Komu zalecić hormonalną terapię zastępczą?

Hormonalna Terapia Zastępcza (HRT) jest przedmiotem zainteresowania lekarzy wielu specjalności oraz kobiet w okresie około- i pomenopauzalnym, ale wciąż brak jednoznacznych wskazań do jej stosowania. Substytucja hormonalna ma wiele niezaprzeczalnych zalet, choć nie jest pozbawiona pułapek zdrowotnych, związanych z wiekiem i chorobami dodatkowymi osób ją przyjmujących. Dotychczasowa wiedza o zaletach i wadach HRT była oparta na badaniach obserwacyjnych. Obecnie, w Stanach Zjednoczonych i 14 krajach świata, prowadzone są dwa duże badania randomizowane, których wyniki będą znane za kilka lat. Ostatnio opublikowano prace, które rzuciły nowe światło na ten ważki problem terapeutyczny.

Celem pracy jest przedstawienie najnowszych danych na temat wpływu Hormonalnej Terapii Zastępczej na poszczególne układy i narządy, oraz wskazań do stosowania tych środków w różnych grupach kobiet.

Estrogeny są najskuteczniejszym sposobem łagodzenia objawów klimakterycznych (uderzenia gorąca, poty nocne, tachykardia, zawroty głowy) oraz dolegliwości ze strony narządów moczowo-płciowych, związanych z atrofią nabłonka (1, 2).

Ponadto, hamują rozwój osteoporozy i związanych z nią powikłań. Zwiększają gęstość kości w mechanizmie hamowania resorpcji zwrotnej wapnia. Zmniejszają ryzyko złamań patologicznych kości. Wpływ estrogenów na kości utrzymuje się tylko podczas przyjmowania hormonu, dlatego substytucja w okresie perimenopauzalnym nie zmniejsza odsetka złamań kości w wieku starczym (1, 3, 4, 5).

Entuzjazm odnośnie stosowania HRT wynikał w dużym stopniu z jej wpływu na układ krążenia. W ponad 40 publikacjach przedstawiano korzystny efekt substytucji hormonalnej w postaci obniżenia ryzyka choroby wieńcowej o 35-50% w stosunku do osób nie przyjmujących estrogenów (5). Jednak wyniki ostatnio opublikowanych badań randomizowanych nie potwierdzają korzystnego wpływu HRT w zapobieganiu chorobom układu krążenia, a nawet dowodzą, że w niektórych przypadkach to ryzyko może być zwiększone (1, 5). Dotychczas wiadomo było, że mechanizm protekcyjnego działania estrogenów na serce polega na obniżeniu poziomu lipoprotein niskiej gęstości LDL i całkowitego cholesterolu oraz podwyższeniu poziomu lipoprotein wysokiej gęstości HDL, a także na poprawie funkcji śródbłonka naczyń. Progestageny znoszą częściowo korzystny wpływ estrogenów na profil lipidowy krwi (6). Dziś wiadomo także, że estrogeny podwyższają poziom trójglicerydów w surowicy krwi, aktywują krzepnięcie przez podwyższenie poziomu VII czynnika krzepnięcia, podwyższają poziom protrombiny i fibrynopeptydu A oraz białka C-reaktywnego – markera zapalenia, który zwiększa ryzyko incydentów sercowo-naczyniowych (5). Badania randomizowane, przeprowadzone u kobiet z rozpoznaną chorobą wieńcową, nie potwierdziły korzystnego wpływu HRT na układ sercowo-naczyniowy (7), a nawet wykazały wzrost częstości incydentów sercowo-naczyniowych u osób przyjmujących hormony, w ciągu pierwszego roku terapii. HRT może być korzystna dla kobiet z podwyższonym poziomem lipoprotein, natomiast nie jest wskazana u kobiet z nadciśnieniem tętniczym (5). Nie jest jasne, czy HRT zapobiega powstaniu choroby wieńcowej u osób zdrowych, jednak w niektórych badaniach stwierdzono niewielki wzrost częstości zawałów, udarów mózgu i zatorowości płucnej w ciągu pierwszego lub dwóch pierwszych lat stosowania HRT w stosunku do grupy kontrolnej (5). Nie znaczy to, że kobiety, które stosują HRT przez okres dłuższy, niż 2 lata, z przyczyn innych, niż choroba wieńcowa, muszą przerwać terapię.

HRT zwiększa ryzyko choroby zakrzepowo-zatorowej (1, 5, 8).

Estrogeny zwiększają ryzyko rozwoju raka błony śluzowej trzonu macicy, ale u kobiet z zachowanym narządem rodnym, dołączenie progestagenów do estrogenów, eliminuje to ryzyko i w praktyce nie stanowi problemu klinicznego (1, 2, 5, 6).

Ryzyko rozwoju raka piersi wskutek stosowania HRT jest większe, niż początkowo sądzono (1, 6). Odnosi się do kobiet aktualnie stosujących hormony i tych, które niedawno skończyły terapię. Ryzyko rośnie z czasem stosowania hormonów, jest istotnie duże po terapii trwającej ponad 5 lat (ryzyko względne 1,4), a spada w ciągu następnych 5 lat od ich odstawienia. Progestageny w połączeniu z estrogenami zwiększają ryzyko rozwoju raka piersi, gdyż stanowią dodatkowy czynnik zwiększający proliferację komórek gruczołu piersiowego, co może sprzyjać przemianie nowotworowej (1, 2). Nie zaleca się stosowania HRT u kobiet zdrowych, z wywiadem raka sutka w rodzinie oraz z defektem w genach BRCA1 i BRCA2 (5).

U osób chorych na raka piersi HRT jest przedmiotem kontrowersji (5). Obecnie istnieje zbyt mało danych, aby można było bez obaw zalecić HRT u kobiet leczonych z tego powodu (6). Rak piersi jest bowiem nowotworem hormonozależnym, a estrogeny mogą spowodować nawrót procesu nowotworowego. Wydaje się, że najlepszym sposobem postępowania jest włączenie takich chorych do badań klinicznych z HRT (1, 6). Istnieją również propozycje stosowania HRT u chorych na raka piersi z silnymi objawami wypadowymi, po niepowodzeniu leczenia lekami niehormonalnymi. Sugeruje się w tych przypadkach podanie HRT, tytułem próby, przez 3 miesiące. Jeżeli objawy klimakteryczne nie ustąpią, należy odstąpić od HRT, natomiast jeśli nastąpi poprawa, to można kontynuować terapię, lecz przez czas nie dłuższy, niż 2 lata (3). Jednak chora musi wiedzieć, że ma o 33-35% wyższe ryzyko nawrotu choroby nowotworowej, niż w przypadku, gdyby nie przyjmowała substytucji hormonalnej (3, 5).

Wbrew wstępnym sugestiom, na podstawie badania randomizowanego, nie udowodniono korzystnego wpływu HRT w zapobieganiu i leczeniu choroby Alzheimera (1, 9). Brak również przekonywających danych o wpływie HRT na zmniejszenie ryzyka raka jelita grubego (5). W jednym z badań randomizowanych wykazano, że HRT zwiększa ryzyko rozwoju kamicy żółciowej (7).

Należy pamiętać, że obecnie istnieją również inne sposoby zapobiegania bądź leczenia dolegliwości lub chorób, z powodu których zaleca się substytucję hormonalną. I tak, objawy wypadowe można łagodzić: klonidyną, blokerami wychwytu zwrotnego serotoniny, fitoestrogenami lub estrogenami dopochwowymi (2, 6). W zapobieganiu i leczeniu osteoporozy stosuje się: suplementację wapnia w diecie, Vit D3, kalcytoninę, Selektywne Modulatory Receptora Estrogenowego SERM (raloksifen, tamoksifen), bisfosfoniany, ćwiczenia fizycznne (1, 4, 6). Chorobie wieńcowej można zapobiec przez zmianę stylu życia: właściwą dietę, aktywność fizyczną, rzucenie palenia tytoniu, a w razie potrzeby, leczenie przeciwciśnieniowe i hypolipemizujące (1, 2, 5, 6).

Według najnowszych doniesień, wskazaniem do HRT są nasilone dolegliwości klimakteryczne i osteoporoza. U kobiet z silnymi objawami wypadowymi, można zalecić HRT przez czas nie dłuższy, niż 5 lat, jeśli nie ma przeciwwskazań do substytucji oraz jeśli nie ma choroby wieńcowej (5). Kobiety z zagrażającą bądź jawną osteoporozą mogą przyjmować HRT przez okres 5 i więcej lat w przypadkach, gdy nie ma przeciwwskazań do substytucji hormonalnej, nie ma choroby wieńcowej ani czynników ryzyka raka piersi (wywiad rodzinny, defekty genetyczne) (5). W razie istnienia przeciwwskazań, należy zaproponować środki niehormonalne. Trzeba również pamiętać, że ostateczną decyzję odnośnie substytucji hormonalnej podejmuje sama zainteresowana.

1. Przed zaleceniem Hormonalnej Terapii Zastępczej lekarz musi przeanalizować korzyści i ryzyko wynikające ze stosowania hormonów w indywidualnym przypadku. Ostateczna decyzja należy do pacjentki.

2. Głównym wskazaniem do HRT są nasilone objawy wypadowe (czas terapii krótszy, niż 5 lat) i leczenie, bądź prewencja osteoporozy (czas terapii 5 i więcej lat).

3. Wartość HRT w zapobieganiu i leczeniu chorób układu sercowo-naczyniowego pozostaje niejasna.

4. U kobiet zdrowych, ryzyko raka piersi po HRT jest miernie podwyższone i rośnie po ponad 5 latach stosowania hormonów.

5. Nie zaleca się HRT u chorych na raka piersi.

6. Należy pamiętać o innych, niż hormonalne, sposobach zapobiegania i leczenia osteoporozy, choroby wieńcowej oraz dolegliwości klimakterycznych.