Chcesz wydać pracę doktorską, habilitacyjną czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Medycyna Rodzinna 1/2002, s. 46-52
Kamil Hozyasz
Celiakia – wyzwanie Trzeciego Tysiąclecia
Coeliac disease – a challenge for the Third Millennium
z Kliniki Pediatrii, Instytut Matki i Dziecka, Warszawa
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Andrzej Milanowski
Summary
This review summarizes the current knowledge of coeliac disease.
Choroba trzewna (celiakia) należy do nielicznych schorzeń, w których zachodzi ścisłe i długotrwałe powiązanie między powszechnie spożywanym produktem spożywczym a zaburzeniami ogólnoustrojowymi. Pierwsze opisy choroby podali Hipokrates i Aretaeus z Kapadocji, który wprowadził do terminologii medycznej określenie „coeliac” (trzewna). Przez długie stulecia choroba była znana jako „infantilismus intestinalis” o nieokreślonej etiologii. W XIX wieku S.Gee wysunął hipotezę o istnieniu związku między dietą stosowaną przez pacjenta a opisywaną przez siebie chorobą – celiakią, dla której przywrócił zapomnianą nazwę. Opisał chore dziecko, którego stan poprawił się podczas codziennego spożywania kwarty małży a po zakończeniu sezonu na mięczaki uległ pogorszeniu. Na początku XX wieku obserwowano korzystne działanie diety bananowej. W czasie II wojny światowej, pracujący w okupowanej przez Niemców Hadze, holenderski lekarz W. Dicke zaobserwował, że stan chorych na celiakię podczas żywienia się głównie ziemniakami, cebulkami tulipanów i kapustą ulegał poprawie. W czasie, gdy Szwedzi samolotami zaczęli dostarczać pomoc żywnościową, w tym chleb, doszło u wielu chorych do pogorszenia. W 1950 roku przedstawił Dicke błyskotliwą rozprawę doktorską na temat szkodliwości produktów zbożowych dla pacjentów z chorobą trzewną.
Gluten jest białkiem wchodzącym w skład ziarna czterech podstawowych zbóż „europejskich”: pszenicy, żyta, jęczmienia i owsa. W czasie ostatnich 10-ciu tysiącleci wyselekcjonowano odmiany z podwyższoną zawartością powyżej wspomnianego białka, co sprawia, że otrzymywana obecnie mąka nie ma co prawda wyższych wartości odżywczych, ale jej zaletą jest umożliwienie osiągania przez wypieki i makarony lepszych parametrów organoleptycznych (smak, puszystość, zlepność, wilgotność – odporność na wysychanie). W XX-tym wieku zawartość glutenu wzrosła do około 50% całkowitej zawartości białka w mące pszennej. Gluten inicjuje łańcuch nie w pełni poznanych reakcji, powodujących aktywację układu immunologicznego u predysponowanych genetycznie osób. Celiakia występuje u obu bliźniąt jednojajowych w 70-100% przypadków oraz u 10-18% krewnych pierwszego stopnia (są to zwykle postaci skąpoobjawowe, częściowemu zanikowi kosmków jelitowych często nie towarzyszy obecność markerów serologicznych choroby). Dla chorych z Europy Środkowej charakterystyczny jest układ HLA: B8, DR3, DQ8, DQ2 (DQ2 występuje u 25% populacji Północnej Europy).
Analiza zapisów dotyczących dolegliwości chorobowych występujących u Ch. Darwina pozwala przypuszczać, że sam odkrywca praw ewolucji chorował na nierozpoznaną ówcześnie celiakię, czyli był ofiarą empirycznych działań selekcyjnych w zakresie uprawy zbóż.
Można postawić pytanie, dlaczego w okresie kilku tysięcy lat zwiększania zawartości glutenu w ziarnie nie doszło do wyeliminowania osobników podatnych na rozwój celiakii w populacji spożywającej przetwory zbożowe? Wydaje się, że przyczyną tego stanu rzeczy mogła być wysoka częstość występowania predysponujących genów u ludzi zamieszkujących Bliski Wschód i Europę przed okresem neolitu i rozpowszechnieniem kultury rolniczej. Celiakia zebrała bardzo obfite żniwo o czym mogą świadczyć znaleziska archeologiczne z pierwszych osad rolniczych: zdeformowane szkielety z cechami krzywicy i osteoporozy, zęby z charakterystycznymi ubytkami szkliwa. Kilka tysięcy lat było zbyt krótkim czasem, by mogli zostać wyeliminowani wszyscy podatni osobnicy – o czym najlepiej świadczy fakt częstszego występowania celiakii w populacjach, które stosunkowo najpóźniej przejęły kulturę uprawy zbóż, np. Irlandczyków.
Zaskakująca jest obserwacja, że kobiety z celiakią rodzą znacząco częściej dziewczynki niż chłopców. Mogło to paradoksalnie dawać przewagę względem pozostałej populacji w czasach, gdy rozwijało się rolnicze osadnictwo, z którym nieodłącznie związane były klęski nieurodzaju i wojny, a zatem i głód. Zaadaptowane do niedoborów makro- i mikroelementów kobiety z celiakią, w czasie niedostatku zboża, w przeciwieństwie do pozostałej populacji doznawały poprawy stanu zdrowia, któremu towarzyszył wzrost libido. Rodziły częściej potomstwo o płci dającej większe szanse przeżycia, zarówno w okresie niemowlęcym jak i dorosłym – kobiety bezpośrednio nie uczestniczyły w działaniach zbrojnych.
Cięższe postaci choroby trzewnej wykazują związek z wczesnym wprowadzeniem do diety dużych ilości glutenu. Z obserwacji szwedzkich wynika, że wraz z upowszechnieniem karmienia piersią niemowląt oraz całkowitym zaniechaniem podawania glutenu niemowlętom w pierwszych miesiącach życia (w Polsce zaleca się wprowadzanie do diety produktów zawierających gluten nie wcześniej niż w 10-tym miesiącu życia) zmniejszyła się liczba ciężkich przypadków celiakii rozpoznawanych w pierwszych latach życia.
U pacjentów z chorobą trzewną pod wpływem diety zawierającej gluten dochodzi do uszkodzenia błony śluzowej przewodu pokarmowego, przerostu krypt, zaniku kosmków oraz zwiększenia liczby limfocytów T z receptorem gd w śródbłonku jelita cienkiego. Obecnie, w ocenie zmian histopatologicznych jelita najużyteczniejsza jest tzw. zmodyfikowana skala Marsha (tab. 1). Poza celiakią przyczyną zaniku kosmków mogą być: infekcje jelitowe (bakteryjne, wirusowe, lamblioza, „biegunka tropikalna”), immunoproliferacyjna choroba jelita cienkiego, sprue kolagenowa, alergia pokarmowa, AIDS, radio- i chemoterapia.
Tabela 1. Zmodyfikowana klasyfikacja Marsha zmian histopatologicznych występujących w błonie śluzowej jelita cienkiego u chorych z celiakią (wg EJGH 11:1185-1194).
 Typ 0Typ1Typ 2Typ 3aTyp 3bTyp 3c
IEL1< 40> 40> 40> 40> 40> 40
Krypty2prawidłoweprawidłowehipertroficznehipertroficznehipertroficznehipertroficzne
Kosmki3prawidłoweprawidłoweprawidłowełagodny zanikwyraźny zaniknieobecne
Typ 0: prawidłowa błona śluzowa. Taki obraz jest stwierdzany w wycinkach u ok. 5% chorych z dermatitis herpetiformis (ale są przeciwciała przeciwgliadynowe). Typ 1: typ naciekowy. Nie jest diagnostyczny dla choroby trzewnej. Bywa obserwowany u chorych na celiakię spożywających minimalne ilości glutenu, u ok. 40% chorych z dermatitis herpetiformis, u ok. 10% krewnych pacjentów z celiakią. Warto wykonać kolejną biopsję jelita po okresie zwiększonej konsumpcji glutenu. Osoby ze zmianami naciekowymi wymagają wieloletniej obserwacji, nie ma obowiązku wdrażania u nich diety bezglutenowej, nawet jeśli występują przeciwciała przeciwendomysialne czy przeciwtransglutaminazowe. Typ 2: hiperplastyczny. Występuje u 20% chorych z dermatitis herpetiformis oraz u tych chorych, u których celiakia nie rozwinęła się jeszcze w pełni. Typ 3: typ destrukcyjny – w pełni charakterystyczny dla celiakii. Występuje u ok. 40% pacjentów z chorobą Duhringa. Podobne zmiany może wywołać lambliaza, alergia pokarmowa u niemowląt, przewlekłe niedotlenienie jelita cienkiego, choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi i inne ciężkie zaburzenia immunologiczne.
1Liczba limfocytów śródnabłonkowych (IEL, intraepithelial lymphocytes, norma wg różnych autorów: 10~30-40/100) przypadająca na 100 komórek nabłonka. Jest to pierwszy i najbardziej czuły wskaźnik działania glutenu na błonę śluzową jelita u chorych na celiakię. Wzrasta liczba limfocytów z receptorem gd. 2Można wiarygodnie ocenić tylko na skrawkach skrojonych prostopadle do osi. 3Terminem łagodny zanik kosmków określa się ich nieznaczne skrócenie i stępienie. Gdy obserwowane są szczątkowe kosmki w postaci krótkich wypustek mówi się o wyraźnym zaniku. Prawidłowy stosunek wysokości kosmków do głębokości krypt wynosi 3-5:1.
Często patologiczne zmiany jelit mają tak duże nasilenie, że mogą uwidocznić się podczas badania ultrasonograficznego jamy brzusznej. W badaniu kontrastowym przewodu pokarmowego z użyciem barytu stwierdza się poszerzenie średnicy proksymalnego odcinka jelita cienkiego (górna norma wynosi 30 mm u osób dorosłych, 24 mm u dzieci w wieku wczesnoszkolnym, a 14 mm ok. 6 mż.). Uszkodzeniu morfologicznemu towarzyszy uszkodzenie czynnościowe błony śluzowej jelita. Oprócz niedoborów enzymów kosmkowych wzrasta przepuszczalność jelit dla składników pokarmu, które mogą wywierać toksyczne działanie. Występują zaburzenia ukrwienia i motoryki jelit, w tym także przyściennego mieszania treści pokarmowej, zależnego od pracy prawidłowych kosmków jelitowych, co przyczynia się do dodatkowego ograniczenia wchłaniania jelitowego. Typowymi objawami klinicznymi celiakii są: powiększenie obwodu brzucha, przewlekła biegunka z tłuszczowymi stolcami, zaburzenia trawienia i wchłaniania (m.in. niedobory makro- i mikroelementów, anemia), upośledzenie rozwoju somatycznego (niskorosłość), zmiana usposobienia (drażliwość). Powyższe objawy występują w dużym nasileniu u dzieci, u których stosunkowo wcześnie wprowadzono do diety gluten. Choroba trzewna może być przyczyną opóźnionego dojrzewania płciowego, zaburzeń miesiączkowania i wczesnego przekwitania. U chorych kobiet występują zaburzenia płodności (trudności z zajściem w ciążę, poronienia) i obniżenie libido. Nieleczona choroba matki wywiera niekorzystny wpływ na rozwój płodu (niska masa urodzeniowa) i długość laktacji. Niedobory witaminowe, charakterystyczne dla celiakii, mogą być przyczyną wystąpienia wad wrodzonych u potomstwa. U nieleczonych mężczyzn stwierdza się zaburzenia potencji, hipogonadyzm, obniżenie jakości nasienia, wynikające ze zmniejszenia ilości i ruchliwości oraz nieprawidłowej budowy plemników. Opisywano zaburzenia homeostazy hormonalnej, polegające na podwyższeniu stężeń testosteronu w surowicy i obniżeniu dihydrotestosteronu, które mogą wynikać z niewrażliwości tkanek na testosteron. Występowanie niepłodności oraz zaburzeń potencji może być również skutkiem hiperprolaktynemii, która jest stwierdzana u 25% mężczyzn z celiakią. Stopień upośledzenia funkcji reprodukcyjnych u chorych nie pozostaje w bezpośredniej zależności od nasilenia objawów klinicznych (w tym ze strony przewodu pokarmowego) i biochemicznych choroby.
Pacjentki z celiakią rozpoznaną w wieku rozwojowym, które samowolnie zaprzestały stosowania diety bezglutenowej i nie odczuwają żadnych dolegliwości, powinny być nakłaniane do powrotu do diety przynajmniej na czas ciąży. U chorych kobiet często obserwuje się w ciąży ostre pogorszenie stanu zdrowia z biegunką i niedokrwistością megaloblastyczną. Objawami alarmującymi może być niepłodność lub powtarzające się poronienia o nieustalonej etiologii, szczególnie u pacjentek z zaburzeniami gastroenterologicznymi w wywiadzie lub chorobami często współistniejącymi z chorobą trzewną oraz występowanie długotrwałych biegunek tłuszczowych (steatorrhoea) u ciężarnych oraz w połogu.
Nieleczona skórna postać celiakii (dermatitis herpetiformis, choroba Duhringa) ma przebieg przewlekły. Występują nawroty świądu i pieczenia skóry oraz grudkowo-pęcherzykowych wykwitów na wyprostnych powierzchniach kończyn, w okolicy barków i pośladków, którym tylko w 10-20% przypadków towarzyszą objawy złego wchłaniania jelitowego. Zmiany histopatologiczne w błonie śluzowej jelita mają charakter nie ciągły (patchy), stąd wskazane jest pobieranie kilku wycinków. Choroba Duhringa występuje nieznacznie częściej u płci męskiej.
Chorobę trzewną można podzielić, uwzględniając nasilenie objawów klinicznych, na pełnoobjawową, skąpoobjawową i bezobjawową (niemą klinicznie). Ze względu na wiek chorego, w chwili wystąpienia uchwytnych objawów klinicznych, wyróżniamy celiakię wczesną, o początku w wieku niemowlęcym i pierwszych latach życia oraz późną, ujawniającą się u dzieci starszych i osób dorosłych, często pod wpływem takich czynników jak duży stres (np. okołooperacycjny), przewlekła infekcja, rzucenie palenia papierosów (!). Celiakia późna nie jest rzadkością i może nawet się zamanifestować dopiero w dziewiątej dekadzie życia. W Szwecji 50%, Szkocji 25% a w Nowej Zelandii tylko 11% nowych rozpoznań przypada na dzieci. W niektórych krajach Europy oraz w Kanadzie aż 20-35% nowo diagnozowanych chorych ukończyło 60-ty rok życia.
Postaci skąpoobjawowe i bezobjawowe choroby trzewnej są, wg niektórych autorów, nawet 7 razy częstsze niż pełnoobjawowe. W ostatnich latach szerokie wdrożenie badań serologicznych do diagnostyki celiakii przyczyniło się do wzrostu liczby rozpoznań w Europie Zachodniej i USA. Na przykład w Holandii częstość celiakii wśród dzieci 2-4-letnich była szacowana na ok. 1:2700. Po przeprowadzeniu populacyjnych badań przesiewowych wzrosła do 1:200 w tej grupie wiekowej. O skali powszechności występowania skąpoobjawowej choroby trzewnej świadczą także wyniki skriningu wśród dawców krwi, czyli osób uważanych za zdrowe (1/340 – 1/670). Na początku lat 90-tych częstość występowania celiakii w populacji dziecięcej w Polsce szacowano na 1-15/10 000 żywych urodzeń. W Polsce w ostatnim dziesięcioleciu zmalała liczba nowo diagnozowanych przypadków celiakii pełnoobjawowej. Niestety, nie przeprowadzono dotychczas masowych badań przesiewowych wśród dzieci czy osób dorosłych.
Czynnikiem wyzwalającym chorobę może być daleka podróż, zmiana miejsca zamieszkania czy nawyków żywieniowych. W związku z napływem coraz większej liczby cudzoziemców do Polski ważna jest znajomość u lekarzy populacji zagrożonych. Dawniej uważano, że choroba ta stanowi problem tylko w Europie Środkowej i Zachodniej, Skandynawii i Półwyspie Apenińskim. Obecnie liczne są doniesienia o chorobie na Bałkanach – wśród Słowian, ale opisano tylko 1 przypadek u dziecka pochodzenia albańskiego. Sytuacja epidemiologiczna wśród białych obywateli RPA, Australii i Nowej Zelandii jest podobna co w Europie. W ostatnim dziesięcioleciu wykazano, że aczkolwiek postaci bogatosymptomatyczne choroby są rzadkie w USA, to postaci skąpoobjawowe występują równie często co w Europie. W Chile, Brazylii, Urugwaju choroba jest stosunkowo często rozpoznawana zarówno wśród białych co i Metysów, w Argentynie częstość sięga 1:170. Rzadko występuje u Latynosów z Karaibów i Ameryki Środkowej. Poważną grupę ryzyka stanowią rdzenni mieszkańcy basenu Morza Śródzimnego i Bliskiego Wschodu. Celiakia częsta jest w Izraelu, zarówno wśród Żydów jak i Palestyńczyków, w Algerii, Libii, Turcji i Iranie, gdzie aż 1/5 osób dorosłych z przewlekłą biegunką i 1/160 krwiodawców jest chora. Szczególnie ważną grupę ryzyka stanowią emigranci z północnych Indii (Pendżab, Bengal), Pakistanu oraz przedstawiciele społeczności Saharawi z zachodniej części Sahary. Celiakia występuje u dzieci Saharawi 5-krotnie częściej niż u mieszkańców Północnej Irlandii, uważanych za najbardziej podatnych spośród Europejczyków na rozwój choroby. Celiakia natomiast rzadko występuje u Afrykanów i Afroamerykanów. Nie opisano przypadków choroby u Japończyków i Wietnamczyków.
W praktyce rozpoznanie postaci skąpoobjawowych i niemych klinicznie, pomimo braku nasilenia typowych objawów ze strony przewodu pokarmowego, jest możliwe dzięki przeprowadzaniu serologicznego przesiewu w grupach ryzyka częstszego występowania choroby w porównaniu z ogólną populacją (tab. 2 i 3). Często pacjenci z utajoną postacią choroby dopiero po zastosowaniu diety zdają sobie sprawę, jak znacznie obniżony był komfort ich życia.
Tabela 2. Objawy kliniczne i nieprawidłowości w badaniach biochemicznych ("o nieustalonej etiologii"), które mogą być wskazaniem do wykonania badań przesiewowych w kierunku celiakii skąpoobjawowej.
- niedobór wysokości ciała*,
- niedobór masy ciała/utrata masy ciała,
- opóźnienie dojrzewania płciowego,
- zaburzenia miesiączkowania,
- bezpłodność,
- obniżenie libido, niepowodzenia ciążowe (poronienia, niska masa urodzeniowa** oraz wady wrodzone zależne od niedoborów witaminowych u potomstwa),
- obniżenie potencji,
- osteoporoza, bóle kostne,
- opóźnione ząbkowanie, hipoplazja szkliwa zębowego,
- nawrotowe afty w jamie ustnej*, zapalenie czerwieni warg, zapalenie języka,
- nawracające bóle brzucha, wymioty,
- wgłobienie jelita (szczególnie nawracające),
- wypadanie śluzówki odbytu u małych dzieci (częściej występuje w mukowiscydozie !),
- stolce tłuszczowe, przewlekająca się biegunka (biegunka nocna !)***,
- wzdęcia, zaparcia***,
- zmiany skórne typu opryszczkowatego,
- hiposplenizm****,
- ataksja, obwodowa neuropatia, miopatia, padaczka ze zwapnieniami w mózgu,
- drażliwość, znużenie, zaburzenia koncentracji, depresja (próby samobójcze w wywiadzie), schizofrenia, paranoja, zespół Korsakowa, lekooporne choroby psychiczne,
- zapalenia naczyń,
- pałeczkowatość palców, wklęsłość płytek paznokciowych (koilonychia),
- zapalenia stawów,
- anemia, leukopenia, trombocytopenia,
- bolesne skurcze mięśni, tężyczka,
- dyspepsja,
- niedobór żelaza*,
- niedobór cynku, magnezu,
- niedobory witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (np. D - krzywica, osteopenia; K - krwawienia z nosa, hipoprotrombinemia) i w wodzie,
- hipoproteinemia (obrzęki, wodobrzusze),
- hipertransaminazemia. 
* Duże niedobory wysokości ciała, niedokrwistość z niedoboru żelaza, nawracające afty (o niejasnej etiologii) stanowią wskazanie do wykonania biopsji jelita cienkiego nawet gdy nie stwierdza się obecności serologicznych markerów celiakii - są to często spotykane problemy medycyny wieku rozwojowego i dlatego powyższe zalecenie powinno pozostawać w pamięci wszystkich lekarzy dzieci.
** Celiakia u ojca także zwiększa ryzyko (ponad 4-krotnie) urodzenia dziecka z małą masą urodzeniową.
*** Ok. 10% chorych długotrwale leczonych z powodu zespołu jelita drażliwego ma celiakię.
**** U chorych z celiakią i nasiloną hiposplenią zaleca się wykonanie szczepień przeciwko pneumokokom.
Tabela 3. Choroby najczęściej współistniejące z chorobą trzewną.
? niedobór immunoglobuliny A3-10%
? zespół Sjögrena3-15%
? zespół Turnera2-8%
? zespół Downa3-7%
? cukrzyca insulinozależna2-6%
? autoimmunologiczne zapalenie tarczycy2-14%
? spondyloartropatia2%
? łuszczyca 
? sarkoidoza 
? łysienie o podłożu autoimmunologicznym 
? idiopatyczna kardiomiopatia rozstrzeniowa 
? zespół Williamsa 
? nefropatia IgA 
? limfocytarne zapalenie błony śluzowej żołądka 
? chłoniaki jelitowe z komórek T 
Chorzy z nieleczoną celiakią są obciążeni zwiększonym ryzykiem rozwoju chorób o podłożu autoimmunologicznym, wrzodziejącego zapalenia jelita czczego oraz nowotworów, jak rak przełyku, gardła, gruczolakorak jelita cienkiego, chłoniaki jelitowe typu EATL (enteropathy-associated T-cell lymphoma).
DIAGNOSTYKA CHOROBY TRZEWNEJ
Według obowiązujących od 1989 r. zaleceń ESPGAN (European Society of Pediatric Gastroenterology and Nutrition) stwierdzenie w bioptacie jelita cienkiego zaniku kosmków jelitowych z naciekiem limfocytów, przerostem krypt i obecność przeciwciał przeciwendomysialnych (EMA) w klasie IgA i/lub IgG u chorych z objawami zespołu złego wchłaniania w czasie spożywania glutenu oraz ustąpienie objawów klinicznych na diecie bezglutenowej upoważnia do rozpoznania celiakii (nie jest konieczna prowokacja glutenem). U ponad 70% chorych poprawa kliniczna występuje już ok. drugiego tygodnia od wdrożenia diety. Obecnie EMA są uważane za czulszy i bardziej swoisty serologiczny marker celiakii w porównaniu z przeciwciałami przeciwretikulinowymi. Najczęstszymi przyczynami niewystępowania IgAEMA u chorego z celiakią są: niedobór IgA, przeprowadzanie diagnostyki w trakcie stosowania diety bezglutenowej lub po zbyt krótkim okresie prowokacji glutenem (tab. 4 – str. 50). Prowokacja glutenem, polegająca na podawaniu tego białka (zwykle co najmniej 10 g/dobę, tj. 4 kromki zwykłego chleba) przez kilka miesięcy, jest konieczna dla wykazania zaniku kosmków u tych chorych, u których dieta była wprowadzona bez badań wyjściowych (np. wdrożenie diety bezglutenowej u dziecka niskorosłego bez przeprowadzenia badań jest uważane za błąd sztuki lekarskiej) lub przeprowadzone badania nie były jednoznaczne. W trakcie podawania glutenu oznacza się miana przeciwciał EMA – ich pojawienie się jest wskazaniem do przerwania prowokacji i wykonania biopsji próżniowej jelita cienkiego w okolicy więzadła Treitza przy użyciu kapsułki Crosby-Kuglera czy Watsona lub endoskopowego pobrania wycinków szczypczykami typu „jumbo” z drugiej, a najlepiej trzeciej części dwunastnicy. Zaleca się, aby prowokacja nie była przeprowadzona przed ukończeniem 6 rż. (niebezpieczeństwo uszkodzenia zębów stałych) oraz w okresie pokwitania (zahamowanie wzrastania). W diagnostyce i monitorowaniu leczenia celiakii u dzieci poniżej 3 rż. oraz w badaniach skrinigowych wykorzystywane są również przeciwciała przeciwgliadynowe (AGA). Należy pamiętać, że występują także postaci celiakii, w których pomimo prawidłowego stężenia immunoglobulin klasy A – stwierdza się tylko obecność przeciwciał przeciwendomysialnych klasy G (IgGEMA) i w świetle ostatnio przeprowadzonych badań nie są one wcale rzadkie.
Tabela 4. Przyczyny niestwierdzania IgAEMA u pacjentów z celiakią.
PRZYCZYNAUWAGI
Niedobór IgA? izolowany niedobór IgA jest najczęstszym pierwotnym niedoborem odporności, który jest rozpoznawany u ok. 1-10% pacjentów z celiakią. Częstość występowania celiakiipośród chorych z niedoborem IgA może sięgać 15%
? u chorych z niedoborem IgA należy wykonywać oznaczenia EMA, TGA i AGA w klasie G. IgGAGA stosunkowo często występują u pacjentów z niedoborem IgA bez celiakii, chorobach przewodu pokarmowego. W zdrowej populacji częstość występowania IgGAGA wzrasta wraz z wiekiemo
? bserwowano także pacjentów z niedoborem IgA, u których podczas wstępnej diagnostyki wykazywano obecność IgGEMA, natomiast podczas prowokacji glutenem po okresie leczenia obok IgGEMA pojawiały się IgAEMA w niskich mianach
Chorzy poniżej 3 rż.? w tej grupie wiekowej badania oparte o EMA mają mniejszą czułość niż u osób dorosłych (bliska 100%)
? wielu autorów uważa, że najbardziej miarodajnym markerem uszkodzenia kosmków jelitowych u małych dzieci są AGA
Choroba Duhringa w okresie nasilonych zmian skórnych? w skórze odkładane są złogi IgA. Można nie wykryć IgAEMA. Zalecane jest oznaczanie TGA (czulsze niż EMA) oraz IgGAGA u ok. 20% chorych z dermatitis herpetiformis dopiero po okresie zwiększonej konsumpcji glutenu pojawiają się EMA
"leniwcy immunologiczni"? u niektórych pacjentów dochodzi wpierw do spłaszczenia kosmków błony śluzowej jelita cienkiego a dopiero później pojawiają się przeciwciała, sytuacja taka częściej ma miejsce u osób starszych
Zbyt krótki okres prowokacji glutenem? AGA pojawiają się wkrótce po zastosowaniu diety glutenowej, ale z niewyjaśnionej przyczyny zanikają u ok. 50% chorych po więcej niż 3 latach prowokacji. EMA pojawiają się często później ale na stałe. W jednym z badań przeprowadzonych z udziałem 134 chorych z celiakią, stwierdzono pojawienie się EMA po 3 miesiącach prowokacji glutenem u 66% badanych, natomiast po 6 miesiącach u 90%
? w monitorowaniu przestrzegania diety przez dzieci poniżej 3 rż. pomocne może być oznaczanie AGA
Chorzy z bardzo wysokim mianem IgAEMA? wysokie miano przeciwciał może powodować fałszywie ujemny wynik w małych rozcieńczeniach surowicy
Chorzy leczeni dietą bezglutenową przez 1-3 miesiące? TGA i AGA - są mniej "dietowrażliwe" w porównaniu z EMA, tzn. po zastosowaniu diety jako pierwsze zanikają EMA
? zdarzają się też tzw. szybcy odpowiadacze, u których EMA zanikają szybciej niż pojawia się poprawa stanu błony śluzowej jelita
Chorzy z postacią celiakii manifestującą się serologicznie w klasie IgG? u części pacjentów z objawami klinicznymi typowymi dla celiakii stwierdza się brak IgAEMA przy jednocześnie prawidłowym stężeniu IgA
? w przypadku uzasadnionego podejrzenia celiakii warto wykonać oznaczenie EMA i/lub TGA w klasie IgG
Chorzy z postacią celiakii bez IgAEMAi IgGEMA? dotychczas opisano pojedyncze przypadki. EMA nie występowały podczas wstępnego badania jak i prowokacji glutenem po kilku latach leczenia
? u części z nich wykryto TGA
Objaśnienia skrótów: EMA - przeciwciała przeciwendomysialne, AGA - przeciwciała przeciwgliadynowe, TGA - przeciwciała przeciwko tkankowej transglutaminazie. Występujące u chorych na celiakię przeciwciała IgGEMA są głównie podtypu G1. IgGEMA nie są tak dobrym narzędziem monitorowania przestrzegania diety bezglutenowej co IgAEMA. Przeciwciała przeciwretikulinowe (ARA), niekiedy oznaczane zamiast EMA, są zwykle wykrywane u wszystkich chorych z wysokimi mianami IgAEMA, ale gdy miana tych ostatnich przeciwciał są niższe od 1:40 to częstość występowania ARA może sięgać tylko 60%.
Przez wiele lat EMA były uważane za „niewinny” marker celiakii, ale obecnie w licznych hipotezach przypisuje się im aktywną rolę w patogenezie zaniku kosmków jelitowych. Przez wiele lat trwały poszukiwania autoantygenu rozpoznawanego przez EMA. Badania przeprowadzone przez W. Dieterich wykazały, że jest nim tkankowa transglutaminaza.
Udowodniono, że bardzo użytecznym (czułość i swoistość podobna jak przeciwciał antyendomysialnych) markerem serologicznym aktywnej celiakii są przeciwciała przeciwko tkankowej transglutaminazie (TGA), które mogą być wykorzystywane zarówno w diagnostyce, badaniach skriningowych jak i monitorowaniu przestrzegania diety bezglutenowej. Oznaczenia TGA metodą ELISA są pozbawione wad związanych z diagnostyką serologiczną opartą o przeciwciała antyendomysialne, jak: 1. pracochłonność, 2. subiektywność – ocena w mikroskopie fluorescencyjnym wymaga bardzo dobrego wyszkolenia osoby wykonującej badanie, 3. interferencja z przeciwciałami antyjądrowymi i przeciw mięśniom gładkim, 4. utrudniona standaryzacja międzylaboratoryjna, 5. używanie przełyku małp do badań (zastrzeżenia etyczne). Już w latach 90-tych wprowadzono na rynek komercyjne zestawy ELISA do oznaczania tych przeciwciał w surowicy. Początkowo wykorzystywano transglutaminzę świnki morskiej podczas wytwarzania zestawów. Obecnie zaleca się używanie jako antygenu ludzkiej rekombinowanej tkankowej transglutaminazy, przy czym i w Polsce takie zestawy diagnostyczne są dostępne, np. Eu-tTG Eurospital/ANALCO.
Wg Beutnera rozpoznanie dermatitis herpetiformis można postawić o ile stwierdzi się występowanie 2 z 3 objawów: 1. zmiany skórne typowe dla tej skórnej manifestacji celiakii, 2. ziarniste złogi IgA w wycinkach skórnych (w szczytach brodawek blisko granicy skórno-naskórkowej), 3. IgAEMA i/lub TGA w surowicy.
LECZENIE CHOROBY TRZEWNEJ
Wszystkim pacjentom z rozpoznaną celiakią (i dermatitis herpetiformis) należy zalecać ścisłą dietę bezglutenową, ponieważ w sposób istotny poprawia ona komfort ich życia, zapobiega występowaniu zaburzeń metabolicznych (niedobory makro- i mikroelementów, osteoporoza), zmniejsza ryzyko rozwoju nowotworów i chorób o podłożu autoimmunologicznym. Na świecie dieta bezglutenowa jest stosowana u około 400 tysięcy chorych. Za produkty bezglutenowe – zgodnie ze standardami FAO i WHO – uznaje się wyroby otrzymywane z surowców naturalnie bezglutenowych (np. ryżu, kukurydzy, prosa, sorgo, gryki, soi, soczewicy, fasoli, tapioki, amarantusa) (ryc. 1) lub ze skrobi pszennej zawierającej mniej niż 1 mg glutenu w 100 g (należy pamiętać, że skrobia bez certyfikatu może zawierać kilkadziesiąt razy większą ilość glutenu). Produkty bezglutenowe powinny być wyróżnione znakiem przekreślonego kłosa i zaopatrzone w napis „produkt bezglutenowy”. Problemem dla pacjentów z celiakią, którym szkodzą nawet niewielkie ilości glutenu; czego spektakularnym przykładem jest rozwój choroby u dziecka ściśle przestrzegającego diety, ale przyjmującego opłatek eucharystyczny; jest dodawanie glutenu do różnych produktów spożywczych jako substancji dodatkowej (tab. 5 – str. 52). Gluten może znajdować się także w lekach. Należy sprawdzać, czy leki, szczególnie stosowane przewlekle, nie zawierają domieszki tego białka. Godne polecenia jest by chorzy na celiakię (a także ciężką alergię na gluten) dysponowali na własny użytek wykazem bezglutenowych leków na receptę i OTC (Leki bezglutenowe. Medycyna Rodzinna, 2001, zeszyt 12).
Ryc. 1. Taksonomia roślin zbożowych zalecanych i przeciwwskazanych w żywieniu pacjentów z chorobą trzewną.
Tabela 5. Dieta bezglutenowa - produkty zakazane.
I. Mąki, kasze (np. kuskus), płatki oraz skrobia1 - produkowane z ziarna zbóż europejskich: pszenicy, żyta, jęczmienia, Triticum spelta (niem. Dinkelweizen) i owsa2.
II. Produkty zawierające zawsze lub często gluten/domieszkę glutenu:
- marcepan, chałwa
- chipsy smakowe
- kiełki zbożowe
- produkty aromatyzowane słodem (np. płatki śniadaniowe)
- konserwy mięsne, rybne i warzywne
- kiełbasa, wędliny podrobowe (np. pasztety, salceson, kaszanka, parówki)
- wyroby garmażeryjne (np. panierowane)
- potrawy smażone w żywieniu zbiorowym (tłuszcz może być stosowany do smażenia mięs panierowanych a potem np. do przygotowywania "bezglutenowych" frytek)
- pudding
- jogurty smakowe
- zupy i sosy w proszku/kostkach
- sosy i koncentraty pomidorowe
- musztarda
- guma do żucia
- alkohole: piwo, coolery, cydr (jako zaczyn stosowany jest słód), whisky, wódki zbożowe
- niektóre leki
Pacjenci (szczególnie ze skórną manifestacją choroby) także nie powinni używać kosmetyków z dodatkiem wyciągów zbożowych, jak szampony, odżywki do włosów czy kremy. 
Na początku leczenia zalecana jest dieta niskolaktozowa, dodatkowa suplementacja kwasem foliowym i innymi witaminami oraz magnezem – niedobry tego minerału powszechnie występują u nieleczonych chorych z zespołami złego wchłaniania. U chorych leczonych dietą bezglutenową, którzy nie mają nawyku jedzenia produktów gryczanych i otrzymywanych z prosa, które są dobrym źródłem minerału w przeciwieństwie do bezglutenowej skrobi pszennej i mączki ziemniaczanej, należy rozważyć stałą suplementację magnezem. Z obserwacji własnych wynika, że u połowy nowo diagnozowanych chorych w wieku niemowlęcym i wczesnodziecięcym występuje uczulenie na białka mleka krowiego w mechanizmie komórkowym (IV typ alergii). Stąd w tej grupie wiekowej wydaje się uzasadnione wprowadzanie, obok diety bezglutenowej, także ścisłej diety bezmlecznej na okres kilku miesięcy w oparciu o bezlaktozowe hydrolizaty (Nutramigen). Bardzo wartościową pozycją w żywieniu dziecka z celiakią i alergią na gluten jest Sinlac – bezglutenowy, bezlaktozowy, bezmleczny produkt dietetyczny otrzymywany z mąki ryżowej i mączki chlebowca świętojańskiego, będących surowcami naturalnie bezglutenowymi. Chorym z objawami neurologicznymi należy zalecać witaminę E. Nowo zdiagnozowane kobiety z celiakią, szczególnie po menopauzie, mogą odnieść korzyść z suplementacji wapniem 500-1500 mg/dobę.
Konieczność spożywania specjalnego pieczywa stanowi dużą niedogodność w przestrzeganiu diety bezglutenowej, ze względu na trudniejszy dostęp do tego typu wyrobów (sklepy ze zdrową żywnością, wydzielone działy w niektórych dużych supermarketach) i gorszy smak w porównaniu z tradycyjnym pieczywem.
Największy wpływ na przestrzeganie przez pacjenta diety ma jego (lub opiekunów) wiedza na temat istoty choroby i sposobów leczenia oraz akceptacja własnej osoby i choroby. W jednej z polskich prac stwierdzono, że tylko co drugi pacjent miał dużą lub średnią wiedzę o chorobie. Często w przestrzeganiu diety przeszkadza utrudniony dostęp do zalecanych produktów żywnościowych (brak sklepów z odpowiednią żywnością, brak możliwości materialnych dla urozmaicania stosowanej diety bezglutenowej zakupami licznych zastępczych produktów) i postępujące zmęczenie stosowaniem diety. Niestety 30-70% pacjentów długotrwale leczonych stale lub okresowo nie przestrzega ścisłej diety bezglutenowej. Najczęściej dotyczy to tych chorych, u których chorobę zdiagnozowano w okresie adolescencji czy w wieku dorosłym, u których nigdy nie występowały burzliwe objawy zespołu złego wchłaniania.
W leczeniu dermatitis herpetiformis obok diety bezglutenowej, szczególnie na początku, ważna jest farmakoterapia w oparciu o dapson (4,4´-sulfonylo-bis-benzenoamina). W większości przypadków już po 6 miesiącach skojarzonego leczenia możliwe jest odstawienie tego leku. Należy pamiętać, że dapson należy do leków methemoglobinotwórczych. Nasilone objawy niepożądane były także obserwowane podczas przyjmowania dawek leczniczych – do 300 mg/dobę. Zgony opisywano w 4-6 dniu od zatrucia dawkami 1,45-5 g. W celiakii opornej na leczenie poprawa może nastąpić po zastosowaniu steroidów, np. prednisolonu 7,5-20 mg/dobę. Podejmowane są również próby leczenia azatiopryną i 6-merkaptopuryną. W kryzie celiakalnej podaje się i.v. 4 x 100 mg hydrokortyzonu/dobę chorym na żywieniu pozajelitowym i p.o. 40-60 mg/dobę prednisolonu dorosłym chorym żywionym doustnie. W przypadkach przerostu bakteryjnego w jelicie, najczęściej wykorzystuje się metronidazol (3 x 200 mg/dobę przez dziesięć dni) lub kotrimoksazol (w terapii przewlekłej co drugi dzień).
Pacjentów, u których wysunięto podejrzenie celiakii, można konsultować w Poradni Gastroenterologicznej Instytutu Matki i Dziecka (w środy w godz. 11.00-13.00, (22-6321281 w. 229), hospitalizować w Klinice Pediatrii IMiD ((22-6328009). Dzieci i dorośli chorzy bez skierowania konsultowani są w Centrum Medycznym „Rodzina” działającym przy IMiD ((22-6326859).
Medycyna Rodzinna 1/2002
Strona internetowa czasopisma Medycyna Rodzinna