Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - New Medicine 3/2017, s. 77-83 | DOI: 10.25121/NewMed.2017.21.3.77
*Lidia Zawadzka-Głos, Krzysztof Ślączka
Analiza efektów leczenia zwężeń pointubacyjnych krtani w zależności od stopnia zwężenia
Effects of post-intubation laryngeal stenosis treatment depending on the grade of stenosis
Department of Pediatric Otolaryngology, Medical University of Warsaw, Poland
Head of Department: Associate Professor Lidia Zawadzka-Głos, MD, PhD
Streszczenie
Wstęp. Zwężenia krtani związane z przedłużoną intubacją w grupie dzieci przedwcześnie urodzonych, z uwagi na rosnącą populację tych dzieci, są aktualnym problemem laryngologii dziecięcej. Celem pracy było przeprowadzenie analizy przypadków pointubacyjnych zwężeń krtani pod względem częstości i stopnia nasilenia powikłań, jak również analiza wyników leczenia endoskopowego.
Materiał i metody. Do badania włączono grupę 92 dzieci leczonych z powodu powikłań pointubacyjnych krtani. W przeprowadzonej analizie porównano grupę dzieci pod względem stopnia zwężenia podgłośniowego krtani i jego wpływu na efekt leczenia. Zastosowano metodę endoskopową leczenia zwężeń pointubacyjnych krtani. Zabieg przeprowadzano w znieczuleniu ogólnym.
Wyniki. W grupie dzieci ze zwężeniem pointubacyjnym krtani stwierdzono zwężenie inne niż podgłośniowe u 9,78% dzieci, zwężenie podgłośniowe I stopnia u 10,87% dzieci, II stopnia – u 41,3% dzieci, III stopnia – u 18,48% dzieci, IV stopnia – u 19,57% dzieci. W badanej grupie 92 dzieci tylko 41 dzieci było urodzonych o czasie (44,57%), a 51 (55,43%) było urodzonych przedwcześnie. W grupie poddanej leczeniu uzyskano wyleczenie u 44 dzieci (48%), poprawę, czyli zmniejszenie stopnia zwężenia pointubacyjnego, uzyskano u 38 dzieci (41%), zaś niepowodzenie w leczeniu odnotowano u 10 pacjentów (11%). W grupie wcześniaków wyleczono 20 dzieci (39,22%), poprawę uzyskano u 22 dzieci (43,14%), niepowodzenie odnotowano u 9 dzieci (17,65%). W grupie dzieci urodzonych o czasie uzyskano pełne wyleczenie u 24 dzieci (58,54%), poprawę w 16 przypadkach (39,02%) oraz niepowodzenie w 1 przypadku (2,44%). Obserwowano również wzrost ryzyka niepowodzenia leczenia w zaawansowanych zwężeniach krtani stopnia III i IV według Cotton–Myer.
Wnioski. Zwężenia pointubacyjne krtani są problemem często występującym u wcześniaków. Leczenie endoskopowe zwężeń pointubacyjnych jest skuteczną metodą chirurgiczną. Niepowodzenie w leczeniu endoskopowym związane jest ze stopniem zwężenia. Zwężenia pointubacyjne krtani III i IV stopnia trudniej poddają się leczeniu.
Summary
Introduction. Laryngeal stenosis as a complication of prolonged endotracheal intubation is a current problem in paediatric laryngology because of the growing population of prematurely born children. The aim of our study was to analyse the cases of post-intubation laryngeal stenosis in terms of the frequency and severity of the complications, as well as to evaluate the effects of endoscopic treatment.
Material and methods. The study included 92 children treated for laryngeal stenosis. The analysis involved the comparison of the children in terms of the degree of subglottic stenosis and its effect on treatment. Laryngeal stenosis was treated with endoscopy, which was performed under general anaesthesia.
Results. In the group of children with laryngeal stenosis, supraglottic stenosis was found in 9.78% of children, grade I subglottic stenosis occurred in 10.87% of children, grade II in 41.3% of children, grade III in 18.48% of children, and grade IV in 19.57% of children. Of 92 patients, only 41 were full-term (44.57%) and 51 (55.43%) were premature. In the treated group, full recovery and a reduction of laryngeal stenosis were noted in 44 (48%) and 38 children (41%), respectively, while the failure of treatment was reported in 10 patients, representing 11% of the population. In the group of premature infants, 20 children (39.22%) were cured, the condition improved in 22 cases (43.14%) and treatment failed in 9 patients (17.65%). Of 41 full-term children, full recovery was observed in 24 (58.54%), improvement in 16 (39.02%) and failure in one case (2.44%). There was also an increase in the risk of treatment failure in advanced stenosis of grade III and IV according to Cotton–Myer.
Conclusions. Laryngeal stenosis is a common problem in premature infants. Endoscopic treatment is an effective surgical method. Failure of endoscopic treatment is related to the degree of stenosis. Grades III and IV are more difficult to treat.
Słowa kluczowe: wcześniactwo.
Wstęp
Intubacja jest obecnie powszechnie stosowaną procedurą mającą na celu utrzymanie drożności dróg oddechowych u chorych w czasie zabiegów chirurgicznych, nieprzytomnych, w trakcie leczenia na oddziałach intensywnej terapii. Może być przyczyną powikłań miejscowych w obrębie krtani. Lindholm jako pierwszy w 1969 roku opisał zmiany pourazowe w krtani i tchawicy na skutek intubacji pacjenta w celach anestetycznych (1). Jego badania udowodniły, że rozmiar rurki i jej niekorzystny kształt są odpowiedzialne za komplikacje w przebiegu przedłużonej intubacji. Powikłania krtaniowe w przebiegu intubacji przedłużonej były wówczas oceniane przez lekarzy różnych specjalności, przy braku jednolitego systemu klasyfikacji zmian, dlatego podawane dane odsetkowe wahały się od 0,5% do 61% (2, 3).
Cotton, Myer, Holinger i Montgomery uważają, że u dzieci predysponowanym miejscem do zmian pointubacyjnych w krtani jest okolica podgłośniowa (4-6). Przewlekłe zmiany w tylnej części głośni nie są dobrze diagnozowane, lecz występują z taką samą częstością u dorosłych jak i u dzieci (7, 8).
Patogeneza zmian pointubacyjnych zakłada, że ciśnienie, jakie wywiera rurka intubacyjna na ściany krtani, prowadzi do zaburzeń przepływu krwi w kapilarach błony śluzowej. Następstwem jest niedokrwienie błony śluzowej, stan zapalny oraz obrzęk już po kilku godzinach intubacji. Zaburzenia przepływu kapilarnego powodują następnie uszkodzenie nabłonka i powstanie owrzodzeń, które są podłożem kolejnych komplikacji pointubacyjnych. Pogłębiające się owrzodzenia prowadzą do martwicy błony śluzowej i nawet już po 96 godzinach rozwija się zapalenie ochrzęstnej. Następstwem zapalenia ochrzęstnej jest zapalenie chrząstek krtani prowadzące do ich martwicy (9, 10).
Po usunięciu rurki intubacyjnej niewielkie zmiany w obrębie nabłonka ulegają regeneracji i reepitelializacji. Jeśli proces gojenia jest niekompletny, w badaniu histopatologicznym stwierdza się metaplazję płaskonabłonkową oraz brak rzęsek (10). Bardziej zaawansowane zmiany goją się poprzez ziarninowanie lub twarde bliznowacenie. W ten sposób powstają bliznowate zwężenia okolicy podgłośniowej.
Rurka intubacyjna, niezależnie od drogi wprowadzenia (przez nos lub przez usta), zawsze wywiera ucisk głównie na tylną ścianę krtani. Według Lindholma i Weymullera, w krtani istnieją trzy miejsca szczególnie narażone na ucisk (1, 11). Są to: przyśrodkowa powierzchnia nalewek wraz ze stawem pierścienno-nalewkowym i wyrostkiem głosowym, tylna część głośni w regionie międzynalewkowym oraz rejon okolicy podgłośniowej, zwłaszcza przednia powierzchnia tylnej części chrząstki pierścieniowatej.
Zmiany pointubacyjne mogą dotyczyć jednego lub kilku wyżej wymienionych lokalizacji. Są przyczyną zaburzeń przede wszystkim oddychania, ale również fonacji. Bliznowate zwężenia pointubacyjne krtani wymagają leczenia chirurgicznego.
Cel
Celem pracy była ocena wyników leczenia zwężeń pointubacyjnych krtani w zależności od stopnia zwężenia.
Materiał i metody
Ocenie poddano 92 pacjentów leczonych w Klinice Otolaryngologii Dziecięcej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego z powodu zwężeń pointubacyjnych krtani. Stopień zwężenia krtani w okolicy podgłośniowej oceniano według klasyfikacji Cotton–Myer, w której I stopień oznacza zmniejszenie światła dróg oddechowych do 50%, II stopień – zwężenie do 51-70%, III stopień – zwężenie do 71-99%, IV stopień – zwężenie do 99-100%.
U wszystkich pacjentów zastosowano endoskopową metodę leczenia plazmową koagulacją argonową (APC) i oceniono efekt leczenia w zależności od stopnia zwężenia. Plazmowa koagulacja argonowa jest bezkontaktową metodą jednobiegunowej koagulacji elektrochirurgicznej opartej na efekcie termicznym wywołanym w tkankach przez prądy wysokich częstotliwości (HF). Poprzez przyłożenie energii prądu HF do tkanki dochodzi do szybkiego jej odwodnienia i obkurczenia zawartego w niej kolagenu, co prowadzi do zmniejszenia jej objętości. Zabiegi przeprowadzano w znieczuleniu ogólnym stosując urządzenie do koagulacji APC ERBOTROM ICC 350. Stosowano metodę pracy „koagulacja typu spray” o mocy w przedziale 30-50 W, przepływ argonu 0,3-1,4 l/min.
Wyniki
W grupie dzieci ze zwężeniem pointubacyjnym krtani stwierdzono zwężenie nadgłośniowe u 9,78% dzieci, zwężenie podgłośniowe I stopnia u 10,87% dzieci, II stopnia – u 41,3% dzieci, III stopnia – u 18,48% dzieci, IV stopnia – u 19,57% dzieci (ryc. 1). W badanej grupie 92 dzieci tylko 41 dzieci było urodzonych o czasie (44,57%), a 51 (55,43%) było urodzonych przedwcześnie. W grupie poddanej leczeniu uzyskano wyleczenie u 44 dzieci (48%), poprawę, czyli zmniejszenie stopnia zwężenia pointubacyjnego, uzyskano u 38 dzieci (41%), zaś niepowodzenie w leczeniu odnotowano u 10 pacjentów (11%) (ryc. 2). W grupie wcześniaków wyleczono 20 dzieci (39,22%), poprawę uzyskano u 22 dzieci (43,14%), a niepowodzenie odnotowano u 9 dzieci (17,65%). W grupie dzieci urodzonych o czasie uzyskano pełne wyleczenie u 24 dzieci (58,54%), poprawę w 16 przypadkach (39,02%) oraz niepowodzenie w 1 przypadku (2,44%).
Ryc. 1. Stopień zwężenia krtani
Ryc. 2. Efekt leczenia
Zwężenia okolicy podgłośniowej oznaczano według skali Cotton–Myer od 1 do 4. Zwężenie krtani w okolicy innej niż podgłośniowa oznaczano jako 0. Przeanalizowano zależność pomiędzy stopniem zwężenia a uzyskanym efektem leczenia (tab. 1) i stwierdzono, że najlepsze efekty leczenia endoskopowego krtani uzyskano w I i II stopniu według skali Cotton–Myer. Zwężenia III i IV stopnia znacznie trudniej poddają się leczeniu, przy czym zdecydowanie gorsze wyniki osiągnięto w IV stopniu zwężenia. Wśród 10 pacjentów, u których nie uzyskano poprawy, znajdował się 1 pacjent ze zwężeniem II stopnia, 2 pacjentów ze zwężeniem III stopnia i 7 pacjentów ze zwężeniem IV stopnia. Natomiast w grupie 44 pacjentów wyleczonych tylko u 3 pacjentów stwierdzono wcześniej zwężenie okolicy podgłośniowej IV stopnia. Stwierdzono istotną statystycznie zależność między stopniem zwężenia a efektem leczenia. Wysoki stopień zwężenia okolicy podgłośniowej częściej występuje w grupie pacjentów, u których nie odnotowano poprawy w leczeniu.
Tab. 1. Healing outcome and grade of stenosis
  Grade 0Grade IGrade IIGrade IIIGrade IVRow%
NumberHealed 2 8211034447.83%
% from column  22.22% 80.00%55.26%58.82%16.67%  
% from row  4.55% 18.18%47.73%22.73%6.82%  
NumberImprovement 7 216583841.30%
% from column  77.78% 20.00%42.11%29.41%44.44%  
% from row  18.42% 5.26%42.11%13.16%21.05%  
NumberNo improvement001271010.87%
% from column 0.00%0.00%2.63%11.76%38.89%  
% from row 0.00%0.00%10.00%20.00%70.00%  
Column  9 1038171892 
%  9.78% 10.87%41.30%18.48%19.57% 100.00%
Dyskusja
W Klinice Otolaryngologii Dziecięcej od wielu lat stosuje się leczenie endoskopowe krtani u dzieci ze zwężeniami okolicy podgłośniowej. Do roku 1999 stosowano metodę Danielewicza polegającą na nacięciach wewnątrzkrtaniowych i zakładaniu separatora do krtani. Od 1999 roku wprowadzono metodę endoskopowego poszerzania krtani z zastosowaniem plazmowej koagulacji argonowej. Leczenie zwężeń pointubacyjnych krtani u dzieci jest wieloetapowe i trudne. Nie ma ograniczeń wiekowych dla rozpoczęcia leczenia. Dziecko ze zwężeniem pointubacyjnym krtani wymaga w większości przypadków wykonania tracheotomii w celu uzyskania drożności dróg oddechowych. W okresie rozwoju mowy tracheotomia jest czynnikiem ograniczającym prawidłowy rozwój w grupie rówieśników. Dziecko wymaga indywidualnej opieki, często rodzic rezygnuje z pracy. Dlatego leczenie tego rodzaju schorzeń jest bardzo istotne nie tylko ze względów medycznych, ale również psychologicznych i ekonomicznych. Istnieje wiele rodzajów metod leczenia zwężeń pointubacyjnych krtani, w tym leczenie endoskopowe z zastosowaniem plazmy argonowej. Uzyskane efekty leczenia endoskopowego stosowanego w Klinice są porównywalne z opisywanymi wynikami w literaturze. Zastosowanie nowej metody leczenia endoskopowego z użyciem plazmowej koagulacji argonowej pozwoliło uzyskać wysoki odsetek wyleczenia. W okresie 10 lat stosowania plazmowej koagulacji argonowej w endoskopowym leczeniu pointubacyjnych zwężeń okolicy podgłośniowej krtani uzyskano w grupie 92 pacjentów następujące wyniki: u 82 pacjentów stwierdzono pozytywny wynik leczenia, przy czym 44 dzieci zostało zdekaniulowanych a u 38 uzyskano poprawę rokująca dekaniulację, natomiast tylko w 10 przypadkach (10,87%) nie udało się uzyskać pozytywnego efektu leczenia. Ten odsetek niepowodzeń w leczeniu endoskopowym nie odbiega od danych publikowanych w literaturze światowej (12). Na podstawie uzyskanych wyników własnych można stwierdzić, że metoda endoskopowego leczenia zwężeń pointubacyjnych krtani z zastosowaniem plazmowej koagulacji argonowej może być cenną i bezpieczną metodą spośród wielu metod endoskopowych.
W pracy dokonano analizy związku stopnia zwężenia krtani na uzyskany efekt leczenia oraz poddano analizie grupę dzieci ze zwężeniami pointubacyjnymi w celu określenia grup ryzyka wystąpienia powikłań pointubacyjnych. Przede wszystkim przeanalizowano te przypadki, w których nie uzyskano oczekiwanego efektu leczenia endoskopowego. Wykazano istotny związek pomiędzy efektem leczenia a stopniem zwężenia pointubacyjnego okolicy podgłośniowej krtani.
W pracy dokonano analizy efektu leczenia plazmową koagulacją argonową w stosunku do stopnia ciężkości zwężenia okolicy podgłośniowej krtani. Najlepsze efekty leczenia uzyskano w grupie dzieci ze zwężeniami I i II stopnia w skali Cottona. Zwężenia III i IV stopnia trudniej poddają się leczeniu, przy czym zdecydowanie gorsze wyniki osiągnięto w IV stopniu zwężenia. Powstało wiele publikacji dotyczących efektów leczenia zwężeń pointubacyjnych krtani przy zastosowaniu różnych technik operacyjnych endoskopowych i chirurgii otwartej przy różnym stopniu zwężenia krtani (13-16). Im wyższy stopień zwężenia, tym odsetek dekaniulacji jest mniejszy, a czas leczenia dłuższy. Stosując metody endoskopowe w stopniach ciężkim III oraz IV osiąga się zdecydowanie gorsze wyniki leczenia w stosunku do metod chirurgii otwartej. Dlatego wielu autorów uważa, że stopień III i IV powinien być leczony wyłącznie technikami otwartymi (13, 16). Techniki endoskopowe sprawdzają się bardzo dobrze w stopniu I, II i lekkim III i są rekomendowane jako leczenie pierwszego rzutu, a dopiero w przypadku ich niepowodzenia powinno się zastosować techniki otwarte (13, 17, 18). Wyniki uzyskane w pracy własnej są zgodne z doniesieniami z literatury zagranicznej. Plazmowa koagulacja argonowa może być stosowana z dobrym efektem w endoskopowym leczeniu zwężeń pointubacyjnych krtani stopnia I, II i III według skali Cotton–Myer.
Wnioski
Zwężenia pointubacyjne krtani są problemem często występującym u wcześniaków. Leczenie endoskopowe zwężeń pointubacyjnych jest skuteczną metodą chirurgiczną. Istnieje istotnie statystyczna zależność między stopniem zwężenia a efektem leczenia. Wysoki stopień zwężenia okolicy podgłośniowej gorzej rokuje co do wyleczenia przy zastosowaniu metody endoskopowej z użyciem plazmy argonowej.
Piśmiennictwo
1. Lindholm CE: Prolonged endotracheal intubation (a clinical investigation with specific reference to its consequences for larynx and trachea) and its place as an alternative to tracheostomy. Acta Anaesthes Scan (Suppl) 1969; 33: 1-131.
2. Aberdeen EA, Downes JJ: Artificial airways in children. Surg Clin North Am 1974; 54: 1155-1170.
3. Walner DL, Loewen MS, Kimura RE: Neonatal subglottic stenosis- incidence and trends. Laryngoscope 2001; 111(1): 48-51.
4. Holinger LD: Treatment of severe subglottic stenosis without tracheotomy- a preliminary report. Ann Otol Rhinol Laryngol 1982; 91: 407-410.
5. Cotton RT, Myer CM: Contemporary surgical management of laryngeal stenosis in children. Am J Otolaryngol Head Neck Surg 1984; 5: 360-368.
6. Montgomery WW: Chronic subglottic stenosis. Otolaryngol Clin North Am 1984; 17: 107-113.
7. Carron JD, Derkay CS, Strope GL et al: Pediatric tracheotomies: Changing Indications and Outcomes. Laryngoscope 2000; 110: 1099-1103.
8. Cohen SR: Pseudolaryngeal paralysis: a postintubation complication. Ann Otol Rhinol Laryngol 1981; 90: 483-488.
9. Jorgensen J, Weil JL, Sykes KJ et al: Incidence of and risk factors for airway complications following endotracheal intubation for bronchiolitis. Otolaryngol Head Neck Surg 2007; 137(3): 394-399.
10. Sato K, Nakashima T: Histopathologic changes in laryngeal mucosa of extremely low-birth weight infants after endotracheal intubation. Ann Otol Rhinol Laryngol 2006; 115(11): 816-823.
11. Weymuller EA: Laryngeal injury from prolonged endotracheal intubation. Laryngoscope 1988; 98(Suppl 45): 1-15.
12. Bakthavachlam S, McClay JE: Endoscopic management of subglottic stenosis. Otolaryngol Head Neck Surg 2008; 139(4): 551-559.
13. Alvarez-Neri H, Penchyna-Grub J, Porras-Hernandez JD et al: Primary cricotracheal resection with thyrotracheal anastomosis for the treatment of severe subglottic stenosis in children and adolescents. Ann Otol Rhinol Laryngol 2005; 114: 2-6.
14. Bailey M, Hoeve H, Monnier P: Paediatric laryngotracheal stenosis: a consensus paper from three European centres. Eur Arch Otorhinolaryngol 2003; 260: 118-123.
15. Hartley BE, Rutter MJ, Cotton RT: Cricotracheal resection as a primary procedure for laryngotracheal stenosis in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2000; 54(2-3): 133-136.
16. Hartley BE, Cotton RT: Paediatric airway stenosis: laryngotracheal reconstruction or cricotracheal resection? Clin Otolaryngol Allied Sci 2000; 25(5): 342-349.
17. Maksoud-Filho JG, Goncalves ME, Cardoso SR et al: Early diagnostic and endoscopic dilatation for the treatment of acquired upper airway stenosis after intubation in children. J Pediatr Surg 2008; 43(7): 1254-1258.
18. Matute JA, Villafruela MA, Delgado MD et al: Surgery of subglottic stenosis in neonates and children. Eur J Pediatr Surg 2000; 10(5): 286-290.
otrzymano: 2017-08-16
zaakceptowano do druku: 2017-09-08

Adres do korespondencji:
*Lidia Zawadzka-Głos
Klinika Otolaryngologii Dziecięcej Warszawski Uniwersytet Medyczny
ul. Żwirki i Wigury 63A
02-091 Warszawa, Polska
tel. + 48 (22) 317-97-21
e-mail: laryngologia@litewska.edu.pl

New Medicine 3/2017
Strona internetowa czasopisma New Medicine