.
22. Mc Carty DJ: Crystals and arthritis. Dis Month 1994; 6: 255.
23. Mc Carty DJ, Kohn NN, Faires JS: The significance of calcium phosphate crystals in the synovial fluid of arthritis patients: the “pseudogout syndrome”. I Clinical aspects. Ann Intern Med 1962; 56: 711.
24. Zhang W, Doherty M, Bardin T et al.: EULAR evidence based recommendations for gout. Part II. Management. Ann Rheum Dis 2006; 65: 1312-1324.
25. Ryckman C, Gilbert C, De Medicis R et al.: Monosodium urate monohydrate crystals induce the release of the proinflammatory protein S100A8/A9 from neutrophils. J Leukoc Biol 2004; 76: 433-437.
26. Morris I, Varughese G, Mattinhly P: Colchicine in acute gout. Br Med J 2003; 327: 1275-1276.
27. Simkin PA, Gardner GC: Colchicine use in cyclosporine treated transplant recipiens: how little is too much? J Rheumatol 2000; 27: 1334-1337.
28. Fernandez C, Noguera R, Gonzales JA, Pasqual E: Treatment of acute attacks of gout with small doses of intraarticular triamcinolone acetonide. J Rheumatol 1999; 26; 2285-2286.
otrzymano: 2011-05-11
zaakceptowano do druku: 2011-06-02

Adres do korespondencji:
*Irena Zimmermann-Górska
ul. Libelta 22 m. 7, 61-707 Poznań
tel.: 668 233 770
e-mail: zimmermanngorska@hotmail.com

Postępy Nauk Medycznych s2/2011
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych