Wydawnictwo Medyczne Borgis
Czytelnia Medyczna » Medycyna Rodzinna » 4/2004 » Hipotonia ortostatyczna
- reklama -
Babuszka.pl
rosyjski online
z lektorem
Ski Spa - serwis narciarski Warszawa


- reklama -
Pobierz odtwarzacz Adobe Flash Player
© Borgis - Medycyna Rodzinna 4/2004, s. 175-177
Marek Golatowski

Hipotonia ortostatyczna

Hypotonia orthostatica
Indywidualna Specjalistyczna Praktyka Lekarska w Warszawie
Summary
Hypotonia orthostatica is a very serious and frequent problem in medical practice. For every physician it is very important to know symptoms and treatment of hypotonia orthostatica to avoid many serious complications. Realization of diagnostic test is easy in everyday medical practice. Short advices, avoiding some medicines, and pharmacological treatment can help many patients.
Hipotonia ortostatyczna nie jest odrębną jednoską chorobową lecz objawem, definiowanym jako spadek skurczowego ciśnienia tętniczego o 30 mm Hg lub więcej, a rozkurczowego o 10 mm Hg przy zmianie pozycji leżącej na stojącą, wynikającym z upośledzonej adaptacji układu krążenia do zmiany pozycji ciała (7).
Przybranie pozycji stojącej powoduje w czynności układu krążenia istotne zmiany, zależne od sił ciążenia. Krew w ilości 500-700 ml (3) gromadzi się w dolnych obszarach układu żylnego, co powoduje zmniejszony jej dopływ do serca, zmniejszenie pojemności minutowej i spadek ciśnienia tętniczego. W warunkach fizjologicznych szereg szybko działających mechanizmów adaptacyjnych zapobiega następstwom pozycji stojącej i zapewnia utrzymanie ciśnienia krwi na prawidłowym poziomie. Dzieje się tak na drodze odruchowej, poprzez układ autonomiczny, głównie jego część współczulną, zapewniającą zwężenie łożyska żylnego i, w związku z tym, odpowiednią redystrybucję krwi oraz zwiększenie jej dopływu do serca. Dodatkowym czynnikiem działającym w tym kierunku jest zwiększone w pozycji stojącej napięcie kończyn dolnych oraz obniżone ciśnienie w klatce piersiowej (2). Dochodzi również do wzrostu aktywności: układu adrenergicznego, wyrażającego się zwiększeniem stężenia adrenaliny i noradrenaliny, układu renina-angiotensyna-aldosteron oraz nasilenia wydzielania wazopresyny. Dzięki temu następuje zwiększenie oporu naczyń krwionośnych, częstości skurczów serca oraz nerkowa retencja sodu i wody. Wszystkie te mechanizmy powodują, że średnie ciśnienie tętnicze osiąga wartości zbliżone do prawidłowych i zapobiega ujemnym skutkom związanym z nietolerancja ortostatyczną. Odruchowe, błyskawicznie po sobie następujące mechanizmy kompensacyjne minimalizują wpływ pionizacji na wskaźniki hemodynamiczne:
– pojemność wyrzutowa serca maleje tylko o 10-20%,
– ciśnienie skurczowe maleje o 5-10 mm Hg,
– ciśnienie rozkurczowe wzrasta o 2-5 mm Hg,
– tętno przyspiesza się o 5-20 uderzeń na minutę (1).
Hipotonia ortostatyczna jest następstwem upośledzonej adaptacji do pozycji pionowej, przy czym zmiany patologiczne mogą być umiejscowione w różnych ogniwach regulacji krążenia i dotyczyć:
– wydolnej pracy serca,
– regulowanego przez układ współczulny oporu naczyń krwionośnych,
– układu regulującego wolemię (nerki, wazopresyna, RAA).
W celu ułatwienia diagnozy i działań profilaktycznych podzielono hipotonię ortostatyczną na:
a) pierwotną – samoistną o niewyjaśnionej etiologii,
b) wtórną – objawową,
Główne przyczyny upośledzonej adaptacji ciśnienia tętniczego do pozycji stojącej(2).
I. Niedostateczna adaptacja:
– długotrwale unieruchomienie,
– podeszły wiek,
– ciąża,
– gastrectomia.
II. Hipotonia ortostatyczna:
A. Wtórna hipotonia ortostatyczna:
1) Choroby gruczołów wewnętrznego wydzielania, zaburzenia przemiany materii:
– niewydolność nadnerczy,
– guz chromochłonny nadnerczy,
– pierwotny hiperaldosteronizm,
– cukrzyca,
– amyloidoza,
– porfiria.
2) Choroby ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego:
– guzy mózgu
– choroba Parkinsona,
– encefalopatia Wernickego,
– zmiany w obrębie pnia mózgu,
– wiąd rdzenia,
– syringomyelia,
– zespół Guillaina, Barrego i Strohla,
– neuropatie obwodowe,
– dysautonomia rodzinna.
3) Inne:
– zaburzenia elektrolitowe,
– hipowolemia,
– niedokrwistość niedobarwliwa,
– leki-głównie hipotensyjne i psychotropowe,
– sympatektomia,
– przewlekła hemodializa,
– hiperbradykininizm.
B. Samoistna hipotonia ortostatyczna:
– Typ I - bez objawów neurologicznych.
– Typ II - z somatycznymi objawami neurologicznymi (zespół Shy-Dragera).
Choroby upośledzające wydolność układu sercowo-naczyniowego mogące prowadzić do wystąpienia hipotonii ortostatycznej to:
– stany zapalne i zwyrodnieniowe mięśnia sercowego,
– zawał mięśnia sercowego,
– ciężkie zaburzenia rytmu (blok przedsionkowo-komorowy III°,częstoskurcz nad lub komorowy),
– zespół chorego węzła zatokowego,
– niektóre wady serca: zwężenie ujścia żylnego lub tętniczego, tetralogia Fallota,
– zespół zatoki szyjnej,
– miażdżycowe zmiany w naczyniach krwionośnych,
– rozlegle żylaki kończyn dolnych,
– hipowolemia wywołana różnymi czynnikami.
Manifestacja kliniczna hipotonii jest niezwykle różnorodna: od bardzo lekkich do poważnych zaburzeń z towarzyszącą utratą przytomności.
Do najczęstszych objawów należą(1):
– uczucie osłabienia,
– chwilowa dezorientacja,
– zaburzenia widzenia: krótkotrwałe nieostre widzenie, zamazany obraz,
– uczucie ciemności i mroczków przed oczami,
– bóle z tylu głowy i szyi,
– zawroty głowy,
– niemożność stania i chodzenia,
– niepewne trzymanie się na nogach,
– upadek,
– omdlenie.
Typowe jest ich występowanie przy próbie pionizacji, po dłuższym (np.nocnym) spoczynku w pozycji leżącej lub po obfitym posiłku.
Problem hipotonii ortostatycznej dotyczy osób w różnym wieku. Lekarz rodzinny w swojej praktyce często spotka się z pacjentami zgłaszającymi wyżej wymienione objawy. Metody wykrywania niedociśnienia są proste i możliwe do wykonania w każdym gabinecie, ale najważniejsze wydaje się zakodowanie w świadomości lekarzy wszystkich specjalności istnienia hipotnii ortostatycznej, gdyż niewiedza często doprowadza do tragicznych w skutkach błędów diagnostyczno-terapeutycznych.
Wśród dzieci najczęściej problem ten dotyczy dziewcząt w okresie pokwitania, z asteniczną budową ciała, zaburzeniami neurowegetatywnymi, trudnościami w koncentracji uwagi, nadpobudliwością(14) .W wieku geriatrycznym hipotonia ortostatyczna 3-krotnie częściej (10) dotyczy mężczyzn i osób z niskim BMI (1). Niezmiernie częste i tak popularne rozpoznanie robocze „stan po zasłabnięciu” w dużym odsetku jest po prostu hipotonią ortostatyczną.
Metody wykrywania hipotonii ortostatycznej SA dwie:
a) – test aktywny-Schellonga,
b) – test bierny ortostatyczny.
Test aktywny wykonuje się w trzech etapach:
I etap – pomiar ciśnienia tętniczego w pozycji leżącej, po minimum 3-5 minutowym spoczynku.
II etap –pomiary po przyjęciu pionowej postawy ciała, co minutę przez pierwsze trzy minuty.
III etap – ponownie pomiar po przyjęciu pozycji leżącej.
Łącznie z oznaczeniem ciśnienia krwi, dokonuje się rejestracji tętna i zbiera dokładny wywiad od pacjenta o subiektywnych odczuciach, szczególnie po przyjęciu pozycji stojącej .
Ważne jest również właściwe dobranie mankietu ciśnieniomierza. Powinien być szerszy niż 120 % średnicy ramienia (około 13 cm) i odpowiednio długi (23 cm).
Bierny test orostatyczny (test pochylniowy) wykonuje się na stole pionizacyjnym. Pomiaru dokonuje się również w trzech etapach:
I etap – pomiar ciśnienia i tętniczego po 40 minutowym leżeniu.
II etap – pacjent jest biernie pionizowany do 70 stopni i pozostaje w tej pozycji przez 10 minut po czym następuje oznaczenie tętna i ciśnienia krwi.
III etap – powrót do pozycji leżącej i ponowne oznaczenie wyżej wymienionych wartości.
Cennym elementem diagnostycznym jest 24 godzinny pomiar ciśnienia metoda Holtera, który daje szczegółowy przegląd dobowych wahań ciśnienia. Dzięki tej metodzie stwierdzono, że pacjenci z hipotonią ortostatyczną mają odwrócony rytm ciśnienia – nocne spoczynkowe jest wyższe niż dzienne. Poważnym problemem i prawdziwym wyzwaniem jest leczenie chorego z niedomogą układu autonomicznego objawiającą się dużym nadciśnieniem w pozycji leżącej i jednocześnie hipotonią po pionizacji.
Pomocne w diagnostyce hipotonii są próby oceniające wydolność układu wegetatywnego:
– próba Valsalvy, test oziębieniowy, zmiany częstości skurczów serca pod wpływem głębokiego wdechu i wysiłku.
Wyjątkowo wysoka 23% częstość występowania hipotonii ortostatycznej w wieku podeszłym wynika z:
– obniżonej minutowej objętości serca,
– zredukowanej w okresie starości sprawności baroreceptorów,
– zmniejszenia ilości wody w organizmie,
– zmian miażdżycowych szczególnie tętnic mózgowych,
– niekorzystnej autoregulacji
– zmiana poziomu autoregulacji i reagowania w myśl zasady:
– mały spadek ciśnienia = duża hipoperfuzja narządów. U osób powyżej 60 roku życia spadek ciśnienia o okolo7 mm Hg jest zjawiskiem normalnym.
W każdym przypadku hipotonii ortostatycznej należy spróbować wyjaśnić przyczynę spadków ciśnienia i wdrożyć ukierunkowane na patomechanizm działania profilaktyczne i terapeutyczne. Dlatego bardzo ważne jest dokładne zebranie wywiadu ze szczególnym uwzględnieniem występowania objawów mogących sugerować dysfunkcję układu wegetatywnego, takich jak: zaburzenia czynności pęcherza z nie otrzymaniem moczu, uporczywe zaparcia, impotencja, suchość w ustach i zaburzenia potliwości.
Należy także zwrócić uwagę na przyjmowane przez pacjenta z powodu innych chorób leki, szczególnie: hipotensyjne, nitraty, antyarytmiczne, przeciwparkinsonowskie, anksjolityki, przeciwdepresyjne. Interakcje między lekami są najczęstszym czynnikiem ryzyka wystąpienia hipotonii ortostatycznej. Jest ona trzecim co do częstości występowania efektem ubocznym stosowania leków po zaburzeniach żołądkowo-jelitowych i bólach głowy (1).
Należy również zwrócić uwagę na:
– Stosowanie używek (nikotyna, alkohol).
– Nawyki żywieniowe (mała ilość przyjmowanych płynów,dieta nisko solna).
– Tryb życia i aktywność fizyczna.
LECZENIE HIPOTONII ORTOSTATYCZNEJ
Leczenie doraźne w przypadku omdlenia ma na celu szybkie uzyskanie poprawy krążenia – poprzez ułożenie chorego z uniesionymi nogami.
W każdym przypadku należy dążyć do ustalenia przyczyny niedociśnienia i wdrożyć leczenie przyczynowe. Często jednak nie jest to możliwe i terapia może być jedynie objawowa.
Pacjent z objawami hipotonii ortostatycznej musi być poinformowany o konieczności wdrożenia u siebie pewnych nawyków, które łagodzą objawy i powinien:
– przyjmować odpowiednią ilość płynów – ok. 2 litrów dziennie, ale nie pić przed nocą (ograniczenie nocnej diurezy),
– stosować dietę z dużą ilością soli kuchennej (jeżeli to jest możliwe), jeść mniejsze ilości, ale częściej – 5 x dziennie, raczej chłodniejsze posiłki, zakończone niesłodzoną kawą,
– wstawać etapowo, z pozycji leżącej do siedzącej i po ok. 10 minutach stojącej, szczególnie po dłuższym spoczynku,
– spać bez poduszki,
– nosić dobrze dobrane elastyczne pończochy przeciwżylakowe,
– unikać długotrwałego przebywania w pozycji stojącej, gorących kąpieli,
– zrezygnować z palenia papierosów i picia alkoholu,
– prowadzić, w miarę możliwości, aktywny tryb życia
Przedstawione wyżej metody, uświadamianie chorego i profilaktyczne postępowanie nie zawsze zapobiega objawom i następstwom hipotonii i w takim przypadku konieczne jest wdrożenie leczenia farmakologicznego.
Midodrin (Gutron – tabletki po 2,5 mg) alfa-1 mimetyk, zwiększa opór naczyń obwodowych i w efekcie podnosi ciśnienie krwi, działa długotrwale i wpływa pośrednio na zwiększenie przepływu żylnego. Nie działa na ośrodkowy układ nerwowy, nie działa bezpośrednio na mięsień sercowy. Podnosi ciśnienie tętnicze o około10mm Hg. Rekomendowany przez FDA w leczeniu hipotonii ortostatycznej.
Przeciwwskazania do terapii midodrinem: nadciśnienie, nadczynność tarczycy, guz chromochłonny nadnerczy, jaskra, przerost gruczołu krokowego.
Fluorokortyzon (Cortineff) – hormon kory nadnerczy o silnym działaniu mineralotropowym, nasila wchłanianie zwrotne sodu i wody, co prowadzi do wzrostu ciśnienia tętniczego.
Przeciwwskazaniem do stosowania jest zastoinowa niewydolność krążenia. Ma on też (jak wszystkie leki sterydowe) wiele działań ubocznych.
Ergotamina-alkaloid sporyszu, powoduje toniczny skurcz mięśni gładkich i przez wzrost napięcia ścian naczyń obwodowych wzrost ciśnienia.
Przeciwwskazania: nadciśnienie, miażdżyca naczyń, choroba wieńcowa. Nie może być stosowana długotrwale.
Fenylefryna (Effortil tabletki po 5 mg) alfa-1 sympatykomimetyk. Zwęża obwodowe naczynia krwionośne, przez co podnosi ciśnienie.
Hipotonia ortostatyczna jest częstym problemem, z którym spotyka się lekarz w swojej codziennej praktyce, dotyczyć może każdej grupy wiekowej, ale niewątpliwie częstość występowania narasta wraz z wiekiem pacjentów.
Prawidłowe wychwycenie zaburzeń związanych z występowaniem hipotonii ortostatycznej oraz właściwa edukacja pacjentów pozwoli niewielkim kosztem poprawić jakość życia chorych i uchronić ich przed zgubnym przyczynowo skutkowym szeregiem: hipotonia – omdlenie – upadek – uraz, kalectwo lub zgon.
Piśmiennictwo
1. Ismena Głowania: Hipotonia ortostatyczna u pacjentów w podeszłym wieku. Medycyna metaboliczna 2000, 4, 78-84. 2.H. Chlebus, W. Januszewicz: Zarys kardiologii .Hipotonia ortostatyczna PZWL 1984, 463-468. 3.B. Bacir., i wsp.: Omdlenia jako problem kardiologiczny. Przegląd Lekarski, 1996, 53, 6, 509-513. 4.S. Luttonen: Postural hipotensjon. Mechanisms and epidemiology In the Elderly. Turku, 1995. 5.Consensus statement on the definicion of orthostatic hypotensjon, pure autonomic failure, and multiple system atrophy. Neurology 1996, 46, 1470. 6.Masuo K., et al.: Changes in freguency of orthostatic hypotensjon in elderly hypertensive patients under medications. Am. J. Hypertens. 1996, 9, 263-268. 7.F. Kokot: Diagnostyka różnicowa objawów chorobowych. PZWL, 1990, t-2 , 147-159. 8.J. Kocemba: Ciśnienie tętnicze i jego dewiacje. Gerontologia Polska 1997, 5, 57-62. 9.R. Reznik., et al: Mortality from miocardil infarctio In different types of hospitels. Br. Med. J., 1987, 294, 1121-1125. 10.H. Nowosad., et al.: Przewlekła niewydolność układu autonomicznego jako prawdopodobna przyczyna omdleń ortostatycznych u starszego mężczyzny - trudności diagnostyczne. Kardiologia Polska, 1995, 42, 339-401. 11.L. Golec: Hipograwia ortostatyczna. Polski Przegląd Medycyny Lotniczej 2001, t-7, 41-47. 12.P. Rozentryt., i wsp.: Wpływ prowokacji ortostatycznej na widmo zmienności rytmu serca u zdrowych. Przegląd Lekarski 1996, 53, 7, 534-538. 13.S. Rumuński: Częstość występowania i wyniki leczenia hipotonii ortostatycznej. Praca doktorska.
Medycyna Rodzinna 4/2004
Strona internetowa czasopisma Medycyna Rodzinna

Zamów prenumeratę

Serdecznie zapraszamy do
prenumeraty naszego czasopisma.

Biuletyn Telegram*

W celu uzyskania najnowszych informacji ze świata medycyny oraz krajowych i zagranicznych konferencji warto zalogować się w naszym
Biuletynie Telegram – bezpłatnym newsletterze.*
*Biuletyn Telegram to bezpłatny newsletter, adresowany do lekarzy, farmaceutów i innych pracowników służby zdrowia oraz studentów uniwersytetów medycznych.
Strona główna | Reklama | Kontakt
Wszelkie prawa zastrzeżone © 1990-2014 Wydawnictwo Medyczne Borgis Sp. z o.o.
Chcesz być na bieżąco? Polub nas na Facebooku: strona Wydawnictwa na Facebooku
polityka cookies