Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych s2/2011, s. 44-49
*Anna Kuryliszyn-Moskal
Znaczenie kapilaroskopii we współczesnej diagnostyce zaburzeń mikrokrążenia w chorobach reumatycznych**
Significance of nailfold capillaroscopy in contemporary diagnosis of microvascular abnormalities in rheumatic diseases
Klinika Rehabilitacji, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. Anna Kuryliszyn-Moskal
Streszczenie
Kapilaroskopia wałów paznokciowych jest prostą, nieinwazyjną metodą wykrywania morfologiczno-funkcjonalnych zmian w obrębie mikrokrążenia, szeroko akceptowaną w diagnostyce różnicowej układowych chorób tkanki łącznej. Ponadto kapilaroskopia może być uważana jako efektywna technika do wykrycia wczesnych zmian w obrębie mikrokrążenia w chorobach, należących do spektrum twardziny układowej oraz do monitorowania aktywności choroby. Co więcej, obecność zmian kapilaroskopowych u pacjentów z wtórnym zespołem Raynauda wskazuje na konieczność diagnostyki w kierunku układowej choroby tkanki łącznej. Przedstawiono diagnostyczne znaczenie patologicznych obrazów kapilaroskopowych w przebiegu chorób reumatycznych. Reasumując, wczesna diagnostyka zaburzeń mikrokrążenia za pomocą kapilaroskopii odgrywa istotną rolę w podjęciu właściwej strategii terapeutycznej chorób reumatycznych.
Summary
Nailfold capillary microscopy is a simple, non-invasive method for detecting morpho-functional changes in the microcirculation, widely accepted in the differential diagnosis of connective tissue diseases. Moreover, nailfold capillaroscopy can be regarded as the effective technique for detecting the early stages of microvascular abnormalities in scleroderma-spectrum disorders and for monitoring disease activity. Furthermore, the presence of capillaroscopic abnormalities in patients with secondary Raynaud’s Phenomenon should alert the physician to search for an underlying connective tissue disease. Diagnostic value of distinctive pathological nailfold capillary patterns in rheumatic diseases are discussed. In conclusion, early diagnosis of microvascular abnormalities using nailfold capillaroscopy has important implications for appropriate treatment strategy of rheumatic diseases.
Wstęp
Ogromny polimorfizm obrazu klinicznego chorób reumatycznych, wynikający z zajęcia procesem zapalnym nie tylko stawów i tkanek okołostawowych, lecz także szeregu narządów wewnętrznych stanowi wciąż źródło licznych niepowodzeń diagnostycznych i terapeutycznych. Przypuszcza się, że u podłoża groźnych powikłań narządowych, często kończących się zgonem, leżą zmiany patologiczne w obrębie naczyń krwionośnych, stanowiące obok zaburzeń immunologicznych integralny element patogenezy układowych chorób tkanki łącznej (1, 2). Znaczna różnorodność zmian kliniczno-morfologicznych, spowodowana uszkodzeniem naczyń krwionośnych o różnej wielkości i lokalizacji, stwarza duże trudności diagnostyczne, zwłaszcza w początkowym okresie schorzenia, gdy nie stwierdza się odchyleń od stanu prawidłowego w badaniu histopatologicznym (3). Stąd też wczesna diagnostyka zmian naczyniowych odgrywa szczególne znaczenie w nowoczesnej strategii postępowania terapeutycznego, zwłaszcza wobec indywidualnego przebiegu choroby, trudno poddającego się leczeniu i kontroli.
Rezultatem poszukiwania kolejnych, nieinwazyjnych metod diagnostycznych, pozwalających na jak najwcześniejsze wykrycie zmian naczyniowych jest rosnące zainteresowanie technikami kapilaroskopowymi, umożliwiającymi nie tylko przyżyciowe badanie zmian morfologicznych w obrębie mikrokrążenia, lecz także ich monitorowanie. Spośród licznych technik kapilaroskopowych największe zastosowanie znalazło badanie wideokapilaroskopowe, wprowadzone przez Bollingera w latach siedemdziesiątych ubiegłego stulecia (4). Dzięki sprzężeniu z systemem telewizyjnym, badanie to pozwala na wykorzystanie techniki dynamicznej kapilaroskopii do oceny zaburzeń mikrokrążenia oraz monitorowania dynamiki zmian naczyniowych zarówno w przebiegu chorób reumatycznych, jak i dermatologicznych (łuszczyca, owrzodzenia i martwice), neurologicznych (neuropatie obwodowe, dystrofie neurowegetatywne), hematologicznych (czerwienica prawdziwa, niedokrwistości, przewlekłe białaczki), a także coraz częściej występujących chorób cywilizacyjnych, takich jak cukrzyca czy nadciśnienie tętnicze (5- 7).
Warunki i technika prawidłowego badania
Zasada kapilaroskopii polega na przyżyciowej ocenie morfologii naczyń włosowatych skóry za pomocą technik powiększających. W praktyce klinicznej badanie wykonuje się za pomocą mikroskopu świetlnego lub mikrokamery (wideokapilaroskopu) z użyciem dodatkowego oświetlenia ze źródła zimnego światła, aby zapobiec rozszerzeniu naczyń. Wiązka światła powinna padać na badaną skórę pod kątem 45°, aby uniknąć odbicia od jej powierzchni. W celu zwiększenia przejrzystości naskórka należy nanieść na skórę kroplę olejku immersyjnego (8).
Przed zaplanowaniem terminu badania należy uprzedzić pacjenta, aby nie korzystał z zabiegów kosmetycznych w okolicy wałów paznokciowych i paznokci obu rąk (manicure) przez okres minimum dwóch tygodni. Najczęściej obserwuje się kapilary w obrębie wałów paznokciowych, ponieważ jedynie w tej lokalizacji pętle naczyniowe mają układ równoległy do powierzchni skóry, co umożliwia prześledzenie ich przebiegu na całej długości. W codziennej praktyce badaniu poddawane są cztery palce (II-V) obu rąk, znacznie rzadziej – naczynia w obrębie skóry grzbietu stóp, warg, dziąseł, języka lub spojówek gałek ocznych.
W celu uniknięcia błędów interpretacyjnych należy pamiętać, że ściana naczyń włosowatych, zbudowana z pojedynczej warstwy komórek śródbłonka, nie jest widoczna; tak więc ocenie podlegają jedynie te naczynia, które są wypełnione krwinkami czerwonymi.
Niezwykle ważne jest także zapewnienie podczas badania komfortu psychicznego i termicznego, aby zapobiec skurczowi naczyń w wyniku niskiej temperatury bądź stresu. Badanie należy przeprowadzać w temperaturze pokojowej 20-22°C, zaś pacjent powinien mieć możliwość adaptacji do warunków otoczenia przez okres minimum 15-20 minut (8).
Prawidłowe badanie kapilaroskopowe obejmuje ocenę nie tylko morfologii naczyń włosowatych, ich układu architektonicznego, liczby, kształtu i rozmiarów, lecz także stopnia wypełnienia kapilar, charakteru przepływu erytrocytów oraz przejrzystości skóry, widoczności podbrodawkowego splotu żylnego i obecności zmian patologicznych w obrębie podścieliska łącznotkankowego (4, 5).
Interpretacja prawidłowego obrazu kapilaroskopowego
Prawidłowy obraz kapilaroskopowy charakteryzuje homogenny układ równolegle położonych pętli naczyniowych, które zbudowane są z ramienia tętniczego, żylnego oraz odcinka szczytowego (4, 5, 8). Ostrożność i rozwaga, konieczne przy interpretacji badania, wynikają z faktu znacznej indywidualnej różnorodności dotyczącej morfologii pętli naczyniowych, zwłaszcza w zakresie odcinka żylnego, który może być kręty, poszerzony lub rozgałęziony. Zmiany te są znacznie częściej obserwowane u osób w starszym wieku oraz u dzieci, co należy uwzględnić przy ocenie wyniku badania (9, 10). Ponadto powyżej 70. roku życia u 25% osób na ramieniu żylnym pętli mogą pojawiać się mikrotętniaki, w wyniku rozwoju zmian miażdżycowych (10).
U osób zdrowych, w obrębie wałów paznokciowych rąk, liczba naczyń włosowatych wynosi od 10 do 30 w 1 mm2 (4, 5). Przy ocenie liczby pętli należy zwrócić uwagę na obecność obrzęku podścieliska łącznotkankowego oraz grubość naskórka, które mogą w znacznym stopniu utrudniać właściwą interpretację badania. W warunkach prawidłowych podbrodawkowy splot żylny jest niewidoczny. Jednakże może być on zauważalny przy bardzo cienkiej warstwie naskórka, zwłaszcza u dzieci oraz u osób starszych (9, 10).
Z uwagi na fakt, iż obraz kapilaroskopowy, kontrolowany w różnych odstępach czasu, nawet przez lata, pozostaje u osób zdrowych taki sam, istotne znaczenie przy interpretacji wyniku badania odgrywa ocena dynamiki zmian naczyniowych.
Obok zmian morfologicznych, liczba, rozmiar, układ pętli naczyniowych, cechy podścieliska, a także ocena prędkości przepływu erytrocytów decydują o prawidłowości bądź patologii obrazu (4, 8). Jednakże należy podkreślić, iż poza doświadczeniem osoby badającej, kompleksowa ocena kliniczna odgrywa kluczową rolę w procesie diagnostycznym, warunkując uzyskanie obiektywnej interpretacji wyniku badania kapilaroskopowego.
Patologiczny obraz kapilaroskopowy i jego znaczenie w diagnostyce twardziny układowej
Obrazy patologiczne charakteryzują się obecnością pętli nieregularnych, różniących się pod względem długości, szerokości, kształtu, układu, jak też odległości między kapilarami. Istotne znaczenie odgrywa także ocena barwy, przejrzystości oraz obecności zmian patologicznych w obrębie podścieliska naczyniowego, takich jak wynaczynienia czy też obszary całkowicie pozbawione kapilar (obszary awaskularyzacji) (11).
Najbardziej charakterystyczne zmiany patologiczne występują u ponad 90% chorych z twardziną układową (12, 13). Mikroangiopatia typowa dla twardziny układowej charakteryzuje się zmniejszeniem liczby naczyń włosowatych, obecnością olbrzymich pętli naczyniowych (megakapilar), pętli rozgałęzionych (tzw. drzewkowatych lub krzaczastych) oraz obszarów awaskularyzacji (12, 13). Często obserwuje się wybroczyny czapeczkowate, które mogą pojawiać się także w wyniku urazu, tak więc nie należą do zmian swoistych. Rozpoznanie utrudnia fakt, iż zmiany patologiczne w badaniu kapilaroskopowym nie występują jednocześnie, lecz obraz jest zmienny i uwarunkowany klinicznym przebiegiem twardziny (13). Zależność ta stała się podstawą do opracowania przez Cutolo i wsp. klasyfikacji, obejmującej trzy typy zmian kapilaroskopowych w przebiegu twardziny układowej (12). Typ wczesny charakteryzuje się prawidłowym układem naczyń, obecnością pojedynczych megakapilar z towarzyszącymi wybroczynami, typ aktywny cechuje się występowaniem pojedynczych obszarów awaskularyzacji, licznych megakapilar i wybroczyn, zaś typ późny wyróżnia się licznymi obszarami awaskularyzacji, obecnością pętli drzewkowatych i krzaczastych oraz prawie całkowitym brakiem megakapilar (12). Autorzy sugerują korelację między typem zmian kapilaroskopowych a czasem trwania objawu Raynauda oraz twardziny układowej (14). Kolejne badania wykazały, że występowanie zmian o typie późnym charakteryzowało pacjentów z rozlaną postacią twardziny układowej, w przeciwieństwie do grupy chorych z postacią ograniczoną, u których zmiany zakwalifikowano jako typ wczesny lub aktywny (15).
Szczególne znaczenie kapilaroskopii w praktyce klinicznej wiąże się z możliwością istotnego zwiększenia czułości dotychczasowych kryteriów rozpoznania wczesnych postaci twardziny układowej (16). Na podkreślenie zasługują dwudziestoletnie badania prospektywne Koeniga i wsp., wskazujące na zjawisko sekwencji zmian w obrazie kapilaroskopowym od megakapilar i wynaczynień, których liczba rośnie wraz z aktywnością choroby, poprzez proces utraty naczyń, widoczny pod postacią obszarów awaskularyzacji, aż do dezorganizacji ich architektury, będącej wyrazem neowaskularyzacji, cechującej zaawansowaną postać twardziny układowej (17). Wyniki najnowszych badań sugerują przydatność kapilaroskopii do diagnostyki różnicowej włóknienia płuc w przebiegu twardziny układowej z idiopatycznym włóknieniem płuc (18).
Ponadto wykazanie związku między upośledzeniem autonomicznej funkcji mięśnia sercowego a stopniem zaawansowania zmian morfologicznych w badaniu kapilaroskopowym u chorych z twardziną układową stwarza kolejną możliwość zastosowania tej metody do identyfikacji pacjentów z większym ryzykiem zgonu z powodu powikłań sercowo-naczyniowych w przebiegu twardziny (19).

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp tylko do jednego, POWYŻSZEGO artykułu w Czytelni Medycznej
(uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony)

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 19 zł za 7 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

 

 

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 49 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

Piśmiennictwo
1. Breedveld FC: Vasculitis associated with connective tissue disease. Bailliere's Clin Rheumatol 1997; 11: 315-34.
2. Clavel G, Bessis N, Boissier MC: Recent data on the role for angiogenesis in rheumatoid arthritis. Joint Bone Spine 2003; 70: 321-6.
3. Małdyk H: Zapalenie naczyń. Pol Arch Med Wewn 1994; 91: 395-401.
4. Bollinger A, Fagrell B: Clinical Capillaroscopy. Toronto: Hogrefe & Huber Publishers 1990.
5. Grassi W, Del Medico P: Atlante di Capillaroscopia. Milano: EDRA 2004.
6. Kuryliszyn-Moskal A, Zarzycki W, Dubicki A et al.: A study on microvascular abnormalities in capillaroscopy in patients with type 1 diabetes mellitus. Diabetol Dośw Klin 2006; 6: 1-6.
7. Lambova SN, Müller-Ladner U: The specificity of capillaroscopic pattern in connective autoimmune diseases. A comparison with microvascular changes in diseases of social importance: arterial hypertension and diabetes mellitus. Mod Rheumatol 2009; 19: 600-5.
8. Kuryliszyn-Moskal A: Kapilaroskopia i inne metody diagnostyki zaburzeń mikrokrążenia. [In:] Zimmermann-Górska I, editor. Reumatologia Kliniczna. Warszawa, PZWL 2008; 268-72.
9. Herrick AL, Moore T, Hollis S et al.: The influence of age on nailfold capillary dimensions in childhood. J Rheumatol 2000; 27: 797-800.
10. Merlen JF: Capillaroscopy at the nailbed in functioning people aged 70 and over. Int Angiol 1985; 4: 285-8.
11. Kuryliszyn-Moskal A, Kowal-Bielecka O: Kapilaroskopia. Przegl Reumatol 2006; 2 (4): 9-11.
12. Cutolo M, Sulli A, Pizzorni C et al.: Nailfold videocapillaroscopy assessment of microvascular damage in systemic sclerosis. J Rheumatol 2000; 27: 155-160.
13. Grassi W, Del Medico P, Izzo F et. al.: Microvascular involvement in systemic sclerosis: capillaroscopic findings. Semin Arthritis Rheum 2001; 30: 397-402.
14. Cutolo M, Pizzorni C, Tuccio M et al.: Nailfold videocapillaroscopic patterns and serum autoantibodies in systemic sclerosis. Rheumatology 2004; 43: 719-26.
15. Cutolo M, Grassi W, Matucci-Cerinic M: Raynaud’s phenomenon and the role of capillaroscopy. Arthritis Rheum 2003; 48: 3023-30.
16. Cutolo M, Matucci-Cerinic M: Nailfold capillaroscopy and classification criteria for systemic sclerosis. Clin Exp Rheumatol 2007; 25: 663-5.
17. Koenig M, Joyal F, Fritzler MJ et al.: Autoantibodies and microvascular damage are independent predictive factors for the progression of Raynaud’s phenomenon to systemic sclerosis. Arthritis Rheum 2008; 58: 3902-12.
18. Corrado A, Carpagnano GE, Gaudio A et al.: Nailfold capillaroscopic findings in systemic sclerosis related lung fibrosis and in idiopathic lung fibrosis. Joint Bone Spine 2010; 77: 570-4.
19. Franco M, Paradiso M, Riccieri V et al.: Autonomic dysfunction and microvascular damage in systemic sclerosis. Clin Rheumatol 2007; 26: 1278-83.
20. Meli M, Gitzelmann G, Koppensteiner R et al.: Predictive value of nailfold capillaroscopy in patients with Raynaud’s phenomenon. Clin Rheumatol 2006; 25: 153-8.
21. Cutolo M, Pizzorni C, Sulli A: Identification of transition from primary Raynaud’s phenomenon to secondary Raynaud’s phenomenon by nailfold videocapillaroscopy: comment on the article by Hirschl et al. Arthritis Rheum 2007; 56: 2102-3.
22. Cutolo M, Pizzorni C, Secchi ME et al.: Capillaroscopy. Best Pract&Res Clin Rheumatol 2008; 22: 1093-108.
23. Kuryliszyn-Moskal A, Klimiuk PA, Sierakowski S et al. Vascular endothelial growth factor in systemic lupus erythematosus: relationship to disease activity, systemic organ manifestation, and nailfold capillaroscopic abnormalities. Arch Immunol Ther Exp 2007; 55: 179-85.
24. Kuryliszyn-Moskal A, Ciołkiewicz M, Klimiuk PA et al.: Clinical significance of nailfold capillaroscopy in systemic lupus erythematosus: correlation with endothelial cell activation markers and disease activity. Scand J Rheumatol 2009; 38: 38-45.
25. Ciołkiewicz M, Kuryliszyn-Moskal A, Klimiuk PA: Analysis of correlations between selected endothelial cell activation markers, disease activity and nailfold capillaroscopy microvascular changes in systemic lupus erythematosus patients. Clin Rheumatol 2010; 29: 175-80
26. Ingegnoli F, Zeni S, Meani L et al.: Evaluation of Naifold Videocapillaroscopic Abnormalities in Patients With Systemic Lupus Erythematosus. J Clin Rheumatol 2005; 11: 295-8.
27. Sulli A, Pizzorni C, Cutolo M: Nailfold videocapillaroscopy abnormalities in patients with antiphospholipid antibodies. J Rheumatol 2000; 27: 1574-76.
28. Lambova SN, Müller-Ladner U: The role of capillaroscopy in differentiation of primary and secondary Raynaud’s phenomenon in rheumatic diseases: a review of the literature and two case reports. Rheumatol Int 2009; 29: 1263-71.
29. De Holanda Mafaldo Diógenes A, Bonfá, Fuller R et al.: Capillaroscopy is a dynamic process in mixed connective tissue disease. Lupus 2007; 16: 254-8.
30. Nagy Z., Czirják L: Nailfold digital capillaroscopy in 447 patients with connective tissue disease and Raynaud's disease. J Eur Acad Dermatol Venerol, 2004; 18: 62-68.
31. Capobianco KG, Xavier RM, Bredemeier M et al: Nailfold capillaroscopic findings in primary Sjögren’s syndrome: clinical and serological correlations. Clin Exp Rheumatol 2005; 23: 789-94.
32. Scardina GA, Messina P: Microvascular abnormalities in patients with rheumatoid arthritis. Ann Anat 2006; 188: 425-9.
33. Kuryliszyn-Moskal A. Cytokines and soluble CD4 and CD8 molecules in rheumatoid arthritis: relationship to systemic vasculitis and microvascular capillaroscopic abnormalities. Clin Rheumatol 1998; 17: 489-95.
34. Kuryliszyn-Moskal A.: Waskulopatia w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów. Studium kliniczno-immunologiczne w aspekcie zmian morfologicznych w badaniu kapilaroskopowym. Praca habilitacyjna. Białystok: Akademia Medyczna w Białymstoku; 1996.
35. Witkowska AM, Kuryliszyn-Moskal A, Borawska MH et al: A study on soluble intercellular adhesion molecule-1 and selenium in patients with rheumatoid arthritis complicated by vasculitis. Clin Rheumatol 2003; 22: 414-9.
36. Bartosińska J, Chodorowska G, Krasowska D et al.: Przydatność kapilaroskopii do oceny zmian naczyniowych o charakterze angiogenezy w łuszczycy. Post Dermatol Alergol 2008; 25: 276-82.
37. Bartosińska J, Chodorowska G: Autorska propozycja klasyfikacji obrazów kapilaroskopowych w łuszczycy zwyczajnej i stawowej. Post Dermatol Alergol 2009; 26: 17-24.
otrzymano: 2011-05-11
zaakceptowano do druku: 2011-06-02

Adres do korespondencji:
*Anna Kuryliszyn-Moskal
Klinika Rehabilitacji, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku
ul. Marii Skłodowskiej-Curie 24a, 15-276 Białystok
tel./fax: (85) 746-83-15
e-mail: rehab@umwb.edu.pl

Postępy Nauk Medycznych s2/2011
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych