Ludzkie koronawirusy - autor: Krzysztof Pyrć z Zakładu Mikrobiologii, Wydział Biochemii, Biofizyki i Biotechnologii, Uniwersytet Jagielloński, Kraków

Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografię? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis – wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 2/2015, s. 76-81
*Michał Sojka1, Tomasz Jargiełło1, Klaudia Karska1, Tomasz Roman1, Radosław Krupiński2, Andrzej Wolski2, Małgorzata Szczerbo-Trojanowska1
Mechaniczne udrażnianie zmian pierwotnych oraz nawrotowych w tętnicach oraz pomostach naczyniowych – wstępne doświadczenia własne
Endovascular mechanical thrombectomy of primary and recurrent changes in the arteries and bypasses – preliminary own experience
1Zakład Radiologii Zabiegowej i Neuroradiologii, Uniwersytet Medyczny, Lublin
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. Małgorzata Szczerbo-Trojanowska
2Oddział Chirurgii Naczyń, Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny nr 4, Lublin
Ordynator Oddziału: dr hab. Andrzej Wolski
Streszczenie
Wstęp. Miażdżyca jest najczęstszą chorobą tętnic kończyn dolnych i główną przyczyną ich przewlekłego niedokrwienia. Leczenie zaawansowanej choroby tętnic obwodowych wykonywane jest metodami klasycznej chirurgii (endarterektomia, protezowanie oraz pomostowanie tętnic) oraz obecnie coraz częściej małoinwazyjnymi technikami wewnątrznaczyniowymi. Jedną z technik wewnątrznaczyniowego leczenia zmian w naczyniach jest mechaniczna aterektomia oraz trombektomia.
Cel pracy. Ocena skuteczności leczenia zmian pierwotnych oraz nawrotowych w tętnicach oraz pomostach naczyniowych przy użyciu wewnątrznaczyniowych systemów mechanicznych.
Materiał i metody. W okresie od stycznia 2011 do kwietnia 2014 roku wykonano zabiegi mechanicznego udrożnienia tętnic/pomostów naczyniowych u 26 chorych. U 19 pacjentów (16 mężczyzn, 3 kobiety) wykonano zabiegi z użyciem systemów SilverHawk/TurboHawk, natomiast u 7 pacjentów (6 mężczyzn, 1 kobieta) użyto systemu Rotarex. W okresie kontrolnym (3-24 miesięcy) wykonywano kontrolne badania USG Doppler w schemacie 1, 6, 12, 24 miesiące od zabiegu. W trakcie badania oceniano przepływ krwi w poszerzonym/udrożnionym naczyniu/pomoście.
Wyniki. W przypadku 96,2% zabiegów osiągnięto powodzenie techniczne, w 100% przy zastosowaniu systemów Silver/TurboHawk (Covidien/Medtronic) oraz w 85,6% dla systemu Rotarex (Straub Medical). Odnotowano dwa ciężkie powikłania w badanej grupie chorych (2/26 zabiegów – 7,6%), były to perforacja tętnicy oraz zator obwodowy, lekkie powikłania stwierdzono u 3 chorych (11,5%). W 12-miesięcznym okresie kontrolnym stwierdzono nawrót zwężenia w stencie w jednym przypadku oraz ponowną zakrzepicę udrożnionego pomostu naczyniowego w drugim przypadku.
Wnioski. Wstępne wyniki leczenia chorych z użyciem mechanicznych systemów wewnątrznaczyniowych pokazują, że ich zastosowanie jest ciekawą alternatywą w leczeniu: pierwotnych zmian w tętnicach, nawrotowych zwężeń oraz niedrożnych pomostów naczyniowych (by-passów), aczkolwiek dla potwierdzenia skuteczności metod potrzebne jest wykonanie badania na większej grupie chorych.
Summary
Introduction. Atherosclerosis is the most common disease of lower extremity arteries and a main cause of chronic limb ischemia. Treatment options of advanced peripheral arterial disease include surgical methods (endarterectomy, bypass) and endovascular techniques which currently are increasingly used. One of endovascular treatment technique is a mechanical thrombectomy or atherectomy.
Aim. To evaluate effectiveness of treatment of primary and secondary changes in arteries and bypasses with using endovascular mechanical systems.
Material and methods. Between January 2011 and April 2014, a 26 mechanical recanalization of arteries/bypass graft were performed. In 19 patients (16 men, 3 women) the procedures were performed with SilverHawk/TurboHawk systems, while in 7 patients (6 men, 1 woman) Rotarex system was used. In the follow-up period (3-24 months) the Doppler examinations were performed 1, 6, 12 and 24 months after the procedure. During the Doppler examination the blood flow in treated vessel/bypass was assessed.
Results. Technical success of all procedures was 96.2%, 100% for the systems Silver/TurboHawk (Covidien/Medtronic) and 85.6% for the system Rotarex (Straub Medical). There were two serious complications in the study group (2/26 treatments – 7.6%) – 1 perforation of the artery and 1 peripheral embolism, minor complications were observed in 3 patients (11.5%). In the 12-month follow-up period there were 1 in stent restenosis and 1 bypass graft thrombosis.
Conclusions. The preliminary results of endovascular treatment with using mechanical thrombectomy systems show that this method is an interesting alternative in treatment primary changes in the arteries, the recurrent lesions, and occluded bypass, however this outcome should be confirmed in a larger group of patients.
WSTĘP
Miażdżyca to choroba ogólnoustrojowa, której istotą jest przewlekły proces zapalny toczący się w ścianach dużych i średnich tętnic. Miażdżycowo-zależne choroby układu sercowo-naczyniowego są główną przyczyną zgonów na całym świecie, z wyjątkiem Afryki Subsaharyjskiej.
Miażdżyca jest najczęstszą chorobą tętnic kończyn dolnych i główną przyczyną ich przewlekłego niedokrwienia. Zmiany w naczyniach są zazwyczaj rozproszone i obustronne, aczkolwiek istnieje wyraźna tendencja do ich występowania w końcowym odcinku aorty brzusznej, tętnicach biodrowych wspólnych i zewnętrznych, w końcowym odcinku tętnic udowych powierzchownych oraz rzadziej w proksymalnych odcinkach tętnic podudzi. Występowanie dodatkowych czynników ryzyka, takich jak: cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, palenie tytoniu, otyłość czy choroby nerek znacząco przyczyniają się do pogorszenia choroby tętnic obwodowych (ang. Peripherial Arterial Disease – PAD).
Do oceny stopnia niedokrwienia kończyn wykorzystywane są skale: Fontaina’e, Rutherforda czy Beckera. Natomiast przy lokalizowaniu zmian miażdżycowych w tętnicach poza badaniem fizykalnym (badanie tętna, segmentowe pomiary ciśnienia krwi, indeks kostka-ramię – ABI) zastosowanie znajdują metody diagnostyki obrazowej jak USG Doppler, angio-TK, angio-MR czy arteriografia, która współcześnie wykonywana jest najczęściej tylko podczas zabiegów wewnątrznaczyniowych.
Leczenie zaawansowanej choroby tętnic obwodowych wykonywane jest metodami klasycznej chirurgii (endarterektomia, protezowanie oraz pomostowanie tętnic) oraz obecnie coraz częściej małoinwazyjnymi technikami wewnątrznaczyniowymi. Interwencje endowaskularne obejmują cały wachlarz metod, począwszy od angioplastyki balonowej tętnic (balony zwykłe – POBA, balony tnące – ang. cutting balloons, balony lekowe – ang. drug eluting balloons [DEB]) przez stentowanie naczyń (stenty zwykłe, stenty powlekane lekiem – ang. drug eluting stents [DES], stenty pokrywane – ang. covered stents, czy stenty biodegradowalne), kończąc na mechanicznym wewnątrznaczyniowym poszerzaniu bądź udrażnianiu tętnic przy użyciu aterektomów czy trombektomów. Urządzenia do wewnątrznaczyniowej aterektomii usuwają blaszki miażdżycowe z tętnic poprzez ich wycinanie czy szlifowanie ich powierzchni lub udrażniają naczynia, wiercąc otwór w zmianach blokujących przepływ krwi, jednocześnie odsysając materiał zamykający naczynie. Zaletą przemawiającą za stosowaniem systemów mechanicznych w porównaniu z innymi metodami wewnątrznaczyniowymi są mniejszy uraz, jakiemu poddawana jest tętnica, w porównaniu z plastyką balonową oraz niepozostawanie w naczyniu ciała obcego – stentu, który specyficznie oddziałuje na ścianę tętnicy. Podobne systemy do wewnątrznaczyniowej trombektomii – usuwające zatory i zakrzepy z naczyń – używane są jako małoinwazyjna alternatywa dla klasycznego zabiegu chirurgicznego z użyciem cewnika Fogarty’ego, nie narażając chorego na obciążenia wynikające z operacyjnego otwierania powłok ciała (1-3).
CEL PRACY
Ocena skuteczności leczenia zmian pierwotnych oraz nawrotowych w tętnicach oraz pomostach naczyniowych przy użyciu wewnątrznaczyniowych systemów mechanicznych.
MATERIAŁ I METODY
W okresie od stycznia 2011 do kwietnia 2014 u 26 chorych wykonano zabiegi wewnątrznaczyniowego poszerzenia bądź udrożnienia tętnic lub pomostów naczyniowych. Przy usuwaniu pierwotnych zmian miażdżycowych z tętnic lub przerośniętego śródbłonka w implantowanych wcześniej stentach używano systemów SilverHawk i TurboHawk firmy Covidien (obecnie Medtronic). U 7 chorych z niedrożnymi pomostami udowo-podkolanowymi do przywrócenia przepływu krwi w by-passie stosowano urządzenie Rotarex firmy Straub Medical.
Wszystkie zabiegi wykonano w znieczuleniu miejscowym (2% lidokaina, 10-15 ml) z wykorzystaniem dostępu udowego w pachwinie. Nakłuwano tętnicę udową wspólną po stronie przeciwległej do objawowej, niedokrwionej kończyny, wykonując zabiegi techniką crossover (przeprowadzając śluzę naczyniową na stronę przeciwległą poprzez podział aorty). Po wykonaniu diagnostycznej arteriografii kończyn dolnych przeprowadzano na stronę przeciwną prowadnik, po którym umieszczano w tętnicy biodrowej zewnętrznej/udowej wspólnej śluzę naczyniową o długości 45 cm i średnicy 6-8 Fr (Flexor Check Flo® – Cook Medical). Przy stosowaniu systemu TurboHawk i leczeniu zmian pierwotnych w tętnicach przed wprowadzeniem systemu przez zwężony odcinek tętnicy przeprowadzano prowadnik z filtrem protekcyjnym (Accunet Embolic Protection System firmy Abbott), po czym wykonywano predylatację zwężenia umożliwiającą swobodne wprowadzenie i używanie aterektomu w miejscu zmian w naczyniu. Wstępnie poszerzenie zwężenia wykonywano najczęściej cewnikiem balonowym o średnicy 3-4 mm. W kolejnych etapach zabiegu wielokrotnie powtarzano ruchy systemu umożliwiające wycinanie blaszek miażdżycowych. Po kilku „przejściach” aterektomu wykonywano kontrolną angiografię w dwóch prostopadłych projekcjach w celu oceny poprawy przepływu krwi w naczyniu. Po uzyskaniu optymalnego poszerzenia światła naczynia i przywrócenia dobrego przepływu krwi, zabieg kończono. Zawsze pod koniec zabiegu wykonywano angiografię kontrolną tętnic podudzia, oceniając ich drożność pod kątem obecności ewentualnego materiału zatorowego. W badanej grupie było 3 chorych, u których wykonano zabiegi usunięcia pierwotnych zmian miażdżycowych z tętnic kończyn dolnych.
Zabiegi u chorych z nawrotem zwężenia w stencie wykonane z użyciem systemu SilverHawk miały podobny przebieg jak opisane powyżej, przy czym nigdy nie stosowano dystalnej protekcji przeciwzatorowej w trakcie zabiegów. Pasma śródbłonka przerastającego implantowane stenty usuwano poprzez wielokrotne przeprowadzanie w różnych płaszczyznach uruchomionego systemu przez stent. Nawroty zwężeń w stencie leczono za pomocą aterektomów wewnątrznaczyniowych (SilverHawk lub TurboHawk dedykowanego do miękkich zmian miażdżycowych) u 16 chorych (z czego u 7 osób był to powtórny zabieg spowodowany zwężeniem stentu) (ryc. 1A, B, C, D).
Ryc. 1. Chory z powtórnym nawrotem zwężenia w stencie implantowanym w tętnicy udowej powierzchownej. A – wyjsciowa angiografia; B – system SilverHawk w obrębie zwężonego stentu; C – wynik końcowy zabiegu, poszerzenie światła stentu; D – przerośnięty śródbłonek usunięty ze stentu.
U 5 chorych z niedrożnymi pomostami naczyniowymi zabiegi również wykonano z dostępu kontrlateralnego. U wszystkich chorych pomosty wykonane były ze sztucznej protezy naczyniowej, u 4 były to pomosty udowo-podkolanowe bliższe (powyżej szczeliny stawu kolanowego), u jednej pacjentki udrożniono by-pass udowo-podkolanowy dalszy (ryc. 2A, B, C, D). U jednego chorego udrożniono zakrzepnięty stent, a u jednej chorej podjęto próbę udrożnienia tętnicy udowej powierzchownej. W trakcie zabiegów udrażniania pomostów naczyniowych po wprowadzeniu śluzy naczyniowej 6 Fr do tętnicy biodrowej zewnętrznej wykonywano angiografię w celu dokładnego uwidocznienia miejsca wszycia protezy do tętnicy udowej wspólnej. Często pomocne okazywały się projekcje skośne lub boczna, co wiąże się z typowym miejscem wszycia pomostu na przedniej lub przednio-przyśrodkowej powierzchni tętnicy udowej wspólnej. Po uwidocznieniu „kikuta” pomostu lub najbardziej prawdopodobnego miejsca „wejścia” do zakrzepniętego pomostu wprowadzano do niego cewnik 4 lub 5 Fr z lekko zagiętą końcówką (np. typu Vertebralis), po czym przez niedrożny pomost przeprowadzano prowadnik (najczęściej hydrofilny prowadnik 0,035” Terumo). Po przeprowadzeniu przez niedrożny pomost cewnika do tętnicy podkolanowej wymieniano prowadnik na kompatybilny z systemem Rotarex. W kolejnych etapach zabiegu udrażniano protezę. Po wykonaniu kontrolnej angiografii i przywróceniu przepływu w by-passie, we wszystkich przypadkach konieczne było przeprowadzenie dodatkowych działań wewnątrznaczyniowych mających na celu poprawę przepływu krwi. Wykonywano zabiegi plastyki balonowej i/lub stentowania w miejscu zespolenia proksymalnego lub dystalnego protezy.
Ryc. 2. Pacjentka z niedrożnym by-passem udowo-podkolanowym dalszym. A – angiografia wyjściowa – zakrzepnięty pomost F-P; B – urządzenie Rotarex w pomoście; C/D – końcowa angiografia po udrożnieniu pomostu oraz implantacji stentu w dystalnym zespoleniu protezy.
WYNIKI
Powodzenie techniczne zabiegów odnotowano w 96,2% przypadków, z czego 100% powodzeniem zakończyły się zabiegi z użyciem systemów Silver/TurboHawk, natomiast 85,8% w przypadku stosowania urządzenia Rotarex (100% przy pomostach naczyniowych i niedrożnych stentach, 0% przy próbie udrożnienia niedrożnej tętnicy 1/1 wykonanych zabiegów). W 12-miesięcznym okresie kontrolnym (badanie fizykalne, badanie USG Doppler) stwierdzono ponowny nawrót zwężenia > 50% w stencie u dwóch chorych oraz doszło do ponownej zakrzepicy jednego z udrożnionych pomostów. W przypadku ponownej niedrożności pomostu naczyniowego podjęto decyzję o leczeniu chirurgicznym – wytworzenie by-passu dystalnego, z kolei nawrót zwężenia w stentach leczono na drodze plastyki balonowej z użyciem balonu powlekanego lekiem antyproliferacyjnym.

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 30 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

Piśmiennictwo
1. Valij K: The Practice of Interventional Radiology. Saunders Elsevier, Philadelphia 2011.
2. Cronenwett JL, Johnston KW (eds.): Rutherford’s Vascular Surgery. 7th ed., Saunders Elsevier; Philadelphia 2010.
3. Cronenwett JL,Johnston KW (eds.): Rutherford's Vascular Surgery. 8th ed., Saunders Elsevier; Philadelphia 2014.
4. Lower extremity revascularization using directional atherectomy: 12-month prospective results of the DEFINITIVE LE study. Cardiovasc Interv 2014; 7(8): 923-933.
5. Minko P, Katoh M, Jaeger S et al.: Atherectomy of heavily calcified femoropopliteal stenotic lesions. J Vasc Interv Radiol 2011; 22(7): 995-1000.
6. Yongquan G, Lianrui G, Lixing Q et al.: Plaque excision in the management of lower-limb ischemia of atherosclerosis and in-stent restenosis with the SilverHawk atherectomy catheter. Int Angiol 2013; 32(4): 362-367.
7. Shammas NW, Shammas GA, Helou TJ et al.: Safety and 1-year revascularization outcome of SilverHawk atherectomy in treating in-stent restenosis of femoropopliteal arteries: a retrospective review from a single center. Cardiovasc Revasc Med 2012; 13(4): 224-227.
8. Brodmann M, Rief P, Froehlich H et al.: Neointimal hyperplasia after SilverHawk atherectomy versus percutaneous transluminal angioplasty (PTA) in femoropopliteal stent reobstructions: a controlled, randomized pilot trial. Cardiovasc Intervent Radiol 2013; 36(1): 69-74.
9. Shammas NW, Coiner D, Shammas GA et al.: Percutaneous lower-extremity arterial interventions with primary balloon angioplasty versus SilverHawk atherectomy and adjunctive balloon angioplasty: randomized trial. J Vasc Interv Radiol 2011; 22(9): 1223-1228.
10. Ramaiah V, Gammon R, Kiesz S et al.: Midterm outcomes from the TALON Registry: treating peripherals with SilverHawk: outcomes collection. Journal of endovascular therapy: an official journal of the International Society of Endovascular Specialists 2006; 13(5): 592-602.
11. Wissgott C, Kamusella P, Andresen R: Recanalization of acute and subacute venous and synthetic bypass-graft occlusions with a mechanical rotational catheter. Cardiovasc Intervent Radiol 2013; 36(4): 936-942.
12. Stanek F, Ouhrabkova R, Prochazka D: Mechanical thrombectomy using the Rotarex catheter in the treatment of acute and subacute occlusions of peripheral arteries: immedite results, long-term follow-up. Int Angiol 2013 Feb; 32(1): 52-60.
13. Lichtenberg M, Käunicke M, Hailer B: Percutaneous mechanical thrombectomy for treatment of acute femoropopliteal bypass occlusion. Vasc Health Risk Manag 2012; 8: 283-289.
14. Wissgott C, Kamusella P, Andresen R: Treatment of in-stent reocclusions of femoropopliteal arteries with mechanical rotational catheters. Rofo 2011; 183(10): 939-944.
15. Stanek F, Ouhrabkova R, Prochazka D: Mechanical thrombectomy using the Rotarex catheter – safe and effective method in the treatment of peripheral arterial thromboembolic occlusions. Vasa 2010; 39(4): 334-340.
otrzymano: 2014-12-22
zaakceptowano do druku: 2015-01-14

Adres do korespondencji:
*Michał Sojka
Zakład Radiologii Zabiegowej i Neuroradiologii UM
ul. Jaczewskiego 8, 20-954 Lublin
tel. +48 817-244-154
michalsojka@op.pl

Postępy Nauk Medycznych 2/2015
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych