Chcesz wydać pracę habilitacyjną, doktorską czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 4/2001, s. 261-265
Zbigniew Szkulmowski
Wentylacja nieinwazyjna – wskazania i ograniczenia stosowania w warunkach oddziału intensywnej terapii
Non-invasive ventilation in the intensive care settings
z Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii,;
kierownik: dr n. med. M. Skrzynecki – AM w Bydgoszczy
Słowa kluczowe: wentylacja nieinwazyjna, CPAP, CMV, PSV, BiPAP.
Gwałtowny rozwój wentylacji mechanicznej rozpoczął się po tragicznej epidemii poliomyelitis w Danii w 1952 roku. Wykazana wtedy skuteczność przedłużonego wspomagania oddychania pozwoliła na rozszerzenie wskazań do mechanicznej wentylacji na niewydolności oddechowe o innej etiologii.
Szybko jednak zauważono, że ten sposób terapii wiąże się z licznymi, nieraz poważnymi powikłaniami, które przedłużają pobyt chorego w szpitalu a niekiedy nawet niweczą skutki leczenia. Wentylacja mechaniczna prowadzona przez rurkę intubacyjną lub tracheostomijną ogromnie zwiększa podatność układu oddechowego na infekcje, wymaga sedacji chorego, uniemożliwia mu kontakt z otoczeniem, normalne przyjmowanie posiłków i jest źródłem wielu dodatkowych cierpień związanych np. z odsysaniem, pielęgnacją czy wymianą rurki, odleżynami w jamie ustnej itp. Ten sposób leczenia stanowi ogromne obciążenie psychiczne nie tylko dla chorego, ale także dla jego rodziny.
Z tych względów terapia taka podejmowana jest zwykle późno, w rozwiniętej niewydolności oddechowej i najczęściej w przypadkach rokujących bardziej lub mniej trwały powrót do zdrowia i samodzielności oddechowej.
Alternatywą dla wentylacji prowadzonej przez sztuczną drogę oddechową, rurkę intubacyjną lub tracheostomijną, może być coraz popularniejsza ostatnio wentylacja nieinwazyjna ( non-invasive ventilation,NIV).
Polega ona na stosowaniu różnych technik wentylacji mechanicznej bez intubowania chorego, ale z zastosowaniem masek twarzowych, nosowych lub ustników, co pozwala na częściowe uniknięcie niedogodności związanych z wentylacją inwazyjną [1,2,3,4,5,6].
W warunkach szpitalnych ten sposób wentylacji podejmuje się, przy przewidywaniu konieczności wspomagania oddychania przez kilka dni, do czasu poprawy wymiany gazowej pod wpływem zastosowanego leczenia [2,3,6,7] np. w przebiegu zapalenia płuc u chorego z ograniczonymi rezerwami oddechowymi [4,6.8,9], obrzęku płuc [4,10], powikłań płucnych ciężkich urazów [11], lub w trakcie odzwyczajania chorego od respiratora [6,11,12]. Intubacja i wentylacja inwazyjna mogłaby być źródłem dodatkowych powikłań i znacznie przedłużyć proces leczenia [1,2,5,6,13,14].
Częstą przyczyną niewydolności oddechowej wymagającej wspomagania oddychania jest także zmęczenie mięśni oddechowych. Pojawia się ono u chorych, u których w przebiegu np. kwasicy, zmniejszonej podatności płuc, czy zwiększonego oporu w drogach oddechowych, zwiększony jest przez dłuższy czas wysiłek oddechowy. Dotyczy to głównie chorych niedożywionych, zwłaszcza przy współistnieniu hipoksji czy hiperkapni. W takim przypadku załamanie wydolnej wentylacji, niekiedy gwałtowne, może wystąpić po różnym czasie wysilonej wentylacji – od kilku godzin do kilku dni.
W odróżnieniu od wentylacji inwazyjnej, NIV prowadzi się często jako leczenie zapobiegające rozwojowi ostrej niewydolności oddechowej [2,6,15,16]. Często rozpoczyna się ją u chorych z ostrymi chorobami układu oddechowego oddychającymi na granicy wydolności, jeszcze przed załamaniem się własnej wentylacji [16]. Pozwala ona na zmniejszenie zmęczenia, odpoczynek mięśni oddechowych i zachowanie siły mięśniowej. Prowadzona wentylacja, najczęściej wspomagana z dodatnim ciśnieniem końcowo-wydechowym (PEEP, positive end expiratory pressure) zmniejsza ogniska niedodmy i zapobiega jej powstawaniu, prowadzi do zwiększenia pojemności życiowej [15], pozwala na odpoczynek mięśni oddechowych. Chorzy oddychają głębiej, odruch kaszlowy staje się skuteczniejszy i w wielu przypadkach unika się w ten sposób załamania się wentylacji [16,17].
Technika prowadzenia wentylacji nieinwazyjnej polega na łączeniu okresów: wentylacji mechanicznej i samodzielnego oddychania chorego. Po minimum kilkudziesięciu minutach NIV mięśnie oddechowe odpoczywają na tyle, że chory może następnie samodzielnie, wydolnie oddychać przez pewien okres czasu (od kilkudziesięciu minut do kilku godzin).
Do krótkotrwałej, kilkudniowej wentylacji chorego stosuje się fabryczne, masowo wytwarzane maski, powszechnie dostępne na rynku. Mogą to być maski twarzowe, obejmujące nos i usta, lub nosowe. Maski obejmujące jedynie nos wymagają od chorego wysiłku utrzymywania zamkniętych ust, lecz mogą być wygodniejsze, gdyż pozwalają na mówienie i odkrztuszanie. Maski powinny być wyposażone w miękki mankiet, który dostosowując się do kształtu twarzy chorego uszczelnia połączenie maska-twarz.
Wybór rodzaju maski zależy głównie od kształtu twarzy chorego, np. niedrożne przewody nosowe mogą uniemożliwiać stosowanie maski nosowej a brak uzębienia znacznie utrudniać stosowanie maski obejmującej nos i usta. Powinno się mieć do dyspozycji kilka rodzajów masek, aby dobrać tę, która przylega najlepiej bez konieczności zbytniego dociskania do twarzy. Maski przymocowuje się do twarzy za pomocą specjalnych pasków. Połączenie pomiędzy maską a twarzą chorego powinno być szczelne.
Celowe jest stosowanie kilku rodzajów masek na zmianę, co zapobiega powstawaniu odleżyn na twarzy i sprawia, że chorzy lepiej tolerują wentylację nieinwazyjną.
W niektórych ośrodkach zakłada się rutynowo sondę żołądkową, aby uniknąć nadmiernego rozdęcia żołądka. Z naszego doświadczenia wynika jednak, że znacznie utrudnia to utrzymanie szczelności maski, a rozdęcie żołądka i wymioty są rzadkie.
U chorych z przewlekłą niewydolnością oddechową, u których wentylacja mechaniczna ma być stosowana przez dłuższy czas (na przykład NIV w domu), po kilka – kilkanaście godzin na dobę przez wiele miesięcy, celowe może być wykonanie z materiałów plastycznych maski dostosowanej indywidualnie do twarzy chorego.
W ramach wentylacji nieinwazyjnej najczęściej stosuje się:
1) wentylację w układzie CPAP ( continuous positive airway pressure),
2) wentylację objętościowo-zmienną CMV ( continuous mandatory ventilation),
3) wentylację ze wspomaganiem ciśnieniowym PSV ( pressure support ventilation),
4) dwufazową wentylację dodatnim ciśnieniem BiPAP ( biphasic positive airway pressure).
1. Wentylacja ze stałym dodatnim ciśnieniem
Dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych wytwarzane na ramieniu wydechowym systemu oddechowego powoduje otwieranie niedodmowych pęcherzyków płucnych, zwiększa podatność płuc, zmniejsza pracę oddychania i poprawia utlenowanie krwi tętniczej.
Idealny układ CPAP powinien w minimalnym stopniu wpływać na wielkość pracy oddychania, dostarczać ilość gazów wystarczającą dla potrzeb chorego i zapobiegać nadmiernym wahaniom ciśnienia w drogach oddechowych w czasie całego cyklu oddechowego (zmiany w granicach 2 cm H2O (0,2 kPa) uznawane są za dopuszczalne).
Gazy w układach CPAP mogą być podawane w systemach: ciągłym (przepływ gazów zarówno na wdechu, jak i na wydechu) oraz „na żądanie” (przepływ jedynie na wdechu).
System ciągły jest prostszy i może być stosowany także bez respiratora. Składa się z przepływomierzy dla powietrza i tlenu, mogących dostarczyć mieszaninę gazów o stężeniu O2 od 21 do 100% i mających możliwość zwiększania przepływu do wartości osiąganych w drogach oddechowych w czasie wysilonej wentylacji tzn. ponad 100 l min-1. Elastyczny worek, umieszczony na ramieniu wdechowym powinien mieć objętość przynajmniej 5 l. Stanowi on rezerwę gazu szybko dostępną dla chorego. Ciśnienie w układzie powinno być kontrolowane za pomocą manometru podłączonego do części wydechowej łącznika Y. Jeśli zamiast zastawki PEEP ramię wydechowe umieszczone jest pod wodą, to budowa układu powinna umożliwiać kontrolę zanurzenia oraz zapobiegać rozpryskiwaniu wody na zewnątrz, co może zmniejszać jej poziom w naczyniu. Spadek ciśnienia większy niż 2 cm H2O w czasie wdechu oznacza zbyt mały przepływ lub nieszczelności w układzie, natomiast wzrost ponad tę wartość oznacza najczęściej, że nastawiona wartość PEEP jest zbyt wysoka. Zanikanie bulgotania wody w czasie wdechu jest objawem zbyt niskiego przepływu (co znacznie zwiększa pracę oddychania) lub nieszczelności.
Układy CPAP znajdujące się w respiratorach są bardziej skomplikowane. Występują w nich zastawki „na żądanie”, sterujące wdechem i wydechem, przepływem i utrzymujące PEEP. Uruchomienie zastawki na wdechu wymaga wytworzenia ujemnego ciśnienia w układzie oddechowym i przezwyciężenia jej bezwładności. Praca oddychania jest w tych warunkach większa niż w układach o przepływie ciągłym. W niektórych respiratorach próbuje się ominąć tę niedogodność przez zastosowanie elementów ciągłego przepływu (system Flow–by). Zastosowanie respiratora do wentylacji CPAP pozwala z drugiej strony na monitorowanie objętości oddechowej, oszczędność gazów w porównaniu z systemem przepływu ciągłego i na wykorzystanie alarmów respiratora.
CPAP (najczęściej w wysokości 3-10 cm H2O; 0,3-1 kPa) stosowany jest praktycznie we wszystkich trybach wentylacji w NIV. Należy jednak pamiętać, że zbyt wysoka wartość CPAP może spowodować znaczne zmniejszenie rzutu minutowego serca, zwłaszcza u chorych odwodnionych.
2. Wentylacja objętościowo-zmienna
W wentylacji objętościowo-zmiennej CMV respirator podaje zawsze stałą objętość wdechu. Częstość oddechów chorego może być większa od nastawionej, gdyż pacjent może sam inicjować wdech przez wytworzenie ujemnego ciśnienia w drogach oddechowych. W tym systemie, z powodu dużo wyższych ciśnień szczytowych, konieczne jest stosowanie masek o dużej szczelności. W przypadku przecieków powietrza trudne jest utrzymanie należytej wentylacji minutowej oraz nastawionego dodatniego ciśnienia końcowo-wydechowego w drogach oddechowych. Z tego względu parametry wentylacji ustawia się zwykle na poziomie wyższym niż normalnie: objętość oddechową w granicach 15-20 ml kg-1, częstość 15-20 min-1, przepływ taki, aby utrzymać stosunek wdechu do wydechu I:E od 1:1 do 1:3.
Modyfikacją CMV jest synchronizowana przerywana wentylacja obowiązkowa SIMV ( synchronized intermittent mandatory ventilation) gdzie pomiędzy oddechami wspomaganymi o stałej objętości chory może prowadzić wentylację własną.
Ryc. 1. Ciśnienie w drogach oddechowych w trakcie oddychania w układzie CPAP
Ryc. 2. Ciśnienie w drogach oddechowych w trakcie oddychania w systemie CMV
Ryc. 3. Ciśnienie w drogach oddechowych w trakcie oddychania w układzie SIMV
Ryc. 4. Ciśnienie w drogach oddechowych w trakcie oddychania w systemie PS + PEEP
Ryc. 5. Ciśnienie w drogach oddechowych w trakcie oddychania w systemie BiPAP
3. Wentylacja ze wspomaganiem ciśnieniowym
Wspomaganie ciśnieniowe jest obecnie najczęściej stosowanym trybem wentylacji nieinwazyjnej. Po zainicjowaniu wdechu przez chorego, w układzie respiratora wytwarzane jest dodatnie ciśnienie (o ustalonej przez leczącego wartości) utrzymywane wyłącznie w czasie wdechu, co zmniejsza wysiłek konieczny do jego wykonania. Ułatwia to wykonanie wdechu, zwiększa objętość oddechową, zmniejsza liczbę oddechów i w konsekwencji zmniejsza pracę oddychania. Wielkość wspomagania ciśnieniowego ustala się początkowo najczęściej w granicach 12-25 cm H2O (1,2-2,5 kPa), zależnie od wysiłku oddechowego chorego i częstości oddechów. W miarę poprawy stanu chorego, co objawia się zmniejszeniem częstości i zwiększeniem objętości oddechów, wielkość PS zmniejsza się do wartości minimalnych ok. 10-8 cm H2O (1-0,8 kPa), wyrównujących opory układu oddechowego respiratora. Wentylację PS najczęściej łączy się z PEEP.
4. Dwufazowa wentylacja dodatnim ciśnieniem
W tym systemie respirator wytwarza dwa poziomy dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych: wdechowe IPAP ( inspiratory positive airway pressure) i wydechowe EPAP ( expiratory positive airway pressure). Zależnie od sposobu zmiany cyklu oddechowego: czas lub przepływ, można prowadzić wentylację odpowiednio: kontrolowaną lub wspomaganą. EPAP ustawia się zwykle na poziomie nie niższym niż 5 cm H2O (0,5 kPa), wysokość IPAP dostosowuje się do wygody chorego, liczby oddechów i stopnia zalegania CO2. Zwykle jest to wartość 15-22 cm H2O (1,5-2,2 kPa).
W ostrej niewydolności oddechowej wentylację nieinwazyjną prowadzi się w sesjach trwających 1-2 godzin, pomiędzy którymi chory oddycha samodzielnie. Początkowo okresy samodzielnej wentylacji wynoszą zwykle około 1 godziny, lecz w miarę poprawy stanu chorego są wydłużane nawet do kilku godzin. W czasie przerw w wentylacji prowadzi się intensywną fizjoterapię oddechową i tlenoterapię bierną. W nocy prowadzi się wentylację nieprzerwanie przez kilka godzin, aby zapewnić choremu odpoczynek i sen.
Prowadząc NIV stosuje się przede wszystkim wentylację wspomaganą, zwłaszcza PS, CPAP czy BiPAP. W tych sposobach wentylacji mięśnie oddechowe są odciążanie, ale mimo wszystko cały czas pracują. Zapobiega to ich atrofii, a jednocześnie czynne ruchy przepony zwiększają wentylację dolnych partii płuc. Nie uzyskuje się tego stosując wentylację kontrolowaną. U chorych, którzy gorzej tolerują NIV, należy rozpoczynać od wentylacji CPAP, stopniowo włączając różne formy wspomagania oddechu. Ułatwia to dostosowanie chorego do respiratora.
Tab. I. Wskazania i przeciwwskazania do prowadzenia wentylacji nieinwazyjnej
WskazaniaPrzeciwwskazania
1.
2.
3.

4.

5.
Dekompensacja przewlekłej niewydolności oddechowej
Odzwyczajanie od respiratora
Zmiany niedodmowe, zapalne w płucach u chorych z osłabieniem siły mięśniowej
Ciężkie zmiany zapalne, stłuczenie płuc, itp., przebiegające ze znacznym wysiłkiem oddechowym i zmęczeniem chorego
Kardiogenny obrzęk płuc
1.
2.


3.

4.

5.
6.

7.
Brak zgody na chorego na NIV
Stany w przebiegu których może wystąpić niedrożność górnych dróg oddechowych
- chory nieprzytomny
- choroby nerwowo-mięśniowe z zaburzeniami połykania
Konieczność sedacji chorego (znaczne pobudzenie, wysokie potrzeby metaboliczne)
Wczesny okres po chirurgii górnego odcinka przewodu pokarmowego (ryzyko rozdęcia żołądka)
Niedrożność jelit
Odma opłucnowa niezdrenowana (przy odmie zdrenowanej należy zachować dużą ostrożność
Stan po zabiegach na tkance płucnej - ryzyko barotraumy (jest to wskazanie względne, gdyż wentylacja inwazyjna, jeżeli do niej dojdzie, może być powodem cięższych powikłań)
Wskazania względne:
6.


7.
Niekardiogenny obrzęk płuc, w fazach początkowych, jedynie, kiedy stan chorego poprawia się pod wpływem NIV, lub w celu szybszego odzwyczajania od respiratora
Ciężki napad astmy oskrzelowej, jako leczenie wspomagające
Tab. II. Powikłania wentylacji nieinwazyjnej i sposoby zapobiegania
PowikłaniaSposoby zapobiegania
1.

2.
3.



4.

5.
Skórne, wynikające z nacisku maski na twarz, szczególnie na grzbiet nosa: ból, zaczerwienienie, obrzęk, otarcia naskórka, owrzodzenia, martwica skóry.
Ze strony układu pokarmowego: m.in. rozdęcie żołądka, ból, nudności, wymioty.
Oddechowe:
- barotrauma - występuje rzadko, gdyż zbyt wysokie ciśnienie powoduje zwykle zwiększenie przecieku pod mask
- hipowentylacja - wskutek zbyt szybkiego zmniejszenia PaCO2
Hemodynamiczne - spadki ciśnienia tętniczego w trakcie NIV są znacznie rzadsze niż w trakcie wentylacji inwazyjnej.
Inne: uczucie duszności, dyskomfort, klaustrofobia, zapalenie spojówek, zapalenie zatok, bóle zębów i inne
1.









2.
3.
Zmiany skórne są zwykle niewielkie i rzadko stwarzają konieczność zaprzestania NIV:
- dobór maski najlepiej dopasowanej do twarzy chorego (maksymalna szczelność, minimalny nacisk)
- zmiana typów masek - twarzowe, nosowe, różne modele każdego typu
- zapobieganie odleżynom miejsc najbardziej narażonych - masaż, oklepywanie
- zakładanie opatrunków (typu Duoderm, Bakcigras) na miejsca ucisku
Założenie sondy żołądkowej odbarczającej.
Staranne monitorowanie oddychania i obserwacja chorego.
Wentylacja nieinwazyjna nie może być oczywiście stosowana u wszystkich chorych z ostrą niewydolnością oddechową. Jej skuteczność w stanach ciężkiej hipoksemii jest mniejsza niż wentylacji inwazyjnej, choćby z powodu niemożności zastosowania wysokich ciśnień czy zmian stosunku wdechu do wydechu. Nie można jej także prowadzić u chorych nieprzytomnych, czy z osłabionym napędem oddechowym. Dotyczy to również stanów, w których niewydolność oddechowa jest jedynie jednym z objawów niedomogi wielonarządowej, jak np. w MOF, ciężkim wstrząsie septycznym czy śpiączce metabolicznej.
Powikłania NIV są zdecydowanie rzadsze i lżejsze, niż w trakcie stosowania wentylacji inwazyjnej [6]. Można również uniknąć najważniejszego powikłania wentylacji inwazyjnej, jakim jest zapalenie płuc wywołane szczepami szpitalnymi.
Niepowodzenia wentylacji nieinwazyjnej spowodowane mogą być m.in.: nasileniem zmian w płucach i pogorszeniem wymiany gazowej, zaburzeniami świadomości, niedrożnością dróg oddechowych, zwiększeniem potrzeb metabolicznych ustroju (gorączka, posocznica, pobudzenie ruchowe), zmniejszeniem siły mięśniowej. Nierzadko przyczyną niepowodzenia jest niewłaściwy dobór maski czy techniki wentylacji.
NIV może być stosowana u chorych z przewlekłymi chorobami ograniczającymi wentylację (głównie choroby nerwowo-mięśniowe [6,18,19], skoliozy [6,16,20], restrykcyjne choroby płuc [6,16,17] nie tylko w szpitalu, ale także w domu. Prowadzenie NIV w domu i opieka nad chorymi wentylowanymi najlepiej zorganizowana jest we Francji i w USA, gdzie zajmują się tym specjalnie do tego celu powołane organizacje. NIV prowadzona jest tam w domu, przez kilka – kilkanaście godzin dziennie, głównie w nocy. Używane są do tego proste w obsłudze respiratory, obsługiwane przez samego chorego lub jego rodzinę. Efektem NIV prowadzonej w domu, niekiedy przez wiele lat, jest długotrwała poprawa wentylacji [6,21], ustąpienie objawów związanych z chroniczną hipowentylacją (np. poranne bóle głowy, zmęczenie), zwiększenie wydolności fizycznej [6,22], niekiedy możliwość powrotu do normalnej aktywności życiowej, zmniejszenie ilości infekcji układu oddechowego oraz częstości i długości hospitalizacji [6,23,24,25]. Zadowolenie z NIV w domu i poprawę jakości życia deklaruje 70-83% chorych (lepsze efekty osiągane są u chorych z restrykcyjnymi chorobami układu oddechowego).
Piśmiennictwo
1. Girou E., Schortgen F., Delclaux C., Brun-Buisson C., Blot F., Lefort Y., Lemaire F., Brochard L.: Association of noninvasive ventilation with nosocomial infections and survival in critically ill patients. JAMA 2000, 284, 2361-2367.
2. Martin T.J, Hovis J.D., Costantino J.P., Bierman M.I., Donahoe M.P., Rogers R.M., Kreit J.W., Sciurba F.C., Stiller R.A., Sanders M.H.: A randomized, prospective evaluation of noninvasive ventilation for acute respiratory failure. American Journal of Respiratory Critical Care Medicine 2000, 161, 807-813.
3. Keenan S.P., Gregor J., Sibbald W.J., Cook D., Gafni A.: Noninvasive positive pressure ventilation in the setting of severe, acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: more effective and less expensive. Critical Care Medicine 2000, 28, 2094-2102.
4. Sinuff T., Cook D., Randall J., Allen C.: Noninvasive positive-pressure ventilation: a utilization review of use in a teaching hospital. Canadian Medical Association Journal 2000, 163, 969-973.
5. Antonelli M., Conti G., Rocco M., Bufi M., De Blasi R.A., Vivino G., Gasparetto A., Meduri G.U.: A comparison of noninvasive positive-pressure ventilation and conventional mechanical ventilation in patients with acute respiratory failure. New England Journal of Medicine 1998, 339, 429-435.
6. Muir J-F., Robert D.: Ventilation non invasive. Masson Edition, Paris, Masson, 1996.
7. Clinical indications for noninvasive positive pressure ventilation in chronic respiratory failure due to restrictive lung disease, COPD, and nocturnal hypoventilation-a consensus conference report. Chest 1999, 116, 521-534.
8. Vitacca M., Nava S., Confalonieri M., Bianchi L., Porta R., Clini E., Ambrosino N.:The appropriate setting of noninvasive pressure support ventilation in stable COPD patients. Chest 2000, 118, 1286-1293.
9. Hilbert G., Gruson D., Vargas F., Valentino R., Chene G., Boiron J.M., Pigneux A., Reiffers J., Gbikpi-Benissan G., Cardinaud J.P.: Noninvasive continuous positive airway pressure in neutropenic patients with acute respiratory failure requiring intensive care unit admission. Critical Care Medicine 2000, 28, 3185-3190.
10. Rusterholtz T., Kempf J., Berton C., Gayol S., Tournoud C., Zaehringer M., Jaeger A., Sauder P.:Noninvasive pressure support ventilation (NIPSV) with face mask in patients with acute cardiogenic pulmonary edema (ACPE). Intensive Care Medicine 1999, 25, 21-28.
11. deBoisblanc M.W., Goldman R.K., Mayberry J.C., Brand D.M., Pangburn P.D., Soifer B.E., Mullins R.J.:Weaning injured patients with prolonged pulmonary failure from mechanical ventilation in a non-intensive care unit setting. Journal of Trauma 2000, 49, 224-230.
12. Tobias J.D.: Noninvasive ventilation using bilevel positive airway pressure to treat impending respiratory failure in the postanesthesia care unit. Journal of Clinical Anesthesiology 2000, 12, 409-412.
13. Hertzog J.H., Siegel L.B., Hauser G.J., Dalton H.J.: Noninvasive positive-pressure ventilation facilitates tracheal extubation after laryngotracheal reconstruction in children. Chest 1999, 116, 260-263.
14. Keenan S.P., Kernerman P.D., Cook D.J., Martin C.M., McCormack D., Sibbald W.J.: Effect of noninvasive positive pressure ventilation on mortality in patients admitted with acute respiratory failure: a meta-analysis. Critical Care Medicine 1997, 25, 1685-1692.
15. Alsous F., Amoateng-Adjepong Y., Manthous C.A.: Noninvasive ventilation: experience at a community teaching hospital. Intensive Care Medicine 1999, 25, 458-463.
16. Langevin B., Sab J.M., Dubois J.M., Beuret P., Moulaire V., Robert D.: Ventilations non-invasive en reanimation. Modes de ventilation, vision critique de leur utilisation. Ventilation en pression positive au masque. Revue Europeenne de Technologie Biomedicale 1994, 16, 231-236.
17. Pankow W., Hijjeh N., Schuttler F., Penzel T., Becker H.F., Peter J.H., von Wichert P.:Influence of noninvasive positive pressure ventilation on inspiratory muscle activity in obese subjects. European Respiratory Journal 1997, 10, 2847-2852.
18. Ferris G., Servera-Pieras E., Vergara P., Tzeng A.C., Perez M., Marin J., Bach J.R.: Kyphoscoliosis ventilatory insufficiency: noninvasive management outcomes. American Journal of Physical Medicine Rehabilitation 2000, 79, 24-29.
19. Schonhofer B., Kohler D.: Therapeutische Strategien der ventilatorischen Insuffizienz bei amyotropher Lateralsclerose. (ALS). Nervenarzt 1998, 69, 312-319.
20. Leger P.:Long-term noninvasive ventilation for patients with thoracic cage abnormalities. Respiratory Care Clinics of North America 1996, 2, 241-252.
21. Schonhofer B., Sonneborn M., Haidl P., Bohrer H., Kohler D.: Comparison of two different modes for noninvasive mechanical ventilation in chronic respiratory failure: volume versus pressure controlled device. European Respiratory Journal 1997, 10, 184-191.
22. Garrod R., Mikelsons C., Paul E.A., Wedzicha J.A.: Randomized controlled trial of domiciliary noninvasive positive pressure ventilation and physical training in severe chronic obstructive pulmonary disease. American Journal of Respiratory Critical Care Medicine 2000, 162, 1335-1341.
23. Bach J.R., Ishikawa Y., Kim H.: Prevention of pulmonary morbidity for patients with Duchenne muscular dystrophy. Chest 1997, 112, 1024-1028.
24. Bach J.R., Alba A.S., Saporito L.R.:Intermittent positive pressure ventilation via the mouth as an alternative to tracheostomy for 257 ventilator users. Chest 1993, 103, 174-182.
25. Leger P.: Noninvasive positive pressure ventilation at home. Respiratory Care 1994, 39, 501-510.
Adres do korespondencji:
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii SPSK AM
ul. Marii Curie-Skłodowskiej 9
85-094 Bydgoszcz

Anestezjologia Intensywna Terapia 4/2001