© Borgis - Medycyna Rodzinna 2/2005, s. 65-69
Elżbieta Wiater, Wiesław Wiktor Jędrzejczak
„Triki” leczenia objawowego w onkologii
„Tricks” of symptomatic treatment in oncology
z Katedry i Kliniki Hematologii, Onkologii i Chorób Wewnętrznych Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Wiesław Wiktor-Jędrzejczak
Summary
Neoplastic disease or diseases are systematic disturbances accompanied by many secondary symptoms, which may deteriorate the quality of life of patients, sometimes to a higher degree, than the basic disease. Because of this, in addition to specific anticancer treatment, patients may require additional therapy to alleviate particular symptoms. In this article simple measures directing into eliminating or decreasing symptoms such as pain, oral sores, nausea and vomiting, constipation, diarrhoea and symptoms from respiratory system (dyspnea, cough, hiccup), skin changes (bedsore, itch, loss of hair), ulcerative neoplastic changes, neoplastic fever, edemas (lymphatic, embolic -thrombotic), anemia, problems with venous access and with nutrition are reviewed. Symptomatic relief is also important while fighting yet another feature associated with cancer such as cachexia.
Choroby nowotworowe zaburzają wiele czynności organizmu i powodują szereg problemów zdrowotnych, które jedynie pośrednio wynikają z samej choroby podstawowej. Jednakże w wielu wypadkach objawy te wysuwają się na czoło realnie odczuwanych dolegliwości. To oznacza, że istotnej pomocy chorym na nowotwór można udzielić nie tylko lecząc bezpośrednio chorobę nowotworową, ale także zwalczając objawy, które jej towarzyszą. Nawet nie przedłużając życia w sposób obiektywny można i należy poprawić jego jakość. Leczenie objawowe pozwala chorym wykorzystać pozostały im czas życia bardziej skutecznie i bez niepotrzebnego cierpienia (1). Wprawdzie nieobecność objawów choroby to nie jest zdrowie, ale to jest jego POCZUCIE. Rola lekarza rodzinnego jest w tym zakresie bardzo duża, zarówno w sensie zastosowania właściwego postępowania, jak i doradzania w zakresie odpowiedniego postępowania choremu i jego bliskim.
Najważniejsze problemy pogarszające jakość życia chorych na nowotwory to: ból, zmiany w jamie ustnej, nudności i wymioty, zaparcia i biegunki, objawy ze strony układu oddechowego (duszność, kaszel, czkawka), zmiany skórne (odleżyny, świąd, utrata włosów), wrzodziejące zmiany nowotworowe, gorączka nowotworowa, obrzęki (limfatyczne i zatorowo-zakrzepowe), niedokrwistość, problemy dostępu do żył oraz problemy z odżywianiem. Czynniki te mogą być następstwem samej choroby nowotworowej, objawem niepożądanym stosowanego leczenia, a także objawem dodatkowej choroby rozwijającej się na podłożu następstw tych poprzednich przyczyn.
Właściwe postępowanie przeciwbólowe, zapobieganie nudnościami wymiotom, czy zaparciom oraz eliminowanie zmian na śluzówkach jamy ustnej są obok leczenia zmierzającego do zwiększenia masy ciała bardzo istotnymi elementami leczenia wyniszczenia nowotworowego, które nie jest tylko i wyłącznie skutkiem niedożywienia, ale objawem towarzyszącym chorobie nowotworowej (paranowotworowym) (2, 3, 4). Wyniszczenie rozpoznaje się, gdy ubytek masy ciała przekroczył 10 proc. wartości wyjściowej w czasie 3 miesięcy i dotyczy ono 55–70% chorych na nowotwory złośliwe, a jego częstość występowania wykazuje korelację z pierwotnym umiejscowieniem nowotworu (najczęściej rozwija się u chorych na nowotwory górnego odcinka przewodu pokarmowego, płuc oraz nowotwory głowy i szyi) (5). Na obraz kliniczny składają się: ubytek masy ciała, brak apetytu, uczucie szybkiego nasycenia po posiłku, osłabienie, znużenie, apatia, zaburzenia snu, depresja (6, 7). Jednak samo niedożywienie może nasilać objawy wyniszczenia.
Ból dość często wysuwa się na czoło objawów w chorobie nowotworowej. W analizowanych publikacjach dotyczących różnych nowotworów we wszystkich fazach choroby, ból był stwierdzany u 51 procent chorych, a w zaawansowanej fazie choroby nowotworowej ból o dość silnym nasileniu występował u 74 procent chorych. Wbrew powszechnemu przekonaniu ból może występować już we wczesnych stadiach choroby nowotworowej (8, 9), a chorzy cierpiący z powodu bólu gorzej reagują na leczenie i umierają wcześniej niż ci, którzy go nie odczuwają (10). Precyzyjne zdefiniowanie samego bólu nie jest proste. Już Arystoteles opisał je jako „pasja duszy”. Natężenie bólu jest modyfikowane nie tylko przez leki, ale także przez nastrój i znaczenie bólu dla pacjenta. W praktyce bólem jest to, co chory tak nazywa (11).
W chorobie nowotworowej spotykamy się z dwoma podstawowymi rodzajami bólu: bólem podstawowym i bólem „przebijającym”. Ból podstawowy to ból przewlekły o stałym natężeniu, który można opanować odpowiednim „ustawieniem chorego” na lekach przeciwbólowych. Ból „przebijający” to krótkotrwały, bardzo silny ból pojawiający się podczas bólu nowotworowego kontrolowanego opioidowymi lekami przeciwbólowymi (12). Leczenie przeciwbólowe ma więc następujące cele: zwalczanie już istniejącego bólu (tylko wtedy, kiedy ból wystąpił pierwszy raz), a następnie całkowitą kontrolę bólu poprzez zapobieganie jego wystąpieniu. To ostatnie jest istotą przewartościowania poglądów na zwalczanie bólu nowotworowego. Stwierdzono, że zapobieganie bólowi nowotworowemu wymaga zastosowania znacznie mniejszych dawek leków przeciwbólowych, niż usuwanie już rozwiniętego bólu i związanego z nim fizycznego i psychicznego cierpienia pacjenta.
W tym złożonym, a niejednokrotnie mozolnym procesie możemy wyróżnić następujące etapy: chory zgłasza skargę (sygnalizuje obecność bólu), którego rodzaj i nasilenie określa lekarz w trakcie rozmowy, lekarz ustala indywidualny plan postępowania, (które ma zapobiec dalszemu występowaniu bólu) dla danego chorego, a następnie koryguje go w zależności od sytuacji i wreszcie chory we współpracy z lekarzem i bliskimi wykorzystuje go. Szczególnie istotna jest ocena nasilenia bólu przez samego pacjenta. Tu możemy posiłkować się kilkoma skalami oceny natężenia bólu: skalą liniową (brzmi to poważnie, ale polega na narysowaniu kreski i zwróceniu się do pacjenta o zaznaczenie na niej miejsca, które odpowiada natężeniu jego bólu w skali od nieobecności bólu do bólu najsilniejszego do wyobrażenia), skalą liczbową (od 0 do 10, gdzie 0 to znowu nieobecność bólu, a 10 najsilniejszy wyobrażalny ból), skalą słowną (nieobecność bólu, łagodny, umiarkowany, silny, rozdzierający) i skalą obrazkową.
Najczęściej wykorzystywanym do celów praktycznych uszeregowaniem leków przeciwbólowych jest tzw. drabina analgetyczna Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) (13, 14). Zgodnie z nią leki przeciwbólowe zaliczone są do 3 grup (stopni drabiny) zależnie od ich siły działania przeciwbólowego. Postępowanie zgodnie z drabiną analgetyczną pozwala na uzyskanie zadowalającego efektu zwalczania bólu przewlekłego u 80-90% chorych (10). Pierwszy stopień grupuje stosunkowo słabe analgetyki (leki nieopioidowe), jak paracetamol, metamizol i niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), uzupełnione lub nie o leki wspomagające (adiuwantowe). Warto wspomnieć, że NLPZ są skuteczne w leczeniu bólów receptorowych (10). Należy również wziąć pod uwagę skuteczność stosowania tych leków w formie musującej i tabletek w bólach przebijających (12). Z praktycznych uwag warto nadmienić, że w umiarkowanych bólach na podłożu choroby nowotworowej sprawdza się metamizol w ampułkach podawany doustnie (zawartość ampułki do wypicia jest gorzka, ale działa, bo leku jest więcej niż w tabletce).
Drugi stopień drabiny analgetycznej obejmuje słabe opioidy (tramadol, kodeina). Spośród dostępnych na polskim rynku za słaby opioid z wyboru należy uznać tramadol, który z uwagi na silne działanie zapierające kodeiny prawie całkowicie wyparł ją z rynku. Warto jednak o niej pamiętać i poinformować o tych chorego. Może się zdarzyć, że chory nie ma akurat w domu środka przeciwbólowego, a ma przeciwkaszlowy preparat Thiocodin. W takiej sytuacji może zastosować ten preparat. Jest tak, dlatego, że jedna tabletka Thiocodinu zawiera 0,015 kodeiny, niewiele mniej od tabletki tego ostatniego leku (0,020). Tramadol dostępny jest w różnych postaciach, w tym dostępne są również czopki i tabletki o kontrolowanym uwalnianiu (Retard) (15). Istnieje ponadto syntetyczna pochodna kodeiny tzw. dihydrokodeina (DHC), charakteryzująca się dwukrotnie silniejszym działaniem przeciwbólowym w porównaniu do klasycznej kodeiny (10).
Trzeci stopień grupuje opioidy (morfina, fentanyl). Morfina jest tu lekiem podstawowym, a wskazania do jej stosowania u chorych na raka są następujące: ból umiarkowany lub silny, niereagujący na leki poprzednich stopni drabiny WHO. Łagodzi ona również kaszel i duszność, jednak na działanie przeciwkaszlowe szybko rozwija się tolerancja (zwykle w ciągu kilku dni). Fentanyl jest lekiem, który można stosować w postaci stałego wlewu podskórnego, dożylnego oraz zewnątrzoponowego. Najczęściej jednak jest stosowany w postaci przezskórnej (plastry) – szczególnie dogodnej dla chorych z bólem o względnie stałym nasileniu, którzy tylko sporadycznie wymagają podania dawek interwencyjnych, dla chorych, u których morfina powoduje trudne do leczenia zaparcia oraz dla chorych z zaburzeniami połykania (15). Zwykle nie zaleca się przekraczania całkowitej dawki powyżej 300 mg/godz (16). Poza naszym krajem dostępna jest postać podjęzykowa (tzw. lizaki fentanylowe – Actiq), polecana w bólach przebijających (10, 12). Opisywane były również próby stosowania fentanylu w aerozolu donosowo.
Leki uzupełniające (adiuwantowe) tzw. koanalgetyki to leki, których główne zastosowanie jest inne, a które w pewnych sytuacjach klinicznych wykazują również działanie uśmierzające ból (11, 17, 18). Dzięki synergizmowi działania przeciwbólowego możliwe jest wzmocnienie działania przeciwbólowego przy mniejszej dawce opioidów i zmniejszenie ryzyka wystąpienia działań niepożądanych. Wybór leku adiuwantowego uzależniony jest od rodzaju bólu. I tak w bólach neuropatycznych najczęściej stosowane są leki przeciwdepresyjne, przeciwdrgawkowe oraz kortykosteroidy, w bólach kostnych – NLPZ oraz bifosfoniany. Te ostatnie skutecznie zmniejszają ból spowodowany przerzutami do kości oraz hamują proces osteolizy nowotworowej u chorych ze szpiczakiem mnogim, rakiem piersi i prostaty (19, 20, 21, 22). Obecnie zastosowanie znajdują klodronian, pamidronian oraz najbardziej skuteczny zoledronian (23).
Leczenie przeciwbólowe jest indywidualizowane metodą prób i błędów, ale poza wyjątkowymi sytuacjami nie należy próbować oszukiwać chorego. Lepiej wykorzystywać drogi nieinwazyjne podawania leków, a więc drogę: doustną, doodbytniczą i przezskórną. Istotne jest dobranie nie tylko samego leku i jego dawki, ale również takich odstępów między dawkami, żeby bólu nie było. Oczywiście uzależnione jest to od rodzaju leku, którym dysponujemy i tak: „klasyczną” morfinę podajemy, co 4 godz., morfinę w postaci tabletek u przedłużonym uwalnianiu, co 12 godz., fentanyl w plastrach, co 72 godz. Ze strony chorego ważne jest regularne przyjmowanie leków (najczęściej tabletek). Na rynku dostępne są specjalne opakowania, które pomagają przestrzegać reżimu dawkowania (dostępne są również wersje elektroniczne posiadające sygnalizator dźwiękowy). Z kolei petydyna (Dolargan) jest z reguły odradzana, ale w praktyce stosowana, zwłaszcza w warunkach szpitalnych w zwalczaniu bólów „przebijających”. Przy silniejszych bólach konieczne bywa skierowanie chorego do specjalistycznej poradni przeciwbólowej, a tam zastosowanie również znieczulenia kontrolowanego przez pacjenta (tzw. PCA od patient controlled analgesia). Jest to metoda polegająca na zamontowaniu choremu specjalnego dozownika, który pozwala mu na dostrzykiwanie sobie kolejnej porcji leku, wtedy, gdy poprzednia wydaje się przestawać działać.
Jednym z największych problemów jest pokutująca ciągle obawa, że stosując leki przeciwbólowe uzależni się od nich chorego. W wielu przypadkach prowadzi to unikania stosowania tych leków przez lekarzy. Należy pamiętać, że prawdziwe uzależnienie od wymienionych leków występuje rzadko, a ponadto dla chorych, którzy umierają nie ma to istotnego znaczenia. Znaczenie ma to, aby ból nie był ich ostatnim głębokim przeżyciem.
Zmiany chorobowe w jamie ustnej są bardzo przykrymi i groźnymi powikłaniami leczenia przeciwnowotworowego, gdyż często są bardzo bolesne oraz uniemożliwiają właściwe odżywianie chorego i podawanie leków drogą doustną. Należą tu: zapalenie błony śluzowej jamy ustnej, jej wysychanie, zmiany martwicze, owrzodzenia, wtórne krwawienia, zapalenia przyzębia i dziąseł. Zapobieganie tym zmianom przede wszystkim polega na bardzo skrupulatnym przestrzeganiu zasad higieny jamy ustnej tj. myciu zębów po każdym posiłku (miękką szczoteczką, aby nie ranić dziąseł, a je masować) i częstym płukaniu jamy ustnej płynami dostępnymi w handlu. Chodzi zwłaszcza o płyny, które zawierają środek przeciwbakteryjny np. chlorheksydynę. U chorych, u których uszkodzenia i zakażenia śluzówki jamy ustnej wystąpiły stosuje się płukanie sodą lub solą (łyżeczka na szklankę wody), wodą utlenioną i mykostatyną w zawiesinie (Nystatyną pro suspensione). W okresie tym należy odradzić mycie zębów szczoteczką, a zalecić żucie gumy do żucia. Afty można przyżegać Vagothylem (za pomocą pałeczki z watą umoczonej w preparacie). Jeżeli zmiany są bardzo bolesne ulgę przynosi płukanie roztworem ksylokainy (5 ml przez 30 sekund przed posiłkiem) lub dostępnym handlowo preparatem Tantum Verde. Przy suchości w ustach wskazane jest regularne nawilżanie jamy ustnej (częste popijanie małej ilości wody) oraz zwiększenie produkcji śliny (guma do żucia). Istnieją również preparaty sztucznej śliny w postaci płynnej.
Stosunkowo częstymi objawami występującym u chorych z zaawansowaną chorobą są nudności i wymioty, które spotykamy odpowiednio u około 13-44% oraz 10-27% chorych (24). Dysponujemy obecnie lekami przeciwwymiotnymi, których zastosowanie eliminuje bądź wyraźnie ogranicza nasilenie tych objawów u ponad 80% chorych (1). I tak w zależności od czasu wystąpienia tych dolegliwości w stosunku do otrzymania chemioterapii, w ciągu pierwszych dwóch dni (wymioty wczesne) stosuje się leki blokujące receptory serotoninowe (ondansetron, granisetron, tropisetron), a później (wymioty późne) – pochodne benzamidu (metoklopramid 4 x dziennie 0,5 mg/kg)) i glikokortykosteroidy (deksametazon – 2 x 8 mg) oraz pochodne benzodiazepiny i leki przeciwhistaminowe. Ponadto, nudności i wymioty mogą występować u chorych na nowotwór z wielu innych powodów, również w związku z progresją choroby. W tych sytuacjach, najbardziej skuteczny jest metoklopramid.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
24 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
59 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
119 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Łuczak J., i wsp.: Somatyczne aspekty cierpienia. Postępy w uśmierzaniu bólu, duszności i innych objawów związanych z chorobą nowotworową. Współcz. Onkol., 2000; 4-5: 224-30. 2.Jarosz J.: Wyniszczenie nowotworowe. Medipress. Medycyna paliatywna 2002; 1: 3-8 3. Huras B., i wsp.: Zespół wyniszczenia nowotworowego - etiopatogeneza w świetle aktualnej wiedzy. Współcz. Onkol., 2003; 7: 441-447. 4.Krzemieniecki K.: Najnowsze interdyscyplinarne osiągnięcia w rozpoznowaniu i leczeniu kacheksji. Sprawozdanie z 2nd Cachexia Conference w Berlinie Współ. Onkol., 2004; 8(1): 38-41. 5.Misiak M.: Wyniszczenie nowotworowe. Współcz. Onkol., 2003; 7 (5): 381-388. 6.Fearon K.C., Moses A.G.: Cancer cachexia. Int. J. Cardiol., 2002; 85 (1): 73-81. 7.Strasser F., Bruera E.D.: Update on anorexia and cachexia. Hematol. Oncol. Clin. North Am., 2002; 16 (3): 589-617. 8.Ohata M., et al.: Mechanism-based pharmacotherapy for cancer pain. Nippon Rinsho. 2001; 59(9): 1775-80. 9.Bonica J.J., i wsp.: Report on epidemiology of cancer pain. Meeting of the National Cancer Institute, USA 1982. 10.Magoń M., i wsp.: Strategie farmakologicznego leczenia bólu nowotworowego w nowym stuleciu. Współcz. Onkol., 2004; 2: 70-76. 11.Wytyczne postępowania w bólu przewlekłym Polskiego Towarzystwa Badania Bólu i Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce, 2003. 12.Hilgier M.: Bóle przebijające w chorobie nowotworowej. Współcz. Onkol., 2001; 5: 168-174. 13. World Health Organization. Cancer pain relief. Geneva 1986=. 14. World Health Organization. Cancer pain relief. Geneva 1990. 15.Krzemieniecki K. Problematyka leczenia bólu nowotworowego w praktyce. Współcz. Onkol., 2005; 9: 30-33. 16.Woźniak S-P.: Durogesic w leczeniu bólu nowotworowego. Współ. Onkol., 2002; 6(3): 177-186. 17.Gomółka W., Meszaros J., i wsp.: Współczesne metody zwalczania bólu. 2000; 27-69; 137-154; 178-180. 18.Ansari A.: The efficacy of newer antidepressants in the treatment of chronic pain: a review of current literature. Harv. Rev. Psychiatry 2000 Jan-Feb; 7(5): 257-277. 19.Berenson J.R.: Skeletal Metastases/Hypercalcemia. Classic Pap. Curr. Comments 1999; 4: 387-93. 20.Berenson J.R, et al.: Efficiacy of pamidronate in reducing skeletal evants in patients with advanced multiple myeloma. N. Engl. J. Med., 1996; 334: 488-93. 21.Lamy O., et al.: Hypercalcaemia of malignancy: an undiagnosed and undertreated disease. J. Intern. Med., 2001; 250: 73-9. 22.Sierkiecz K.: Rola dwufosfonianów w leczeniu przerzutów do kości - podsumowanie badań klinicznych. Współcz. Onkol. 2001; 5: 191-194. 23.Charliński G., i wsp.: Nowe dwufosfoniany w leczeniu nowotworowych zmian w kościach. Współcz. Onkol., 2004; 2: 86-95. 24.Orzechowska-Juzwenko K., i wsp.: "Zarys chemioterapii nowotworów narządowych i układowych". Volumed Wrocław 2000: 358-59; 359-364; 399. 25.Dwilewicz-Trojaczek J.: Niedokrwistość a choroba nowotworowa 2004; 8(1):15-19. 26.Pawlicki M., Rolski J.: Leczenie anemii u chorych na nowotwory. Współcz. Onkol. 2001; 5: 222-5. 27.Curt G.A, et al. Impact of cancer-related fatigue on the lives of patients. Proc. Am. Soc. Clin. Oncol., 1999;18: 573. 28.Cella D.: Factors influencing quality of life in cancer patients: anaemia and fatique. Semin. Oncol., 1998; 25(7): 43-6.
