*Małgorzata Kołodziejczak1, Przemysław Ciesielski1, 2
The place of conventional anal fistula surgeries among modern surgical techniques included in the current anal fistula treatment algorithm
Miejsce klasycznych operacji przetok odbytu we współczesnym algorytmie leczenia przetok odbytu na tle nowych technik operacyjnych
1Warsaw Proctology Centre, Saint Elizabeth’s Hospital, Mokotów Medical Centre
Head of Centre: Associate Professor Małgorzata Kołodziejczak, PhD
2Department of General Surgery, County Hospital in Wołomin
Head of Department: Krzysztof Górnicki, MD, PhD
Streszczenie
Ze względu na duży odsetek powikłań po operacji przetoki odbytu podejmowane są próby szukania nowych rozwiązań operacyjnych, co wiąże się zarówno z ulepszaniem klasycznych metod operacyjnych, jak i wprowadzaniem nowoczesnych technik chirurgicznych. Klasyczne metody operacyjne, takie jak fistulotomia, fistulektomia i metoda sposobem Hipokratesa z założeniem luźnego lub tnącego setonu, nadal mają swoje miejsce we współczesnym algorytmie leczenia przetok, jednak zmieniły się częściowo wskazania do tych operacji, a nawet (np. w przypadku operacji sp. Hipokratesa) pojawiły się nowe wskazania do ich zastosowania. Nowością jest zastosowanie luźnego setonu jako etapu przygotowawczego do nowatorskich technik operacyjnych, m.in.: przed obliteracją laserem, przed ostrzyknięciem kanału przetoki komórkami macierzystymi, przed podwiązaniem przezzwieraczowego odcinka przetoki (operacja LIFT). Współcześnie metody z przesuniętymi płatami zostały wyparte przez metodę LIFT i techniki laserowe, gdyż wskazania do zastosowania tych metod są podobne, a skuteczność większa przy jednocześnie mniejszej inwazyjności. Z kolei w leczeniu nierozgałęzionych przetok przezzwieraczowych o prostym przebiegu metodę LIFT wyparła technika obliteracji przetoki wiązką laserową jako metoda mniej inwazyjna, a podobnej skuteczności. Techniki zamykania kanału przetoki zatyczką czy klejem charakteryzują się małą inwazyjnością, ale niestety wysoką nawrotowością. Ostatnio pojawiła się technika BioLIFT, łącząca procedurę LIFT z procedurą wprowadzenia zatyczki, o opisywanej skuteczności na poziomie 68,8%.
Summary
The high percentage of complications after anal fistula surgery have resulted in attempts to seek new surgical solutions, which involve both improving the existing conventional surgical methods, as well as the introduction of modern surgical techniques. Classical surgical methods, such as fistulotomy, fistulectomy and Hippocrates’ procedure (loose or cutting setons) still have their place in the modern fistula treatment algorithm, however, some of the indications have changed (e.g. Hippocrates’ technique) and even new indications have been introduced. The novelties are represented e.g. by the use of a loose seton as a preparatory stage in innovative surgical techniques, such as laser obliteration, injecting stem cells into the fistula tract or ligation of intersphincteric fistula tract (LIFT). Advancement flaps were replaced by LIFT and laser techniques due to similar indications, higher efficacy and lower invasiveness of the latter ones. On the other hand, the LIFT procedure was replaced by laser obliteration in the treatment of non branching trans-sphincteric fistulas as a less invasive and equally effective method. Although techniques for closing the fistula tract with a plug or adhesives are still considered as minimally invasive, they are unfortunately associated with high recurrence rates. Recently a new solution has appeared. It is known as BioLIFT and combines LIFT with the anal fistula plug. The estimated effectiveness of this procedure is 68.8%.
Introduction
Surgical treatment of anal fistula is associated with possible complications in the form of decreased gas and faecal continence as well as high recurrence rates. Therefore, attempts are continuously made to seek new surgical solutions, which involve both improvement of the existing conventional techniques as well as introduction of modern surgical methods. Fistulotomy, fistulectomy and Hippocrates’ procedure (placement of loose or cutting setons) represent historical, classical surgical methods for the treatment of anal fistula. Although they are still used, some of the indications for these procedures have changed. Classical (though not historical) methods further include some of the sphincter-sparing surgeries – fistula excision and closure of the internal opening with: a muco-muscle flap, a mucosal flap, an anodermal flap, simple suturing closure of the internal opening. This article is an attempt to identify the place of the above mentioned methods in the modern treatment algorithm for anal fistula as well as to determine which of these techniques were modified and which were replaced with other methods.
Fistulotomy
This historical method involving opening of the fistula tract is indicated in low anal fistulas, assuming that a division of a small sphincter mass will not cause incontinence. This method is characterised by low postoperative recurrence.
Fistulotomy has won its indisputable position in the treatment of low anal fistulas, where it is still treatment of choice.
Even promoters of such methods as non-invasive fistula tract closure with a plug admit that the use of a plug is contraindicated in low trans-sphincteric fistulas that can be effectively treated via fistulotomy (1). It is arguable which portion of the sphincter mass can be divided without causing incontinence. Recent studies, which additionally use 3D ultrasonography, indicate that 2/3 of external sphincter mass can be ”safely” incised in patients with no additional risk factors for incontinence (2). The authors believe that this opinion should be taken with reserve and that each patient should be treated individually, taking multiple factors causing incontinence into account.
Fistulectomy
Also fistulectomy has maintained its place in the treatment of anal fistula. Indications for fistulectomy and fistulotomy are similar. It seems from our practical observations that fistulotomy is a method of choice in patients with low fistulas and good continence unless the fistulous tract is wide and palpable (like a cord) – then it should be excised. Numerous articles comparing these two methods have been published for years. A randomised trial comparing fistulectomy and fistulotomy outcomes in patients with low fistula based on the analysis of parameters such as surgery duration, wound healing time, postoperative complications, recurrence rates and postoperative incontinence rates, which was published in 2016, showed no differences between these two procedures (3). The cited publication demonstrated that although pain, infection and bleeding after fistulotomy are less severe, the differences are statistically insignificant. According to the authors of the meta-analysis, randomised studies comparing the two procedures are sparse. The findings are in contrast to previous reports indicating longer surgery duration, longer wound healing and higher rate of postoperative complications for fistulectomy (4). To sum up, both fistulotomy and fistulectomy are still methods of choice in the treatment of low anal fistula.
Hippocrates’ procedure using a cutting or loose seton
This is a historical technique involving careful cutting through the anal sphincter, which has been subject to multiple modifications in recent years. It is primarily recommended in the treatment of high anal fistula involving more than 30% of the sphincteric mass. It is also used in the treatment of complex fistulas (5).
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
24 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
59 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
119 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Ellis CN, Rostas JW, Greiner FG: Long-term outcomes with the use of bioprosthetic plugs for the management of complex anal fistulas. Dis Colon Rectum 2010; 53(5): 798-802. 2. Garcès-Albir M, García-Botello S, Esclapez-Valero P et al.: Quantifying the extent of fistulotomy. How much sphincter can we safely divide? A three-dimensional endosonographic study. Int J Colorectal Dis 2012; 27(8): 1109. 3. Xu Y, Liang S, Tang W: Meta-analysis of randomized clinical trials comparing fistulectomy versus fistulotomy for low anal fistula. Springerplus 2016; 5(1): 1722. 4. Wexner SD: The Standards Practice Task Force. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Practice parameters for treatment of fistula-in-ano – supporting documentation. Dis Colon Rectum 1996; 39(12): 1363-1372. 5. Memon AA, Murtaza G, Azami R et al.: Treatment of Complex Fistula in Ano with Cable-Tie Seton: A Prospective Case Series. ISRN Surgery 2011; 2011: 636952. 6. Azizi R, Mohammadipour S: New Techniques in Anal Fistula Management. Ann Colorectal Res 2014; 2(1): e17769. DOI: 10.17795/acr-17769. 7. Rojanasakul A, Pattanaarun J, Sahakitrungruang C, Tantiphlachiva K: Total anal sphincter saving technique for fistula-in-ano; the ligation of intersphincteric fistula tract. J Med Assoc Thai 2007 Mar; 90(3): 581-586. 8. Sileri P, Franceschilli L, Angelucci GP et al.: Ligation of the intersphincteric fistula tract (LIFT) to treat anal fistula: early results from a prospective observational study. Tech Coloproctol 2011; 15(4): 413-416. 9. Chung W, Kazemi P, Ko D et al.: Anal fistula plug and fibrin glue versus conventional treatment in repair of complex anal fistulas. Am J Surg 2009; 197(5): 604-608. 10. Tan KK, Lee PJ: Early experience of reinforcing the ligation of the intersphincteric fistula tract procedure with a bioprosthetic graft (BioLIFT) for anal fistula. ANZ J Surg 2014; 84(4): 280-283. 11. Papavramidis TS, Pliakos I, Charpidou D et al.: Management of an extrasphincteric fistula in an HIV-positive patient by using fibrin glue: a case report with tips and tricks. BMC Gastroenterol 2010; 10: 18. 12. Wilhelm A: A new technique for spfincter-preserving anal fistula repair using a novel radial emitting laser probe. Tech Coloproctol 2011 Dec; 15(4): 445-449. DOI: 10.1007/s10151-011-0726-0.
