Czytając nowe wytyczne o leczeniu nadciśnienia tętniczego

Koniec wiosny i początek lata 2003 r. dostarczył wielu interesujących, nowych informacji oraz możliwości specjalistom zajmującym się nadciśnieniem tętniczym na całym świecie. Na owe nowości składało się ogłoszenie The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (VII JNC) w Stanach Zjednoczonych (1) oraz możliwość zdawania po raz pierwszy w historii egzaminu z hipertensjologii 16 maja 2003 podczas kongresu American Society of Hypertension. Europa podążyła za Stanami Zjednoczonymi, ogłaszając podczas 13 Kongresu Nadciśnieniowego w Mediolanie nowe wytyczne European Society of Hypertension, opracowane we współpracy z European Society of Cardiology (2).

Polska znalazła się w czołówce światowej, ustanawiając specjalizację z hipertensjologii w połowie 2003 roku. Jednakże lista naszych sukcesów jako hipertensjologów jest stosunkowo krótka. Uczestnicy 13 Kongresu Nadciśnieniowego w Mediolanie mogli przekonać się o tym, analizując dane zawarte w pracy dr. T. Zdrojewskiego i wsp. (3). Świadomość wartości ciśnienia krwi wśród Polaków obniżyła się bardzo niebezpiecznie we wszystkich badanych grupach. Mniejszą świadomość mają zarówno mężczyźni, jak i kobiety, ludzie wykształceni i niewykształceni, mieszkańcy miast i wsi. Spadek świadomości jest duży. Największy dotyczy mieszkańców małych miejscowości oraz osób słabiej wykształconych. Świadomość wartości ciśnienia krwi uległa obniżeniu z 71% w roku 1994 do 59,5% w roku 2002.

Amerykańskie badania NHNES, oceniające między innymi świadomość wartości ciśnienia krwi wśród chorych na nadciśnienie, są bardziej optymistyczne. Z niskiej, bo wynoszącej około 50% świadomości w latach osiemdziesiątych minionego wieku, Amerykanie poprzez działania edukacyjne doprowadzili do ponad 70% świadomości na koniec wieku.

Natura przedstawionych różnic jest oczywiście złożona. Należy przede wszystkim pamiętać, że w Stanach Zjednoczonych od 31 lat realizowany jest National High Blood Pressure Education Program, w którego pracach uczestniczy 46 profesjonalnych oraz federalnych organizacji. Nie można w rozważaniach pominąć amerykańskiego mitu „self made man”, który zestawiony z europejskim mitem, bliskim sercu wielu Polaków, państwa nadopiekuńczego zatroskanego o zdrowie swoich obywateli, prowadzi do owych różnic. Problem wyraża się zjawiskiem dość oczywistym: świadomość jest stanem, którego nie można przenieść na inną osobę.

Wraz z opublikowaniem VII JNC opracowano znakomity przewodnik dla pacjentów z nadciśnieniem, którego przewodnim hasłem jest: „You can do it!”¹ . Nie można się oprzeć wrażeniu, że spadek świadomości o własnym ciśnieniu wśród współobywateli naszego kraju jest prostą pochodną postawy wobec własnego zdrowia oraz faktu, że wszelką aktywność wobec własnego zdrowia adresuje się zbyt często do lekarzy z hasłem: „You must do it!”², a nie do siebie.

Duch świadomości przenika amerykańskie wytyczne VII JNC. Stany Zjednoczone od 1993 roku prowadzą National High Blood Pressure Education Program, pod założeniami którego podpisuje się 38 amerykańskich towarzystw naukowych oraz 7 agencji federalnych. Wśród towarzystw naukowych oraz organizacji medycznych, uczestniczących we wdrażaniu VII JNC są między innymi Amerykańska Akademia Lekarzy Rodzinnych, American College of Cardiology, American Diabetes Association, American Heart Association, American Red Cross, American Society of Hypertensin, a także stowarzyszenia neurologiczne, okulistyczne, internistyczne, zdrowia publicznego, dietetyczne, pielęgniarstwa, farmaceutyczne, a nawet stowarzyszenia grupujące mniejszości rasowe i narodowe. Co zastanawiające – na tej długiej liście są zaledwie dwa europejskie towarzystwa.

VII JNC zwiera wiele nowych sformułowań oraz pojęć w porównaniu z wytycznymi europejskimi. Warto wymienić najważniejsze z tych nowości.

W streszczeniu VII JNC wymienione są następujące informacje kluczowe:

1.U osób powyżej 50 roku życia ciśnienie skurczowe przekraczające 140 mmHg jest najważniejszym czynnikiem ryzyka chorób sercowo-naczyniowych, ważniejszym niż ciśnienie rozkurczowe.

2.Ryzyko chorób sercowo-naczyniowych, rozpoczynające się przy ciśnieniu 115/75 mmHg, podwaja się wraz z przyrostem o każde 20/10 mmHg; osoby normotensyjne w wieku 55 lat mają 90% ryzyka rozwoju nadciśnienia w ciągu całego swojego życia.

3.Osoby z ciśnieniem skurczowym 120-139 mmHg lub rozkurczowym 80-89 mmHg mają stan przednad-ciśnieniowy i wymagają modyfikacji stylu życia w celu zapobieżenia chorobom sercowo-naczyniowym

4.Leki moczopędne z grupy tiazydów powinny być używane w leczeniu większości chorych z nadciśnieniem tętniczym, jako monoterapia lub leczenie skojarzone. Niektórzy pacjenci z grup wysokiego ryzyka mogą mieć wskazania do rozpoczynania terapii hipotensyjnej innymi, niż tiazydy, lekami (inhibitory ACE, inbibitory AT1, beta-blokery, blokery kanału wapniowego).

5.Większość pacjentów z nadciśnieniem tętniczym wymaga dwóch lub więcej leków hipotensyjnych dla uzyskania wartości ciśnienia poniżej 140/90 mmHg lub poniżej 130/80 mmHg w wypadku współistniejącej cukrzycy lub przewlekłej choroby nerek.

6.Jeśli ciśnienie stwierdzane u pacjenta jest większe o ponad 20/10 mmHg w stosunku do ciśnienia docelowego, należy podjąć farmakoterapię dwoma lekami hipotensyjnymi, przy czym jednym z nich powinien być diuretyk tiazydowy.

7.Najbardziej skuteczne leczenie hipotensyjne, zalecone przez najbardziej starannego lekarza, będzie skutecznie kontrolowało nadciśnienie tętnicze wyłącznie wówczas, gdy pacjent wykaże odpowiednią motywację do leczenia. Motywację do leczenia poprawiają pozytywne doświadczenia z przeszłości, odnoszące się do leczenia nadciśnienia tętniczego oraz zaufanie do lekarza. Empatia buduje zaufanie oraz jest ważnym czynnikiem zwiększającym motywację do leczenia.

8.W promowaniu idei zawartych w wytycznych odpowiedzialność lekarzy jest największa.

Pierwsze wytyczne JNC opublikowano w 1977 r. Kolejne raporty były publikowane w latach 1980, 1984, 1988, 1993, 1997. Jak można łatwo spostrzec, pomiędzy VI JNC a VII JNC upłynął najdłuższy, bo 6-letni okres. Ten czas zaowocował opublikowaniem, zdaniem autorki, najciekawszych wytycznych, najszerzej ujmujących problematykę nadciśnienia tętniczego. O ile poglądy na temat farmakoterapii są dość zgodne, to rola metod niefarmakologicznych w leczeniu nadciśnienia tętniczego oraz świadomości pacjenta nie jest spostrzegana zarówno przez naukowców, jak i praktyków z jednakową mocą. Choć dziś metody niefarmakologiczne dla wielu czytelników mogą wydawać się oczywistą składową terapii nadciśnienia tętniczego, to warto przypomnieć, że pojawiły się one dopiero w V JNC, opublikowanym w 1993 roku. Jest to więc w nadciśnieniu tętniczym sposób leczenia o zaledwie dziesięcioletniej tradycji. Jeżeli porównamy ten krótki okres z ponadpięćdziesięcioletnim stażem farmakoterapii nadciśnienia tętniczego, łatwiej będzie zrozumieć, że choć metody niefarmakologiczne mają nie mniejsze szanse na szerokie wdrożenie, wymagają jednak dłuższego czasu propagowania.

Metody oraz poglądy na temat leczenia nadciśnienia tętniczego ulegały bardzo spektakularnym przemianom. Interesujące informacje na ten temat można spotkać w dziale „congress report” serwisu internetowego www.incirculation.net, relacjonującego obrady ostatniego amerykańskiego kongresu nadciśnieniowego (4).

Najważniejszym pytaniem w prowadzonej współcześ-nie dyskusji na temat leczenia nadciśnienia jest: jak dalece należy obniżać ciśnienie krwi? Zagadnieniu temu była poświęcona sesja 14 maja 2003 roku.

Przewodniczący sesji, prof. Marvin Moser z Yale University School of Medicine, przytoczył słowa Paula D. White´a z 1931 roku, autora jednego z pierwszych podręczników nowoczesnej kardiologii: „Nadciśnienie jest ważnym mechanizmem kompensacyjnym, w który nie należy ingerować”. Trudno o większą pomyłkę!

Pierwsze metody leczenia nadciśnienia to dieta ryżowa Kemphera (dziś, w dobie zalewu żywności konserwowanej solą, możemy dietę ryżową oceniać jako dietę niskosolną), sympatektomia oraz leki blokujące zwoje układu współczulnego. W latach siedemdziesiątych pojawiły się pierwsze leki hipotensyjne, lepiej tolerowane niż blokery zwojów współczulnych, do których należały rezerpina, hydralazyna oraz hydrochlorotiazyd.

Uczestniczący w dyskusji prof. J. Izzo, cytując obserwacje z Framingham Heart Study, stwierdził, że badania epidemiologiczne wyraźnie wykazują ciągły wzrost ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych wraz ze wzrostem ciśnienia skurczowego, również w grupie pacjentów z prawidłowym wysokim ciśnieniem. Dane pochodzące z Mulitiple Risk Factor Interevention Trial (MRFIT), obejmujące 12-letnią obserwację 316 000 pacjentów, wykazują, że zagrożenie zgonem wzrasta wraz ze wzrostem ciśnienia skurczowego, a wzrost o 20 mmHg podwaja to ryzyko. Metaanaliza danych MRFIT wykazała, że redukcja ciśnienia o 20 mmHg obniża ryzyko zgonu o 40%. Wyższe ciśnienie skurczowe zwiększa ponadto ryzyko rozwoju cukrzycy typu II oraz postępującej niewydolności nerek, jak wykazały to badania United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) oraz Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes (ABCD).

Pozostający w opozycji prof. J. Wright z Western Reserve University w Cleveland, „z kwaśną miną zauważył”, jak piszą sprawozdawcy, że również „ciśnienie zero niesie ze sobą poważne ryzyko”. Zdaniem prof. J. Wrighta próby kliniczne, takie jak SHEP, Syst-Eur, HOT, a także UKPDS i ABCD, jasno określiły poziom, do którego należy obniżać ciśnienie krwi. Profesor J. Wright argumentował, że obniżenie ryzyka osiąga plateau przy ciśnieniu około 140 mmHg (dla poszczególnych prób wg wypowiedzi autora są to: ABCD 132 mmHg, SHEP 146 mmHg, Syst-Eur 153 mmHg, HOT 140 mmHg i UKPDS 144 mmHg).

VII JNC wprowadzają nową klasyfikację nadciśnienia, natomiast wytyczne europejskie pozostają przy dotychczasowej klasyfikacji. Nowa klasyfikacja nadciś-nienia jest następująca (tab. 1).

Klasyfikacja nadciśnienia w wytycznych europejskich różni się od wytycznych amerykańskich zarówno w odniesieniu do poziomu ciśnienia uważanego za nieprawidłowe, jak i podziału poszczególnych okresów. Przedstawiono ją w tabeli 2.

W wytycznych ESH/ESC podano ponadto normy dla ciśnienia mierzonego w gabinecie lekarskim, pomiarów całodobowych oraz pomiarów domowych. Dane te przedstawiono w tabeli 3.

Poza odrębnościami w klasyfikacji nadciśnienia można odnotować inne różnice. Następujące badania wymienione są w wytycznych europejskich jako rutynowe u chorego z nadciśnieniem tętniczym: glukoza na czczo, cholesterol calkowity, HDL-cholesterol, trójglicerydy, kwas moczowy, kreatynina, potas, hemoglobina i hematokryt oraz elektrokardiogram. Umieszczenie stężenia glukozy na czczo jest konsekwencją wyników badań klinicznych, które udokumentowały, że skojarzenie nadciśnienia tętniczego oraz cukrzycy wymaga szczególnie intesywnej terapii. Jest więc oczywiste, że rozpoznanie cukrzycy u chorego na nadciśnienie tętnicze nie może być przeoczone lub spóźnione. Badania cholesterolu oraz kwasu moczowego w logiczny sposób uzupełniają listę wskaźników metabolicznych, których znaczenie w ocenie globalnego ryzyka jest powszechnie znane. Brak na liście badań rutynowych pełnej morfologii nie jest możliwy do zaakceptowania. Rozpoczynanie terapii lekami działającymi na układ renina-angiotensyna bez znajomości liczby leukocytów we krwi nie oceniałabym osobiście jako właściwe. Należy pamiętać, że w 0,5-1,9% przypadków leczenia blokerami angiotensyny II występuje leukopenia lub neutropenia. Przywoływanie częstości występowania leukopenii u 0,5% pacjentów otrzymujących placebo nie jest trafne. Zasadnicza różnica polega na tym, że kontynuowanie podawnia placebo nie nasila leukopenii, a przewlekłe podawanie leków aktywnie działających może to czynić.

Do badań rutynowych w nadciśnieniu tętniczym w wytycznych amerykańskich zaliczono: elektrokardiogram, badanie ogólne moczu, stężenie glukozy we krwi, hematokryt, stężenie potasu, kreatyninę, stężenie wapnia, lipidogram.

Autorzy wytycznych europejskich (a także amerykańskich), poza pominięciem pełnej morfologii, nie wymieniają oceny dna oczu jako badania rutynowego. O ile z brakiem morfologii nie można zgodzić się, o tyle rezygnowanie z oceny dna oczu u chorych z nadciśnieniem łagodnym i umiarkowanym należy ocenić jako dyskusyjne. W wytycznych ESH/ESC badanie dna oczu u pacjentów z ciężkim nadciśnieniem tętniczym jest w grupie badań rekomendowanych, ale nie rutynowych. Podstawą do ograniczenia roli badania dna oczu w ocenie zmian narządowych były wyniki pracy C. Cuspidi i wsp. (5). Autorzy oceniając częstość występowania zmian narządowych u 800 chorych z nadciśnieniem stwierdzili: zmiany na dnie oczu I stopnia u 46%, II stopnia u 32% (łącznie 78%), blaszki miażdżycowe w tętnicach szyjnych u 43% (definiowane jako miejscowe pogrubienie blaszki> 1,3 mm), przerost lewej komory u 22% (wskaźnik masy lewej komory > 134 g/m² dla mężczyzn oraz > 110 g/m² dla kobiet), a mikroalbuminurię u 15% pacjentów (definiowana jako wydalanie> 30 i <300 mg/24 h). Kilkakrotnie częstsze występowanie zmian na dnie oczu w porównaniu z innymi zmianami narządowymi, zdaniem autorów cytowanej publikacji, oraz brak możliwości ilościowej oceny zmian na dnie oczu powodują, że nie jest możliwe używanie tego wskaźnika do oceny zmian narządowych jako porównywalnego z innymi.

Poza badaniami rutynowymi w wytycznych ESH/ESC wyróżniono badania zalecane, do których zakwalifikowano: echokardiogram, usg tętnic szyjnych oraz udowych, białko C-reaktywne, mikroalbuminurię, ilościową ocenę albuminurii przy dodatnim teście jakościowym oraz badanie dna oczu u chorych z ciężkim nadciśnieniem tętniczym. Do badań specjalistycznych zaliczono onaczenia hormonalne (renina, aldosteron, kortykosterydy, katecholaminy), badania obrazowe CT, MR oraz arteriografię.

W wytycznych ESH/ESC dobitnie podkreślono konieczność oceny globalnego ryzyka chorób sercowo-naczyniowych przez ocenę wszystkich czynników ryzyka oraz objawów uszkodzenia narządowego. W ocenie objawów uszkodzenia narządowego autorzy wytycznych zwracają uwagę na następujące aspekty:

1.Pod pojęciem otyłości należy rozumieć „otyłość brzuszną”, ze szczególnym zwróceniem uwagi na objawy zespołu metabolicznego.

2.Cukrzyca znacząco zwiększa ryzyko powikłań.

3.Objawami uszkodzenia nerek w przebiegu nad-ciśnienia może być mikroalbuminuria (bez objawów choroby nerek) oraz niewielkie podwyższenie stężenia kreatyniny (1,2-1,5 mg%), któremu nie towarzyszą objawy chorób nerek.

4.Ważnym czynnikiem ryzyka jest białko C-reaktywne; jest ono uważane za równie znamienny czynnik ryzyka jak LDL-cholesterol.

5.Miejscowe lub uogólnione zwężenie tętnic na dnie oczu nie zostało zakwalifikowane jako uszkodzenie narządowe w przebiegu nadciśnienia, ponieważ występuje ono często u osób powyżej 50 roku życia. Do objawów świadczących o powikłaniach narządowych nadciśnienia autorzy zaliczają wybroczyny, ogniska przesięku na dnie oczu lub obrzęk tarczy n. wzrokowego.

Wiele zaleceń zawartych w wytycznych powstaje na podstawie wyników oraz obserwacji z kontrolowanych prób klinicznych. Dotychczasowy sposób prezentacji wyników i doświadczeń wynikających z prób klinicznych spotykany w wielu opracowaniach czy podczas wykładów nieomal je gloryfikował, a doświadczenia wynikające z leczenia poszczególnych pacjentów w warunkach praktyki klinicznej miały status kopciuszka. Najnowsze wytyczne ESH/ESC racjonalnie podchodzą do tych odmiennych sposobów gromadzenia doświadczenia. Do zalet prób klinicznych zaliczono:

– randomizację, która wyklucza stronniczość ocen;

– dużą liczbę obserwowanych pacjentów, pozwalającą na wykrycie różnic w osiąganiu pierwotnych punktów końcowych prób;

– dobrze zdefiniowane punkty końcowe obserwacji.

Ograniczeniem prób klinicznych są takie aspekty jak:

– selekcja pacjentów;

– stosowanie programów terapeutycznych często różnych od tych, jakie są używane w codziennej praktyce klinicznej;

– sumienniejsze przestrzeganie zaleceń przez pacjentów uczestniczących w próbach klinicznych niż w codziennej praktyce;

– krótki czas trwania prób klinicznych, zwykle 4-5 lat, w porównaniu z prawdopodobnym okresem leczenia pacjenta w wieku średnim, wynoszącym 20-30 lat.

Jak wynika z porównania, zakresy doświadczeń wynikających z prób klinicznych oraz codziennej praktyki lekarskiej są różne, ale należy je uważać jako uzupełniające się, a nie konkurujące czy dyskredytujące się wzajemnie. O tym, że codzienna praktyka lekarska z chorymi na nadciśnienie tętnicze może być trudniejsza niż prowadzenie prób klinicznych mówił prof. G. Mancia podczas sesji kończącej 13 Europejski Kongres Nadciśnieniowy, na której zaprezentowano po raz pierwszy nowe wytyczne.

W wytycznych, zarówno amerykańskich, jak i europejskich, odniesiono się także do kwestii częstości wizyt kontrolnych pacjenta z nadciśnieniem tętniczym. Wytyczne amerykańskie zalecają kontrolne wizyty co miesiąc do czasu uzyskania właściwej kontroli ciśnienia krwi. Częstsze wizyty są zalecane w przypadkach nadciśnienia II okresu lub współistnienia powikłań. Po uzyskaniu normalizacji ciśnienia zalecane są kontrolne wizyty co 3-6 miesięcy. Przy współistnieniu niewydolności krążenia czy cukrzycy wizyty powinny być częstsze. W przypadku nadciśnienia bez powikłań zaleca się kontrolne badania potasu oraz kreatyniny 1-2 razy w roku. Leczenie małymi dawkami aspiryny zalecane jest tylko w przypadkach nadciśnienia dobrze kontrolowanego. Jak wiadomo źle kontrolowane nadciśnienie zwiększa zagrożenie wylewem krwotocznym podczas stosowania aspiryny. Szczegółowe dane na ten temat można spotkać w metaanalizie przedstawionej przez J. He i wsp. (6). W pracy tej oceniano dane dotyczące ponad 55 tysięcy pacjentów z 16 prób klinicznych, którzy otrzymywali aspirynę. W grupie tej stwierdzono 108 udarów krwotocznych mózgu. Średnia dawka aspiryny wśród pacjentów, u których wystąpił udar krwotoczny mózgu wynosiła 273 mg na dobę, a czas stosowania średnio 37 miesięcy. Autorzy szacują, że bezwzględne ryzyko zagrożenia udarem krwotocznym mózgu związanym z leczeniem aspiryną wynosi 12 udarów na 10 000 osób.

Podsumowując wrażenia z lektury obu dokumentów można określić wytyczne ESH / ESC jako kompleksowe przedstawienie najnowszych poglądów o nadciśnieniu. W wytycznych amerykańskich, poza syntetycznym zbiorem najnowszej wiedzy, zachwycająca jest wizja i rozmach działań, jaki towarzyszy ich wdrażaniu. Pod adresem internetowym National Institutes of Health, Lung and Blood pacjenci mogą przeczytać obszerną publikację opartą na VII JNC, szczegółowo informującą o tym, jak postępować mając nadciśnienie tętnicze.