Ponad 7000 publikacji medycznych!
Statystyki za 2021 rok:
odsłony: 8 805 378
Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu
© Borgis - Nowa Medycyna 4/2022, s. 139-147 | DOI: 10.25121/NM.2022.29.4.139
*Andrzej Kluciński
Leczenie zabiegowe hemoroidów u pacjentów przyjmujących leki przeciwkrzepliwe
Interventional treatment of haemorrhoids in anticoagulated patients
Department of General Surgery, St. Ann Hospital in Piaseczno
Streszczenie
Leczenie przeciwkrzepliwe jest obecnie szeroko stosowane u pacjentów z chorobami układu krążenia, jako profilaktyka udarów oraz w innych chorobach naczyń. W codziennej praktyce coraz więcej pacjentów z objawami choroby hemoroidalnej przyjmuje leki rozrzedzające krew. Strategia postępowania okołooperacyjnego u pacjentów przyjmujących leki przeciwkrzepliwe, leczonych zabiegowo z powodu hemoroidów, nie była do tej pory szczegółowo omawiana w literaturze. U pacjentów z hemoroidami w stopniu I-III, u których leczenie zachowawcze było nieskuteczne, zaleca się wykonanie procedur małoinwazyjnych, takich jak podwiązywanie hemoroidów gumowymi podwiązkami (RBL), skleroterapię (SCL) oraz koagulację podczerwienią (IRC). Krwawienie występuje u 0,9-2,8% pacjentów po RBL, u 0-2,7% po SCL i u 5% po IRC. Operacje podwiązania tętnic hemoroidalnych, mukozektomia staplerowa są wskazane w bardziej zaawansowanych stopniach choroby, a krwawienia występują odpowiednio u 1,4-5,9% i 2-7,9% pacjentów. Hemoroidektomia pozostaje najlepszą opcją u pacjentów z hemoroidami w IV stopniu i wiąże się z 6,2-8,4% ryzykiem krwawienia. Profilaktyka krwawień powinna uwzględniać wykonanie zamkniętej hemoroidektomii, użycia Ligasure i tamponu analnego.
Nie zaleca się odstawiania kwasu acetylosalicylowego w procedurach o niskim ryzyku krwawienia, do których zalicza się operację hemoroidów. Jednakże krwawienie po RBL było częstsze w grupie przyjmującej aspirynę. Występowanie krwawienia po skleroterapii nie różniło się w grupie pacjentów leczonych przeciwkrzepliwie w porównaniu z grupą pacjentów, którzy nie przyjmowali leków rozrzedzających krew. Zabieg wycięcia guzków krwawniczych powinien być przełożony o 6 miesięcy u pacjentów na podwójnej terapii przeciwpłytkowej. Chorzy otrzymujący doustne preparaty antagonistów witaminy K powinni je odstawić na 5 dni przed operacją hemoroidów. Zabiegi o bardzo małym ryzyku krwawienia nie wymagają odstawienia leczenia przeciwkrzepliwego, ale wydaje się to niebezpieczne u chorych poddawanych RBL. Skleroterapia nie wymaga odstawienia warfaryny, jeśli INR mieści się w zakresie terapeutycznym. NOACs powinny być odstawiane na dzień przed zabiegami o niskim ryzyku krwawienia, włączając hemoroidektomię, i wznowione dzień po operacji. Podsumowując, poza kwasem acetylosalicylowym pozostałe leki przeciwkrzepliwe powinny zostać odstawione przed operacją. Nie ma jednoznacznych zaleceń postępowania u chorych poddawanych zabiegom małoinwazyjnym.
Summary
Anticoagulants are currently widely used for cardiological reasons, stroke prevention and in other vascular diseases. Colorectal surgeons face patients suffering from haemorrhoids who are put on anticoagulant therapy in their everyday practice. Anticoagulation strategy for patients undergoing interventional treatment of haemorrhoids has not been discussed in detail in the literature so far. Standard management of grade 1-3 haemorrhoids includes rubber band ligation (RBL), sclerotherapy (SCL) and infrared coagulation (IRC) after unsuccessful conservative treatment. The rates of postprocedural bleeding range from 0.9-2.8% after rubber band ligation, 0-2.7% after sclerotherapy and 5% after infrared coagulation. Surgical procedures including dearterialization, haemorrhoidectomy and stapled haemorrhoidopexy are indicated in more advanced degrees as the third line of treatment and are complicated by postoperative bleeding in 1.4-5.9% and 2-7.9% patients, respectively. Haemorrhoidectomy is the best option in grade 4 haemorrhoids and is associated with 6.2-8.4% risk of bleeding. However, closed haemorrhoidectomy, Ligasure technique and/or anal tamponade can reduce this risk. Surgical guidelines recommend continuing acetylsalicylic acid in low bleeding risk procedures, including haemorrhoidal surgery. However, postoperative bleeding after rubber band ligation was more common in the aspirin group. On the other hand, haemorrhage incidence after sclerotherapy did not differ significantly between the group on anticoagulation compared with the group without anticoagulation. Haemorrhoidectomy should be postponed for 6 months in patients receiving dual antiplatelet therapy. According to the guidelines, vitamin K antagonists should be discontinued 5 days before haemorrhoidal surgery. Minimal bleeding risk procedures do not require discontinuation of anticoagulation,but this option seems to be hazardous for patients undertaking rubber band ligation. Sclerotherapy, on the other hand, could not require warfarin discontinuation if the international normalized ratio (INR) is within therapeutic range. Novel oral anticoagulants (NOACs) should be discontinued 1 day before low bleeding risk operations, including haemorrhoidectomy and resumed 1 day after the procedure. In conclusion, all anticoagulants should be ceased prior to operation except for aspirin. There are not clear recommendations on the perioperative protocols for continuation or discontinuation of blood thinners in patients undergoing minimally invasive procedures.
Słowa kluczowe: leki przeciwkrzepliwe.
Key words: anticoagulants.



Wstęp
Leczenie przeciwkrzepliwe jest obecnie szeroko stosowane u pacjentów z chorobami układu krążenia jako profilaktyka udarów oraz w innych chorobach naczyń.
Prawie 1/4 dorosłej populacji wymaga profilaktyki przeciwzakrzepowej (1). W codziennej praktyce coraz więcej pacjentów z objawami choroby hemoroidalnej przyjmuje leki rozrzedzające krew. Leczenie zabiegowe guzków krwawniczych jest stosowane u chorych po nieskutecznym leczeniu zachowawczym. Leczeniem z wyboru są metody małoinwazyjne, do których zalicza się: podwiązywanie hemoroidów gumowymi podwiązkami (ang. rubber band ligation – RBL), skleroterapię (SCL) oraz koagulację podczerwienią (ang. infrared coagulation – IRC). W bardziej zaawansowanych stopniach choroby zaleca się wykonanie operacji. Decyzja odnośnie do zastosowania leczenia przeciwkrzepliwego w okresie okołooperacyjnym powinna uwzględniać ryzyko krwawienia i epizodu zakrzepowo-zatorowego, chorób współistniejących, a także doświadczenia chirurga. Cuevas i wsp. (2) opisali niezgodne z wytycznymi stosowanie leków przeciwkrzepliwych u pacjentów z migotaniem przedsionków poddawanych planowym operacjom, co skutkowało zwiększonym ryzykiem powikłań i kosztów. Strategia postępowania okołooperacyjnego u pacjentów przyjmujących leki przeciwkrzepliwe, leczonych zabiegowo z powodu hemoroidów, nie była do tej pory szczegółowo omawiana w literaturze.
Powikłania krwotoczne po leczeniu zabiegowym
Do objawów choroby hemoroidalnej zaliczamy: krwawienie, wypadanie guzków, swędzenie, pieczenie, wyciek śluzu, dyskomfort i problemy z utrzymaniem higieny. Spośród tych objawów krwawienie wywołuje największy niepokój wśród pacjentów, szczególnie tych przyjmujących leki przeciwkrzepliwe. Pigot i wsp. (3) stwierdzili krwawienie u 4,6% pacjentów poddawanych różnym zabiegom proktologicznym. Połowa z nich była hospitalizowana, z czego 36% wymagało interwencji lub przetaczania preparatów krwiopochodnych. Krwawienie wymagające leczenia zabiegowego i/lub transfuzji definiowane jest jako krwawienie o dużym nasileniu (3, 4). Ta definicja nie jest zgodna z szeroko stosowaną klasyfikacją powikłań według Clavien-Dindo, która określa ciężkość powikłania w zależności od agresywności stosowanego leczenia (5). Krwawienie wymagające przetoczenia preparatów krwi jest określane jako stopień II, natomiast konieczność interwencji chirurgicznej, endoskopowej lub radiologicznej odpowiada powikłaniu w stopniu III. Klasyfikacja Clavien-Dindo dodatkowo rozróżnia powikłanie od niepowodzenia leczenia rozumianego jako brak osiągnięcia zamierzonego celu zabiegu.
Wczesne krwawienie po leczeniu zabiegowym jest prawie zawsze związane z błędami w technice chirurgicznej. Późne krwawienia natomiast występują kilka dni po interwencji, a ich przyczyną jest infekcja, niedokrwienie i martwica.
Klasyfikacja hemoroidów według Golighera jest obecnie najczęściej stosowana w piśmiennictwie. W stopniu I powiększenie hemoroidów widziane jest tylko podczas badania anoskopii, w stopniu II wypadnięte guzki podczas parcia ulegają samoistnemu odprowadzeniu, w stopniu III konieczne jest ich ręczne odprowadzenie, natomiast w stopniu IV są nieodprowadzalne. U pacjentów z hemoroidami w stopniach I-III, u których leczenie zachowawcze było nieskuteczne, zaleca się wykonanie procedur małoinwazyjnych, takich jak RBL, SCL lub IRC. Operacje podwiązania tętnic hemoroidalnych, mukozektomia staplerowa czy hemoroidektomia są wskazane w bardziej zaawansowanych stopniach choroby (6, 7). RBL jest najskuteczniejszym zabiegiem spośród innych metod małoinwazyjnych (6, 7). Niestety ze względu na konieczność kilkukrotnego powtarzania procedur oraz ryzyko odroczonego krwawienia nawet do 14 dni po zabiegu niesie ze sobą duże ryzyko dla chorych leczonych przeciwkrzepliwie. Powikłania krwotoczne występują u 0,9-2,8% chorych po tej procedurze, aczkolwiek większość pacjentów nie wymaga hospitalizacji ani innych interwencji (8-11). W badaniu randomizowanym z Wielkiej Brytanii opublikowanym w 2016 roku w „Lancet” nie odnotowano żadnego powikłania krwotocznego spośród 178 pacjentów poddanych zabiegowi RBL (12).
SCL i IRC są zalecane u pacjentów z hemoroidami w stopniu I lub II (6, 7). Najczęstszym powikłaniem SCL jest miejscowe zakażenie lub zwłóknienie guzka, a częstość występowania krwawienia szacuje się na 0-2,7% (13, 14). Utrzymywanie się krwawienia po zabiegu bardziej odpowiadające niepowodzeniu leczenia niż powikłaniu ma miejsce w 6,7-8,9% przypadków (13, 15). IRC powoduje miejscowe niedokrwienie hemoroidu w wyniku działania koagulacji podczerwienią. Nikshoar i wsp. (16) stwierdzili krwawienie u 5% pacjentów poddanych temu zabiegowi. Alternatywą u pacjentów z II i III stopniem zaawansowania jest podwiązanie tętnic hemoroidalnych z mukopesją lub bez (7). Krwawienie o dużym nasileniu było stwierdzane u 1,4-5,9% pacjentów po tej procedurze (12, 17, 18).
U pacjentów z guzkami w II lub III stopniu, niereagujących na leczenie małoinwazyjne, zastosowanie ma również mukozektomia staplerowa polegająca na wycięciu powiększonych guzków przy użyciu staplera okrężnego (7). Częstość występowania krwawienia po tym zabiegu wynosi od 2 do 7,9% i jest wraz z hemoroidektomią najwyższa spośród wszystkich procedur proktologicznych (3, 17, 19). Pomimo dużego ryzyka powikłań, takich jak: ból, zatrzymanie moczu i krwawienia, hemoroidektomia pozostaje najlepszym sposobem leczenia u chorych w IV stopniu zaawansowania (7). Chen i wsp. (20) stwierdzili krwawienia tylko u 0,9% spośród 4880 pacjentów poddanych operacji wycięcia hemoroidów. Inni autorzy obserwowali krwawienia u 6,2 i 8,4% pacjentów po tej procedurze (3, 21). Leczenie przeciwkrzepliwe zwiększa sześciokrotnie ryzyko krwawienia w przebiegu pooperacyjnym po różnego typu operacjach proktologicznych (3). Pacjenci przyjmujący leki przeciwkrzepliwe powinni mieć wprowadzone dodatkowe procedury, aby zminimalizować ryzyko krwawienia. W przeglądzie piśmiennictwa Cochrane Library stwierdzono znaczącą rolę flawonoidów w zmniejszeniu krwawienia po klasycznej hemoroidektomii (OR 0,18; 95% CI: 0,06-0,58; p = 0,004) (22). W niektórych doniesieniach sugeruje się, że zamknięta hemoroidektomia (sp. Fergussona) może być operacją pierwszego wyboru u chorych leczonych przeciwkrzepliwie, gdyż zmniejsza ryzyko krwawienia (7). Z kolei użycie Ligasure jest związane z mniejszym ryzykiem krwawienia w porównaniu z zamkniętą hemoroidektomią.

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
  • Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
  • Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
  • Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.

Opcja #1

24

Wybieram
  • dostęp do tego artykułu
  • dostęp na 7 dni

uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony

Opcja #2

59

Wybieram
  • dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
  • dostęp na 30 dni
  • najpopularniejsza opcja

Opcja #3

119

Wybieram
  • dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
  • dostęp na 90 dni
  • oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Atallah S, Maharaja GK, Martin-Perez B et al.: Transanal hemorrhoidal dearterialization (THD): a safe procedure for the anticoagulated patient? Tech Coloproctol 2016; 20(7): 461-466.
2. Cuevas MV, Martínez-Sancho I, Arribas J et al.: Cost of incorrect application of antithrombotic prophylaxis prior to invasive procedures. BMC Health Serv Res 2019; 19(1): 802.
3. Pigot F, Juguet F, Bouchard D, Castinel A: Do we have to stop anticoagulant and platelet-inhibitor treatments during proctological surgery? Colorectal Dis 2012; 14(12): 1516-1520.
4. Hite N, Klinger AL, Miller P et al.: Clopidogrel bisulfate (Plavix) does not increase bleeding complications in patients undergoing rubber band ligation for symptomatic hemorrhoids. J Surg Res 2018; 229: 230-233.
5. Clavien PA, Barkun J, de Oliveira ML et al.: The Clavien-Dindo classification of surgical complications: five-year experience. Ann Surg 2009; 250(2): 187-196.
6. Davis BR, Lee-Kong SA, Migaly J et al.: The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Hemorrhoids. Dis Colon Rectum 2018; 61(3): 284-292.
7. van Tol RR, Kleijnen J, Watson AJM et al.: European Society of ColoProctology: guideline for haemorrhoidal disease. Colorectal Dis 2020; 22(6): 650-662.
8. Aram FO: Rubber Band Ligation for Hemorrhoids: an Office Experience. Indian J Surg, 2016; 78(4): 271-274.
9. Forlini A, Manzelli A, Quaresima S, Forlini M: Long-term result after rubber band ligation for haemorrhoids. Int J Colorectal Dis 2009; 24(9): 1007-1010.
10. Iyer VS, Shrier I, Gordon PH: Long-term outcome of rubber band ligation for symptomatic primary and recurrent internal hemorrhoids. Dis Colon Rectum 2004; 47(8): 1364-1370.
11. Komborozos VA, Skrekas GJ, Pissiotis CA: Rubber band ligation of symptomatic internal hemorrhoids: results of 500 cases. Dig Surg 2000; 17(1): 71-76.
12. Brown SR, Tiernan JP, Watson AJM et al.: Haemorrhoidal artery ligation versus rubber band ligation for the management of symptomatic second-degree and third-degree haemorrhoids (HubBLe): a multicentre, open-label, randomised controlled trial. Lancet 2016; 388(10042): 356-364.
13. Yano T, Nogaki T, Asano M et al.: Outcomes of case-matched injection sclerotherapy with a new agent for hemorrhoids in patients treated with or without blood thinners. Surg Today 2013; 43(8): 854-858.
14. Zhang T, Xu LJ, Xiang J et al.: Cap-assisted endoscopic sclerotherapy for hemorrhoids: Methods, feasibility and efficacy. World J Gastrointest Endosc 2015; 7(19): 1334-1340.
15. Akindiose C, Alatise OI, Arowolo OA, Agbakwuru AE: Evaluation of two injection sclerosants in the treatment of symptomatic haemorrhoids in Nigerians. Niger Postgrad Med J 2016; 23(3): 110-115.
16. Nikshoar MR, Maleki Z, Nemati Honar B: The Clinical Efficacy of Infrared Photocoagulation Versus Closed Hemorrhoidectomy in Treatment of Hemorrhoid. J Lasers Med Sci 2018; 9(1): 23-26.
17. Infantino A, Altomare DF, Bottini C et al.: Prospective randomized multicentre study comparing stapler haemorrhoidopexy with Doppler-guided transanal haemorrhoid dearterialization for third-degree haemorrhoids. Colorectal Dis 2012; 14(2): 205-211.
18. Ratto C, Campenn? P, Papeo F et al.: Transanal hemorrhoidal dearterialization (THD) for hemorrhoidal disease: a single-center study on 1000 consecutive cases and a review of the literature. Tech Coloproctol 2017; 21(12): 953-962.
19. Watson AJ, Cook J, Hudson J et al.: A pragmatic multicentre randomised controlled trial comparing stapled haemorrhoidopexy with traditional excisional surgery for haemorrhoidal disease: the eTHoS study. Health Technol Assess 2017; 21(70): 1-224.
20. Chen HH, Wang JY, Changchien CR et al.: Risk factors associated with posthemorrhoidectomy secondary hemorrhage: a single-institution prospective study of 4,880 consecutive closed hemorrhoidectomies. Dis Colon Rectum 2002; 45(8): 1096-1099.
21. Lee KC, Liu CC, Hu WH et al.: Risk of delayed bleeding after hemorrhoidectomy. Int J Colorectal Dis 2019; 34(2): 247-253.
22. Perera N, Liolitsa D, Iype S et al.: Phlebotonics for haemorrhoids. Cochrane Database Syst Rev 2012; (8): CD004322.
23. Langenbach MR, Chondros S, Sauerland S: Tamponade dressings may be unnecessary after haemorrhoidectomy: a randomised controlled clinical trial. Int J Colorectal Dis 2014; 29(3): 395-400.
24. Krebs ED, Zhang AY, Hassinger TE et al.: Preoperative bleeding requiring transfusion: An under-reported indication for hemorrhoidectomy. Am J Surg 2020; 220(2): 428-431.
25. Gogarten W, Vandermeulen E, Van Aken H et al.; European Scoeity of Anaesthesiology: Regional anaesthesia and antithrombotic agents: recommendations of the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol 2010; 27(12): 999-1015.
26. Douketis JD, Spyropoulos AC, Spencer FA et al.: Perioperative management of antithrombotic therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012; 141(2 Suppl.): e326S-e350S.
27. Guidelines on Perioperative Management of Anticoagulant and Antiplatelet Agents. Clinical Excellence Commission, Sydney 2018.
28. Hornor MA, Duane TM, Ehlers AP et al.: American College of Surgeons’ Guidelines for the Perioperative Management of Antithrombotic Medication. J Am Coll Surg 2018; 227(5): 521-536 e1.
29. Chan FKL, Goh KL, Reddy N et al.: Management of patients on antithrombotic agents undergoing emergency and elective endoscopy: joint Asian Pacific Association of Gastroenterology (APAGE) and Asian Pacific Society for Digestive Endoscopy (APSDE) practice guidelines. Gut 2018; 67(3): 405-417.
30. Veitch AM, Vanbiervliet G, Gershlick AH et al.: Endoscopy in patients on antiplatelet or anticoagulant therapy, including direct oral anticoagulants: British Society of Gastroenterology (BSG) and European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guidelines. Gut 2016; 65(3): 374-389.
31. Xia W, MacFater WS, Barazanchi AWH et al.: Risk factors associated with unplanned readmission following excisional haemorrhoidectomy. Colorectal Dis 2020; 22(2): 187-194.
32. Nelson RS, Ewing BM, Ternent C et al.: Risk of late bleeding following hemorrhoidal banding in patients on antithrombotic prophylaxis. Am J Surg 2008; 196(6): 994-999; discussion 999.
33. Odelowo OO, Mekasha G, Johnson MA: Massive life-threatening lower gastrointestinal hemorrhage following hemorrhoidal rubber band ligation. J Natl Med Assoc 2002; 94(12): 1089-1092.
34. Valgimigli M, Bueno H, Byrne R et al.: 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2018; 39(3): 213-260.
35. Cheung KS, Leung WK: Gastrointestinal bleeding in patients on novel oral anticoagulants: Risk, prevention and management. World J Gastroenterol 2017; 23(11): 1954-1963.
36. Albrecht H, Maass LS, Hagel AF et al.: Anticoagulant-related gastrointestinal bleeding: a real-life data analysis on bleeding profiles, frequency and etiology of patients receiving direct oral anticoagulants versus vitamin K antagonists. J Physiol Pharmacol 2019; 70(6).
37. Maruyama K, Yamamoto T, Aoyagi H et al.: Difference between the Upper and the Lower Gastrointestinal Bleeding in Patients Taking Nonvitamin K Oral Anticoagulants. Biomed Res Int 2018; 2018: 7123607.
38. Lawes DA, Palazzo FF, Clifton MA: The use of Ligasure haemorrhoidectomy in patients taking oral anticoagulation therapy. Colorectal Dis 2004; 6(2): 111-112.
otrzymano: 2022-10-06
zaakceptowano do druku: 2022-10-27

Adres do korespondencji:
*Andrzej Kluciński
Oddział Chirurgii Szpital św. Anny w Piasecznie
ul. Adama Mickiewicza 39, 05-500 Piaseczno
drklucinski@gmail.com

Nowa Medycyna 4/2022
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna