Ludzkie koronawirusy - autor: Krzysztof Pyrć z Zakładu Mikrobiologii, Wydział Biochemii, Biofizyki i Biotechnologii, Uniwersytet Jagielloński, Kraków

Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografię? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis – wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 1/2019, s. 31-40 | DOI: 10.25121/PNM2019.32.1.31
Anna Kuryliszyn-Moskal1, Joanna Zablocka2, Andrzej Julian Niewinski1, *Anna Hryniewicz1
Rola fizjoterapii w leczeniu zespołu bolesnego barku w chorobach reumatycznych – aktualny stan wiedzy
Role of physiotherapy in the treatment of shoulder pain in rheumatic diseases – the state of actual knowledge
1Department of Rehabilitation, Faculty of Health Sciences, University of Bialystok, Poland
2Doctoral Studies, Department of Rehabilitation, Faculty of Health Sciences, University of Bialystok, Poland
Streszczenie
W pracy przedstawiono aktualną problematykę dotyczącą zasad leczenia fizjoterapeutycznego zespołów bólowych kompleksu barkowego w przebiegu chorób reumatycznych. Szczegółowo omówiono postępowanie w najczęstszych chorobach reumatycznych, takich jak: RA, OA i SpA. Zwrócono szczególną uwagę na znaczenie postępowania kinezyterapeutycznego, wskazując jednocześnie na rolę leczenia metodami fizykalnymi z zakresu termoterapii, elektrolecznictwa, laseroterapii, zastosowania ultradźwięków i pola magnetycznego. Uzupełniające znaczenie pełni leczenie balneologiczne o działaniu miorelaksującym, przeciwbólowym i przeciwzapalnym.
W podsumowaniu podkreślono, iż celem postępowania rehabilitacyjnego w zespołach bolesnego barku w przebiegu chorób reumatycznych jest nie tylko uzyskanie efektu przeciwbólowego i poprawa stanu funkcjonalnego, lecz przede wszystkim indywidualna i kompleksowa terapia, zmierzająca do osiągnięcia poprawy sprawności chorych, umożliwiającej powrót do codziennej aktywności.
Realizacja skutecznego i kompleksowego programu terapeutycznego wymaga jednoczesnego podjęcia wszechstronnych działań: edukacyjnych, opracowania indywidualnej strategii postępowania fizjoterapeutycznego, psychoterapeutycznego, zastosowania indywidualnie dobranego zaopatrzenia ortopedycznego, a także zaoferowania pomocy socjalnej. W celu realizacji tych zadań niezbędna jest współpraca zespołu specjalistów z wielu dziedzin. Jedynie jak najwcześniejsze wdrożenie interdyscyplinarnego i kompleksowego postępowania stwarza możliwość powrotu chorych do pełnej aktywności rodzinnej, społecznej i zawodowej.
Summary
The study presents the current problems concerning the principles of physiotherapeutic treatment of shoulder pain syndromes in the course of rheumatic diseases. The principles of the treatment in the most common rheumatic diseases such as RA, OA and SpA are discussed. Particular attention has been paid to the importance of kinesitherapeutic treatment, while indicating the role of treatment with physical methods in the field of thermotherapy, electrotherapy, laser therapy, the use of ultrasounds and magnetic field. Balneological treatment with myorelaxing, analgesic and anti-inflammatory effects is of complementary importance.
The summary emphasizes that the goal of rehabilitation in shoulder pain syndromes in the course of rheumatic diseases is not only to achieve analgesic effect and improve the functional status, but, above all, an individual and comprehensive therapy aimed at improving the efficiency of the patients, enabling return to daily activities.
The implementation of an effective and complex therapeutic program requires the simultaneous undertaking of comprehensive activities: educational, developing an individual strategy of physiotherapeutic and psychotherapeutic treatment, the use of individually selected orthopedic supplies, as well as offering social assistance.
In order to perform above procedures, a multidisciplinary team is necessary. Only the most immediate possible implementation of interdisciplinary and complex procedures makes enables patients to return to full family, social and professional activity.
Wstęp
Zespoły bólowe barku wraz z odcinkiem szyjnym kręgosłupa zajmują drugie miejsce pod względem najczęściej występujących dolegliwości narządu ruchu, tuż za bólami kręgosłupa w odcinku lędźwiowo-krzyżowym. Pojęcie „barku” stanowi potoczne określenie obręczy kończyny górnej, w skład której wchodzą kości (obojczyk, łopatka, kość ramienna), ich połączenia ze szkieletem osiowym, a także połączenia łopatki i ściany klatki piersiowej oraz stawy: ramienny, barkowo-obojczykowy i mostkowo-obojczykowy. Istotnym elementem są także więzadła oraz mięśnie tworzące wraz z podwięziami taśmy mięśniowo-powięziowe, pełniące rolę przenoszenia napięć wywołanych przez mięśnie (1).
Dolegliwości bólowe mogą być wynikiem uszkodzeń o charakterze strukturalnym lub funkcjonalnym. Zmiany strukturalne pojawiają się najczęściej w wyniku urazu lub procesu zapalnego, natomiast na uszkodzenia funkcjonalne składają się zaburzenia ze strony układu nerwowego, synergii mięśni oraz artromechaniki stawu ramiennego. Wpływ na powyższe dysfunkcje mają zarówno czynniki wewnętrzne, jak i zewnętrzne. Wśród czynników wewnętrznych należy wymienić: upośledzone unaczynienie, zmiany zapalne i zwyrodnieniowe w przebiegu chorób reumatycznych, wysokie ciśnienie wewnątrzmięśniowe. Czynnikiem zewnętrznym są obciążenia mechaniczne (1-3). Do czynników ryzyka zespołów bólowych barku należą: nadmierne obciążenie podczas pracy fizycznej, podeszły wiek, palenie tytoniu, długotrwałe unieruchomienie kończyny, osłabienie mięśni obręczy kończyny górnej, wady postawy, otyłość brzuszna, cukrzyca, a także niska aktywność fizyczna (4). Niejednokrotnie u jednego pacjenta współistnieje kilka przyczyn bólu okolicy barku (3, 4).
Fakt, iż kończyna górna jest otwartym łańcuchem biokinematycznym, sprawia, że nawet niewielkiego stopnia dysfunkcje w okolicy barku powodują znaczne dolegliwości bólowe (5).
Najczęstszym objawem utrudniającym codzienne funkcjonowanie chorego jest ból pojawiający się niebawem po rozpoczęciu aktywności kończyny. Niekiedy towarzyszy mu obrzęk świadczący o rozwoju stanu zapalnego w tkankach (5). W ostrej fazie, trwającej ok. 6 tygodni, ból i wzmożone napięcie mięśniowe prowadzą do ograniczenia ruchomości w stawie. W fazie przewlekłej, dolegliwości bólowe zmniejszają się, natomiast napięcie mięśniowe, powodujące pojawienie się przykurczu, narasta, potęgując ograniczenie ruchomości (5). Ból barku może także promieniować do pobliskich struktur. W wyniku postępującego procesu destabilizacji funkcjonalnej obserwuje się uniesienie obręczy barkowej nieco powyżej poziomu zdrowego barku. Zmiana ciepłoty skóry w okolicy chorego stawu ramiennego i podwyższona wrażliwość na dotyk oraz trzeszczenia w stawie to kolejne objawy dysfunkcji stawu (6).
Ból barku jest częstą dolegliwością w przebiegu chorób reumatycznych, takich jak: reumatoidalne zapalenie stawów (RZS), zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK) czy też choroba zwyrodnieniowa stawów (ChZS). Aczkolwiek mechanizm powstawania bólu jest coraz lepiej poznany, znaczna różnorodność obrazu klinicznego wymaga indywidualnego zaprogramowania postępowania rehabilitacyjnego, w zależności od stopnia uszkodzenia i charakteru dysfunkcji. Problematyka dotycząca aktualnej wiedzy na temat postępowania fizjoterapeutycznego u chorych z zespołem bólowym barku w przebiegu chorób reumatycznych jest przedmiotem dalszych rozważań.
Ogólne zasady postępowania fizjoterapeutycznego w zespołach bólowych barku w przebiegu chorób reumatycznych
Postępowanie fizjoterapeutyczne powinno być poprzedzone szczegółowym badaniem klinicznym, koniecznym w celu przeprowadzenia identyfikacji uszkodzeń poszczególnych struktur kompleksu barkowego, oceny stopnia uszkodzenia oraz charakteru dysfunkcji.
Postępowanie diagnostyczne składa się z trzech elementów: badania podmiotowego, przedmiotowego i badań dodatkowych. Badanie podmiotowe obejmuje szczegółowy wywiad dotyczący nie tylko charakteru, stopnia nasilenia i lokalizacji dolegliwości bólowych, lecz także okoliczności, w jakich pojawił się ból, dotychczasowego leczenia oraz oczekiwań chorego wobec procesu rehabilitacji. Badanie przedmiotowe obejmuje: oglądanie okolicy stawu ramiennego, postawy ciała, badanie palpacyjne, ocenę siły mięśniowej, stabilności stawowej oraz pomiary długości i obwodów kończyn. Kolejnym etapem jest przeprowadzenie testów funkcjonalnych czynnych i biernych w celu oceny ruchomości stawu ramiennego i lokalizacji dysfunkcji. Badania dodatkowe, takie jak: badanie rentgenowskie, tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny, ultrasonografia, komputerowa artrografia czy też badanie elektromiograficzne, wykonywane są w celu określenia przyczyny dysfunkcji oraz szczegółowej oceny zmian patologicznych.
Wybór metody postępowania zależny jest od stopnia uszkodzenia i rodzaju dysfunkcji. W okresie ostrym zaleca się leczenie zachowawcze polegające na skojarzeniu farmakoterapii (leki przeciwbólowe, niesteroidowe leki przeciwzapalne, rozluźniające mięśnie, glikokortykosteroidy – miejscowo) z postępowaniem rehabilitacyjnym. Początkowo, w okresie znacznego nasilenia bólu, poza leczeniem farmakologicznym wskazane są ograniczenie obciążenia (odciążenie) i unieruchomienie stawu w odwiedzeniu przy użyciu właściwie dobranej ortezy stabilizującej staw barkowy. W późniejszym okresie, w celu uzyskania pożądanego zakresu ruchu oraz jego utrzymania, a także zmniejszenia dolegliwości bólowych stosuje się kinezyterapię indywidualną oraz zabiegi fizykoterapeutyczne. Utrzymujące się nadal ograniczenie ruchomości stanowi wskazanie do zastosowania w znieczuleniu technik terapii manualnej, zwiększających zakres ruchu w stawie. Czasem konieczne jest leczenie chirurgiczne (7).
Należy podkreślić, że celem postępowania rehabilitacyjnego chorych z zespołem bolesnego barku w przebiegu chorób reumatycznych jest nie tylko uzyskanie efektu przeciwbólowego, przeciwzapalnego oraz poprawy stanu funkcjonalnego, lecz przede wszystkim wszechstronne oddziaływanie, zmierzające do osiągnięcia ogólnej sprawności, umożliwiającej powrót do dotychczasowej aktywności życiowej (7).
Fizjoterapia zespołu bolesnego barku w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów
Reumatoidalne zapalenie stawów jest przewlekłym, zapalnym, autoimmunologicznym schorzeniem charakteryzującym się szerokim spektrum objawów klinicznych. Zmiany zapalne obejmują wszystkie struktury stawu, prowadząc do ich nieodwracalnego uszkodzenia. W konsekwencji dochodzi do ograniczenia ruchomości, przykurczów, podwichnięć, zniekształceń i zaników mięśni (8).
Rozwój procesu zapalnego w przebiegu RZS prowadzi do uszkodzenia stożka rotatorów, których ścięgna splatają się z włóknami torebki stawowej. Ograniczenia ruchomości stawu ramiennego i barkowo-obojczykowego prowadzą do zaburzenia wzorca ruchowego. Sytuację pogarszają zaniki mięśniowe wywołane bezruchem (ucieczka przed bólem) i odczynem zapalnym. Na ścięgnie mięśnia nadgrzebieniowego pojawiają się złogi wapniowe, doprowadzając w późnym okresie choroby do jego przerwania, co może w konsekwencji powodować zwichnięcie pachowe głowy kości ramiennej. Z kolei zaburzona harmonia mięśnia nadgrzebieniowego i głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia z mięśniem naramiennym może prowadzić do zespołu cieśni stawu podbarkowego (3). Stan zapalny obejmuje również struktury sąsiednich mięśni i ścięgien (np. ścięgna mięśnia dwugłowego), stożka rotatorów oraz kaletek (szczególnie kaletki podbarkowej). Ból okolicy barku może być także wynikiem zmian w odcinku szyjnym kręgosłupa (3).
Rehabilitacja reumatoidalnego pacjenta z zespołem bólowym okolicy barku wymaga kompleksowego postępowania. Szczególnie istotne znaczenie ma wczesne wdrożenie leczenia, w odwracalnej fazie rozwoju procesu zapalnego, gdy zniekształcenia w obrębie narządu ruchu nie są jeszcze utrwalone. Istota postępowania polega na przerwaniu błędnego koła bólu, co warunkuje jednoczesne działanie przeciwbólowe, rozluźniające i odciążające. Obok zwalczania bólu ważnym celem działań fizjoterapeutycznych jest zwiększenie siły mięśni i zakresu ruchomości w stawach oraz przywrócenie prawidłowych wzorców ruchowych (7).
Wykazano przeciwbólowy efekt krioterapii, szczególnie w okresie nasilonych zmian zapalnych w stawach kompleksu barkowego (9). W badaniach przeprowadzonych przez Piechurę i wsp. wykorzystano strumień powietrza o temperaturze od -65oC do -75oC, uzyskując zmniejszenie dolegliwości bólowych oraz zwiększenie siły mięśni (10).
Cenne uzupełnienie terapii stanowi zabieg w kriokomorze, którego korzystne działanie na organizm jest nie tylko ogólnoustrojowe, ale także dzięki obniżeniu progu czuciowego bólu, już po kilkuminutowym pobycie w kriokomorze, obserwuje się zmniejszenie napięcia mięśniowego oraz stopnia nasilenia bólu (11). Pozwala to na uzyskanie poprawy zakresu ruchu, co jest wykorzystywane podczas kinezyterapii.
Wyniki ostatnich doniesień wskazują również na przeciwbólowy i przeciwzapalny wpływ biostymulacji laserowej. Wykazano skrócenie czasu sztywności porannej u pacjentów z RZS o 95% i zmniejszenie dolegliwości bólowych o 70% (12). Zalecane są także laseroterapia punktowa (o działaniu regenerującym błonę maziową) na okolicę okołostawową, ultradźwięki oraz jonoforeza (z hydrokortyzonem, niesteroidowymi lekami przeciwbólowymi, lignokainą) (11).
Z zakresu elektrolecznictwa zaleca się stosowanie przezskórnej elektrycznej stymulacji nerwów (ang. transcutaneous electrical nerve stimulation – TENS) o silnym działaniu przeciwbólowym, utrzymującym się nawet do kilku godzin po zabiegu (1).
Najnowsze obserwacje wskazują na korzystne efekty pozaustrojowej terapii falami uderzeniowymi (ang. extracorporeal shock wave therapy – EWST), która wykazuje nie tylko działanie przeciwbólowe, lecz także poprawia mikrokrążenie i stymuluje procesy naprawcze (regeneracji) tkanek. Zaleca się kilkakrotne wykonanie zabiegu (3-5 razy) z tygodniowymi przerwami (13, 14). Bardzo dobre wyniki leczenia odnotowuje się również podczas stosowania magnetoterapii, która poprawia mikrokrążenie i usprawnia procesy odżywcze w chorej okolicy (15).
W okresie remisji, przed ćwiczeniami stosuje się także naświetlania podczerwienią i okłady, należy jednak unikać zabiegów głęboko przegrzewających, np. okładów borowinowych.

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 30 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

Piśmiennictwo
1. Lemański JB: Zespół bolesnego barku. Medycyna Sportowa 2006; 13: 22-23.
2. Page P: Shoulder muscle imbalance and subacromial impingement syndrome in overhead athletes. Int J Sports Phys Ther 2011; 6: 51-58.
3. Lesiak A: Zespół bolesnego barku – patofizjologia i patobiomechanika. Rehabilitacja Medyczna 2002; 6: 7-19.
4. Rechardt M, Shiri R, Karppinen J et al.: Lifestyle and metabolic factors in relation to shoulder pain and rotator cuff tendinitis: a population-based study. BMC Musculoskelet Disord 2010; 1: 1-11.
5. Lesiak A: Zespół bolesnego barku – patogeneza, obraz kliniczny i leczenie. Rehabilitacja Medyczna 2002; 6: 26-44.
6. Lisiński P, Samborski W: Czynniki warunkujące powstawanie i rozwój zespołu bolesnego barku. Nowiny Lekarskie 2007; 76: 99-102.
7. Kuryliszyn-Moskal A, Kita J, Chwieśko-Minarowska S: Rehabilitacja w chorobach reumatycznych. [W:] Zimmerman-Górska I (red.): Terapia w chorobach reumatycznych. PZWL, Warszawa 2018: 595-624.
8. Filipowicz-Sosnowska A: Reumatoidalne zapalenie stawów. [W:] Zimmerman-Górska I (red.): Terapia w chorobach reumatycznych. PZWL, Warszawa 2018: 1-42.
9. Boerner E, Brzyk R, Bienias-Jędrzejewska M: Ocena skuteczności krioterapii miejscowej w leczeniu zespołu bolesnego barku. Acta Bio-Opt Inf Med Biomed Eng 2007; 13: 54-56.
10. Piechura J, Skrzek A, Rożek K: Zastosowanie zabiegów krioterapii miejscowej w terapii osób z zespołem bolesnego barku. Fizjoterapia 2010; 18: 19-25.
11. Park Y, Chang M: Effects of rehabilitation for pain relief in patients with rheumatoid arthritis: a systematic review. J Phys Ther Sci 2016; 28: 304-308.
12. Karaca B: Effectiveness of High-Intensity Laser Therapy in Subacromial Impingement Syndrome. Photomed Laser Surg 2016; 34: 223-228.
13. Lubkowska A, Dobek A, Garczynski W: Evaluation of the functional status of patients with diagnosis of painful soulder before and after a series of 3 radial shock wave treatments. J Health Sci 2014; 4: 89-101.
14. Nawrocka-Bogusz H, Majchrzycki M, Łańczak-Trzaskowska M: Ocena skuteczności terapii ESWT w wybranych jednostkach chorobowych – opis przypadków. Nowiny Lekarskie 2010; 79: 228-234.
15. Zwolinska J, Gasior M, Sniezek E: The use of magnetic fields in treatment of patients with rheumatoid arthritis. Review of the literature. Reumatologia 2016; 54: 201-206.
16. Rotter I, Mosiejczuk H, Zugaj J: Assessment of the influence of selected kinesitherapeutic methods on the function of the shoulder girdle in patients with the shoulder impingement syndrome. J Public Health Nurs Med Rescue 2015; 1: 65-72.
17. Bron C, Dommerholt J, Stegenga B: High prevalence of shoulder girdle muscles with myofascial trigger points in patients with shoulder pain. Musculoskelet Disord 2011; 12: 139.
18. Desjardins-Charbonneau A, Roy JS, Dionne CE: The efficacy of manual therapy for rotator cuff tendinopathy: a systematic review and meta-analysis. J Orthop Sports Phys Ther 2015; 45: 330-350.
19. Leininger BD, Kamper SJ: No strong evidence that the addition of joint mobilisation to an exercise programme improves outcomes for shoulder dysfunction. Br J Sports Med 2013; 48: 1196-1197.
20. Henning L, Plummer H, Oliver GD: Comparison of scapular muscle activation during three overhead throwing exercises. Int JS Sports Phys Ther 2016; 11: 108-114.
21. Lirio Romero C, Torres Lacomba M, Castilla Montoro Y: Mobilization With Movement for Shoulder Dysfunction in Older Adults: A Pilot Trial. J Chiropr Med 2015; 14: 249-258.
22. Romanowski M, Barańska E, Klimorowski M: Masaż głęboki taśmy głębokiej przedniej kończyny górnej w zespole ,,bolesnego barku” u chorych z reumatoidalnym zapaleniem stawów. [W:] Majchrzycki M (red.): Dysfunkcje narządów ruchu. Różne oblicza fizjoterapii. Wydawnictwo Naukowe Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu 2014: 83-94.
23. Małdyk P: Leczenie operacyjne chorych reumatycznych – wskazania i p/wskazania. [W:] Księżopolska-Orłowska K (red.): Fizjoterapia w reumatologii. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2013: 185-211.
24. Szczepański L: Choroba zwyrodnieniowa stawów. [W:] Zimmerman-Górska I (red.): Terapia w chorobach reumatycznych. PZWL, Warszawa 2018: 373-392.
25. Crowell MS, Tragord BS: Orthopaedic manual physical therapy for shoulder pain and impaired movement in a patient with glenohumeral joint osteoarthritis: a case report. J Orthop Sports Phys Ther 2015; 45: 453-461.
26. Li S, Yu B, Zhou D: Electromagnetic fields for treating osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev 2013; 12: 1-48.
27. Zimmerman-Górska I: Spondyloartropatie. [W:] Zimmerman-Górska I (red.): Terapia w chorobach reumatycznych. PZWL, Warszawa 2018: 329-348.
28. Elyan M, Khan MA: Does physical therapy still have a place in the treatment of ankylosing spondylitis? Curr Opin Rheumatol 2008; 20: 282-286.
29. Mur E: Physikalische Therapie in der Frühphase des M. Bechterew. Wiener Medizinische Wochenschrift 2008; 158: 206-208.
30. Gyurcsik Z, Bodnár N, Szekanecz Z: Treatment of ankylosing spondylitis with biologics and targeted physical therapy: positive effect on chest pain, diminished chest mobility, and respiratory function. Z Rheumatol 2013; 72: 997-1004.
31. Wylie JD, Suter T, Potter MQ: Mental Health Has a Stronger Association with Patient-Reported Shoulder Pain and Function Than Tear Size in Patients with Full-Thickness Rotator Cuff Tears. J Bone Joint Surg Am 2016; 98: 251-256.
32. Żuk B, Księżopolska-Orłowska K: Ochrona stawów w reumatoidalnym zapaleniu stawów. Czynności dnia codziennego. Reumatologia 2009; 47: 193-201.
33. Page P: Shoulder muscle imbalance and subacromial impingement syndrome in overhead athletes. Int J Sports Phys Ther 2011; 6: 51-58.
34. Virta L, Joranger P, Brox JI: Costs of shoulder pain and resource use in primary health care: a cost-of-illness study in Sweden. BMC Musculoskelet Disord 2012; 13: 1-11.
35. Brzeziński K, Jarosz MJ, Kondracki B: Ocena długoterminowej skuteczności blokady nerwu nadłopatkowego w leczeniu zespołu bolesnego barku- doniesienie wstępne. Pol Med Paliatywna 2005; 4: 101-106.
otrzymano: 2019-01-09
zaakceptowano do druku: 2019-01-30

Adres do korespondencji:
*Anna Hryniewicz
Klinika Rehabilitacji Uniwersytet Medyczny w Białymstoku
ul. M. Skłodowskiej-Curie 24a, 15-276 Białystok
tel.: +48 (85) 746-86-06
anna.hryniewicz@umb.edu.pl

Postępy Nauk Medycznych 1/2019
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych