*Przemysław Ciesielski1, 2, Agnieszka Kucharczyk1, Paweł Dutkiewicz2
Miejsce alternatywnych metod leczenia choroby hemoroidalnej we współczesnym algorytmie terapeutycznym
The place of alternative treatment methods for haemorrhoidal disease in the modern therapeutic algorithm
1Warsaw Proctology Centre, Saint Elizabeth’s Hospital, Mokotów Medical Centre
Head of Centre: Associate Professor Małgorzata Kołodziejczak, PhD
2Department of General Surgery, County Hospital in Wołomin
Head of Department: Krzysztof Górnicki, MD, PhD
Streszczenie
Według szacunkowych danych dolegliwości związane z chorobą hemoroidalną dotyczą ponad połowy populacji po 50. roku życia. Do głównych objawów choroby hemoroidalnej należą: krwawienia, wypadanie hemoroidów, dyskomfort, pieczenie i swędzenie oraz uczucie niepełnego wypróżnienia. Różnorodne nasilenie objawów zależne jest od wielu czynników. Celem leczenia choroby hemoroidalnej jest przede wszystkim ograniczenie dolegliwości, co można uzyskać leczeniem zachowawczym, zabiegowym lub operacyjnym. Wskazaniem do leczenia zabiegowego jest choroba hemoroidalna w stopniu II i III, objawowa, w której leczenie zachowawcze nie przynosi oczekiwanego efektu lub gdy efekt leczenia zachowawczego jest jedynie krótkotrwały. Poszukiwania alternatywnych metod leczenia guzków krwawniczych przynoszą nowe rozwiązania lub kolejne modyfikacje już istniejących sposobów leczenia mające na celu poprawę wyników i indywidualizację leczenia. Do alternatywnych metod leczenia guzków krwawniczych należą: metoda Barrona, skleroterapia, DGHAL, krioterapia, diatermia jednobiegunowa i niskonapięciowa (met. Hemoron), elektrokoagulacja bipolarna, laser CO2, diodowy oraz neodymowo-yagowy. W artykule przedstawiono aktualne dane dotyczące skuteczności poszczególnych metod w oparciu o najnowsze piśmiennictwo i wyniki publikowanych badań. Autorzy zwracają również uwagę na ograniczenia i specyficzne dla poszczególnych metod powikłania.
Summary
It is estimated that haemorrhoids affect more than half of the population over 50 years of age. The main symptoms of haemorrhoidal disease include bleeding, haemorrhoidal prolapse, discomfort, burning, itching and a feeling of incomplete evacuation. The severity of symptoms depends on many factors. The treatment of haemorrhoidal disease is primarily aimed to limit the symptoms, which can be achieved via conservative, interventional or surgical treatment. Indications for interventional treatment include symptomatic stage II and III haemorrhoidal disease when conservative therapy does not bring the desired effect, or the effect is only temporary. The search for alternative methods for the treatment of haemorrhoids results in new solutions as well as further modifications of the existing treatments, which is aimed at therapeutic outcome improvement and treatment individualisation. Alternative interventional therapies include Barron’s method, Sclerotherapy, DGHAL, cryotherapy, unipolar and low-voltage diathermy (Hemoron), bipolar electrocautery, CO2, diode and Nd:YAG laser. The article presents current data on the effectiveness of these methods based on the latest literature and published studies. The authors also point to limitations and complications associated with the described methods.
Wstęp
Według szacunkowych danych dolegliwości związane z chorobą hemoroidalną dotyczą ponad połowy populacji po 50. roku życia. Do głównych objawów choroby hemoroidalnej należą: krwawienia, dyskomfort, pieczenie i swędzenie oraz uczucie niepełnego wypróżnienia. W późnym stadium choroby może dołączyć się ból i wypadanie guzków. Różnorodne nasilenie objawów zależne jest od wielu czynników, przede wszystkim od stopnia jej zaawansowania, ale również od: diety, wieku, aktywności sportowej, pracy czy uwarunkowań genetycznych. Celem leczenia choroby hemoroidalnej jest przede wszystkim ograniczenie dolegliwości. W większości przypadków do osiągnięcia opisanego celu wystarczą jednie metody leczenia zachowawczego lub zabiegowego. Obecnie jedynie około 10% chorych wymaga leczenia chirurgicznego. Wskazaniem do alternatywnego leczenia zabiegowego jest choroba hemoroidalna w stopniu II i III, objawowa, w której leczenie zachowawcze nie przynosi oczekiwanego efektu lub gdy efekt leczenia zachowawczego jest jedynie krótkotrwały. W wyjątkowych sytuacjach leczenie zabiegowe stosuje się u chorych z IV stopniem choroby hemoroidalnej. Dotyczy to przede wszystkim chorych zdyskwalifikowanych z leczenia operacyjnego z powodu wieku lub licznych obciążeń internistycznych. Kolejnym wskazaniem do leczenia zabiegowego jest brak zgody chorego na operację, często warunkowany obawą przed możliwymi pooperacyjnymi dolegliwościami bólowymi i powikłaniami, przede wszystkim dotyczącymi zaburzeń funkcji mięśni zwieraczy.
Niezmiennie od setek lat poszukiwania alternatywnych metod leczenia guzków krwawniczych przynoszą nowe rozwiązania lub kolejne modyfikacje już istniejących sposobów leczenia (1). Mają one służyć poprawie wyników stosowanych terapii oraz umożliwić dostosowanie leczenia do konkretnego pacjenta. W piśmiennictwie ocena skuteczności danej techniki oparta jest na częstości nawrotu dolegliwości oraz częstości i rodzaju możliwych powikłań. Metody zabiegowego leczenia choroby hemoroidalnej wymieniono w tabeli 1.
Tab. 1. Metody zabiegowego leczenia choroby hemoroidalnej
| Metoda Barrona (RBL) |
| Skleroterapia |
| DGHAL |
| Krioterapia |
| Koagulacja w podczerwieni |
| Diatermia jednobiegunowa i niskonapięciowa |
| Elektrokoagulacja bipolarna |
Terapia laserowa:
– CO2
– laser diodowy
– neodymowo-yagowy |
DGHAL – ang. Doppler Guided Hemorrhoid Artery Ligation
Metoda Barrona (ang. rubber band ligation – RBL), pomimo że opisana została przez autora w 1963 roku, do dnia dzisiejszego jest jedną z najpopularniejszych metod nieoperacyjnego leczenia choroby hemoroidalnej (2). Swoją popularność zawdzięcza niskim kosztom procedury, akceptowalną skutecznością oraz niewielkim odsetkiem powikłań. Polega na założeniu na podstawę guzka krwawniczego gumowego pierścienia. Do założenia gumki używa się specjalnego ligatora o cylindrycznym kształcie, umożliwiającego wciągnięcie guzka w obręb cylindra i założenie gumki na podstawę guzka. Na skutek niedokrwienia guzka dochodzi do jego zwłóknienia, martwicy i samoistnej amputacji guzka (3). Do zabiegu kwalifikuje się głównie chorych z II i III st. zaawansowania, szczególnie skarżących się na krwawienia lub wypadanie guzków. Ważnym elementem przeprowadzenia zabiegu jest dokładna informacja dla pacjenta o przebiegu i dolegliwościach, które mogą towarzyszyć zabiegowi. Ból o umiarkowanym nasileniu, niewielkie krwawienie po kilku dniach czy uczucie parcia to dolegliwości spodziewane – nie powinny budzić niepokoju chorego, szczególnie że najczęściej ustępują po około 1-2 dobach. Przedłużające się objawy, brak reakcji na leki lub pojawienie się podwyższonej temperatury powinny zaniepokoić chorego i skłonić do poinformowania o tym fakcie lekarza. Niedogodnością tej techniki jest konieczność powtórzenia zabiegu kilkukrotnie dla osiągnięcia zamierzonego efektu. Zazwyczaj zakłada się 1 gumkę na 1 guzek. Dopiero po wygojeniu powstałej rany zakłada się gumkę na kolejny guzek (ryc. 1).
Ryc. 1. Guzek krwawniczy po założeniu gumki metodą Barrona
Skleroterapia należy do równie często stosowanych metod leczenia choroby hemoroidalnej. Do zwłóknienia guzka dochodzi w wyniku reakcji zapalnej w odpowiedzi na wstrzyknięcie środka obliterującego w warstwę podśluzówkową u podstawy guzka krwawniczego. Do zabiegu używa się zwykłego anoskopu lub anoskopu ze specjalnym kanałem roboczym dla igły iniekcyjnej (4). Na przestrzeni lat zmieniały się preparaty stosowane do obliteracji. Rodzaj podawanego środka obliterującego warunkował nazwę zabiegu – w metodzie Blancharda stosowano 5% fenol w olejku migadłowym, a w metodzie Blonda wstrzykiwano chininę z uretanem (5, 6). Obecnie najczęściej stosowanym preparatem jest 3% polidokanol. Środek obliterujący podaje się w postaci płynu lub piany. Zaletą metody jest jednoczasowe ostrzyknięcie wszystkich guzków, co pozwala osiągnąć szybki efekt i ogranicza konieczność powtarzania wizyt pacjenta. Ważnym elementem technicznym tej metody jest prawidłowe podanie środka do warstwy podśluzowej. Głębsza iniekcja może stać się powodem powikłań, takich jak zmiany zapalne, a nawet miejscowa martwica (ryc. 2).
Ryc. 2. Skleroterapia
Procedura DGHAL wymaga znieczulenia miejscowego, obwodowego lub ogólnego i polega na podwiązaniu naczyń doprowadzających krew do guzka przy użyciu specjalnego anoskopu zawierającego wbudowaną głowicę Dopplera (7). Ograniczenie metody stanowi zawężenie wskazań do wczesnego stadium choroby. Do tej techniki kwalifikowani są głównie chorzy z guzkami II st., u których nie ma komponenty wypadania guzka krwawniczego. Dodatkowym ograniczeniem jest wysoki koszt procedury. Uzupełnieniem metody DGHAL w przypadku chorych z wypadaniem guzków jest technika RAR (ang. recto-anal repair) polegająca na wykonaniu kilku linijnych podkłuć „podciągających” wypadającą błonę śluzową ku górze i fiksujących ją do podłoża, co niweluje wypadanie.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
24 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
59 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
119 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Winkler R: Schorzenia splotów hemoroidalnych. [W:] Winkler R (red. pol. wyd. Dziki A): Proktologia praktyczna. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2013: 92-114. 2. Barron J: Office ligation of internal hemorrhoids. Am J Surg 1963; 105: 563-570. 3. Albuquerque A: Rubber band ligation of hemorrhoids: A guide for complications. World J Gastrointest Surg 2016 Sep 27; 8(9): 614-620. 4. Kucharczyk A, Kołodziejczak M: Czy skleroterapia guzków krwawniczych jest tylko metodą historyczną? Nowa Med 2015; 2: 63-66. 5. Blond K, Hoff H: Das Hamorrhoidalleiden. Deuticke, Leipzig Wien 1936. 6. Blanchard CE: Textbook of ambulant proctology. Medical Success Press, Youngtown, Ohio 1928: 134. 7. Chowdri NA, Parray FQ (eds.): Benign Anorectal Disorders A Guide to Diagnosis and Management. Springer, New Delhi 2016. 8. Crawshaw BP, Russ AJ, Ermlich BO et al.: Prospective Case Series of a Novel Minimally Invasive Bipolar Coagulation System in the Treatment of Grade I and II Internal Hemorrhoids. Surg Innov 2016 Dec; 23(6): 581-585. 9. Ahmad A, Kant R, Gupta A: Comparative Analysis of Doppler Guided Hemorrhoidal Artery Ligation (DG-HAL) & Infrared Coagulation (IRC) in Management of Hemorrhoids. Indian J Surg 2013 Aug; 75(4): 274-277. 10. Maloku H, Gashi Z, Lazovic R et al.: Laser Hemorrhoidoplasty Procedure vs Open Surgical Hemorrhoidectomy: a Trial Comparing 2 Treatments for Hemorrhoids of Third and Fourth Degree. Acta Inform Med 2014 Dec; 22(6): 365-367. 11. Crea N, Pata G, Lippa M et al.: Hemorrhoidal laser procedure: short- and long-term results from a prospective study. Am J Surg 2014 Jul; 208(1): 21-25. 12. Naderan M, Shoar S, Nazari M et al.: A Randomized Controlled Trial Comparing Laser Intra-Hemorrhoidal Coagulation and Milligan-Morgan Hemorrhoidectomy. J Invest Surg 2016 Nov 2: 1-7. 13. Aram F: Rubber Band Ligation for Hemorrhoids: an Office Experience. Indian J Surg 2016 Aug; 78(4): 271-274. DOI: 10.1007/s12262-015-1353-1. Epub 2015 Oct 22. 14. Misauno MA, Usman BD, Nnadozie UU, Obiano SK: Experience with rubber band ligation of hemorrhoids in northern Nigeria. Niger Med J 2013 Jul-Aug; 54(4): 258-260. 15. Brown SR, Tiernan JP, Watson AJ et al.: Haemorrhoidal artery ligation versus rubber band ligation for the management of symptomatic second-degree and third-degree haemorrhoids (HubBLe): a multicentre, open-label, randomised controlled trial. Lancet 2016 Jul 23; 388(10042): 356-364. 16. Giamundo P: Adventages and limits of hemorrhoidal dearterialization in the treatment of symptomatic hemorrhoids. World J Gastrointest Surg 2016; 8(1): 1-4. 17. Zinberg SS, Stern DH, Furman DS, Wittles JM: A personal experience in comparing three nonoperative techniques for treating internal hemorrhoids. Am J Gastroenterol 1989 May; 84(5): 488-492. 18. Kaidar-Person O, Person B, Wexner SD: Hemorrhoidal disease: A comprehensive review. J Am Coll Surg 2007; 204: 102-117. 19. Weyand G: CHAZ 14, Vol. 6. Book. 20. Crea N, Pata G, Lippa M et al.: Hemorrhoidal laser procedure: short and long term results from a prospective study. The American Journal of Surgery 2014. 21. Guindic LC: Treatment of uncomplicated hemorrhoids with a Hemor-Rite® cryotherapy device: a randomized, prospective, comparative study. Journal List J Pain Resv 2014; 7: 57-63.
