Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych s2/2011, s. 27-33
*Leszek Szczepański
Przegląd ocen metod leczenia zachowawczego choroby zwyrodnieniowej stawów**
Assessments of the non-surgical managements of osteoarthritis – a review
Wyższa Szkoła Społeczno-Przyrodnicza im. Wincentego Pola w Lublinie, Wydział Fizjoterapii
Dziekan: dr Krzysztof Metera, prof. WSSP
Streszczenie
Istnieją liczne metody leczenia choroby zwyrodnieniowej stawów (ch.z.s.), jednak ich skuteczność jest bardzo ograniczona bądź dyskusyjna. W miarę pojawiania się doniesień o nowych doświadczeniach klinicznych, rekomendacje metod wybranych przez komisje powołane przez towarzystwa naukowe, ulegają ostatnio częściowym modyfikacjom. Nadal polecane są metody niefarmakologiczne, ale okazuje się, że większość z nich ma wartość ograniczoną lub niepewną. Nie wykazano, by leczenie ruchem mogło poprawić stan anatomiczny chrząstki stawowej. Wyraźną poprawę funkcji i zmniejszenie bólu można osiągnąć tylko niektórymi metodami fizykoterapeutycznymi jak zabiegami cieplnymi, TENS czy akupunkturą. Niesteroidowe leki przeciwzapalne (n.l.p.z.) u większości chorych działają skuteczniej od acetaminofenu. Skuteczność przeciwbólowa wszystkich n.l.p.z. jest podobna, ale reakcję osobnicze różne. Glikokortykosteroidy znajdują zastosowanie w doraźnie stosowanych pojedynczych iniekcjach dostawowych, ale działanie trwa zwykle najwyżej parę tygodni po wstrzyknięciu. Podawanie preparatów kwasu hialuronowego głównie do stawu kolanowego (wiskosuplementacja) redukuje ból i poprawia funkcję. Efekt leczenia serią zastrzyków pojawia się po paru tygodniach i trwa przez parę miesięcy. Ostatnie badania kliniczne nad tak zwanymi lekami modyfikującymi przebieg choroby zwyrodnieniowej (siarczan glukozaminy, siarczan chondroityny, diacereina i piaskledyna) wykazały ich wyraźne działanie objawowe. Są też doniesienia sugerujące ich korzystny wpływ na chrząstkę stawową. Liczne inne metody lecznicze mają prawdopodobnie wartość placebo. Prowadzone są badania nad wartością zastosowania licznych innych środków farmakologicznych w leczeniu ch.z.s.
Summary
The methods of the treatment of osteoarthritis (OA) are numerous. Their efficacy is limited or uncertain. Recently the results of many clinical trials were published. The recommendations of the treatment of OA were partially modified. All non-pharmacological methods are still recommended but it was appeared that the efficacy of majority of them is limited or uncertain. Insufficient evidence was found that exercise therapy can be an effective management approach for chondroprotection. Recent trials failed to confirm the efficacy of many physiotherapeutic modalities. Some symptomatic improvements can be obtain treating by heat, TENS or acupuncture. Acetaminofen is less effective in reducing of pain then non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs). The efficacy of all NSAIDs is similar. Exacerbations of OA can be treated by intraarticular injections of glikocorticosteroids. Only a few injections can be done during one year. Improvement lasts no more than a few weeks. Viscosupplementation by intraarticular 3-5 injections(mainly to the knee joint) of hyaluronic acid or its derivatives can reduce pain and improve joint functions for a few months. Recent trial confirm the symptomatic efficacy of “disease modifying osteoarthritis drugs”: glucosamine sulfate, chondroitine sulfate, diacerein and piascledin. Some evidences of retarding the progression of OA by these drugs were noted. There are many methods of treating OA probably having only value of placebo. Numerous investigations are conducted for searching of new and better modalities for treating OA.
Choroby zwyrodnieniowej stawów (ch.z.s.) nie można wyleczyć, ale można ją leczyć. Proponuje się setki sposobów leczenia, ale nie dysponujemy środkiem, który wyleczyłby, albo przynajmniej powstrzymał rozwój choroby. Skuteczność terapeutyczna leków i metod postępowania leczniczego jest najczęściej przypuszczalna lub prawdopodobna, ale nie udowodniona. Powstała potrzeba wyodrębnienia i określenia przez autorytety światowe w zakresie leczenia chorób stawów tych metod leczenia, które należy polecać i stosować.
Komisje ekspertów opracowały standardy leczenia ch.z.s. które powinny wyznaczać zasady postępowania w codziennej praktyce lekarskiej. Jednakże ambicją każdego międzynarodowego towarzystwa naukowego zainteresowanego leczeniem chorób układu ruchu, a nawet prawie każdego towarzystwa krajowego, było opracowanie własnych zasad leczenia. Powstały liczne, często różniące się, rekomendacje leczenia ch.z.s (1-10). Na zlecenie Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego, opracowaliśmy również standardy polskie, oparte głównie na międzynarodowych (11).
Od czasu pierwszych opracowań w rekomendacjach leczenia ch.z.s. nie zaszły rewolucyjne zmiany.
Artykuł prezentuje nowe doświadczenia w leczeniu ch.z.s. oraz praktyczne uwagi i przemyślenia wynikających z aktualnych doniesień i codziennych obserwacji lekarskich, nie wdając się w rozważania o fizjologicznych podstawach ani o mechanizmach działania, stosowanych środków farmakologicznych.
Wszystkie rekomendacje kładą szczególny nacisk na celowość wykorzystania metod postępowania niefarmakologicznego przyjmując, że skuteczność ich jest udowodniona. Jednakże wartość niektórych z tych metod jest w świetle ostatnich doniesień, jak i codziennych obserwacji lekarskich albo niewielka, albo nie udowodniona.
Wymienione w pierwszej kolejności przez komisje ACR i EULAR (2-5) standardy postępowania w ch.z.s.: edukacja pacjenta, programy samopomocy, urządzenia ułatwiające codzienną aktywność i telefoniczny kontakt pracownika socjalnego trudno uznać za metody lecznicze. Są to raczej elementy postępowania ułatwiające życie chorego. Właściwe poinformowanie pacjenta jest dobrym zwyczajem w leczeniu każdej choroby. Nieliczni nasi potrzebujący mają nowoczesne wózki inwalidzkie napędzane energią elektryczną. W Polsce nie działają programy samopomocy chorych na ch.z.s., a stałego kontaktu telefonicznego z pracownikiem socjalnym nie doświadczył żaden z pozostających pod moją opieką licznych chorych na proces zwyrodnieniowy stawu biodrowego czy kolanowego, chociaż prawdopodobnie takie postępowanie jest wpisane do obowiązków pracowników socjalnych.
Zbiory standardów rekomendują bez uwag i zastrzeżeń leczenie ruchem: aerobik, ćwiczenia w wodzie, pływanie, spacery, ćwiczenia w podwieszeniu, ćwiczenia wzmacniające siłę mięśni, ćwiczenia rozciągające (1-11). Celem tych zabiegów jest wzmocnienie siły mięśniowej, poprawa koordynacji ruchu, zmniejszenie napięcia mięśniowego, poprawa energii życiowej, poprawa ruchomości chorych stawów. Rzeczywista wartość leczenia ruchem nie została dokładnie określona. Rekomendacje OARSI z 2007 roku (9) oparto na wynikach wiarygodnych badań, w których wykazano skuteczność ćwiczeń wzmacniających mięśnie, ćwiczeń w wodzie i aerobiku. Wartość ćwiczeń w wodzie, określoną metaanalizą 6 badań, w których leczono łącznie 800 chorych na ch.z.s. kolanowych i/lub biodrowych oceniono pozytywnie, ale efekt tego leczenia był niewielki i krótkotrwały (12). Autorzy doniesienia zwracają uwagę, że wyniki te nie mogą być uznane za dowód skuteczności i wartości leczenia ruchem w wodzie.
Koronnym argumentem za celowością leczenia ruchem ch.z.s. jest sposób przenikania substancji odżywczych do chrząstek stawowych. Chrząstka nie posiada naczyń krwionośnych. Odżywiana jest poprzez zasysanie płynu stawowego w mechanizmie sprężania i rozprężania. Bez ruchu chrząstka nie odkształca się i nie jest odżywiana. Ruch wydaje się zbawienny dla odbudowy chrząstki stawowej w procesie zwyrodnieniowym (13, 14). Trudno jest jednak zacytować choćby jedno badanie kliniczne, które w sposób bezsporny udowodniłoby pozytywny wpływ ćwiczeń ruchowych na zniszczoną w procesie zwyrodnieniowym chrząstkę stawową. McNair i wsp. (15) dokonali przeglądu ponad 4000 badań nad wartością leczenia ch.z.s. ruchem. Tylko 338 z nich uznali za godne analizy i tylko 6 zawierało kryteria włączenia. Ta metaanaliza nie pozwoliła na uznanie, że istnieją dowody naukowe na skuteczność krótkotrwałych ćwiczeń ruchowych w walce z bólem i w walce o poprawę ruchomości i jakości życia w ch.z.s. biodrowych.
Celowe i uzasadnione jest zalecanie umiarkowanych i nie obciążających staw ćwiczeń fizycznych w ch.z.s. Można po nich spodziewać się pewnej poprawy funkcji, ale nie uzyskano dowodów, że prowadzić one mogą do regeneracji uszkodzonych w procesie zwyrodnieniowym tkanek stawowych. Zalecenia kinezyterapeutyczne nie są akceptowane przez znaczną część chorych, bowiem maja oni obawę, że nieostrożny ruch wywoła lub nasili ból w chorym stawie.
Redukcja nadwagi należy do powszechnie akceptowanych standardów postępowania, a celowość jej nie podlega dyskusji (16-18).
Zagrożeniem poważniejszym od nadwagi wieku późnego jest otyłość w dzieciństwie. W ch.z.s. biodrowych i kolanowych nadwaga zwiększa nacisk na uszkodzone powierzchnie stawowe, nasila ból i pogarsza funkcję kończyn dolnych. Wykazano statystycznie znamienne zmniejszenie bólu i poprawę funkcji po redukcji wagi o co najmniej kilka kilogramów, ale efekt ten nie dotyczył wszystkich chorych (18).
Pomoce ortopedyczne: laski, kule, opaski elastyczne, korektory osi kończyny, wkładki korekcyjne do obuwia, zewnętrzne korektory ustawienia rzepki mogą przynieść istotną korzyść wybranym chorym. Jednak liczni pacjenci kategorycznie odmawiają używania jakichkolwiek korektorów jako widocznych oznak choroby. Częste są również trudności przyzwyczajenia się do używania korektora. U licznych chorych zmianom zwyrodnieniowym w stawach kolanowych towarzyszą żylaki podudzi. Stosowanie opasek uciskowych jest w tych przypadkach przeciwwskazane.
W 2005 roku przedstawiono metaanalizę 4 badań nad stosowaniem ortoz i stabilizatorów w łącznie 444 przypadkach ch.z.s. (19). W badaniach tych odnotowano pewne korzyści tego leczenia, ale ogólnie efekty były gorsze od spodziewanych. Wyniki tych badań dostarczyły ograniczone dowody na dodatkowe korzyści stosowania stabilizatorów. Zanotowano również objawy niepożądane: bóle łydek, stóp, krzyża.
Pomoce ortopedyczne należy rozważyć w każdym przypadku, próbować zastosowania u licznych, stosować u wybranych.
Fizykoterapia i balneologia proponują nam szeroki wachlarz możliwości leczniczych, bowiem zdecydowana większość zabiegów posiada działanie przeciwbólowe. Jest wiele doniesień o leczeniu tymi metodami ch.z.s., ale z reguły nie spełniają one kryteriów badań opartych na dowodach naukowych.
Ogłoszone w 2008 roku rekomendacje OARSI (10) przyjmują, że spośród tych zabiegów w ch.z.s. korzystnie działa: ciepło, przezskórna elektryczna stymulacja nerwów (transcutaneous electrical nerve stimulation – TENS) i akupunktura. Korzyści tych zabiegów polegają na łagodzeniu bólu. Zabiegi cieplne należy rozumieć szeroko – wszystkie, które ogrzewają tkanki, zarówno bezpośrednio, jak na przykład okłady borowinowe, jak i poprzez zjawiska fizyczne, jak diatermia. TENS jest zabiegiem godnym polecenia, bowiem jest bezpieczny, urządzenie do stosowania niedrogie, a zabiegi, o prawie nieograniczonym czasie trwania, może sobie aplikować sam odpowiednio poinstruowany pacjent. Nie u każdego chorego udaje się tą metodą uzyskać zadawalający efekt, ale niektórzy uważają ją za najlepszy sposób łagodzenia bólu. Akupunkturą uzyskuje się wyraźne działanie przeciwbólowe u licznych chorych (10).
Wymienione zabiegi nie wykluczają stosowania innych metod fizykoterapeutycznych. Krioterapia zdecydowanie zmniejsza ból poprawiając ruchomość stawu i ułatwiając kinezyterapię. Niemniej z metaanalizy 23 badań opublikowanych w latach 2002-2006 nie wynikają pozytywne wnioski o wartości tej metody leczenia ch.z.s (9). Wydaje się, że lepsze wyniki leczenia można uzyskać okładami borowinowymi.
Rozbieżne oceny dotyczą wartości stosowania laseru. Wyniki 5 spośród 8 badań, w których oceniano leczenie laserem łącznie 233 chorych na ch.z.s. przemawiają za jego skutecznością przeciwbólową (20).
Dość powszechnie stosowane są ultradźwięki. Jednak analiza 293 badań nad wartością stosowania ultradźwięków w różnych zespołach bólowych układu ruchu (w tym głównie ch.z.s.), publikowanych od 1950 roku, nie dostarczyła wyraźnych dowodów skuteczności (3, 11).
Stosowanie metod fizykoterapeutycznych, oparte jest na doświadczeniach empirycznych, ale brak jest dobrze zaplanowanych, kontrolowanych badań.
Przyjmowanie leków przeciwbólowych i niesteroidowych leków przeciwzapalnych (n.l.p.z.) jest najpowszechniej stosowaną metodą farmakoterapii ch.z.s (13, 14, 21-25). Często nadużywaną. Wielu chorych przyjmuje te leki nie w celu łagodzenia dolegliwości, a w przeświadczeniu o ich pozytywnym działaniu na przebieg choroby. Rola lekarza powinna w licznych przypadkach polegać nie tylko na przepisaniu tych leków, ale także na wytłumaczeniu na czym polega ich działanie i kiedy nie należy ich stosować (13,16). Bezpieczniejszą, chociaż mniej skuteczną jest przeskórna metoda podawania w maściach kremach, żelach i z użyciem rozpylaczy.
Znane są zalecenia rozpoczynania farmakoterapii ch.z.s. od acetaminofenu (paracetamolu), oparte na lepszej tolerancji tego leku niż n.l.p.z. (21). Posiada on działanie wyłącznie przeciwbólowe. Uznanie acetaminofenu za lek pierwszego wyboru można przyjąć tylko u chorych, którzy uzyskują po nim wyraźną poprawę. Większość chorych ocenia lepiej stosowanie n.l.p.z. niż acetaminofenu. W 2006 roku ogłoszono wyniki metaanalizy 15 randomizowanych badań, w których porównywano skuteczność acetaminofenu, n.l.p.z. i placebo u 5869 chorych na ch.z.s (24). Acetaminofen okazał się lepszy od placebo jedynie w 5 z 12 badań. Generalnie lepsze łagodzenie bólu zanotowano po n.l.p.z. Profil bezpieczeństwa był podobny, jedynie po n.l.p.z. zanotowano większy odsetek objawów ubocznych z przewodu pokarmowego. Podczas leczenia aminoacetofenem również mogą pojawić się objawy dyspeptyczne, albo wrzód żołądka. Nie należy go także stosować u osób z uszkodzeniem wątroby i nerek (13).
Zalecając n.l.p.z. należy pamiętać o ryzyku choroby wrzodowej. Każdego chorego należy zapytać o dolegliwości brzuszne i dyspeptyczne oraz o przebyte choroby przewodu pokarmowego. U pacjentów z podwyższonym ryzykiem choroby wrzodowej i u osób w wieku podeszłym chętniej decydujemy się na lek mniej uszkadzający śluzówkę żołądka z grupy preferencyjnych inhibitorów cyklooksygenazy2: meloksykam, nabumeton lub nimesulid (11, 13, 16, 17, 22).
Przed około 10 laty wielkie nadzieje budziły wprowadzane do lecznictwa n.l.p.z. o wysokim profilu bezpieczeństwa dla błony śluzowej żołądka – selektywne inhibitory cyklooksygenazy2 – rofekoksyb celekoksyb i pochodne. Obserwacje o zwiększonym zagrożeniu powikłaniami zakrzepowo-zatorowymi, szczególnie zawałami serca i udarami mózgu u chorych leczonych rofekoksybem wydatnie zmniejszyły zainteresowanie tymi lekami (13, 14, 16, 25). Nie jest pewne czy stosowanie każdego inhibitora cyklooksygenazy2 grozi tymi powikłaniami, nie potwierdzono wyraźnie tej cechy w stosunku do celekoksybu.
Znanych jest ponad 30 n.l.p.z., a każdy lekarz ma do wyboru przynajmniej kilkanaście z nich. Niemal każdy lek jest wytwarzany przez kilka firm farmaceutycznych i każda nadaje inną nazwę (13, 22). Zdarza się nierzadko, że chory krążąc od jednego lekarza do drugiego stosuje ten sam lek pod innymi nazwami, przekraczając dozwoloną dawkę. Częstszą nieprawidłowością, którą zawsze trzeba sprawdzić, jest jednoczesne przyjmowanie dwóch lub więcej leków z grupy n.l.p.z.
Który z n.l.p.z. jest najlepszy? – Pytanie to nurtuje lekarza i chorego, ale nie ma na nie odpowiedzi. Nie przyniosła jej nawet metaanaliza 1151 publikacji, w których porównywano skuteczność różnych leków tej grupy (25). Wykazała ona podobną skuteczność wszystkich leków pod warunkiem zastosowania równoważnych dawek. W USA wysoką sprzedaż odnotowuje ibuprofen, w Europie diklofenak, ale chorym na ch.z.s., najczęściej osobom w późnym wieku, dość często przepisywany jest któryś z preferencyjnych blokerów cyklooksygenazy2, na przykład meloksykam.
W wyborze n.l.p.z. dobrze jest niejednokrotnie oprzeć się na akceptacji chorego, bowiem indywidualne różnice w ich działaniu przeciwbólowym są istotne. Przy podwyższonym ryzyku choroby wrzodowej i u osób w późnym wieku stosujemy osłonowo leki przeciwwrzodowe, omeprazol lub inny inhibitor pompy protonowej (13, 14).

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp tylko do jednego, POWYŻSZEGO artykułu w Czytelni Medycznej
(uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony)

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu wraz z piśmiennictwem , należy wprowadzić kod:

Kod (cena 19 zł za 7 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

 

 

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu wraz z piśmiennictwem oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 49 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

otrzymano: 2011-05-11
zaakceptowano do druku: 2011-06-02

Adres do korespondencji:
*Leszek Szczepański
Gabinety Profesorów
ul. Krucza 5, 20-022 Lublin
e-mail: leszekszczepanski@poczta.onet.pl

Postępy Nauk Medycznych s2/2011
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych