Wydawnictwo Medyczne Borgis
Czytelnia Medyczna » Medycyna Rodzinna » 4/2004 » Zakażenia układu moczowego: co nowego?
- reklama -
Babuszka.pl
rosyjski online
z lektorem
Profesjonalny, stricte ręczny serwis narciarski Warszawa
- reklama -
© Borgis - Medycyna Rodzinna 4/2004, s. 178-180
Krieger J.N.
Zakażenia układu moczowego: co nowego?
Urinary tract infections: what´s new?
Department of Urology, University of Washington, School of Medicine, Seattle, USA. J Urol. 2002 Dec;168(6):2351-8
Reklama
W prezentowanej pracy autor dokonał szerokiego przeglądu literatury dotyczącej zakażeń dróg moczowych (ZUM), ich etiologii, czynników ryzyka i sposobów leczenia. Uwzględnił w nim nie tylko wyniki dużych wieloośrodkowych prac ale również te, z których wnioski do dziś są tematem spornym w debacie klinicznej i stanowią pewną kontrowersję w budowaniu standardów terapeutycznych. Celem tego artykułu było przybliżenie w sposób syntetyczny aktualnych poglądów dotyczących profilaktyki i leczenia ZUM. Wiadomo jest, że do rozwoju zakażenia dochodzi wtedy kiedy obecny jest czynnik patogenny i kiedy wynik interakcji między nim a organizmem gospodarza (chorego) jest na korzyść patogenu. W zakażeniach dróg moczowych najczęstszym czynnikiem etiologicznym są bakterie – pałeczki Escherichia coli –i to im właśnie poświęcono najwięcej badań, w których oprócz różnych sposobów leczenia ZUM wywołanych przez E. coli próbowano rozpoznać mechanizm zjadliwości bakterii oraz mechanizmy powstawania antybiotykooporności. Wirulencja pałeczek E. coli związana jest z pewnymi cechami, które eksponowane w odpowiednich warunkach dają im przewagę nad siłami odpornościowymi organizmu gospodarza. Wśród tych cech wymienia się przede wszystkim obecność cytotoksyn, takich jak hemolizyny oraz zdolność przylegania do powierzchni komórek nabłonka. Jak wynika z wielu badań właśnie mechanizm adhezji do komórek nabłonka jest pierwszym etapem rozwoju ZUM. W przebiegu procesu adhezji pośredniczą adhezyny znane jako włoskowate wypustki wychodzące z komórek bakteryjnych lub antygeny F. Wypustki te, inaczej fimbrie, można podzielić ze względu na ich właściwości na mannozowrażliwe i mannozooporne. Te pierwsze wiążą się z mannozą na powierzchni komórek gospodarza. Drugie natomiast wiążą się z receptorami dla antygenów grupowych. Fakt ten o tyle jest ważny, że jak przypuszcza się w oparciu o wyniki przytaczanych przez autora badań – nawracające ZUM występują u kobiet niewydzielających antygenów grupowych. Wykazano, że komórki nabłonka pochwy u kobiet, u których nie stwierdza się takich antygenów charakteryzują się silnymi właściwościami wiążącymi patogeny E. coli.
Czynniki zjadliwości E. coli to wysoko zorganizowane fragmenty bakteryjnego DNA układającego się w tzw. „patogenne wyspy”. Mogą być one rozmieszczone w wielu miejscach w komórce bakteryjnej w postaci plazmidów, bakteriofagów lub chromosomów bakteryjnych. Dzięki tym specyficznym odcinkom DNA ułatwione jest rozprzestrzenianie się czynników zjadliwości między odrębnymi szczepami bakterii.
Dokładniejsze poznawanie mechanizmów wirulencji znajduje swoje implikacje w poszukiwaniu coraz to nowych środków chemioterapeutycznych do walki z tymi patogenami. Poglądy na temat leczenia ZUM autor przedstawił również w kilku aspektach. Do tej pory w schemacie terapeutycznym ZUM u kobiet zgłaszających się do przychodni i lekarza pierwszego kontaktu lekiem z wyboru do długotrwałego leczenia był trimetoprim-sulfametoksazol. Inne leki szczególnie fluorochinolony były zarezerwowane dla wybranych przypadków. Ostatnio przeprowadzono jednak analizę standardów leczenia ze względu na obserwowane zmiany wrażliwości na leki w wielu regionach kraju, np. w Seattle. Monitoring oporności bakterii na stosowane leki wykazał, że najwięcej wzrosła oporność na ampicylinę, cefalotynę i trimetoprim-sulfametoksazol a najmniej na ciprofloksacynę i nitrofurantoinę. Skuteczność terapeutyczna betalaktamów obniżyła się w latach 1990-1999 średnio o 10%. W przypadku trimetoprimu-sulfametoksazolu poziom ten sięgnął średnio 7-8% w latach 90. do 18% ostatnio. Wyniki te różniły się między regionami kraju ale sam fakt jest alarmujący. Nie stwierdzono natomiast narastania oporności na ciprofloksacynę i nitrofurantoinę. Wyniki tych obserwacji stały się przyczyną przeprowadzenia ponownej ewaluacji stosowanych schematów terapeutycznych. W tych regionach, w których zaistniała potrzeba wprowadzenia do leczenia pierwszego rzutu fluorochinolonów i nitrofurantoiny u chorych ambulatoryjnych, wskazano na potrzebę dalszego monitorowania oporności na te leki. Jak ważnym problemem jest narastająca antybiotykooporność wśród bakterii podkreśla fakt przytoczony przez autora pojawienia się enterokoków wankomycynoopornych z krzyżową opornością na liczne antybiotyki, co poskutkowało tym, że wankomycynę stosuje się teraz w profilaktyce tylko w ortopedii i kardiologii, zwłaszcza kardiologii interwencyjnej. Co prawda pojawiają się nowe klasy antybiotyków, np. pochodne oksazolidynonów, których przedstawicielem jest dopuszczony do terapii linezolid i które działają we wczesnym etapie syntezy białka bakteryjnego, jednakże usilnie podkreśla się fakt i dopomina o bardziej rozważne stosowanie już dostępnych środków przeciwbakteryjnych. Ostatnio pojawiły się i stały się modne takie schematy terapeutyczne, jak: stosowanie leku w jednej wysokiej dawce dziennie oraz jak najszybsze przejście z dożylnej na doustną formę podawania leku. Zwrócono większą uwagę na czynniki związane z organizmem gospodarza, z samym chorym, takie jak czynniki anatomiczne, czynnościowe i behawioralne. Podkreśla się dobre strony poruszania tematu zakażeń dróg moczowych w popularnych magazynach dla kobiet i to nie ze względu na wywoływanie poczucia strachu czy obaw związanych z wystąpieniem zakażenia ale ze względu na upowszechnianie wskazówek dotyczących zapobiegania zakażeniom dzięki wprowadzaniu zmian trybu życia i nawyków higienicznych eliminujących pewne czynniki ryzyka jak np. zwiększenie dziennej podaży płynów, właściwa higiena okolicy krocza. Wyniki wielu prac dotyczących występowania ZUM zwracają uwagę na fakt, że ich występowanie jest wyższe u chorych leczonych w zakładach opieki długoterminowej. Ten rodzaj zakażeń występuje u tych chorych najczęściej. Bezobjawowa bakteriuria występuje w tej populacji u 15-50% chorych. Wpływ na te wskaźniki ma również obecność chorób współistniejących i zaburzenia czynnościowe. Przewlekła bakteriuria związana jest często z nietrzymaniem moczu i kału oraz demencją. Jednak prospektywne badania wykazały, że leczenie takich pacjentów z powodu bezobjawowej bakteriurii nie zmniejszyło ani wskaźnika śmiertelności, ani występowania objawowych ZUM, nie poprawiło również czynności trzymania moczu. Tylko u 10% takich pacjentów z współistniejącą gorączką i bez zlokalizowanych objawów ocenia się, że przyczyną jest ZUM. Dlatego też, jak twierdzą niektórzy, u chorych opieki długoterminowej nie ma potrzeby wykonywania badań przesiewowych w przypadku braku objawów – ani też nie ma potrzeby prowadzenia leczenia empirycznego nawet u tych z gorączką. Kontrowersyjnym również wydaje się fakt, że w tej populacji chorych nie powinno się również leczyć empirycznie ropomoczu, który przypisywany jest przewlekłemu śródmiąższowemu uszkodzeniu nerek i zapaleniu pochwy, a u mężczyzn według pojedynczych źródeł zapaleniu prostaty. Natomiast występowanie krwiomoczu powinno być poddane dokładnej diagnostyce. Według danych epidemiologicznych u kobiet w wieku 20-40 lat występowanie ZUM w wywiadzie dotyczy 25-30%. W ogólnej populacji wskaźnik bezobjawowej bakteriurii sięga 3,5%. Wskaźnik kobiet z bakteriurią wzrasta wraz z wiekiem i osiąga 10% u kobiet po 70 rż. Jednakże ZUM rzadko jest przyczyną trwałego uszkodzenia nerek. Badania genetyczne dowodzą, że to ilość receptorów wiążących adhezyny E.coli na nabłonku przejściowym jest istotna dla ryzyka rozwoju zakażenia, a związane jest to również z fenotypem Le(a+b) i Le(a-b-). Dokonany przegląd literatury dostarcza dowodów na to, że potencjalni chorzy mają wpływ na czynniki behawioralne, co ma ogromne znaczenie w profilaktyce ZUM. Wśród codziennych nawyków i zachowań zwraca się uwagę na współżycie seksualne (ilość partnerów, częstość współżycia, stosowanie środków plemnikobójczych dopochwowych i środków mechanicznych) mające wpływ na zmianę flory krocza i pochwy u kobiet oraz nadmierną kolonizację E. coli. Dla porównania stosowanie antykoncepcji doustnej w porównaniu z miejscową zmniejsza ryzyko ZUM. Oprócz wspomnianego zwiększonego przyjmowania płynów również sposób mycia krocza, stosowanie tamponów i podpasek wymaga odpowiedniego postępowania aby nie zwiększać ryzyka rozwoju ZUM. Autor opisuje też wyniki prac badających wpływ czynników anatomicznych na nawroty zakażeń, jednak ich znaczenie wydaje się być marginalne w porównaniu z innymi opisywanymi czynnikami. Podjęty szeroki temat profilaktyki ZUM uwzględnia również wpływ składników naturalnych, takich jak kwas hipurowy zawarty w spożywanym soku żurawinowym, który wykazuje działanie antyseptyczne (nie wiadomo co prawda nic na temat stopnia penetracji preparatu w pożądane okolice) oraz inne czynniki zawarte w sokach owocowych. I choć nie jest to najważniejsza część profilaktyki ZUM to jednak warto wykazać ostrożny entuzjazm. Podkreślona została rola immunizacji i szczepionek zawierających uropatogeny, jednak efekty na szeroką skalę i wartość tej metody w całej populacji wymagają jeszcze przeprowadzenia wielu badań aby znalazła ona swoje stałe miejsce w standardach obowiązujących w codziennej praktyce klinicznej. Zwrócono również uwagę na fakt, że leczenie bezobjawowej bakteriurii u chorych po urazach rdzenia kręgowego, dziewczynek w wieku szkolnym oraz kobiet w podeszłym wieku nie przynosi żadnych wymiernych korzyści. W tych populacjach zastosowanie znajduje teoria, że tzw. dobra bakteria broni przed rozwojem złej bakterii. W przedstawionym opracowaniu oddzielne zagadnienie stanowiły czynniki ryzyka nawrotu ZUM u kobiet. Analiza tej populacji wykazała potrzebę podziału tej populacji na trzy grupy:
– przed menopauzą – tu odgrywają rolę: wywiad ZUM u matki i w dzieciństwie, wymienione czynniki behawioralne, szczególnie współżycie seksualne, stosowanie środków plemnikobójczych,
– po menopauzie – brak estrogenu, wywiad ZUM przed menopauzą i obecność receptorów nabłonkowych, nietrzymanie moczu, cystocele i zaleganie moczu w pęcherzu,
– kobiety w podeszłym wieku – stosowanie cewników do pęcherza moczowego, nietrzymanie moczu, antybiotykoterapia i unieruchomienie.
Informacje zebrane w przeglądzie przeprowadzonych badań znalazły swoje implikacje w terapii. Przy podejmowaniu decyzji o leczeniu ZUM należy uwzględnić:
– właściwą klasyfikację pacjenta i zakażenia – zakażenie powikłane i niepowikłane (w powikłanych przypadkach może zajść potrzeba uwzględnienia zaburzeń anatomicznych),
– analizę czynników ryzyka.
W przypadkach niepowikłanych ZUM (zapalenie pęcherza i niepowikłane odmiedniczkowe zapalenie nerek) można stosować terapię empiryczną bez wykonywania badań bakteriologicznych i oznaczania antybiogramu, których wyniki są w większości przewidywalne – ma to obniżyć koszty terapii (dane popierające ten schemat nie są jednak zbyt obszerne). W przypadkach nawracających ZUM pojawia się potrzeba przeprowadzenia odpowiednich badań. W obecnej terapii rysuje się kolejny trend polegający na wprowadzeniu krótkoterminowego (3 dni) leczenia w przypadkach niepowikłanych. Stosowanie antybiotyków w różnych schematach jest zależne od czynników ryzyka i jest rozważane w przypadkach nawracających ZUM – dlatego w tej populacji kobiet spotyka się rozmaite propozycje leczenia, jak np.: długotrwała profilaktyka poprzez podawanie leku w poniedziałek, środę i piątek lub po stosunku płciowym, leczenie, w którym świadome i współpracujące z terapeutą kobiety same rozpoczynają terapię w momencie wystąpienia objawów oraz możliwie jak najszybsze przejście podawania antybiotyków z formy dożylnej na doustną. Wartość dokonanego przez autora przeglądu literatury polega na dostarczeniu czytelnikom, a w szczególności praktykującym urologom, informacji praktycznych, co mimo kontrowersyjnych wyników niektórych analizowanych badań, może stanowić nowe podłoże do budowania schematów profilaktyki i leczenia zakażeń dróg moczowych w poszczególnych populacjach chorych.
Opracowanie: AIB
Reklama
Medycyna Rodzinna 4/2004
Strona internetowa czasopisma Medycyna Rodzinna

Zamów prenumeratę

Serdecznie zapraszamy do
prenumeraty naszego czasopisma.

Biuletyn Telegram*

W celu uzyskania najnowszych informacji ze świata medycyny oraz krajowych i zagranicznych konferencji warto zalogować się w naszym
Biuletynie Telegram – bezpłatnym newsletterze.*
*Biuletyn Telegram to bezpłatny newsletter, adresowany do lekarzy, farmaceutów i innych pracowników służby zdrowia oraz studentów uniwersytetów medycznych.
- reklama -

Strona główna | Reklama | Kontakt
Wszelkie prawa zastrzeżone © 1990-2017 Wydawnictwo Medyczne Borgis Sp. z o.o.
Chcesz być na bieżąco? Polub nas na Facebooku: strona Wydawnictwa na Facebooku
polityka cookies