Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Medycyna Rodzinna 2/2005, s. 65-69
Elżbieta Wiater, Wiesław Wiktor Jędrzejczak
„Triki” leczenia objawowego w onkologii
„Tricks” of symptomatic treatment in oncology
z Katedry i Kliniki Hematologii, Onkologii i Chorób Wewnętrznych Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Wiesław Wiktor-Jędrzejczak
Summary
Neoplastic disease or diseases are systematic disturbances accompanied by many secondary symptoms, which may deteriorate the quality of life of patients, sometimes to a higher degree, than the basic disease. Because of this, in addition to specific anticancer treatment, patients may require additional therapy to alleviate particular symptoms. In this article simple measures directing into eliminating or decreasing symptoms such as pain, oral sores, nausea and vomiting, constipation, diarrhoea and symptoms from respiratory system (dyspnea, cough, hiccup), skin changes (bedsore, itch, loss of hair), ulcerative neoplastic changes, neoplastic fever, edemas (lymphatic, embolic -thrombotic), anemia, problems with venous access and with nutrition are reviewed. Symptomatic relief is also important while fighting yet another feature associated with cancer such as cachexia.
Choroby nowotworowe zaburzają wiele czynności organizmu i powodują szereg problemów zdrowotnych, które jedynie pośrednio wynikają z samej choroby podstawowej. Jednakże w wielu wypadkach objawy te wysuwają się na czoło realnie odczuwanych dolegliwości. To oznacza, że istotnej pomocy chorym na nowotwór można udzielić nie tylko lecząc bezpośrednio chorobę nowotworową, ale także zwalczając objawy, które jej towarzyszą. Nawet nie przedłużając życia w sposób obiektywny można i należy poprawić jego jakość. Leczenie objawowe pozwala chorym wykorzystać pozostały im czas życia bardziej skutecznie i bez niepotrzebnego cierpienia (1). Wprawdzie nieobecność objawów choroby to nie jest zdrowie, ale to jest jego POCZUCIE. Rola lekarza rodzinnego jest w tym zakresie bardzo duża, zarówno w sensie zastosowania właściwego postępowania, jak i doradzania w zakresie odpowiedniego postępowania choremu i jego bliskim.
Najważniejsze problemy pogarszające jakość życia chorych na nowotwory to: ból, zmiany w jamie ustnej, nudności i wymioty, zaparcia i biegunki, objawy ze strony układu oddechowego (duszność, kaszel, czkawka), zmiany skórne (odleżyny, świąd, utrata włosów), wrzodziejące zmiany nowotworowe, gorączka nowotworowa, obrzęki (limfatyczne i zatorowo-zakrzepowe), niedokrwistość, problemy dostępu do żył oraz problemy z odżywianiem. Czynniki te mogą być następstwem samej choroby nowotworowej, objawem niepożądanym stosowanego leczenia, a także objawem dodatkowej choroby rozwijającej się na podłożu następstw tych poprzednich przyczyn.
Właściwe postępowanie przeciwbólowe, zapobieganie nudnościami wymiotom, czy zaparciom oraz eliminowanie zmian na śluzówkach jamy ustnej są obok leczenia zmierzającego do zwiększenia masy ciała bardzo istotnymi elementami leczenia wyniszczenia nowotworowego, które nie jest tylko i wyłącznie skutkiem niedożywienia, ale objawem towarzyszącym chorobie nowotworowej (paranowotworowym) (2, 3, 4). Wyniszczenie rozpoznaje się, gdy ubytek masy ciała przekroczył 10 proc. wartości wyjściowej w czasie 3 miesięcy i dotyczy ono 55–70% chorych na nowotwory złośliwe, a jego częstość występowania wykazuje korelację z pierwotnym umiejscowieniem nowotworu (najczęściej rozwija się u chorych na nowotwory górnego odcinka przewodu pokarmowego, płuc oraz nowotwory głowy i szyi) (5). Na obraz kliniczny składają się: ubytek masy ciała, brak apetytu, uczucie szybkiego nasycenia po posiłku, osłabienie, znużenie, apatia, zaburzenia snu, depresja (6, 7). Jednak samo niedożywienie może nasilać objawy wyniszczenia.
Ból dość często wysuwa się na czoło objawów w chorobie nowotworowej. W analizowanych publikacjach dotyczących różnych nowotworów we wszystkich fazach choroby, ból był stwierdzany u 51 procent chorych, a w zaawansowanej fazie choroby nowotworowej ból o dość silnym nasileniu występował u 74 procent chorych. Wbrew powszechnemu przekonaniu ból może występować już we wczesnych stadiach choroby nowotworowej (8, 9), a chorzy cierpiący z powodu bólu gorzej reagują na leczenie i umierają wcześniej niż ci, którzy go nie odczuwają (10). Precyzyjne zdefiniowanie samego bólu nie jest proste. Już Arystoteles opisał je jako „pasja duszy”. Natężenie bólu jest modyfikowane nie tylko przez leki, ale także przez nastrój i znaczenie bólu dla pacjenta. W praktyce bólem jest to, co chory tak nazywa (11).
W chorobie nowotworowej spotykamy się z dwoma podstawowymi rodzajami bólu: bólem podstawowym i bólem „przebijającym”. Ból podstawowy to ból przewlekły o stałym natężeniu, który można opanować odpowiednim „ustawieniem chorego” na lekach przeciwbólowych. Ból „przebijający” to krótkotrwały, bardzo silny ból pojawiający się podczas bólu nowotworowego kontrolowanego opioidowymi lekami przeciwbólowymi (12). Leczenie przeciwbólowe ma więc następujące cele: zwalczanie już istniejącego bólu (tylko wtedy, kiedy ból wystąpił pierwszy raz), a następnie całkowitą kontrolę bólu poprzez zapobieganie jego wystąpieniu. To ostatnie jest istotą przewartościowania poglądów na zwalczanie bólu nowotworowego. Stwierdzono, że zapobieganie bólowi nowotworowemu wymaga zastosowania znacznie mniejszych dawek leków przeciwbólowych, niż usuwanie już rozwiniętego bólu i związanego z nim fizycznego i psychicznego cierpienia pacjenta.
W tym złożonym, a niejednokrotnie mozolnym procesie możemy wyróżnić następujące etapy: chory zgłasza skargę (sygnalizuje obecność bólu), którego rodzaj i nasilenie określa lekarz w trakcie rozmowy, lekarz ustala indywidualny plan postępowania, (które ma zapobiec dalszemu występowaniu bólu) dla danego chorego, a następnie koryguje go w zależności od sytuacji i wreszcie chory we współpracy z lekarzem i bliskimi wykorzystuje go. Szczególnie istotna jest ocena nasilenia bólu przez samego pacjenta. Tu możemy posiłkować się kilkoma skalami oceny natężenia bólu: skalą liniową (brzmi to poważnie, ale polega na narysowaniu kreski i zwróceniu się do pacjenta o zaznaczenie na niej miejsca, które odpowiada natężeniu jego bólu w skali od nieobecności bólu do bólu najsilniejszego do wyobrażenia), skalą liczbową (od 0 do 10, gdzie 0 to znowu nieobecność bólu, a 10 najsilniejszy wyobrażalny ból), skalą słowną (nieobecność bólu, łagodny, umiarkowany, silny, rozdzierający) i skalą obrazkową.
Najczęściej wykorzystywanym do celów praktycznych uszeregowaniem leków przeciwbólowych jest tzw. drabina analgetyczna Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) (13, 14). Zgodnie z nią leki przeciwbólowe zaliczone są do 3 grup (stopni drabiny) zależnie od ich siły działania przeciwbólowego. Postępowanie zgodnie z drabiną analgetyczną pozwala na uzyskanie zadowalającego efektu zwalczania bólu przewlekłego u 80-90% chorych (10). Pierwszy stopień grupuje stosunkowo słabe analgetyki (leki nieopioidowe), jak paracetamol, metamizol i niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), uzupełnione lub nie o leki wspomagające (adiuwantowe). Warto wspomnieć, że NLPZ są skuteczne w leczeniu bólów receptorowych (10). Należy również wziąć pod uwagę skuteczność stosowania tych leków w formie musującej i tabletek w bólach przebijających (12). Z praktycznych uwag warto nadmienić, że w umiarkowanych bólach na podłożu choroby nowotworowej sprawdza się metamizol w ampułkach podawany doustnie (zawartość ampułki do wypicia jest gorzka, ale działa, bo leku jest więcej niż w tabletce).
Drugi stopień drabiny analgetycznej obejmuje słabe opioidy (tramadol, kodeina). Spośród dostępnych na polskim rynku za słaby opioid z wyboru należy uznać tramadol, który z uwagi na silne działanie zapierające kodeiny prawie całkowicie wyparł ją z rynku. Warto jednak o niej pamiętać i poinformować o tych chorego. Może się zdarzyć, że chory nie ma akurat w domu środka przeciwbólowego, a ma przeciwkaszlowy preparat Thiocodin. W takiej sytuacji może zastosować ten preparat. Jest tak, dlatego, że jedna tabletka Thiocodinu zawiera 0,015 kodeiny, niewiele mniej od tabletki tego ostatniego leku (0,020). Tramadol dostępny jest w różnych postaciach, w tym dostępne są również czopki i tabletki o kontrolowanym uwalnianiu (Retard) (15). Istnieje ponadto syntetyczna pochodna kodeiny tzw. dihydrokodeina (DHC), charakteryzująca się dwukrotnie silniejszym działaniem przeciwbólowym w porównaniu do klasycznej kodeiny (10).
Trzeci stopień grupuje opioidy (morfina, fentanyl). Morfina jest tu lekiem podstawowym, a wskazania do jej stosowania u chorych na raka są następujące: ból umiarkowany lub silny, niereagujący na leki poprzednich stopni drabiny WHO. Łagodzi ona również kaszel i duszność, jednak na działanie przeciwkaszlowe szybko rozwija się tolerancja (zwykle w ciągu kilku dni). Fentanyl jest lekiem, który można stosować w postaci stałego wlewu podskórnego, dożylnego oraz zewnątrzoponowego. Najczęściej jednak jest stosowany w postaci przezskórnej (plastry) – szczególnie dogodnej dla chorych z bólem o względnie stałym nasileniu, którzy tylko sporadycznie wymagają podania dawek interwencyjnych, dla chorych, u których morfina powoduje trudne do leczenia zaparcia oraz dla chorych z zaburzeniami połykania (15). Zwykle nie zaleca się przekraczania całkowitej dawki powyżej 300 mg/godz (16). Poza naszym krajem dostępna jest postać podjęzykowa (tzw. lizaki fentanylowe – Actiq), polecana w bólach przebijających (10, 12). Opisywane były również próby stosowania fentanylu w aerozolu donosowo.
Leki uzupełniające (adiuwantowe) tzw. koanalgetyki to leki, których główne zastosowanie jest inne, a które w pewnych sytuacjach klinicznych wykazują również działanie uśmierzające ból (11, 17, 18). Dzięki synergizmowi działania przeciwbólowego możliwe jest wzmocnienie działania przeciwbólowego przy mniejszej dawce opioidów i zmniejszenie ryzyka wystąpienia działań niepożądanych. Wybór leku adiuwantowego uzależniony jest od rodzaju bólu. I tak w bólach neuropatycznych najczęściej stosowane są leki przeciwdepresyjne, przeciwdrgawkowe oraz kortykosteroidy, w bólach kostnych – NLPZ oraz bifosfoniany. Te ostatnie skutecznie zmniejszają ból spowodowany przerzutami do kości oraz hamują proces osteolizy nowotworowej u chorych ze szpiczakiem mnogim, rakiem piersi i prostaty (19, 20, 21, 22). Obecnie zastosowanie znajdują klodronian, pamidronian oraz najbardziej skuteczny zoledronian (23).
Leczenie przeciwbólowe jest indywidualizowane metodą prób i błędów, ale poza wyjątkowymi sytuacjami nie należy próbować oszukiwać chorego. Lepiej wykorzystywać drogi nieinwazyjne podawania leków, a więc drogę: doustną, doodbytniczą i przezskórną. Istotne jest dobranie nie tylko samego leku i jego dawki, ale również takich odstępów między dawkami, żeby bólu nie było. Oczywiście uzależnione jest to od rodzaju leku, którym dysponujemy i tak: „klasyczną” morfinę podajemy, co 4 godz., morfinę w postaci tabletek u przedłużonym uwalnianiu, co 12 godz., fentanyl w plastrach, co 72 godz. Ze strony chorego ważne jest regularne przyjmowanie leków (najczęściej tabletek). Na rynku dostępne są specjalne opakowania, które pomagają przestrzegać reżimu dawkowania (dostępne są również wersje elektroniczne posiadające sygnalizator dźwiękowy). Z kolei petydyna (Dolargan) jest z reguły odradzana, ale w praktyce stosowana, zwłaszcza w warunkach szpitalnych w zwalczaniu bólów „przebijających”. Przy silniejszych bólach konieczne bywa skierowanie chorego do specjalistycznej poradni przeciwbólowej, a tam zastosowanie również znieczulenia kontrolowanego przez pacjenta (tzw. PCA od patient controlled analgesia). Jest to metoda polegająca na zamontowaniu choremu specjalnego dozownika, który pozwala mu na dostrzykiwanie sobie kolejnej porcji leku, wtedy, gdy poprzednia wydaje się przestawać działać.
Jednym z największych problemów jest pokutująca ciągle obawa, że stosując leki przeciwbólowe uzależni się od nich chorego. W wielu przypadkach prowadzi to unikania stosowania tych leków przez lekarzy. Należy pamiętać, że prawdziwe uzależnienie od wymienionych leków występuje rzadko, a ponadto dla chorych, którzy umierają nie ma to istotnego znaczenia. Znaczenie ma to, aby ból nie był ich ostatnim głębokim przeżyciem.

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp tylko do jednego, POWYŻSZEGO artykułu w Czytelni Medycznej
(uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony)

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu wraz z piśmiennictwem , należy wprowadzić kod:

Kod (cena 19 zł za 7 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

 

 

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu wraz z piśmiennictwem oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 49 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

Medycyna Rodzinna 2/2005
Strona internetowa czasopisma Medycyna Rodzinna