Wydawnictwo Medyczne Borgis
Czytelnia Medyczna » Medycyna Rodzinna » 4/2004 » Laserowa korekcja wzroku – same plusy?
- reklama -
Babuszka.pl
rosyjski online
z lektorem
Mamy sprzęt do ręcznej obróbki krawędzi i ślizgów - serwis narciarski Warszawa
- reklama -
© Borgis - Medycyna Rodzinna 4/2004, s. 181-183
Marzena Mielczarek
Laserowa korekcja wzroku – same plusy?
The laser refractive correction – only good sides?
z Kliniki Chorób Oczu Katedry Chorób Oczu Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Wojciech Omulecki
Summary
The laser refractive surgery is very popular nowadays. It is an effective method used to correct refractive errors. But as well as every surgical treatment it is not devoid of complications. This article shows the possible complications after refractive surgery procedures. It reveals some intraoperative and postoperative side-effects which may occur and decrease visual acuity.
Reklama
Chirurgia refrakcyjna jest nowym kierunkiem mikrochirurgii okulistycznej, mającym na celu zredukowanie wady refrakcji i uniezależnienie pacjenta od okularów lub soczewek kontaktowych.
Początki chirurgii refrakcyjnej sięgają lat 60. ubiegłego wieku. Jej prekursorem był Jose Barraquer z Bogoty, który prowadził eksperymentalne badania nad chirurgiczną zmianą krzywizny rogówki. W roku 1964 wprowadził nową technikę operacyjną – keratomileusis, polegającą na czasowym odpreparowaniu płatka rogówki o średnicy 7-8 mm i grubości 0,3 mm, oraz modelowaniu go za pomocą noża diamentowego i przyszyciu w pierwotne położenie. Metoda ta pozwalała na korekcję krótko- i dalekowzroczności.
Jednak przełom w chirurgii refrakcyjnej nastąpił w 1983 r., gdy ukazała się publikacja Trokela dotycząca lasera excimerowego, prezentująca efekty jego zastosowania na rogówce.
W swojej pracy przedstawił możliwość wykonywania linijnych nacięć w rogówce o wiele bardziej precyzyjnych, niż za pomocą noża diamentowego.
Laser excimerowy stosowany w chirurgii refrakcyjnej oka pracuje w zakresie fal ultrakrótkich (150-300nm), a więc promieniowania ultrafioletowego. Jego działanie polega na fotoablacji rogówki, co pozwala uzyskać zmianę jej kształtu czyli krzywizny, a w końcowym efekcie emetropię lub zmniejszenie wady refrakcji.
Pierwszą szeroko zastosowaną metodą wykorzystującą laser excimerowy była PRK – keratektomia fotorefrakcyjna, opisana w roku 1989 przez Marguerite McDonald. Polega ona na mechanicznym usunięciu nabłonka rogówki z obszaru centralnego o średnicy 5,5-7 mm, a następnie fotoablacji rogówki laserem excimerowym. Usunięcie cienkiej warstwy tkanki rogówki pozwala na jej spłaszczenie lub uwypuklenie i zmianę siły skupiającej całego układu optycznego oka. Ostateczny kształt rogówki uzyskujemy po ok. pół roku. Metoda ta stosowana jest do korekcji niskich wad refrakcji – krótkowzroczności, nadwzroczności, oraz astygmatyzmu.
Następną szeroko stosowaną metodą jest LASIK – laser in situ keratomileusis – laser w miejscu keratomilozy, opisana przez Pallikarisa w roku 1990. Z pozostawieniem przyczepu po stronie nosowej w pierwszym etapie zabiegu odcinany jest częściowo wierzchni płatek rogówki, następnie odwracany jest na bok. W drugim etapie przeprowadza się fotoablację w wytworzonej loży istoty właściwej rogówki. Po zakończeniu pracy lasera płatek zostaje ułożony w swoje pierwotne miejsce. Przewagą tej metody nad poprzednią jest krótki okres rekonwalescencji, niewielki ból i łzawienie w okresie pooperacyjnym oraz wcześniejsza stabilizacja efektu korekcji. Stosowana jest ona szczególnie do korekcji średniej i wysokiej krótkowzroczności do -13 dioptrii, niezborności krótkowzrocznej do -6 dioptrii oraz nadwzroczności do +6 dioptrii.
Obecnie uważaną za najmniej inwazyjną metodę stosowaną w laserowej korekcji wzroku jest LASEK (laser epithelial keratomileusis), metoda wprowadzona w roku 1999 we Włoszech przez Camellina.
Po LASEK obserwuje się szybką stabilizację refrakcji, krótszy okres rekonwalescencji niż po PRK, nie mamy tu również do czynienia z tak poważnymi powikłaniami jak w przypadku LASIK. Metoda ta stosowana jest do korekcji niskich i średnich wad refrakcji.
Na koniec każdego z wymienionych zabiegów można zaaplikować opatrunkową soczewkę kontaktową, która pozostaje na oku ok. 5 dni.
Pomimo róznic w technice wykonania zabiegów laserowej korekcji wzroku, istnieje wspólna grupa przeciwwskazań do ich wykonania:
– wiek poniżej 21 lat
– brak stabilizacji wady refrakcji
– astygmatyzm nieregularny
– zaćma
– jaskra
– aktywne stany zapalne oczu
– odwarstwienie siatkówki i jej zmiany zwyrodnieniowe
– strożek rogówki
– cienka rogówka lub jej pourazowe uszkodzenia
– niedobór wydzielania łez
– czynne choroby infekcyjne
– choroby ogólnoustrojowe: cukrzyca, choroby tkanki łącznej i skłonność do tworzenia bliznowców
– choroby autoimmunologiczne
– choroby przebiegające ze spadkiem odporności organizmu
– atopia i silne alergie
– wszczepiony rozrusznik serca
– ciąża i okres karmienia.W przypadku każdej z metod należy liczyć się z możliwością wystąpienia powikłań. Najczęściej dochodzi do nich po LASIK, rzadziej po PRK i LASEK i są to:
– powikłania refrakcyjne – hypo-, hyperkorekcja, astygmatyzm nieregularny. Mogą one wynikać z nieprawidłowego działania lasera lub błędnie przeprowadzonego badania przedoperacyjnego oceny wielkości wady refrakcji,
– infekcje – od powierzchownych stanów zapalnych do masywnych owrzodzeń rogówki;
– przymglenie rogówki – haze – wynikające z zaburzeń układu włókien kolagenowych, obecności kolagenu I i III, które w zdrowej rogówce nie występują, braku siarczanu keratanu i obecności nowych proteoglikanów. Im głębiej wykonywana jest fotoablacja, czyli im większa wada refrakcji, tym większy efekt haze. W chwili obecnej występuje znacznie rzadziej i jest mniej nasilone niż w pierwszej połowie lat 90. ze względu na ograniczenia dotyczące wysokości korygowanej wady (szczególnie w przypadku PRK);
– olśnienie, rozproszenie światła – efekt halo;
– aureole wokół punktów świetlnych – glare;
– dyskomfort pooperacyjny – ból, łzawienie, światłowstręt;
– regresja efektu zabiegu – dość częsta po PRK, rzadziej po LASIK. Zwiększone ryzyko regresji występuje u osób z zaburzeniami endokrynologicznymi, u kobiet w ciąży oraz jeśli pacjent nie był odpowiednio leczony miejscowo przeciwzapalnie po zabiegu.
W przypadku PRK zawsze należy liczyć się z wystąpieniem silnego bólu oka, łzawienia, światłowstrętu przez co najmniej kilka dni po zabiegu, oraz z zaburzeniem czucia rogówki wynikających ze zniszczenia nabłonka. Ponadto występuje efekt halo, glare i haze (po korekcji wysokich wad refrakcji może być na tyle duże, że znacznie osłabia ostrość wzroku). Haze jest największe w dwóch pierwszych miesiącach po fotoablacji. Po zabiegu występują dobowe wahania refrakcji, zaburzenia wydzielania łez, infekcje. Wahania ciśnienia wewnątrzgałkowego we wczesnym okresie mogą być reakcją na zabieg, natomiast w późniejszym mogą stanowić efekt stosowania kropli glikokortykosteroidowych. Rzadko występującym, jednak bardzo groźnym powikłaniem jest ektazja rogówki. Pojawia się w późnym okresie pooperacyjnym i polega na ścieńczeniu i uwypukleniu rogówki przypominającym stożek rogówki. Przyjęta zasada pozostawienia 250-300 mm nienaruszonej tylnej części istoty właściwej rogówki, ma na celu zapobieganie temu powikłaniu. Może jednak do niego dojść po każdym z omawianych zabiegów.
Do najgroźniejszych powikłań po LASIK dochodzi w okresie śródoperacyjnym, co najczęściej związane jest z nieprawidłową pracą mikrokeratomu. Powikłania te, określane jako płatkowe, to przede wszystkim: nieregularnie w swej grubości, wielkości, kształcie odpreparowany płatek rogówki, płatek całkowicie odcięty lub płatek zdecentrowany. U osób noszących przez wiele lat soczewki kontaktowe należy liczyć się z wystąpieniem krwawienia z naczyń wrastających w rogówkę. Duże wahania ciśnienia wewnątrzgałkowego po LASIK tłumaczone jako skutek uboczny podwyższonego ciśnienia wewnątrzgałkowego w czasie wykonywania cięcia mikrokeratomem. Aby płatek rogówki był odpreparowany prawidłowo ciśnienie to musi wynosić ok. 65 mm Hg. W związku z nagłym podwyższeniem i obniżeniem ciśnienia śródgałkowego istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia powikłań ze strony dna oka: odwarstwienia siatkówki, krwotoku do plamki lub obrzęku plamki.
Do powikłań pooperacyjnych po tej metodzie zalicza się hypo-, hyperkorekcję, regresję efektu zabiegu, występujące jednak rzadziej niż po PRK.
Pozabiegowy astygmatyzm nieregularny jest najczęstszą przyczyną osłabienia ostrości wzroku po LASIK. Wynikać może z zaburzeń płatkowych lub nierównomiernej fotoablacji spowodowanej wadliwą pracą lasera. Dość często przy stosowaniu tej metody dochodzi do stanów zapalnych w obrębie oka wywołanych przez mikroorganizmy nietypowe. Najczęściej jednak spotykany jest syndrom piasku Sahary (DLK), o niepoznanej etiologii. W 2-6 dobie pojawia się ból i światłowstręt, a pod nabłonkiem rogówki liczne nacieki przypominające ziarenka piasku, nie naciekają ani nabłonka, ani istoty właściwej. Nie obserwuje się także ubytków w nabłonku ani odczynu zapalnego w komorze przedniej, a uzyskane posiewy są jałowe. Po leczeniu glikokokrykosteroidami objawy ustępują, a leki te podawane śródoperacyjnie zmniejszają częstość wystąpienia tego zespołu.
Dość częstym późnym powikłaniem pooperacyjnym jest wrastanie komórek nabłonka pod płatek rogówki. Częściej pojawia się ono u pacjentów z nadwzrocznością oraz u osób, u których w przeszłości istniały zaburzenia powierzchni zewnętrznej rogówki, dystrofia błony podstawnej nabłonka, obwodowe ubytki nabłonka rogówki, słaba adhezja płatka, odcięcie lub otwór w płatku.
Efekt ten można zmniejszyć maksymalnie skracając czas kroplowego znieczulenia.
LASEK uważana jest obecnie za najbezpieczniejszą i dającą najmniej powikłań metodę laserowej korekcji wzroku. Po zabiegu może pojawić się niewielki ból i światłowstręt, stan zapalny oraz przejściowy wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego. Nieznaczne nasilenie efektu haze prawdopodobnie związane jest z teoretycznym brakiem ubytku nabłonka rogówki, gdyż miejsce fotoablacji pokryte jest czasowo zmacerowanym, własnym nabłonkiem, a wiadomo że do zmian w strukturze rogówki dochodzi głównie w miejscu pozbawionym nabłonka. Jak w przypadku każdej z metod, należy liczyć się z wystąpieniem hypo- lub hyperkorekcji.
Laserowa korekcja wzroku z całą pewnością stanowi ogromny postęp w chirurgii refrakcyjnej, jednak pomimo wprowadzania coraz to nowszych, ulepszonych metod, nie jest ona wolna od powikłań. Jak każda metoda operacyjna niesie ze sobą ryzyko wystąpienia niepowodzeń. Aby zmniejszyć ich prawdopodobieństwo należy bardzo szczegółowo przeprowadzać badanie okulistyczne przed zabiegiem, w procesie kwalifikacyjnym uwzględniać wszystkie przeciwwskazania, stosować dobór metody indywidualnie dla każdego pacjenta i jego wady refrakcji oraz regularnie kontrolować sprawność lasera. Do pacjenta należy przestrzeganie zaleceń lekarza okulisty przed i po zabiegu.
W związku z coraz większą popularnością laserowej korekcji wzroku poszukuje się metody, która da najlepszy efekt, największy komfort dla pacjenta, oraz najmniejszą liczbę powikłań.
Reklama
Medycyna Rodzinna 4/2004
Strona internetowa czasopisma Medycyna Rodzinna

Zamów prenumeratę

Serdecznie zapraszamy do
prenumeraty naszego czasopisma.

Biuletyn Telegram*

W celu uzyskania najnowszych informacji ze świata medycyny oraz krajowych i zagranicznych konferencji warto zalogować się w naszym
Biuletynie Telegram – bezpłatnym newsletterze.*
*Biuletyn Telegram to bezpłatny newsletter, adresowany do lekarzy, farmaceutów i innych pracowników służby zdrowia oraz studentów uniwersytetów medycznych.
- reklama -

Strona główna | Reklama | Kontakt
Wszelkie prawa zastrzeżone © 1990-2017 Wydawnictwo Medyczne Borgis Sp. z o.o.
Chcesz być na bieżąco? Polub nas na Facebooku: strona Wydawnictwa na Facebooku
polityka cookies