Wydawnictwo Medyczne Borgis
Czytelnia Medyczna » Medycyna Rodzinna » 4/2004 » Szczepienia przeciwko grypie w praktyce lekarza rodzinnego
- reklama -
Babuszka.pl
rosyjski online
z lektorem
Usługi na jak najwyżym poziomie - serwis narciarski Warszawa
- reklama -
© Borgis - Medycyna Rodzinna 4/2004, s. 150-152
Ewa Duszczyk
Szczepienia przeciwko grypie w praktyce lekarza rodzinnego
Influenza vaccination in practise of general practicioner
z Kliniki Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik Kliniki: doc. dr hab. Magdalena Marczyńska
Summary
The author discussed epidemiological, clinical aspects of influenza, importance of vaccination in prophylaxis of influenza and recommendation of ACIP.
Reklama
WSTĘP
Choroby zakaźne towarzyszą ludzkości od początku jej istnienia. Epidemie i pandemie (zarazy) dziesiątkowały populacje. Literatura nie tylko medyczna ale i piękna zawiera wiele opisów epidemii między innymi ospy prawdziwej, odry, dżumy, cholery i grypy. Grypę znano już w starożytności jako chorobę bardzo zaraźliwą, ale jej wirus został wyizolowany od ludzi dopiero w 1933 roku (1). Pandemie grypy budziły i budzą strach. W piśmiennictwie najczęściej wymienia się grypę „azjatycką” z 1889 roku oraz „hiszpankę” z lat 1918-1919. W wyniku tej ostatniej zmarło ponad 21 milionów osób, a uważa się, że było ich znacznie więcej. W pamięci wielu lekarzy i pacjentów pozostały kolejne pandemie: grypa „azjatycka” z 1957 roku. Hongkong z 1968 roku (w Polsce zmarło w wyniku grypy 1316 osób) oraz grypa rosyjska z 1977 roku (1).
ETIOLOGIA I EPIDEMIOLOGIA
W okresie jesienno-zimowym wzrasta ilość zakażeń wywołanych przez wirusy oddechowe. Do wirusów oddechowych zalicza się wirusy grypy i paragrypy, adenowirusy, koronawirusy, rhinowirusy i enterowirusy. Najgroźniejsze są zakażenia wywołane przez wirusy grypy.
Grypa jest ostrą, zakaźną chorobą układu oddechowego. Wirusy grypy typu A, B i C zaliczane są do Orthomyxoviridae.Najbardziej inwazyjny jest typ A. Wirus grypy charakteryzuje się dużą zmiennością antygenową – szczególnie typ A. Zmiany antygenowe dokonują się w obrębie antygenów powierzchniowych wirusa grypy – hemaglutyniny i neuraminidazy (1, 2). Zmiana typu drift, czyli mutacji punktowej genu prowadzi do zmiany sekwencji aminokwasów. Zmiana typu shift nazywana skokiem antygenowym jest dużo poważniejsza. Prowadzi do pojawienia się całkowicie nowego, nie krążącego dotychczas w populacji wirusa. Hiszpankę wywołał wirus H1N1, grypę azjatycką w 1957 roku wirus H2N2, Hongkong H3N2 a grypę rosyjską H1N1.
Źródłem zakażenie jest chory, który wydala wirusy grypy w wydzielinie z górnych dróg oddechowych. Zakażenie szerzy się drogą kropelkową (kaszel, kichanie, mówienie). Okres wylęgania jest krótki i wynosi od kilku do 48 godzin. Chory na grypę jest najbardziej zakaźny dla otoczenia w początkowym okresie choroby, ale może zarażać do 7-9 dni od początku choroby. Na grypę można zachorować niezależnie od wieku, ale najwięcej zachorowań notuje się u dzieci. Dzieci odgrywają znaczącą rolę w szerzeniu wirusa grypy (1, 3, 4). Zgodnie z doniesieniami WHO z powodu grypy umiera rocznie na świecie od 10 do 40 milionów ludzi. W Polsce grypa jest rejestrowana od 1936 roku. Liczbę zachorowań i zgonów z powodu grypy w wybranych latach zamieszczono w tabeli 1.
Tabela 1. Zachorowania i zgony z powodu grypy w wybranych sezonach epidemicznych.
RokLiczba zachorowańZgony
19891 642 12665
19932 717 58588
19962 711 174212
19992 344 773402
2001576 449
PATOGENEZA
Po zakażeniu wirus grypy namnaża się w komórkach nabłonka jamy nosowo-gardłowej, tchawicy oraz drzewa oskrzelowego. Replikacja trwa 4-6 godzin. W czasie replikacji nabłonek ulega zniszczeniu i złuszczeniu.
U znacznego odsetka chorych dochodzi do niemal całkowitego zniszczenia nabłonka migawkowego, prowadzące do wtórnych zakażeń bakteryjnych głównie Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus Zakażenie przebiegające z głębokimi zmianami martwiczymi i objawami krwotocznymi rokują niepomyślnie.
OBRAZ KLINICZNY GRYPY
Grypa zaczyna się nagle. Pojawiają się dreszcze a następnie wysoka gorączka 39-40°C, bóle głowy, mięśni i stawów, ogólne rozbicie, nieżyt nosa, napadowy suchy kaszel, osłabienie. Łaknienie jest upośledzone. Znacznie rzadziej występują objawy ze strony układu pokarmowego. U części pacjentów osłabienie po przebyciu grypy utrzymuje się nawet kilka tygodni. Przebieg choroby zależy od stanu zdrowia i wieku pacjenta. Szczególnie niebezpieczna jest grypa u najmłodszych dzieci i dorosłych powyżej 65 roku życia (5, 6). Grupą podwyższonego ryzyka są dzieci i dorośli z przewlekłymi chorobami układu oddechowego, krążenia, chorobami metabolicznymi.
Objawy kliniczne występujące w grypie są podobne do obserwowanych w zakażeniach wywołanych przez inne wirusy oddechowe. Dlatego najlepszą metodą potwierdzającą rozpoznanie grypy jest identyfikacja wirusa. W diagnostyce stosuje się izolację wirusa w materiale pochodzącym z popłuczyn z górnych dróg oddechowych lub wymazu z gardła. Materiał należy pobrać do 48 godzin od początku choroby. Inną metodą diagnostyczną są testy serologiczne np.: odczyn wiązania dopełniacza lub testy enzymatyczne ELISA. Wyniki dodatnie występują po 10-14 dniach. Badania wykonuje się dwukrotne. Obserwuje się wzrost miana przeciwciał (1, 5). Badaniem wstępnym mogą być szybkie testy tzw. testy przyłóżkowe.
POWIKŁANIA
Powikłania pojawiają się głównie w 1 i 2 tygodniu trwania choroby. Często dotyczą układu oddechowego. Wirus grypy toruje drogę zakażeniom bakteryjnym zatok obocznych nosa, ucha środkowego, oskrzeli i płuc.
U niemowląt szczególnie ciężko przebiega zapalenie oskrzelików. Zapalenie płuc może wywołać sam wirus grypy. Powikłania kardiologiczne obejmują zapalenie mięśnia sercowego i osierdzia. Opisywane są przypadki zapalenia mięśni z mioglobulinurią mogącą prowadzić do niewydolności nerek, zespół wstrząsu toksycznego. Zespół objawów neurologicznych wikłających grypę to zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, mózgu, zespół Guillain-Barre´, poprzeczne zapalenie rdzenia, zespół Reye´a. Grypa u kobiet w ciąży może być przyczyną niepowodzeń ciążowych. Dyskutowane jest zwiększenie ryzyka wystąpienia schizofrenii u dzieci, których matki chorowały na grypę w II trymestrze ciąży (1). W okresie pandemii spotyka się grypę złośliwą (malignant influenza), źle rokującą.
Warto przypomnieć, że zgony w czasie epidemii grypy wynikają nie tylko z jej powikłań, ale też z zaostrzeń chorób przewlekłych płuc, serca, nerek.
LECZENIE
W przypadkach o lżejszym przebiegu, nieskomplikowanych zalecane jest leżenie w łóżku oraz postępowanie objawowe. Szeroko reklamowane w mediach leki jako preparaty przeciwgrypowe mają działanie przeciwgorączkowe, przeciwbólowe, przeciw kaszlowe. Łagodzą przebieg grypy, ale nie mają działania przeciwwirusowego. W zwalczaniu gorączki u dzieci i młodzieży zalecane jest stosowanie pochodnych paracetamolu. Salicylany oraz niesteroidowe środki przeciwzapalne, zwłaszcza stosowane przewlekłe zwiększają ryzyko wystąpienia zespołu Reye´a. Aktywna wobec wirusów grypy A jest amantadyna – bloker kanału jonowego. Lekami nowszej generacji są inhibitory neuraminidazy wirusa grypy: zanamivir i oseltamivir. Działają na oba typy wirusów grypy A i B (7, 8, 9). Najbardziej efektywne jest szybkie zastosowanie leczenia, najlepiej w ciągu 30-36 godzin od początku choroby. Oba inhibitory neuraminidazy są zarejestrowane w Polsce i dostępne od 2004 roku Zanamivir występuje w postaci wziewnej. Może być stosowany od 7 roku życia w dawce 2 razy dziennie po 10 mg w inhalacji przez 5 dni (7). Oseltamivir jest produkowany w postaci drażetek oraz syropu. Drażetki podaje się pacjentom powyżej 13 roku życia 2 razy dziennie po 75 mg przez 5 dni. Syrop stosuje się u dzieci powyżej jednego roku życia do 13 lat (10). Zanamivir jest stosowany wyłącznie w leczeniu grypy. Oseltamivir może być używany w zapobieganiu grypie (7, 8, 9, 10). Wskazania do stosowania inhibitorów neuraminidazy dotyczą osób z przeciwwskazaniami do szczepień lub osób z niedoborami odporności oraz u osób szczepionych z grup wysokiego ryzyka (7). Przypadki powikłane zakażeniem bakteryjnym wymagają leczenia antybiotykami o szerokim spektrum.
W powikłaniach neurologicznych postępowanie zależy od ich rodzaju. Stosuje się leki przeciw obrzękowi mózgu, kortykosteroidy, leki przeciwdrgawkowe. Trzeba przypomnieć, że grypa nie jest wskazaniem do stosowania „osłony antybiotykowej”.
IMMUNOPROFILAKTYKA
Ponieważ grypa jest chorobą niebezpieczną, a wirusy ulegają nieustannym zmianom, Światowa Organizacja Zdrowia zaleca stały nadzór nad tą chorobą. Krajowy Ośrodek ds. Grypy kierowany przez profesor Lidię Brydak od wielu lat zajmuje się działalnością naukową, diagnostyczną i edukacyjną. Co roku pojawiają się nowe publikacje dotyczące immunoprofilaktyki oraz bezpieczeństwa szczepionek. Nadal jednak wielu pacjentów i lekarzy lekceważy grypę.
Najskuteczniejszym sposobem w walce z grypą są szczepienia ochronne. Rekomendowane przez Amerykański Komitet Doradczy ds. Szczepień (ACIP) i WHO są szczepionki inaktywowane. Szczepionki są trójskładnikowe. Zawierają rekomendowane przez WHO 2 podtypy wirusa A i wirus B. Szczepionki inaktywowane zawierają cały lub rozszczepiony wirus tzw. split a szczepionki podjednostkowe ( subunit) to wysoko oczyszczone preparaty zawierające podjednostki powierzchniowe – hemaglutyninę i neuraminidazę (5, 11). Dostępne w Polsce szczepionki przeciwko grypie zamieszczono w tabeli 2. Sposób dawkowania szczepionek zawiera tabela 3.
Tabela 2. Szczepionki przeciwko grypie dostępne w Polsce.
NazwaProducentRodzajObjętość dawki
VaxigripAventis Pasteursplit0,5 ml
0,25 ml
FluarixGSKsplit0,5 ml
InfluvacSolvay Biologicals subunit0,5 ml
BegrivacChiron Beringsplit0,5 ml
Tabela 3. Sposób dawkowania szczepionki.
WiekDawka szczepionkiLiczba dawek
od 6 do 35 miesiąca 0,25 ml1-2 dawki *
od 3 do 8 lat0,5 ml1-2 dawki*
powyżej 8 lat0,5 ml1 dawka
* szczepieni po raz pierwszy otrzymują dwie dawki szczepionki w odstępie co najmniej miesiąca.
Wskazania do szczepień podzielono na dwie grupy: wskazania epidemiologiczne i kliniczne. Wskazania kliniczne dotyczą osób z grup podwyższonego ryzyka. Zalicza się do nich osoby powyżej 65 a obecnie 50 roku życia, dzieci i dorosłych z przewlekłymi chorobami układu oddechowego, krążenia, nerek, z chorobami metabolicznymi, osoby leczone immunosupresyjnie. Bardzo ważną grupą są pensjonariusze domów dla przewlekle chorych i domów rencistów. Ze względów epidemiologicznych powinni się szczepić lekarze, pielęgniarki oraz pozostały personel medyczny, osoby narażone na kontakty z dużą liczbą ludzi – nauczyciele, przedszkolanki, pracownicy transportu, handlu, dzieci i młodzież przebywająca w internatach i domach dziecka. Koniecznie powinny szczepić się osoby opiekujące się w środowisku domowym małymi dziećmi lub przewlekle chorymi. Szczepić można od 6 miesiąca życia. Nie ma innych ograniczeń wiekowych. W 2002 roku ACIP zalecił szczepienia zdrowych dzieci w wieku między 6 a 23 miesiącem życia z uwagi na duże ryzyko hospitalizacji z powodu grypy w tej grupie wiekowej (12).
Od 1994 roku szczepienia przeciw grypie znajdują się w polskim kalendarzu szczepień zalecanych, to znaczy, że koszt szczepionki pokrywa pacjent. Warto przypomnieć, że Ustawa o Zwalczaniu Chorób Zakaźnych i Zakażeń nakłada na wszystkich lekarzy obowiązek informowania o szczepieniach zalecanych. Szczepionki są dobrze tolerowane i immunogenne. Wszystkie dostępne w Polsce szczepionki są równocenne immunologicznie. Wszystkie mogą być stosowane u dzieci. Mogą być podawane jednoczasowo z innymi szczepionkami oddzielnymi strzykawkami i w różne miejsca. Przeciwwskazaniem do szczepień są ostre choroby gorączkowe, zaostrzenie choroby przewlekłej, poważne niepożądane odczyny po poprzednim szczepieniu przeciwko grypie, uczulenie na białko jaja kurzego w stopniu anafilaksji. Szczepionki muszą być odpowiednio przechowywane w stałej temperaturze 2-8°C. Nie wolno ich zamrażać. Ponieważ szczepionki zawierają albo fragmenty wirusa lub wirus rozszczepiony nie mogą wywoływać „grypy poszczepiennej”. Chronią wyłącznie przed grypą. Zmienność wirusa grypy stwarza konieczność szczepienia aktualną, przewidzianą na dany sezon szczepionką. Najwięcej zachorowań na grypę notuje się w naszym kraju od połowy grudnia do marca. Osoby z grup podwyższonego ryzyka najlepiej szczepić przed sezonem grypowym. Pozostałe osoby mogą być szczepione w dowolnym terminie. Szczepienia przeciwko grypie są zalecane, ale nie dowolne. O szczepieniu decyduje zawsze lekarz.
Reklama
Piśmiennictwo
1. Brydak L.B.: Grypa i jej profilaktyka. Springer PWN. Warszawa 1998, 1-216. 2.Dulny G.: Grypa w Polsce - Sytuacja epidemiologiczna, szczepienia. Zakażenia, 2003, 4, 69-74. 3.Frącka B., Brydak L.B. i wsp.: Zachorowania na grypę w pierwszych trzech latach życia wśród dzieci hospitalizowanych w sezonie epidemicznym 2000-2001. Ped. Pol. 2003, LXXVIII, 8, 669-674. 4.Heikkinen T.: The impact of influenza in children. Book of Abstract ESPID 2002, 29-31 May, Vilnius Lithuania p. 128. 5.Brydak L.B.: Diagnostyka i profilaktyka grypy niezbędna w praktyce lekarza rodzinnego. Standardy Medyczne 2002, 12 (2), 16-29. 6.Maletic-Neuzil K., et al.: The effect of influenza on hospitalizations out patient visits and courses of antibiotics in children. N. Engl. J. Med., 2000, 342, 225-231. 7.Stiver G.: The treatment of influenza with antiviral drugs. Can. Med. Assoc. J. 2003, 168 (1), 49-57. 8.Brydak L.B., Machała M.: Inhibitory neuraminidazy wirusa grypy. Przewodnik Lekarza 2001, 7-8 (31-32), 55-60. 9.Cooper N.J., et al.: Effectiveness of neuraminidase inhibitors in treatment and prevention of influenza A and B: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. BMJ 2003, 326, 1235. 10.Brydak L.B.: Komentarz. Essentia Medica, 2004, 1, 61-62. 11.Morbidity and Mortality Weekly Report. Prevention and Control of Influenza. Recommendation of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) 2003, 52, (RR-8), 1-34. 12.Morbidity and Mortality Weekly Report. Prevention and Control of Influenza. Recommendation of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) 2002, 51, (RR-3), 1-31.
Medycyna Rodzinna 4/2004
Strona internetowa czasopisma Medycyna Rodzinna

Zamów prenumeratę

Serdecznie zapraszamy do
prenumeraty naszego czasopisma.

Biuletyn Telegram*

W celu uzyskania najnowszych informacji ze świata medycyny oraz krajowych i zagranicznych konferencji warto zalogować się w naszym
Biuletynie Telegram – bezpłatnym newsletterze.*
*Biuletyn Telegram to bezpłatny newsletter, adresowany do lekarzy, farmaceutów i innych pracowników służby zdrowia oraz studentów uniwersytetów medycznych.
- reklama -

Strona główna | Reklama | Kontakt
Wszelkie prawa zastrzeżone © 1990-2017 Wydawnictwo Medyczne Borgis Sp. z o.o.
Chcesz być na bieżąco? Polub nas na Facebooku: strona Wydawnictwa na Facebooku
polityka cookies