Wydawnictwo Medyczne Borgis
Czytelnia Medyczna » Medycyna Rodzinna » 2/2005 » Choroby zapalne spojówek
- reklama -
Babuszka.pl
rosyjski online
z lektorem
Profesjonalny, stricte ręczny serwis narciarski Warszawa


- reklama -
Pobierz odtwarzacz Adobe Flash Player
© Borgis - Medycyna Rodzinna 2/2005, s. 40-49
Marzena Mielczarek

Choroby zapalne spojówek

Inflammatory diseases of the eye
z Zakładu Diagnostyki Audiologicznej i Elektrofizjologicznej Katedry Chirurgii Głowy i Szyi
Kierownik Zakładu: prof. UM dr hab. n. med. Wiesław Konopka
Summary
Conjunctivitis is one of the most common conjunctiva´s disorder. This article presents the inflammatory diseases of conjunctiva. They can be caused by bacteria, viruses, fungi, parasites as well as they can be of allergic etiology. Clinical symptoms, diagnostic methods and the treatment are decribed. Although these disorders rarely give serious complaints, they can lead to the worsening or even the loss of vision.
Zapalenie spojówek jest często spotykaną jednostką chorobową w praktyce okulistycznej. Ze względu na drobnoustrój wywołujący, wyodrębniono trzy grupy: zapalenie spojówek niezakaźne, zakaźne oraz autoimmunologiczne. Do pierwszej grupy zaliczono zapalenie spojówek proste, alergiczne i związane z zaburzeniami filmu łzowego, do drugiej – bakteryjne, wirusowe, grzybicze, chlamydiowe i pasożytnicze, do trzeciej – zapalenie spojówek w przebiegu zespołu Stevensa-Johnsona i ocznej pęcherzycy rzekomej.
Ze względu na czas trwania, zapalenie spojówek może mieć przebieg ostry, podostry, przewlekły.
Ostre zapalenie spojówek (coniunctivitis acuta) cechuje się bardzo silnym przekrwieniem, dając obraz „czerwonego oka”, jest przeważnie pochodzenia infekcyjnego lub może być związane z działaniem czynników fizycznych lub chemicznych. Jest na ogół obustronne. Pacjent skarży się na swędzenie, pieczenie oczu, uczucie piasku pod powiekami, oraz światłowstręt i łzawienie. Dwa ostatnie objawy w połączeniu ze zwężeniem szpary powiekowej, składają się na obraz triady irytacyjnej. Ponadto stwierdza się obecność wydzieliny, co bywa przyczyną sklejania powiek, szczególnie rano, niekiedy również powiększenie węzłów chłonnych podżuchwowych, przyusznych, szyjnych i podwyższenie ciepłoty ciała.
Przewlekłe zapalenie spojówek (coniunctivitis chronica) może być zejściem ostrego procesu, lub spowodowane może być długotrwałym drażnieniem przez czynniki fizyczne, na przykład pyły. Pojawia się także w wadach refrakcji.
Ze względu na obserwowaną reakcję spojówek wyróżniamy zapalenie brodawkowate, olbrzymiobrodawkowe i zapalenie grudkowe.
Zapalenie brodawkowate ( coniunctivitis papillaris)powstaje w przebiegu zakażenia bakteryjnego spojówek, przewlekłego zapalenia brzegów powiek, w chorobie wiosennej, w związku z noszeniem soczewek kontaktowych, oraz w górnym rąbkowym zapaleniu rogówki i spojówek. Brodawki powstają w wyniku przerostu nabłonka spojówki, który układa się w różnego rodzaju wypukłości z centralnie położonym poszerzonym naczyniem krwionośnym, kontrastując z bladym obwodem brodawki. Ich wymiary nie przekraczają 1mm. Pojawiają się zwykle w obrębie spojówki powieki, szczególnie górnej w okolicy tarczki, oraz w przyrąbkowej części spojówki gałkowej. Widoczne są jako mozaikowaty wzór złożony z uniesionych i przekrwionych obszarów różnego kształtu, podzielonych białymi polami granicznymi, które makroskopowo wyglądają jak usiane czerwonymi kropkami.
W wyniku długotrwałego procesu zapalnego przegrody włókniste, które mocują nabłonek do podłoża pękają, prowadząc do łączenia się pojedynczych brodawek w brodawki olbrzymie (coniunctivitis giganto-papillaris). Są one bardziej wypukłe i większe (powyżej 1 mm). Zapalenie olbrzymiobrodawkowe jest charakterystyczne dla wiosennego zapalenia spojówek, lub zapalenia wywołanego noszeniem soczewek kontaktowych.
Grudkowa reakcja spojówki (coniunctivitis follicularis) najczęściej spowodowana jest infekcją wirusową, chlamydiową, nadwrażliwością miejscową na leki, lub dochodzi do niej w przebiegu zespołu oczno-węzłowego Parinauda. Będące wynikiem reakcji tkanki limfatycznej grudki, powstają w obrębie luźnej tkanki spojówkowej sklepień, przede wszystkim dolnego (w odróżnieniu od jaglicy, w przebiegu której zajęte jest sklepienie górne). Makroskopowo dają obraz licznych, uniesionych zmian o wyglądzie ziarenek ryżu, otoczonych delikatnym naczyniem krwionośnym. Wielkość grudek waha się od 0,5 do 5 mm, w zależności od długości trwania oraz stopnia nasilenia procesu zapalnego. Należy pamiętać, że u dzieci, u których brak jest ocznych objawów chorobowych, obecność grudek na ogół nie ma klinicznego znaczenia.
W przypadku stwierdzenia obecności błon prawdziwych lub rzekomych mamy do czynienia z odpowiednio: zapaleniem spojówek błoniastym lub pseudobłoniastym(coniunctivitis membranacea et pseudomembranacea). Zmiany tego typu są charakterystyczne dla czynnika etilogicznego. Błony prawdziwe są to pasma skoagulowanego wysięku zapalnego bogatego we włóknik i białko. Tworzą się na powierzchni spojówki tarczkowej. Przylegają do nabłonka i przy próbie usunięcia ich może dojść do jego przedarcia, a w następstwie – do krwawienia. Powstają w przebiegu zakażenia paciorkowcami b hemolizującymi i maczugowcem błonicy. Cechą charakterystyczną błon rzekomych z kolei jest to, że łatwo dają się usunąć z powierzchni nabłonka nie uszkadzając go, i tym samym, nie powodując krwawienia. Ich czynnikiem sprawczym jest infekcja adenowirusowa, rzeżączkowa lub choroba autoimmunologiczna.
W trakcie badania okulistycznego ocenia się również naczynia krwionośne i określa rodzaj przekrwienia.
Przekrwienie spojówkowe (powierzchowne) pozwala prześledzić przebieg rozszerzonych naczyń, które przy przesuwaniu spojówki przemieszczają się razem z nią. Największe nasilenie procesu stwierdza się w okolicy równika gałki ocznej, natomiast w kierunku rąbka rogówki przekrwienie stopniowo maleje. Uciśnięcie szklaną pałeczką naczynia spojówki zamyka je, co powoduje zblednięcie.
Przekrwienie głębokie czyli rzęskowe, lokalizuje się wokół rogówki. Ma barwę sinoczerwoną, jednolitą i w odróżnieniu od przekrwienia powierzchownego, nie można tu zaobserwować poszczególnych naczyń. Podanie kropli adrenaliny do worka spojówkowego (tzw. próba adrenalinowa) w stężeniu 1/1000 nie powoduje zmiany jej barwy. W przypadku rozszerzenia naczyń spojówkowych próba ta powoduje szybkie ich zwężenie i zblednięcie gałki ocznej.
Przekrwienie mieszane ma cechy zarówno przekrwienia powierzchownego, jak i głębokiego.
O postawieniu rozpoznania decyduje obraz kliniczny w połączeniu z badaniem laboratoryjnym wydzieliny spojówkowej. W badaniu okulistycznym oceniany jest typ wydzieliny, obecność błon prawdziwych lub rzekomych, rodzaj reakcji spojówkowej, oraz ewentualne powiększenie obwodowych węzłów chłonnych. W zależności od rodzaju wydzieliny zapalenie spojówek dzieli się na: surowicze, śluzowe, śluzowo-ropne i ropne. Wydzielina spojówkowa składa się z wysięku przefiltrowanego przez nabłonek rogówki z rozszerzonych naczyń krwionośnych oraz z łez, śluzu i złuszczonego nabłonka. Wydzielina ropna jest charakterystyczna dla ciężkich, bakteryjnych zakażeń, śluzowo-ropna – dla zakażeń bakteryjnych o łagodnym przebiegu oraz zapaleń spojówek wywołanych przez chlamydie, śluzowa – dla wiosennego zapalenia spojówek i suchego zapalenia spojówek i rogówki, wodnista – spotykana typowo w infekcjach wirusowych i zapaleniach toksycznych.
1. ZAPALENIA SPOJÓWEK NIEZAKAŹNE
Proste zapalenie spojówek ( coniunctivitis simplex)
Wywołane jest przez szereg czynników fizycznych (promieniowanie UV, wiatr, pył, nieprawidłowe oświetlenie), chemicznych (pary, gazy drażniące), przez niewyrównane lub źle wyrównane wady refrakcji (zwłaszcza nadwzroczność, niezborność, starczowzroczność), zaburzenia konwergencji, drażnienie mechaniczne przez nieprawidłowo rosnące rzęsy, nieprawidłowe ustawienie powiek, na skutek przewlekłego braku snu, w przewlekłych katarach i zapaleniach zatok przynosowych.
W zależności od czasu działania czynnika drażniącego, schorzenie to może mieć charakter ostry lub przewlekły. Dolegliwości subiektywne (pieczenie, swędzenie, światłowstręt, łzawienie) są miernie nasilone. Stwierdza się niewielkiego stopnia przekrwienie spojówki powiekowej i gałkowej oraz brak wydzieliny patologicznej. Stan ten predysponuje niejednokrotnie do nadkażeń bakteryjnych, powodując zaostrzenie stanu zapalnego z pojawieniem się ropnej wydzieliny.
Leczenie prostego zapalenia spojówek ma na celu usunięcie przyczyny, co umożliwia trwałe ustąpienie dolegliwości. Podaje się do worka spojówkowego środki odkażające (roztwór cynku, kwas borny), wcześniej jednak należy wykonać próbę Schirmera w celu wykluczenia niedostatecznego wydzielania łez. W niepowikłanym zakażeniem bakteryjnym procesie, nie ma potrzeby stosowania kropli antybiotykowych. Należy unikać podawania kropli zawierających steroidy, ponieważ przynosząc szybką ulgę (bez usunięcia przyczyny) powodują, że pacjenci coraz chętniej i częściej po nie sięgają, nie zdając sobie sprawy z możliwych negatywnych skutków przewlekłego ich stosowania.
Alergiczne zapalenie spojówek ( coniunctivitis allergica)
Rozwija się wskutek nieprawidłowych reakcji organizmu na czynniki środowiskowe. Ujawnia się po różnie długim okresie tolerancji. Nasilenie objawów uzależnione jest od tego, z jakim antygenem i przez jak długi czas mamy do czynienia, a dodatkowo od właściwości osobniczych organizmu.
Najczęściej występuje ostre alergiczne zapalenie spojówek. Jest to reakcja typu pokrzywki, będąca odpowiedzią na dużą ilość alergenu dostającego się do worka spojówkowego.Często dotyczy małych dzieci, jednak pojawić się może w każdej grupie wiekowej. Objawy występują nagle. Są to: świąd, łzawienie, obrzęk spojówek, niekiedy obrzęk powiek utrudniający otworzenie oka. Na ogół po kilku godzinach samoistnie ustępują (chyba, że nadal trwa kontakt z alergenem) i nie jest wymagane specjalne leczenie.
Do alergicznego atopowego zapalenia spojówek dochodzi najczęściej w wyniku uczulenia na leki podawane przewlekle miejscowo (antybiotyki), okresowo (środki znieczulające przed pomiarem ciśnienia śródgałkowego w jaskrze), oraz kosmetyki. Na ogół występuje obustronnie i ma ostry początek. Pojawia się swędzenie, przekrwienie i obrzęk spojówek, oraz ciastowaty silny obrzęk powiek znoszący szparę powiekową. Pacjentowi poleca się unikać czynnika alergizującego w przyszłości. Zaleca się przyjmowanie środków przeciwhistaminowych i przeciwzapalnych oraz przemywanie obrzękniętych powiek parafiną zamiast wodą, do czasu ustąpienia dolegliwości.
Atopowe zapalenie rogówki i spojówek jest schorzeniem rzadkim, ale o poważnym przebiegu. Rozpoczyna się najczęściej około 10 roku życia, największe nasilenie objawów obserwuje się w 3-5 dekadzie, po czym może ustąpić całkowicie. Dotyczy na ogół młodych mężczyzn z atopowym zapaleniem skóry. U chorych tych, oprócz typowych zmian skórnych (obejmujących boczne fałdy szyi, doły łokciowe i podkolanowe), może wystąpić między innymi: astma, pokrzywka, gorączka sienna, nieżyt nosa. Objawy atopowego zapalenia rogówki i spojówek rozwijają się w ciągu kilku lat i poprzedzone są często innymi objawami choroby atopowej. Pomimo, że zapalenie to ma charakter całoroczny, w okresie zimowym ulega zaostrzeniu. Zajęte są spojówki, rogówka i skóra powiek. Pacjenci skarżą się na świąd (również skóry powiek), łzawienie, światłowstręt. Występuje duża ilość śluzowej wydzieliny. Spojówka jest nacieczona i dochodzi do przerostu brodawek, szczególnie w okolicy tarczki powieki górnej. Niejednokrotnie w zaawansowanym stadium choroby spojówki bliznowacieją i tworzą się zrosty spojówki powiekowej i gałkowej (głównie w załamku dolnym). Groźniejsza w skutkach jest keratopatia, która przyczynia się do upośledzenia widzenia. W wyniku długo toczącego się procesu chorobowego może dojść do powstania tarczowatych blizn w zrębie rogówki oraz do neowaskularyzacji na jej obwodzie. Zakażenie wirusem Herpes simplex, jak również innymi drobnoustrojami, powoduje ciężkie zapalenie rogówki. Dochodzi ponadto do obrzęku i zgrubienia powiek, skóra jest sucha, co ułatwia pękanie i tworzenie strupów. Dość powszechnie współistnieje gronkowcowe zapalenie brzegów powiek.
W trudnym, ze względu na przewlekły charakter choroby, procesie leczenia stosuje się krople steroidowe, 2% kromoglikan sodu, leki przeciwhistaminowe (podawane również ogólnie, w przypadku, gdy pacjenci skarżą się na silny świąd oczu). Steroidy należy stosować w krótkotrwałej terapii w przypadkach zaostrzeń. Z powodu objawów niepożądanych nie należy zalecać ich do długotrwałego leczenia, zwłaszcza silnie działających (deksametazon). Stabilizujące komórki tuczne kromoglikan sodu, lodoksamid zalecane są do stosowania przez cały rok, jako skuteczny środek zapobiegawczy.
Alergiczne sezonowe zapalenie spojówek – jest to nawracające zapalenie spojówek wywołane przez lotne alergeny (nasiona traw, pyłki kwiatów, chwasty, sierść zwierząt, zarodniki pleśni, wełna, włosy). Objawy oczne mogą towarzyszyć lub poprzedzać rozwój astmy, kataru siennego, obrzęku Quinckego, wyprysku alergicznego.
Dolegliwości pojawiają się w przebiegu gorączki siennej i są to: ataki swędzenia, łzawienia i zaczerwienienia oczu. W badaniu stwierdza się obrzęk spojówek i zapalenie brodawkowe, w cięższych przypadkach także obrzęk powiek. Nie dochodzi tu nigdy do zajęcia rogówki. Objawy te z roku na rok mogą się nasilać, jednak możliwe jest również ich zmniejszenie się z wiekiem. Rozpoznanie ustala się po wykonaniu testów skórnych.
Alergeny całoroczne, takie jak: roztocza kurzu domowego, pleśnie, alergeny zwierzęce, są przyczyną całorocznego zapalenia spojówek. Objawy są podobne do objawów sezonowego alergicznego zapalenia spojówek, i mogą utrzymywać się cały rok, zaostrzając się w sezonie grzewczym, kiedy zwiększa się aktywność wywołujących je alergenów. W leczeniu stosuje się leki stabilizujące komórki tuczne (2% kromoglikan sodu, 0,1% lodoksamid 4 x dziennie), antagoniści receptorów H1 (ogólnie stosowane zmniejszają objawy gorączki siennej, jednak ich działanie miejscowe na oko jest ograniczone). Nie poleca się stosowania steroidów ze względu na możliwość wystąpienia objawów ubocznych.
Wiosenne zapalenie spojówek i rogówki (coniunctivitis vernalis) – jest poważnym, nawracającym schorzeniem. Rozpoczyna się u dzieci i młodzieży, zwykle po 5 roku życia, częściej występuje u chłopców. Ma tendencje do wygasania w okresie dojrzewania (po ok. 4-10 latach trwania). Po tym czasie może przejść w typowe dla dorosłych atopowe zapalenie rogówki i spojówek. U większości chorych występuje dodatkowo choroba atopowa lub dotyczy ona członka rodziny. Często w dzieciństwie wystąpiła astma i wyprysk alergiczny. W naszej szerokości geograficznej schorzenie to nie jest często spotykane. Dotyczy głównie mieszkańców strefy tropikalnej i subtropikalnej, gdzie ma na ogół ciężki przebieg. Dolegliwości pojawiają się wiosną i latem, ale mogą mieć charakter całoroczny. Pacjenci zgłaszają silne swędzenie z łzawieniem, uczucie ciała obcego pod powieką, pieczenie, światłowstręt powodujący, że adaptacja do światła dziennego może trwać około pół godziny. Występuje ponadto charakterystyczna obfita śluzowa wydzielina i opadnięcie powiek. Choroba przebiegać może jako jedna z trzech postaci.
Postać powiekowa (częstsza) przebiega z typowym przerostem olbrzymiobrodawkowym spojówek, szczególnie w obrębie tarczki górnej, przypominając kamienie brukowe. W początkowym stadium brodawki ułożone są gęsto, a zaczynają się od siebie oddalać w okresie zdrowienia. Jako następstwo mechanicznego drażnienia nabłonka rogówki przez brodawki może dojść do owrzodzenia rogówki w górnej części, z następowym powstaniem blizn podnabłonkowych. W worku spojówkowym gromadzi się lepki wysięk.
Postać rąbkowa, rzadziej występująca, dotyczy najczęściej przedstawicieli rasy czarnej, i charakteryzuje się lepszym rokowaniem. Dochodzi do brodawkowego przerostu spojówek wokół rogówki. Na szczycie brodawek, w okolicy rąbka rogówki tworzą się plamki Trantasa. Są to delikatne, kredowobiałe złogi, zbudowane z eozynofili i zwyrodniałych komórek. Postać mieszana ma cechy obu wcześniej wymienionych.
W przebiegu wiosennego zapalenia spojówek i rogówki dochodzi do zmian rogówkowych. Najwcześniej pojawia się epiteliopatia miejscowa, następnie owrzodzenie, blizny. Istnieje zwiększone prawdopodobieństwo wystąpienia stożka rogówki.
Leczenie przyczynowe polega na odczulaniu. U większości chorych istnieje konieczność stosowania steroidów w postaci kropli, jak i preparatów doustnych. Zaleca się stosowanie wysokich dawek w okresach zaostrzeń i całkowite przerwanie terapii w remisji. Szczególnie ciężkie przypadki są wskazaniem do steroidoterapii miejscowej w postaci iniekcji podspojówkowych preparatów o przedłużonym czasie działania, a czasem także ogólnej steroidoterapii. Włączenie 2% kromoglikanu sodu pozwala na zmniejszenie dawki steroidów i uzyskanie poprawy klinicznej. W związku z tym, że nie daje objawów ubocznych, może być stosowany zapobiegawczo przez dłuższy okres czasu. W okresach zaostrzenia procesu chorobowego nie jest wystarczający w monoterapii. 0,1% lodoksamid również działa stabilizująco na komórki tuczne, ponadto hamuje migrację eozynofili. Ze względu na swoje właściwości mukolityczne, stosowana jest także acetylocysteina w postaci 5% kropli 4 x dziennie. Powikłania rogówkowe takie jak płytki, blizny, wymagać mogą leczenia chirurgicznego, pod postacią keratektomii warstwowej.
Olbrzymiobrodawkowe zapalenie spojówek (coniunctivitis giganto-papillaris) – jest to reakcja na obecność ciała obcego w worku spojówkowym. Dotyka najczęściej osoby noszące soczewki kontaktowe (zarówno miękkie jak i twarde), protezy oczne, oraz chorych z pozostawionymi szwami po zabiegach okulistycznych. Choroba ta towarzyszy także stanom patologicznym w obrębie gałki ocznej, będących przyczyną jej nieregularnej powierzchni (guzy spojówki i rogówki, obecność pęcherzyka filtracyjnego po operacji przeciwjaskrowej). Występuje we wszystkich grupach wiekowych. Szczególnie podatni są astmatycy, chorzy na katar sienny czy alergie na sierść zwierząt. Pierwsze objawy mogą pojawić się po miesiącach lub latach używania soczewek kontaktowych. Jest to świąd oczu po wyjęciu soczewek, gromadzenie się dużej ilości śluzowej wydzieliny w worku spojówkowym, szczególnie rano, światłowstręt oraz stopniowy spadek tolerancji soczewek kontaktowych. Z czasem powieki stają się pogrubiałe i może dojść do ich opadnięcia.
W badaniu okulistycznym widoczne są przerośnięte brodawki spojówki tarczkowej. Zmiany mogą mieć niewielkie nasilenie, ale może również rozwinąć się pełnoobjawowe olbrzymiobrodawkowe zapalenie spojówek.
W leczeniu istotne jest działanie przyczynowe. Konieczna jest prawidłowa higiena przy stosowaniu soczewek kontaktowych, skrócenie czasu ich używania, oraz odpowiednie dobranie rodzaju soczewek dla pacjenta. Doraźnie stosuje się środki przeciwalergiczne.
Przewlekłe nawracające zapalenie spojówek – dotyczy chorych na katar sienny, uczulonych na pyłki traw. Leczeniem tej grupy chorych zajmują się alergolodzy.
Na pryszczykowe zapalenie rogówki i spojówki (keratoconiunctivitis phlyctenulosa) chorują najczęściej dzieci przed okresem pokwitania, żyjące w złych warunkach higienicznych. Rozpoczyna się ono na ogół w związku z chorobą zakaźną wieku dziecięcego. Pryszczyk jest jałowym naciekiem, do powstania którego dochodzi wskutek nadwrażliwości na antygeny bakteryjne lub tuberkuloproteinę. W badaniu obserwuje się zwykle jeden, lub rzadziej kilka małych, szarożółtych, okrągłych, wypukłych nacieków na spojówce gałki ocznej, w pobliżu rąbka rogówki. Mogą one być umiejscowione w miąższu rogówki i kierować się ku jej centrum, tworząc charakterystyczną miotełkę wrastających naczyń krwionośnych. Naciek taki może ulec rozpadowi, w wyniku czego powstaje owrzodzenie, czasem perforacja, a po wygojeniu – blizna rogówki.
Leczenie obejmuje poszukiwanie antygenu wywołującego zmiany oraz przestrzeganie zasad higieny. Miejscowo stosuje się do worka spojówkowego krople antybiotykowe w połączeniu ze steroidem, a ogólnie witaminy i preparaty wzmacniające odporność.
Suche zapalenie spojówek i rogówki (keratoconiunctivitis sicca)
Określane jest jako zespół suchego oka. Spowodowane jest różnego rodzaju nieprawidłowościami filmu łzowego. Może być to związane z niedostatecznym wydzielaniem łez lub też z ich zwiększonym parowaniem, nieodpowiednim stosowaniem kropli i maści do worka spojówkowego, zaburzeniami czynności powiek, prawdopodobnie również z uszkodzeniem warstwy glikokaliksu na powierzchni mikrokosmków nabłonka rogówki. Konsekwencją tego stanu jest uszkodzenie międzypowiekowej powierzchni gałki ocznej i wystąpienie objawów suchego oka. Do objawów zgłaszanych przez pacjenta należą: dyskomfort, uczucie piasku pod powiekami, kłucie, pieczenie, zaczerwienienie oczu, światłowstręt, paradoksalne łzawienie, swędzenie, obniżanie ostrości wzroku, uczucie ciężkości i ograniczonej ruchomości powiek. W badaniu okulistycznym stwierdza się zaczerwienienie (rzadko bladość), nawracające zapalenie spojówek oraz ubytki nabłonka rogówki. Wczesnym objawem jest wystąpienie pasm śluzu oraz materiałów resztkowych w filmie łzowym. W biomikroskopie oceniany jest także menisk łzowy, który w zespole suchego oka jest wklęsły i mały, a w ciężkich przypadkach może być nawet nieobecny. Testem, który należy przeprowadzić u chorego, w przypadku podejrzenia zespołu suchego oka, jest test Schirmera oraz test FBUT, czyli pomiar czasu przerwania filmu łzowego.
Leczenie suchego zapalenia spojówek i rogówki jest przyczynowe i objawowe. Zasadniczym elementem leczenia objawowego jest substytucja łez przy pomocy preparatów tzw. sztucznych łez. Stosuje się również miękkie soczewki kontaktowe pomagające w utrzymaniu wilgotności w worku spojówkowym. Czasem służą one również jako nośnik leku. Środki mukolityczne np. 5-10% acetylocysteina, zalecane są w przypadkach przebiegających ze zwiększoną lepkością łez. W przypadkach, gdy takie postępowanie jest nieskuteczne, wskazane jest leczenie chirurgiczne. Wykonuje się czasowe bądź trwałe zamknięcie punktów łzowych, korekcję anatomicznych wad powiek, w ciężkich przypadkach nawet zeszycie, najczęściej częściowe, szpary powiekowej.
2. ZAPALENIE SPOJÓWEK WYWOŁANE ZAKAŻENIEM
Bakteryjne zapalenie spojówek
Proste bakteryjne zapalenie spojówek jest popularnym schorzeniem najczęściej wywołanym przez Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae oraz Haemophilus influenzae. Początkowo pojawia się zwykle obustronnie (choć niekoniecznie jednocześnie) nagłe zaczerwienienie oczu, pieczenie, chory skarży się na uczucie piasku pod powiekami. Gromadząca się w worku spojówkowym surowiczo-ropna wydzielina może być przyczyną sklejania powiek po przebudzeniu. Z czasem do wyżej wymienionych dolegliwości może dołączyć się światłowstręt spowodowany zmianami w rogówce. W badaniu stwierdza się przekrwienie spojówek, zwłaszcza w okolicach załamków oraz zmiany o typie reakcji brodawkowej. W worku spojówkowym gromadzi się wydzielina ropna, a na powierzchni powiek pojawiają się strupki. Ostrość wzroku może być prawidłowa. Choroba ma tendencje do samoistnego wycofywania się po około 2 tygodniach.
Gr (-) dwoinka Neisseria gonorrhoeae jest czynnikiem wywołującym rzeżączkowe zapalenie spojówek(coniunctivitis gonorrhoica), które dotyczy najczęściej noworodków. Spowodowane jest przeniesieniem zakażenia z dróg rodnych matki. Objawy pojawiają się gwałtownie, na 2-4 dzień od zainfekowania. Charakterystyczny jest silny ropotok i bardzo nasilony obrzęk powiek, zamykający szparę powiekową. Jej rozszerzenie grozi wytryskiem zgromadzonej w worku spojówkowym ropnej wydzieliny, dlatego konieczne jest by osoba badająca używała okularów ochronnych. Obrzękła, przekrwiona spojówka może formować się w błony rzekome pokrywające rogówkę. Występuje obrzęk otaczających tkanek, bolesność i upośledzenie ruchomości gałki ocznej. Węzły chłonne przyuszne są często powiększone. Infekcji mogą towarzyszyć objawy ogólne. Toczący się proces patologiczny predysponuje do wystąpienia zapalenia rogówki, owrzodzenia i perforacji z następowym zapaleniem wnętrza gałki ocznej i ślepotą.
Znacznie rzadziej choroba ta dotyczy dorosłych. W tym przypadku okres inkubacji jest bardzo krótki, wynosi kilka godzin. Pacjenci wymagają hospitalizacji. Należy pobrać materiał do badania bakteriologicznego. Konieczne jest bardzo częste (nawet co godzinę), wypłukiwanie treści ropnej z worka spojówkowego solą fizjologiczną. Stosowana jest antybiotykoterapia miejscowa i ogólna. Roztwór penicyliny G podaje się w pierwszej godzinie co 5 minut, następnie co 1-2 godziny, oraz ogólnie domięśniowo 2 x dziennie. Antybiotykami z wyboru są cefalosporyny – ceftriaxon, cefotaksym. W postaci kropli do oczu stosuje się gentamycynę, erytromycynę. W przypadku gdy zmiany chorobowe dotyczą również rogówki podaje się 0,5% roztwór atropiny.
Obecnie rzeżączkowe zapalenie spojówek u noworodków występuje rzadko, ze względu na obowiązek wykonywania zaraz po urodzeniu zabiegu Credego (podanie kropli 1% roztworu azotanu srebra do worka spojówkowego).
Staphylococcus aureus i Staphylococcus epidemidis są w około 50% przypadków przyczyną ostrego surowiczo-ropnego zapalenia spojówek. Staphylococcus epidermidis obecny jest w prawidłowej florze bakteryjnej worka spojówkowego, dlatego niejednokrotnie problematyczne jest udowodnienie jego patogennego charakteru.
Infekcja Streptococcus pneumoniae i Streptococcus pyogenes charakteryzuje się typowo wystąpieniem obrzęku powiek i spojówki gałkowej. Na spojówce gałkowej dodatkowo powstają wysięki rzekomobłoniaste, a na gałce ocznej pod górną powieką krwawe wybroczyny. Streptococcus pneumoniae jest czynnikiem etiologicznym ostrego ropnego zapalenia spojówek, szczególnie u dzieci i noworodków, wywołując także nieżyt nosa i infekcję górnych dróg oddechowych. Jest to bardzo zaraźliwa choroba, okres inkubacji wynosi ok. 48 godzin, a największe nasilenie zmian ma miejsce w 2-3 dobie.
Bakteria Gr (+) Corynebacterium diphtheriae wywołuje rzadkie, błonicze zapalenie spojówek(coniunctivitis diphtherica), które najczęściej pojawia się w przebiegu błonicy. Choroba występuje w 2 postaciach: powierzchownej – z niewielkim obrzękiem spojówek i powiek oraz z błoniastym nalotem na powierzchni spojówki, oraz w postaci głębokiej – ze znacznym obrzękiem znoszącym szparę powiekową, oraz głębokim, obejmującym warstwy podspojówkowe nalotem. Może dojść do martwicy spojówki, tarczki i skóry powiek.
Powieki są zaczerwienione, pogrubiałe, trudno je odwrócić. Na spojówce tarczkowej pojawiają się ściśle związane z podłożem szarożółte błony. Charakterystycznym objawem różnicującym z zapaleniem pseudobłoniastym, jest krwawienie po oddzieleniu tych nalotów od spojówki. W przypadku błon rzekomych po ich oddzieleniu nie występuje krwawienie. W worku spojówkowym gromadzi się wydzielina początkowo surowicza, a następnie ropna. Błony prawdziwe około 6-10 dnia choroby samoistnie oddzielają się. Może dojść do trwałych powikłań pod postacią zrostów spojówki gałkowej i powiekowej.
Błoniczemu zapaleniu spojówek towarzyszą objawy ogólne, w postaci wysokiej temperatury, powiększonych węzłów chłonnych, oraz zajęcia nosowej części gardła. Należy pobrać materiał do badania bakteriologicznego.
Leczenie, po potwierdzeniu etiologii, polega na podawaniu surowicy przeciwbłoniczej ogólnie, a miejscowo stosuje się penicyliny, tetracykliny.
Haemophilus influenzae wywołuje podostre krwotoczne zapalenia spojówek, niekiedy przebiegające z naciekiem dolnego rąbka rogówki. Towarzyszyć może ono infekcji dróg oddechowych u dzieci. Okres inkubacji wynosi 1-2 doby, po około 2-4 tygodniach proces może przejść w przewlekły. W strefie podzwrotnikowej choroba ta ma charakter epidemiczny.
Haemophilus duplex jest przyczyną kątowego zapalenia spojówek i powiek(blepharoconiunctivitis angularis). Dotyczy osób starszych, ma charakter przewlekły. Jego typowym objawem jest maceracja nabłonka skóry w zewnętrznych kątach szpar powiekowych, czasem także wokół skrzydełek nosa i w kącikach ust, która jest wynikiem działania enzymu proteolitycznego produkowanego przez bakterie. Zmiany naskórka otoczone są obwódką przekrwienia i pokryte białą piankowatą wydzieliną, która również znajduje się na brzegu powiek. Chorobie tej rzadko towarzyszy brzeżne owrzodzenie spojówki lub ropny wysięk w przedniej komorze.
Na zmiany miejscowo stosuje się preparaty cynku (0,2-0,5% roztwór siarczanu cynku i 2% maść cynkowa) ze względu na inaktywujące działanie cynku na enzymy protolityczne bakterii. Miejscowo także stosuje się antybiotyki z grupy tetracyklin.
Mycobacterium tuberculosis rzadko jest przyczyną zapalenia spojówek. Towarzyszy mu odczyn zapalny ze strony węzłów chłonnych. Ma zróżnicowany przebieg, w zależności od stanu układu odporności i podatności chorego. Rozpoznanie ustala się po badaniu mikroskopowym. W leczeniu stosuje się miejscowo 2% krople kwasu izonikotynowego, 3% maść PAS + hydrazyd, 1-5% maść streptomycynową. Włącza się leczenie ogólne przeciwprątkowe.
W leczeniu bakteryjnego zapalenia spojówek stosuje się krople antybiotykowe na dzień, a maści o podobnym składzie na noc. Przed podaniem leku należy oczyścić worek spojówkowy z wydzieliny. W dwóch pierwszych dniach stosuje się krople antybiotykowe częściej, w następnych lek dawkuje się tak, by utrzymać lecznicze stężenie w worku spojówkowym. Leki podaje się do momentu gdy nie będzie już patologicznej wydzieliny. W postaci kropli stosuje się norfloxacynę (chinolon o szerokim spektrum działania i małej toksyczności, zakraplana 4 x dziennie), ofloxacynę, kwas fusydowy (skuteczny w zakażeniach gronkowcowych), chloramfenikol, gentamycynę, tobramycynę, neomycynę. Maści stosuje się na noc, ze względu na zamglone widzenie po ich zastosowaniu. W ten sposób uzyskuje się również większe stężenie leków, niż przy stosowaniu kropli, oraz dłuższy czas ich działania.
Wirusowe zapalenie spojówek
Wirusowe zapalenie spojówek występuje dość często, jest bardzo zakaźne (zwłaszcza w pierwszych dwóch tygodniach trwania). Wywołane może być przez adenowirusy, wirus opryszczki, enterowirusy, wirus Epsteina-Barr. Zakażenia te mają charakter epidemiczny. Obraz kliniczny jest zróżnicowany, począwszy od łagodnych, prawie bezobjawowych postaci, do zaawansowanych. Przebiegać mogą jako nagminne zapalenie rogówki i spojówek lub gorączka gardłowo-spojówkowej.
Nagminne zapalenie rogówki i spojówek (keratoconiunctivitis epidemica) wywołane jest najczęściej przez typ 8 i 9 adenowirusa. Okres inkubacji wynosi około 1 tygodnia. Choroba ma tendencję do samoistnego wycofywania się po ok. 2 tygodniach. Chorzy skarżą się na łzawienie, zaczerwienienie oczu, światłowstręt, uczucie dyskomfortu. Zmiany spojówkowe przebiegają pod postacią reakcji grudkowej, w 80% przypadków towarzyszy im objęcie procesem zapalnym rogówki. Początkowo są to zmiany jednostronne. W ponad połowie przypadków zmiany dotyczą obu oczu, wtedy przebieg choroby jest łagodniejszy. W badaniu stwierdza się obrzęk powiek i zmniejszenie szpary powiekowej, uogólnione przekrwienie spojówek, obecność surowiczej wydzieliny, charakterystyczny obrzęk mięska łzowego, grudki spojówki (najlepiej widoczne w dolnym załamku). Zmianom tym towarzyszy powiększenie węzłów chłonnych przyusznych. W przypadkach o ciężkim przebiegu dochodzi do wylewów podspojówkowych, obrzęku spojówki gałkowej i tworzenia błon rzekomych. Zapalenie rogówki pojawia się na ogół 8 dnia, a jego objawy utrzymują się przez 2-3 tygodnie. Dołącza się silna bolesność i kurczowe zwężenie szpary powiekowej. Powstają powierzchowne punktowe ubytki nabłonka oraz nacieki podnabłonkowe w warstwie właściwej rogówki, które mogą utrzymywać się przez miesiące i lata. Jeśli znajdują się one w osi widzenia, mogą upośledzać ostrość wzroku.
Gorączka gadłowo-spojówkowa (febris pharyngoconiunctivalis) wywołana jest przez adenowirusy 3 i 7 typu. Chorują na nią głównie dzieci. Oprócz grudkowego zapalenia spojówek występuje infekcja górnych dróg oddechowych. Początkowo pojawia się przekrwienie i obrzęk spojówek, wodnista wydzielina (czasem z błonami rzekomymi), oraz powiększenie węzłów chłonnych przyusznych. W części przypadków zajęta jest rogówka, o czym świadczą zgłaszane przez pacjenta światłowstręt i łzawienie.
Możliwe powikłania nagminnego zapalenia rogówki i spojówek to: owrzodzenie rogówki, zapalenie tęczówki, zapalenie tęczówki i ciała rzęskowego, zapalenie siatkówki (która jest szczególnie podatna na zakażenia wirusowe), oraz uszkodzenie nerwu wzrokowego. Z powodu braku leczenia swoistego w stosunku do adenowirusów, postępowanie terapeutyczne jest ściśle objawowe. Stosuje się krople zmniejszające przekrwienie i obrzęk spojówki, i wspomagająco zimne okłady. Nie zaleca się profilaktycznego podawania kropli antybiotykowych. Preparaty steroidowe mają zastosowanie w bardzo ciężkich przypadkach, we wczesnym okresie choroby przebiegającej z wysiękami pseudobłoniastymi, i w okresie późnym, gdy wystąpiły położone w osi widzenia liczne nacieki podnabłonkowe rogówki. Leki te zmniejszają proces zapalny, nie skracają jednak naturalnego przebiegu choroby. Ich dawki powinny być jak najszybciej redukowane do dawki podtrzymującej (1 raz dziennie).
Ze względu na bardzo łatwe rozprzestrzenianie się wirusów, niezmiernie istotne jest rygorystyczne przestrzeganie zasad higieny. Chory powinien być poinformowany o konieczności pozostania w domu przez około 2 tygodnie, częstego mycia rąk i unikania kontaktów z domownikami, również pośrednich – poprzez używanie wspólnych ręczników, pościeli itp. Lekarz każdorazowo po badaniu chorego z „czerwonym okiem” powinien dokładnie myć ręce. Niezbędna jest także dezynfekcja przyrządów używanych do badania, np. tonometrów.
Ostre krwotoczne zapalenie spojówek wywołane jest przez enterowirusy. Występuje rzadko i dotyczy najczęściej osób żyjących w złych warunkach i nieprzestrzegających higieny. Jest bardzo zakaźne, ma tendencje do samoograniczania się i zwykle po około 1 tygodniu ustępuje. W badaniu obserwuje się grudkową reakcję spojówek powiekowych oraz krwotoki podspojówkowe. Nie istnieje skuteczne leczenie.
Opryszczkowe zapalenie spojówek (coniunctivitis herpetica) spowodowane jest zakażeniem wirusowym Herpes simplex typ 1 i przebiega prawie zawsze ze zmianami zapalnymi w rogówce. Okres inkubacji trwa od 3 do 12 dni. Choroba ta dotyczy na ogół dzieci, przebiega jednostronnie, często współwystępuje opryszczka wargowa lub na powiece. W terapii podaje się miejscowo acyklovir. W przypadku świeżych zmian rogówkowych, stosuje się krioaplikację.
U noworodków wirusowe zapalenie spojówek najczęściej jest spowodowane zakażeniem Herpes simplex typ 2. Niejednokrotnie jest powikłane zapaleniem rogówki. Zmianom towarzyszą pęcherzyki na powiekach.
Wirus ospy – virus Varicella zoster – jest czynnikiem wywołującym półpasiec oczny (herpes zoster ophthalmicus). W jego przebiegu istnieje duże prawdopodobieństwo wystąpienia zapalenia spojówek, rogówki i części przedniej błony naczyniowej.
Zapalenie spojówek wywołane mięczakiem zakaźnym (Molluscum contagiosum) występuje rzadko. Spowodowane jest ono przez zakażenie wirusem z grupy pox. Najczęściej chorują dzieci i młodzież. Choroba rozprzestrzenia się poprzez bliski kontakt z osobą chorą. Zmiany występują przeważnie jednostronnie. W badaniu stwierdza się przewlekłe grudkowe zapalenie spojówek, śluzowatą wydzielinę w worku spojówkowym, a w przypadku gdy proces trwa długo, również niewielkie zmiany zapalne rogówki i mikrołuszczkę. Na powiece lokalizuje się pojedynczy lub mnogi guzek z pępkowatym zagłębieniem. Nie występuje powiększenie węzłów chłonnych. Leczenie tej choroby polega na zniszczeniu guzka powieki poprzez wyciśnięcie, krioterapię i kauteryzację.
Chlamydiowe zapalenie spojówek
Przebiega jako zapalenie wtrętowe spojówek lub jaglica. Zakażenie rozprzestrzeniania się poprzez wysoce zakaźną wydzielinę.
Wtrętowe zapalenie spojówek u dorosłych (coniunctivitis oculogenitalis) wywołane jest przez Chlamydia oculogenitalis. Dotyczy na ogół osób młodych, aktywnych seksualnie. Zmianom ocznym towarzyszy infekcja cewki moczowej lub szyjki macicy. Zakażenie może mieć charakter weneryczny lub przenosi się poprzez wodę na pływalni (kąpielowe zapalenie spojówek). Jest to choroba przewlekła, która nie leczona może trwać 6-18 miesięcy. Zmiany chorobowe występują przeważnie jednostronnie. Początkowo dochodzi do znacznego obrzęku spojówki powiekowej i sklepienia, dając obraz rzekomego opadnięcia powieki górnej. Zmiany spojówkowe przebiegają w postaci reakcji grudkowej z obecnością śluzowo-ropnej wydzieliny. Opalizujące grudki lokalizują się głównie na spojówce dolnej powieki i dolnego sklepienia, w cięższych przypadkach – w okolicy tarczki górnej. Wraz z dalszym postępem choroby pojawiać się mogą również w okolicach rąbka i w obrębie spojówki gałkowej.
W obrębie rogówki powstawać mogą punktowe nacieki, które przypominają zmiany występujące w przebiegu nagminnego zapalenia rogówki i spojówek, wywołanego przez adenowirusy. Jednym z czynników różnicujących te dwie jednostki chorobowe jest pojawienie się mikrołuszczki, jednak niezbędne jest wykonanie badań serologicznych, cytologicznych i hodowli. Ponadto we wtrętowym zapaleniu spojówek typowo występuje powiększenie węzłów chłonnych przyusznych.
W leczeniu miejscowym stosuje się przez 6 tygodni tetracyklinę w postaci maści. W leczeniu ogólnym, w przypadku przeciwwskazań do stosowania antybiotyków z grupy tetracyklin, podaje się erytromycynę. Tetracyklinę i erytromycynę stosuje się przez 6 tygodni, 4 x dziennie.
Wtrętowe zapalenie spojówek u noworodków powstaje w następstwie przeniesienia zakażenia Chlamydia oculogenitalis z dróg rodnych matki. Jest to najczęstsza przyczyna zapalenia spojówek u noworodków. Choroba ta przebiega jako ostre ropne zakażenie. Objawy pojawiają się między 5 a 14 dniem po urodzeniu i na ogół dotyczą jednego oka. Pojawia się obrzęk spojówek i obfita żółta wydzielina ropna. Zmiany na spojówce mają charakter brodawkowy (u niemowląt do 3 miesiąca życia nie powstają grudki). W przypadku postawienia nieprawidłowego rozpoznania i braku leczenia, dojść może do powstania łuszczki w części górnej rogówki, zbliznowacenia spojówek, i rzadko, do zmętnienia rogówki. Chorobę należy różnicować z rzeżączkowym zapaleniem spojówek, choć przebieg wtrętowego zapalenia spojówek u noworodków jest lżejszy niż w przypadku zakażenia dwoinką rzeżączki.
W leczeniu miejscowym stosuje się tetracyklinę, a ogólnie erytromycynę 2 x dziennie, przez 14 dni. Wskazane jest przeprowadzenie badań u obojga rodziców w kierunku zakażenia chlamydią.
Jaglica (trachoma) jest najczęstszą przyczyną ślepoty na świecie. Rozwija się w wyniku zakażenia Chlamydia trachomatis. Występuje endemicznie w Afryce, Azji i Ameryce Południowej, podczas gdy w Europie i Ameryce Północnej została zwalczona. Szerzy się wśród osób, które nie przestrzegają zasad higieny, w środowiskach o niskim standardzie życiowym. Choroba rozpoczyna się w dzieciństwie, powstaniem tzw. jagieł w obrębie spojówki tarczkowej, szczególnie powieki górnej. Są to grudki z uniesionym, żółtawym centrum, otoczonym wieńcem przekrwienia. Z czasem jest ich coraz więcej, są żółte, galaretowate, przypominają swoim wyglądem ziarna rozgotowanej kaszy jaglanej. Po uciśnięciu pękają, łatwo je usunąć pałeczką szklaną. Wyróżnia się cztery stadia choroby.
Okres pierwszy to grudkowe zapalenie spojówek bez dolegliwości subiektywnych.
Okres drugi to jaglica rozwinięta, dla której charakterystyczne jest występowanie grudek w różnych fazach rozwoju. Cechą patognomiczną tego okresu jest występowanie dołków Herberta. Są to ciemne zagłębienia wokół rąbka, będące skutkiem bliznowacenia grudek. Procesem chorobowym objęta jest także spojówka fałdu półksiężycowatego, mięsko łzowe, oraz woreczek i gruczoł łzowy. Pojawia się łuszczka.
W trzecim okresie dochodzi do bliznowacenia spojówki powiekowej, powstawania zrostów i deformacji tarczki. Wskutek zaburzenia funkcji mięśni tarczkowych i dźwigacza powieki dochodzi do opadnięcia powieki górnej.
W okresie czwartym ma miejsce bliznowate podwinięcie powiek i nieprawidłowy wzrost rzęs, które mechanicznie uszkadzają rogówkę, co stanowi przyczynę jej owrzodzenia. Tworzy się bielmo i dochodzi do ślepoty. Zaburzenie wydzielania łez doprowadza do wysychania i zeskórzenia gałki ocznej.
Leczenie przebiega podobnie jak do leczenia wtrętowego zapalenia spojówek. Stosuje się miejscowo i ogólnie tetracyklinę, ewentualnie erytromycynę. Bardzo ważne jest przestrzeganie zasad higieny osobistej i kontrola osób z otoczenia chorego. Włączenie leczenia w dwóch pierwszych okresach choroby pozwala na wyleczenie w ciągu kilku miesięcy. Przebycie jaglicy nie pozostawia trwałej odporności.
Grzybicze zapalenie spojówek
Występuje rzadko. Najczęstszym czynnikiem etiologicznym jest Candida albicans i Aspergillus.Zmiany tego typu są rzadko rozpoznawane i często klinicznie trudno odróżnić je od zmian bakteryjnych. Pomocny w rozpoznawaniu może być fakt braku efektu po długotrwałym leczeniu antybiotykami i sulfonamidami, a także współistnienie zmian zapalnych kanalików łzowych, z białymi złogami w ich świetle. Rozpoznanie powinno być potwierdzone badaniem mikologicznym.
W terapii stosuje się miejscowo leki przeciwgrzybicze, roztwór amfoterycyny B, clotrimazol – maść, wielokrotnie w ciągu dnia. Nie stosuje się preparatów steroidowych czy przeciwwirusowych.
Pasożytnicze zapalenie spojówek
Może wystąpić w przebiegu zakażenia glistą ludzką (wywołując zmiany typu alergicznego w wyniku reakcji nadwrażliwości), wągrzycą, w przebiegu której larwy tasiemców znajdujące się w spojówce wywołują jej silny obrzęk. Mają one tendencję do otorbiania i kalcyfikacji.
3. AUTOIMMUNOLOGICZNE ZAPALENIE SPOJÓWEK
Występuje w przebiegu zespołów skórno-śluzówkowych (zespół Stevensa-Johnsona) oraz ocznego pemfigoidu bliznowaciejącego.
W przebiegu pemfigoidu bliznowaciejącego (pemphigoidus ocularis) występują nawracające pęcherze podnabłonkowe w skórze i błonach śluzowych. Choroba przebiega z okresami zaostrzeń i remisji. Zmiany oczne są często występującym i poważnym powikłaniem. Są zawsze obustronne, mogą jednak być niesymetryczne ze względu na inny czas zajęcia oczu, różny przebieg i zaawansowanie. Początkowo występujące objawy są niespecyficzne, co niejednokrotnie prowadzi do mylnego rozpoznania. Pacjent może skarżyć się na podrażnienie oczu, łzawienie, pieczenie. W badaniu stwierdza się reakcję brodawkową spojówek z towarzyszącym rozlanym przekrwieniem, oraz pęcherze podspojówkowe. Wskutek ich pękania powstają owrzodzenia spojówki i tworzą się błony rzekome. W dalszym etapie zmiany mają charakter przewlekłego procesu zapalnego. Dochodzi do włóknienia podnabłonkowego, kurczenia się spojówek i spłycenia załamka dolnego. Powstają zrosty między spojówką powiekową a gałkową, jak również między powieką górną i dolną w zewnętrznym kącie szpary powiekowej. W wyniku zniszczenia komórek kubkowych spojówki występują objawy suchego oka. Kolejne powikłanie stanowi keratopatia spowodowana między innymi przez ciągłe drażnienie rogówki przez rzęsy bliznowato podwiniętych powiek, jak również te, które powstały w wyniku metaplazji w ujściach gruczołów Meiboma. Z czasem choroba ta może doprowadzić do utraty widzenia. W ostrym okresie choroby stosuje się steroidy, miejscowo w postaci kropli i ogólnie. Po ustąpieniu aktywnego stanu zapalnego stosuje się sztuczne łzy i ewentualnie antybiotyki (po stwierdzeniu współistnienia zakażenia bakteryjnego), a ogólnie, w formie długotrwałej kuracji – cytostatyki i dapson.
Terapeutyczne soczewki kontaktowe zabezpieczają przed drażnieniem rogówki przez nieprawidłowo rosnące rzęsy i jej wysychaniem. Nie chronią przed bliznowaceniem załamków. Zniekształcone powieki koryguje się chirurgicznie. W przypadku ciężkiego zespołu suchego oka wykonuje się zamknięcie punktów łzowych. Ze względu na powtarzające się mikrourazy rogówki zaszywa się czasowo szparę powiekową w celu umożliwienia gojenia. Ponadto w przypadku oczu niewidzących, można zastosować keratoprotezę.
W przebiegu zespołu Stevena-Johnsona (erythema multiforme maior) zapalenie spojówek występuje w 90% przypadków i ma tendencje do samoistnego ustępowania. Przyczyną choroby jest ostre zapalenie naczyń skóry i spojówek. W badaniu stwierdza się obustronnie brodawkowatą reakcję spojówek. W ostrym okresie powstają błony rzekome. W wyniku bliznowacenia dochodzi do zrostów spojówki gałkowej i powiekowej. W dalszej kolejności występują zniekształcenia brzegów powiek i nieprawidłowy wzrost rzęs, co jest jedną z przyczyn rozwijającej się keratopatii. Nadmierne łzawienie pojawia się wskutek zmian bliznowatych gruczołów łzowych dodatkowych oraz przewodów wyprowadzających gruczołu łzowego głównego. Ponadto zniszczone są komórki kubkowe, co łącznie z wymienionymi wcześniej zmianami, prowadzi do powstania zespołu suchego oka.
W leczeniu stosowane są krople steroidowe, dzięki którym można opanować stan zapalny naczyń i zapobiec wystąpieniu zawałów spojówki. Ponadto leczenie prowadzi się analogicznie w stosunku do leczenia ocznego pemfigoidu bliznowaciejącego.
4. CHEMICZNE ZAPALENIE SPOJÓWEK
Oparzenie zasadami jest w dużej mierze bardziej niebezpieczne dla oka, niż oparzenie kwasami. Wynika to z działania zasad, które powodują zmydlanie lipidów nabłonka rogówki. Powoduje to uszkodzenie bariery jaką stanowi rogówka i zwiększenie pH w komorze przedniej, co skutkuje uszkodzeniem tęczówki, ciała rzęskowego i soczewki. Kilka tygodni po oparzeniu dochodzi do zaburzeń pokrywania rogówki nabłonkiem, co w konsekwencji prowadzi do rozmiękania i powstania descemetocele (czyli przepukliny blaszki granicznej tylnej). Z czasem może doprowadzić do zaćmy, zapalenia błony naczyniowej, jaskry, a także do zaniku gałki ocznej.
Oparzenia kwasami są dla oka mniej groźne, ponieważ dochodzi wtedy głównie do uszkodzenia powiek, spojówki i rogówki. Kwasy wchodząc w kontakt z tkankami powodują denaturację białek. W wyniku tego powstaje niejako bariera chroniąca przed przenikaniem szkodliwych substancji do pozostałych struktur oka.
Po oparzeniu chemicznym oka konieczne jest natychmiastowe postępowanie jeszcze przed przeprowadzeniem badania lekarskiego. Najważniejszym działaniem jest obfite płukanie oka łagodnym sterylnym płynem oraz usunięcie resztek szkodliwej substancji, przy czym, przy poparzeniu zasadami, płukanie należy prowadzić przez dłuższy czas. W dalszej kolejności sprawdza się pH spojówki oraz substancji chemicznej i ocenia się stopień uszkodzenia struktur oka. W leczeniu w pierwszym tygodniu po oparzeniu, stosuje się krople steroidowe. Pozwala to opanować zapalenie błony naczyniowej, a także zmniejszyć liczbę zrostów powstających między spojówką powiekową i gałkową. W 2 i 3 tygodniu należy przerwać podawanie steroidów, ze względu na możliwość hamowania syntezy kolagenu, nasilenie rozmiękania, co w efekcie doprowadzić może do owrzodzenia. Jeśli istnieje konieczność ponownego zastosowania steroidów, można je włączyć po 3 tygodniach od oparzenia. Ponadto podaje się witaminę C – 1g/dobę, cytryniany, inhibitory kolagenazy. Stosuje się terapeutyczne soczewki kontaktowe, w niedoborze łez – sztuczne łzy, a jeśli istnieje konieczność, również zamknięcie punktów łzowych.
Późne powikłania ciężkich oparzeń leczy się operacyjnie (rozdzielanie zrostów, przeszczepy spojówki, błony śluzowej, korekcje zniekształceń powiek, keratoplastyka – którą najkorzystniej wykonać jest po 12 miesiącach od oparzenia, niestety jej efekty są niezadowalające).
5. ZAPALENIE SPOJÓWEK U NOWORODKÓW (ROPOTOK NOWORODKÓW)
Określenie to dotyczy procesów zapalnych spojówek występujących w ciągu pierwszego miesiąca życia. Podlegają one obowiązkowi zgłoszenia. W tej grupie pacjentów najczęstszym czynnikiem etiologicznym zapalenia spojówek jest chlamydia, stosunkowo rzadko spowodowane jest ono przez zakażenie dwoinką rzeżączki. Oba patogeny przenoszone są podczas porodu z dróg rodnych matki. U obojga rodziców należy przeprowadzić badanie w kierunku zakażenia narządów płciowych.
Chemiczne zapalenie spojówek u noworodków może być spowodowane stosowaniem antybiotyków lub azotanu srebra, jako profilaktyki rzeżączkowego zapalenia spojówek. Objawy pojawiają się kilka godzin po porodzie, trwają do 24 godzin. W badaniu klinicznym stwierdza się niewielkie przekrwienie spojówek.
Wirusowe zapalenie spojówek najczęściej wywołane jest przez Herpes simplex typ 2. Pojawia się w 5-7 dobie po porodzie. Zmianom spojówkowym towarzyszy zapalenie brzegów powiek. Powikłaniem tego procesu może być zapalenie rogówki.
Bakteryjne zapalenie spojówek może wystąpić w dowolnym momencie. Najczęściej wywołane jest zakażeniem gronkowcem złocistym.
Zapalenie spojówek jest jedną z najczęstszych przyczyn zgłaszania się do gabinetu lekarza okulisty. Na ogół daje typowe dolegliwości, a obraz obserwowany w biomikroskopie nie sprawia trudności w rozpoznaniu tego schorzenia. W większości przypadków jest to proces miejscowy, ale trzeba pamiętać, że może być jednym z elementów procesu chorobowego toczącego się ogólnoustrojowo (np. alergiczne choroby oczu, często występują u osób z alergią układową). W związku z ciągłym zwiększaniem się liczby zachorowań na choroby alergiczne, zwiększa się również liczba alergicznych schorzeń oczu. W terapii zapalenia spojówek istotne jest zarówno leczenie przyczynowe, jak i objawowe. Antybiotyki należy stosować tylko w przypadkach o niewątpliwej etiologii bakteryjnej, lub w przypadkach nadkażenia bakteryjnego. Nie stosuje się antybiotykoterapii w chorobach alergicznych oczu. Brak leczenia zapalenia spojówek może być przyczyną powstania w późniejszym okresie powikłań, min. rogówkowych, w ciężkich przypadkach prowadzących nawet do ślepoty. Dlatego w każdym przypadku powinno być ono leczone przez lekarza okulistę.
Piśmiennictwo
1. Friedlaender M.H.: A review of the causes and treatment of bacterial and allergic conjunctivitis. Clin. Ther.,1995 Sep-Oct; 17(5): 800-10; discussion 779. 2.Groblewska A., Czajkowski J.: Choroby alergiczne oczu. Okulistyka 1999; 4: 63-66. 3.Kański J.: Okulistyka kliniczna. Wrocław: Urban & Partner, 1997. 4.Krzywicki S., Białas-Niedziela D.: Antybiotykoterapia miejscowa u dzieci - algorytm postępowania. Okulistyka 2003; 3: 61. 5.Ono S.J., Abelson M.B.: Allergic conjunctivitis: update on pathophysiology and prospects for future treatment. Allergy Clin. Immunol., 2005 Jan; 115(1): 118-22. 6.Palacz O., Giedrys-Kalemba S.: Wirusowe choroby oka. Okulistyka 2001; 4: 5-8. 7.Pojda S.: Okulistyka w kropelce - czyli wiadomości z diagnostyki i udzielania pomocy lekarskiej w chorobach oczu dla lekarzy i studentów medycyny. Śląska Akademia Medyczna, Katowice 2002 r: 76-87. 8.Stankiewicz A., Rękas M.: Symptomatologia chorób alergicznych oczu. Suplement do Okulistyki 2003; 2: 95-100. 9.Sarlangue J., Castella C.: Chlamydia infection in neonates and infants"Arch. Pediatr. 2005 Apr; 12 Suppl 1: S32-4. 10.Trzcińska-Dąbrowska Z.: Choroby spojówki. PZWL, Warszawa: 72-97. 11.Trzebnicka A., Grałek M.: Wiosenne zapalenie spojówek i rogówki. Suplement do Okulistyki 2003; 2: 106-109. 12.Wald E.R.: Conjunctivitis in infants and children. Pediatr Infect Dis. J. 1997 Feb; 16(2 Suppl): S17-20.
Medycyna Rodzinna 2/2005
Strona internetowa czasopisma Medycyna Rodzinna

Zamów prenumeratę

Serdecznie zapraszamy do
prenumeraty naszego czasopisma.

Biuletyn Telegram*

W celu uzyskania najnowszych informacji ze świata medycyny oraz krajowych i zagranicznych konferencji warto zalogować się w naszym
Biuletynie Telegram – bezpłatnym newsletterze.*
*Biuletyn Telegram to bezpłatny newsletter, adresowany do lekarzy, farmaceutów i innych pracowników służby zdrowia oraz studentów uniwersytetów medycznych.
Strona główna | Reklama | Kontakt
Wszelkie prawa zastrzeżone © 1990-2014 Wydawnictwo Medyczne Borgis Sp. z o.o.
Chcesz być na bieżąco? Polub nas na Facebooku: strona Wydawnictwa na Facebooku
polityka cookies