Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Chcesz wydać pracę habilitacyjną, doktorską czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych s2/2011, s. 50-60
*Zbigniew Zdrojewski
Nerki w chorobach autoimmunologicznych**
The kidney in autoimmune diseases
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Chorób Tkanki Łącznej i Geriatrii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego
Kierownik Katedry i Kliniki: prof. dr hab. med. Zbigniew Zdrojewski
Streszczenie
Zakłócenie mechanizmów tolerancji immunologicznej prowadzi do rozwoju chorób autoimmunologicznych. Nerki są często narządem dotkniętym tymi schorzeniami. Zmiany patologiczne dotyczyć mogą wszystkich struktur nerki: kłębuszków nerkowych, śródmiąższu i cewek nerkowych oraz naczyń wewnątrznerkowych. Stąd wynika bardzo bogata symptomatologia choroby nerek. Najczęstszymi, wczesnymi jej objawami są: białkomocz, krwinkomocz, nadciśnienie tętnicze i/lub zaburzenia funkcji cewek nerkowych. Mogą one prowadzić do ostrego uszkodzenia nerek lub przewlekłej choroby nerek, kończącej się schyłkową niewydolnością tego narządu.
Leczenie immunosupresyjne lub modyfikujące przebieg choroby podstawowej, zapobiega i/lub hamuje rozwój zmian w nerkach. Jednak niektóre stosowane leki wykazują działanie nefrotoksyczne. W artykule przedstawiono zmiany nerkowe w przebiegu niektórych chorób autoimmunologicznych.
Summary
The imbalance of immune tolerance mechanisms leads to development of autoimmune diseases which often affect kidneys. The inflammatory process can involve every morphological structure of the kidney e.g. glomeruli, interstitium, renal tubules, or blood vessels. This results in a wide spectrum of clinical symptoms of renal involvement, such as proteinuria, erythrocyturia, hypertension, or renal tubules dysfunction. The autoimmune inflammatory process causes acute renal impairment or chronic renal disease, leading to the end-stage renal failure.
The immunosuppressive drugs or disease modifying drugs prevent or inhibit the process of renal impairment. However, some of these drugs are proved to be nephrotoxic. In this paper the renal pathologies in the course of autoimmune diseases are described.
Autoimmunizacja reprezentuje końcowy wynik załamania się jednego lub kilku podstawowych mechanizmów regulujących tolerancję immunologiczną, która jest aktywnym procesem regulowanym i podtrzymywanym przez adaptujący się przez całe życie osobnicze układ immunologiczny (1). Warunkiem koniecznym dla zachowania tolerancji immunologicznej jest brak odpowiedzi limfocytów B i T na antygen podczas kontaktu tych limfocytów z antygenami obcymi lub własnymi, przy braku ekspresji cząsteczek kostymulujących na komórce prezentującej antygen. Tolerancja wobec antygenów może być podtrzymywana za pomocą licznych ośrodkowych i obwodowych mechanizmów regulacji układu immunologicznego. Organizm człowieka posiada szereg mechanizmów zapobiegających autoimmunizacji. Zakłócenie tych mechanizmów prowadzi do rozwoju chorób autoimmunologicznych.
Nerki są narządem dotkniętym w większości przypadków chorobami autoimmunologicznymi. Do czynników wpływających na nagły rozwój autoimmunologicznej choroby nerek (przełamania tolerancji) należą:
1. Czynniki genetyczne związane z gospodarzem.
2. Czynniki środowiskowe (infekcje, stres, toksyny, czynniki fizyczne, światło słoneczne).
3. Autoprzeciwciała nefrytogenne (bezpośrednio łączą się z antygenami nerkowymi oraz egzogennymi antygenami znajdującymi się w nerce, wywołującymi zapalenie i uszkodzenie).
4. Zaburzenie funkcji limfocytów T, B i komórek prezentujących antygen (APC).
Wśród najczęstszych układowych chorób autoimmunologicznych dotyczących nerek należy wymienić:
– toczeń rumieniowaty układowy,
– reumatoidalne zapalenie stawów,
– zespół Sjőgrena,
– zespół antyfosfolipidowy,
– twardzinę układową,
– układowe martwicze zapalenie naczyń.
Zmiany nerkowe występujące w przebiegu niektórych z nich, zostaną omówione poniżej.
Nefropatia toczniowa
Nefropatia toczniowa (NT, LN – lupus nephritis) należy do częstych powikłań tocznia rumieniowatego układowego (TRU). Uważa się, że rozwija się ona u około 60-80% chorych z rozpoznaniem tego schorzenia (2).
Zmiany w nerkach dotyczą: kłębuszków nerkowych, cewek nerkowych, śródmiąższu nerek i naczyń wewnątrznerkowych. W etiopatogenezie nefropatii toczniowej zasadniczą rolę odgrywają toksyczne przeciwciała i kompleksy immunologiczne, wywołujące nieprawidłową odpowiedź zapalną (3). Umiejscowienie kompleksów immunologicznych w kłębuszkach nerkowych jest zdeterminowane ich: specyficznością, powinowactwem do tkanek, siłą wiązania, klasą, rozmiarem i wartościowością (4).
W mezangium odkładają się nieliczne i małe kompleksy immunologiczne, uformowane z przeciwciał o wysokim powinowactwie do tkanek. Powodują one migrację komórek zapalnych, które rozpoczynają produkuję różnych cytokin. W konsekwencji prowadzi to do nasilonej proliferacji komórek mezangialnych oraz produkcji macierzy mezangialnej (glomerulopatia mezangialna).
Podśródbłonkowo odkładają się duże kompleksy immunologiczne krążące w znacznej ilości, złożone z przeciwciał o wysokiej sile wiązania. Zwykle przeładowane jest nimi już mezangium. Aktywują one krążące składniki układu dopełniacza i receptory Fc na leukocytach oraz molekuły adhezyjne (ICAM-1). Nasilają również odkładanie DNA w pętlach naczyniowych, wiązanie przeciwciał z DNA i innymi strukturami kłębuszka. Dochodzi do nacieku zapalnego złożonego z limfocytów T, neutrofili i makrofagów, martwicy pętli naczyniowych, szkliwienia i włóknienia (rozlana rozplemowa glomerulopatia).
Lokalizacja podnabłonkowa dotyczy małych, niestabilnych kompleksów immunologicznych, o małym powinowactwie i sile wiązania, które są tworzone przy nadmiarze antygenu (glomerulopatia błoniasta).
Aktywne uszkodzenie kłębuszków nerkowych obejmuje: rozplem endokapilarny z/lub bez nacieku leukocytów i redukcją światła naczynia, kariorrhexis, martwicę włóknikowatą, pęknięcia błony podstawnej, półksiężyce komórkowe, depozyty podśródbłonkowe (pętle drutu) oraz złogi hialinowe w świetle naczyń.
Sklerotyczne uszkodzenie kłębuszków nerkowych charakteryzuje się natomiast ich szkliwieniem (segmentalne, rozlane) i włóknienieniem (półksiężyce włókniste). Zmiany w cewkach i śródmiąższu w okresie aktywnym choroby są wynikiem wchłaniania białek do komórek cewek proksymalnych, tworzeniem komórek piankowatych, naciekiem limfocytów T (tubulitis) i złogami kompleksów immunologicznych na błonie podstawnej cewek, natomiast przewlekłe uszkodzeni charakteryzuje się atrofią cewek oraz włóknieniem cewkowo-śródmiąższowym.
W części bioptatów nerki stwierdza się uszkodzenie naczyń, które może mieć następujący obraz:
– niepowikłane (bez zapalenia) złogi immunologiczne w naczyniach (małe tętnice, arteriole),
– niezapalna martwicza waskulopatia (lupus vasculopathy) – dotyczy tętniczek doprowadzających, tętnic międzypłatowych i charakteryzuje się złogami eozynochłonnego materiału w intimie,
– mikroangioaptia zakrzepowa – dotyczy tętnic międzypłatowych, tętnic doprowadzających, kłębuszków z obecnymi zakrzepami w pętlach naczyniowych kłębuszków nerkowych i mezangiolizą,
– martwicze zapalenie naczyń z naciekiem leukocytów.
Obraz kliniczny nefropatii toczniowej jest różnorodny, od postaci łagodnych z obserwowanymi niewielkimi zmianami w moczu do szybko postępującej niewydolności nerek (5). Najczęściej u pacjentów, głównie płci żeńskiej, będących pod ambulatoryjną opieką reumatologiczną, obserwuje się pojawienie zmian w moczu pod postacią białkomoczu i krwinkomoczu (6). Pierwszym objawem nefropatii toczniowej może być duży białkomocz z klinicznym obrazem zespołu nerczycowego (ZN). Często zespół nerczycowy rozwija się nagle, jako jeden z objawów bardzo aktywnej choroby układowej, nawet u chorych, u których wcześniej nie rozpoznawano nefropatii. Rzadko obserwuje się przypadki gwałtownie postępującego kłębuszkowego zapalenia nerek, obciążone poważnym rokowaniem odnośnie powrotu funkcji nerek (7). U chorych z nefropatią toczniową, u których pomimo leczenia, utrzymuje się białkomocz powyżej 1 g na dobę, obserwuje się powolny postęp przewlekłej choroby nerek, co w końcu doprowadza po wielu latach do konieczności leczenia nerkozastępczego.
Głównym wskaźnikiem aktywności procesu zapalnego w kłębuszku jest erytrocyturia, która wynika z przerwania ciągłości ściany naczyniowej i wytworzenia w niej tzw. dziur. Prawdopodobnie dziury powstają w wyniku reakcji enzymów proteolitycznych, uwalnianych przez komórki zapalne (8). Odkładanie się dużej ilości kompleksów immunologicznych wzdłuż błony podstawnej kłębuszka, prowadzi do jej uszkodzenia, konsekwencją tego jest białkomocz. Inną przyczyną białkomoczu jest uszkodzenie podocyta , zasadniczego składnika bariery filtracyjnej.
W momencie ustalenia rozpoznania choroby układowej, już u około 50% chorych obserwuje się nefropatię, dlatego też American College of Rheumatology (ACR), uważa, że nefropatia stanowi jedno z głównych kryteriów rozpoznania tocznia rumieniowatego układowego.
W celu usystematyzowania zmian biopsyjnych, co ma znaczenie w planowaniu terapii, wprowadzono klasyfikację nefropatii toczniowej opracowaną przez WHO w 1974 roku. Była ona wielokrotnie modyfikowana (9). Na jej podstawie grupa nefrologów i nefropatologów w 2003 roku zaproponowała nową rozszerzoną klasyfikację nefropatii toczniowej (tab. 1) (10). Nadal jednak występują trudności w przypisaniu poszczególnym postaciom morfologicznym konkretnego obrazu klinicznego nefropatii. Przy obecności zmian morfologicznych w nerce opisywanych jako klasa I i II mogą nie być obserwowane żadne zmiany w moczu, jedynie w klasie II może wystąpić niewielki białkomocz, zwykle poniżej 1g na dobę i/lub może być obecna niewielka erytrocyturia, ale nie większa niż od 5 do 10 erytrocytów w polu widzenia. Natomiast zespół nerczycowy może wystąpić zarówno w klasie III, IV, V a nawet VI wg WHO. Dlatego też wątpliwości te wskazują na celowość i konieczność wykonywania biopsji nerki u chorych z nefropatią toczniową (11). Zgodnie z obowiązującymi zaleceniami biopsję nerki wykonuje się u chorych z podejrzeniem nefropatii toczniowej; białkomoczem powyżej 1g na dobę i erytrocyturią.
Tabela 1. Klasyfikacja nefropatii toczniowej według International Society of Nephrology/Renal Pathology Society (ISN/RPS) z 2003 roku.
Klasa I: Minimalne zmiany mezangialne
Prawidłowe kłębuszki w LM
Mezangialne depozyty immunoglobulin w IF
Klasa II: Zmiany mezangialne proliferacyjne
Rozplem komórek mezangium różnego stopnia, przerost macierzy mezangium w LM, złogi immunoglobulin w mezangium podśródbłonkowe lub podnabłonkowe depozyty, obecne w IF lub EM, lecz bez w LM
Klasa III: Zmiany ogniskowe
Aktywne (A) lub nieaktywne ogniskowe, segmentalne (S) lub globalne (G) wewnątrz- lub zewnątrzwłośniczkowe KZN, zajmujące poniżej 50% kłębuszków, typowe złogi podśródbłonkowe ogniskowo, z/bez zmianami w mezangium
III (A): Zmiany aktywne: ogniskowe proliferacyjne
III (A/C): Zmiany aktywne i przewlekłe (C): ogniskowe proliferacyjne i stwardnieniowe
Klasa IV: zmiany aktywne lub nieaktywne rozlane
Segmentalne, globalne wewnątrz- lub zewnątrzwłośniczkowe KZN, zajęte >50% kłębuszków,
rozlane podśródbłonkowe złogi immunoglobulin
obecne lub nie zmiany w mezangium segmentalne lub globalne (IV-S lub IV-G)
Klasa V: Błoniaste KZN
Globalne lub segmentalne podnabłonkowe złogi immunoglobulin lub
podobnej morfologii zmiany w LM i IF, EM z/bez zmianami w mezangium
Klasa V może występować w kombinacjach z III i IV
Klasa V mogą występować zmiany zaawansowane jak stwardnienie kłębuszków
Klasa VI:
Zaawansowane zmiany stwardnieniowe w kłębuszkach
> 90% kłębuszków globalnie stwardniałych,
bez cech aktywności
Objaśnienia: LM – mikroskop świetlny; light microscope
IF – mikroskop immunofluorescencyjny; immunofluorescent microscope
EM – mikroskop elektronowy; electron microscope
KZN – kłębuszkowe zapalenie nerek; chronic glomerulonephritis
LN – nefropatia toczniowa; lupus nephritis
W leczeniu nefropatii toczniowej stosowanych jest kilka leków immunosupresyjnych i jak na razie nie posiadamy jednolitego schematu leczenia. W codziennej działalności klinicznej bardzo użyteczny jest schemat postępowania zaproponowany na rycinie 1, oparty na zaleceniach Bertsiasa i Boumpasa (12).
Ryc. 1. Leczenie nefropatii toczniowej (NT) (12).
Nadal otwartym problemem pozostaje czas trwania terapii immunosupresyjnej oraz dawkowanie tych leków. Zasady leczenia nefropatii toczniowej oparte są na doświadczeniach pojedynczych ośrodków oraz kilku opublikowanych badaniach wieloośrodkowych (13-15). Rezultaty leczenia nefropatii toczniowej polegają na ocenie aktywności choroby nerek, co oznacza monitorowanie wydalania białka i krwinek czerwonych z moczem oraz monitorowanie parametrów funkcji nerek, czyli stężenia kreatyniny i/lub wielkości filtracji kłębuszkowej (GFR), liczonej według wzoru MDRD albo oznaczanego jako wielkość klirensu kreatyniny endogennej. Wydalanie białka z moczem można oceniać w dobowej zbiórki moczu albo w porcji rannej i wówczas wydalanie białka z moczem przelicza się na gram kreatyniny w moczu. Dodatkowo monitoruje się zaburzenia gospodarki białkowej i lipidowej, które głównie są wynikiem utraty białek z moczem. Rzadziej wykonuje się kontrolne biopsje nerek po roku leczenia (6, 7).
W ocenie leczenia nefropatii toczniowej bierze się pod uwagę także ocenę aktywności choroby autoimmunologicznej. Monitorowanie to polega na ocenie klinicznej. Najczęściej stosuje się skale, takie jak: SELENA-SLEDAI, BILAG (16). Jedynie przeciwciała przeciw natywnemu DNA (nDNA) lub przeciw dwuniciowemu DNA (dsDNA) są stosunkowo charakterystyczne dla pacjentów z powikłaniami nerkowymi TRU. Niestety u około 30% chorych z aktywną nefropatią toczniową nie stwierdza się obecności tych przeciwciał.
Ze względów zakresu obecnego opracowania możliwe jest odnotowanie kilku uwag dotyczących leczenia NT. W leczeniu tego schorzenia stosuje się co najmniej kilka leków immunosupresyjnych. Podstawowa terapia opiera się na leczeniu glikokortykosteroidami (GC), a wzbogacona jest o takie leki, jak: cyklofosfamid, azatiopryna, cyklosporyna czy mykofenolan mofetilu. Ten klasyczny zestaw leków może być w najbliższych latach zastąpiony lekami stosowanymi w tzw. terapii biologicznej, takimi jak: abatacept, rituksymab, epratuzumab czy ocrelizumab.
Obowiązującym schematem leczenia jest podawanie pulsów dożylnych metylprednizolonu, zwykle w dawce łącznej 3,0 g, a następnie postaci doustnej: prednizonu, prednizolonu czy metylprednizolonu (12). W aktywnej nefropatii toczniowej, kiedy w biopsji nerki stwierdza się zmiany klasy III, IV, Vb wg WHO, należy do GC dołączyć inny lek immunosupresyjny (13, 14). U chorych z rozpoznaniem tocznia rumieniowatego układowego, otrzymujących przewlekle GC i w przypadku pojawienia się nieznacznego białkomoczu, zwiększa się dawkę leków doustnych lub podaje się pulsy steroidowe. Ten schemat leczenia funkcjonuje w wielu ośrodkach. Obecność zmian morfologicznych w biopsji nerki – I lub II klasy wg WHO nie wskazuje na konieczność modyfikacji leczenia i zastosowania cytostatyków.
Cyklofosfamid od wielu lat jest z powodzeniem stosowany w leczeniu aktywnej nefropatii toczniowej. Pozostaje lekiem numer jeden w leczeniu aktywnej nefropatii toczniowej (17, 18). Można go podawać u chorych z prawidłową, jak i z obniżoną funkcją nerek. Podkreśla się wysoką efektywność leku w terapii ciężkich postaci nefropatii, w tym z ciężkim zespołem nerczycowym i postępującą niewydolnością nerek. Po przekroczeniu dawki kumulacyjnej leku, która w przypadku podawania leku parenteralnie wynosi 0,3 g/kg masy ciała, praktycznie dalsze leczenie z użyciem cyklofosfamidu jest przeciwwskazane.
Nowym lekiem immunosupresyjnym, który z powodzeniem jest podawany w nefropatii toczniowej, jest mykofenolan mofetilu (15). Lek należy do grupy leków antyproliferayjnych, jest inhibitorem dehydrogenazy inozynomonofosforanu (IMP), kluczowego enzymu syntezy puryn de novo. W efekcie działania leku zahamowaniu ulega synteza kwasów nukleinowych, a zatem proliferacja komórek głównie limfocytów i szereg innych korzystnych działań. Ostatecznie stwierdzono, że mykofenolan mofetilu korzystnie wpływał na aktywne procesy, toczące się w kłębuszku nerkowym (proliferacja mezangialna). Na szczególną uwagę zasługuje wpływ leku na procesy przewlekłe (m.in. na sklerotyzację kłębuszka w wyniku nadmiernej produkcji macierzy mezangialnej), których efektem końcowym jest rozwój i postęp niewydolności nerek. Działanie to w sposób zasadniczy odróżnia ten lek od działania steroidów i cyklofosfamidu. Obecne doświadczenia ze stosowania mykofenolanu mofetilu u chorych z nefropatią toczniową pozwalają uznać go za skuteczny i bezpieczny lek nie tylko w leczeniu podtrzymującym, ale również w aktywnej postaci choroby (19, 20). Jednakże do chwili obecnej nie wypracowano szczegółowych schematów leczenia, które wzięłyby pod uwagę wskazania do rozpoczęcia terapii, czas trwania terapii i dawkowanie.
Cyklosporyna jest stosowana również w leczeniu nefropatii w przebiegu tocznia rumieniowatego układowego lub układowych zapaleń naczyń. W przeciwieństwie do cyklofosfamidu można podawać lek latami bez ryzyka kumulacji dawki. Nie powoduje leukopenii czy limfopenii, zatem znajduje zastosowanie u chorych z toczniem układowym i zaburzeniami hematologicznymi, kiedy inne leki są przeciwwskazane (21). Cyklosporyna posiada jednak pewne ograniczenia. Jest lekiem nefrotoksycznym, zatem nie może być podawana u chorych, kiedy w biopsji nerki występują zmiany przewlekłe, a przebieg kliniczny nefropatii wskazuje na ryzyko rozwoju zmian przewlekłych. Rozwój nadciśnienia tętniczego wymaga odstawienia cyklosporyny. Leczenie to jest wręcz przeciwwskazane u chorych z nefropatią toczniową i obecnym od początku nadciśnieniem tętniczym, wymagającym terapii kilkoma lekami hipotensyjnymi.
Prawdopodobnie terapia biologiczna stanowi przyszłość leczenia immunosupresyjnego nefropatii toczniowej. Wiadomo, że leki antycytokinowe: etanercept, infliksymab są powszechnie stosowane w niektórych chorobach autoimmunologicznych. W większości krajów, w tym w Polsce są zarejestrowane w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów oraz colitis ulcerosa i choroby Crohn’a. W trakcie badań klinicznych jest obecnie kilka leków i w najbliższej przyszłości okaże się, czy będzie to leczenie efektywne w toczniu układowym.
Abatacept jest pierwszym lekiem z nowej grupy – selektywnych modulatorów kostymulacji. Poprzez połączenie z molekułami B7-1 i B7-2, hamuje CD28-zależną kostymulację limfocytów (24). W wyniku tego działania zahamowaniu ulega aktywacja limfocytów T, a w konsekwencji aktywacja i proliferacja limfocytów B i produkcja przeciwciał. Lek również wywiera hamujący wpływ na inne komórki odpowiedzi immunologicznej (makrofagi, komórki prezentujące antygen APC). Abatacept obecnie jest w okresie badań klinicznych. W najbliższej przyszłości dowiemy się więcej o jego efektywności w leczeniu lupus nephritis, reumatoidalnego zapalenia stawów czy colitis ulcerosa. Lek podaje się w wlewach dożylnych, średnio raz w miesiącu przez okres roku, łącznie ze steroidami oraz mykofenolanem mofetilu.
Rituksymab jest podawany chorym z reumatoidalnym zapaleniem stawów, kriglobulinemią oraz układowymi zapaleniami naczyń. Zastosowanie leku w leczeniu nefropatii toczniowej w chwili obecnej jest w okresie badań klinicznych (25, 26).

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp tylko do jednego, POWYŻSZEGO artykułu w Czytelni Medycznej
(uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony)

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu wraz z piśmiennictwem , należy wprowadzić kod:

Kod (cena 19 zł za 7 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

 

 

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu wraz z piśmiennictwem oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 49 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

otrzymano: 2011-05-11
zaakceptowano do druku: 2011-06-02

Adres do korespondencji:
*Zbigniew Zdrojewski
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Chorób Tkanki Łącznej i Geriatrii
ul. Dębinki 7, 80-211 Gdańsk
tel./fax: (58) 349-28-32
e-mail: zzdroj@gumed.edu.pl

Postępy Nauk Medycznych s2/2011
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych